Пособие дежуранта. / Пособие дежуранта. 2-е издание

- 201 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Профилактика тромбообразования

Проводится у больных с высокой вероятностью тромбоэмболических осложнений (ИВЛ, ожирение 2-3 ст., нарушенный ритм сердца, возраст старше 60 лет, ИБС и т.д.) Низкомолекулярные гепарины, используемые в обычных профилактических дозировках, дают меньше побочных эффектов и более удобны в применении. Продолжительность – в среднем 4-7 суток (до стойкого улучшения состояния и активизации больного).

Антибактериальная терапия

Антибиотики целесообразно назначать при признаках бактериальной инфекции любой локализации (пневмонии, синуситы, гнойная мокрота и т.д), при проведении ИВЛ. Антибиотики пенициллинового ряда чаще вызывают аллергические реакции, поэтому их применение требует особой осторожности.

В качестве стартовой антибактериальной терапии обычно назначают антибиотики широкого спектра (цефалоспорины III-IV поколения, респираторные фторхинолоны, синтетические пенициллины) – см. стр. 205.

Больные, у которых обострение бронхиальной астмы сочетается с ХОБЛ

Проводятся все мероприятия, которые рекомендуются для лечения обострений БА. И учитывают следующие обстоятельства:

Пациенты с ХОБЛ имеют низкую чув-

ствительность к назначению брон-

холитиков. В лечение обязательно должен быть включен ипратропиум или другой М-холинолитик; Характерна гиперпродукция вязкой

мокроты, которая усиливает бронхообструкцию и приходится принимать меры, облегчающие ее эвакуацию.

В зависимости от имеющихся в наличии препаратов и клинической ситуации, назначают:

N-ацетилцистеин (Флуимуцил) небу-

лайзером – небула 3 мл 10% р-р, 1-2 раза в день;

Ингаляцию раствора фуросемида (лазикса) 0,5-1мг/кг. Проводят 2-3 сеанса в день. Препарат практически всегда хорошо переносится больными;

При большом количестве гнойной вязкой мокроты у пациента можно использовать ингаляцию 3-7,5% натрия хлорида. Этот метод не всегда хорошо переносится пациентами. Ингаляции проводить, используя 5-10 мл раствора, через 3-4 часа. Перед каждой ингаляцией натрия хлорида проведите ингаляцию бета-2-агонистов;

При сильном, мучительном кашле можно назначить ингаляцию 1%-5,0 лидо-

каина;

Ингаляции можно чередовать с сеансами по 10-15 мин ВЧИВЛ (улучшается дренаж мокроты);

У этих больных имеются очаги хронической бактериальной инфекции, требующие проведения антибактериальной терапии. Более подробно – см. стр.

205.

Внимание. Проводимые процедуры на начальном этапе могут привести, за счет увеличения объема мокроты и усиления бронхоспазма, к ухудшению состояния больного. Объясните пациенту необходимость этих мероприятий и предупредите о возможном первоначальном ухудшении состояния.

Методы и препараты, которые не следует назначать во время лечения обострения бронхиальной астмы

Усилить бронхоспазм могут бетаадреноблокаторы и ингибиторы АПФ, нестероидные анальгетики; Регуляция дыхания при тяжелом

обострении астмы и ХОБЛ нарушена, и многие препараты могут эти нарушения усилить. Стараться без крайней необходимости не назначать антидепрессанты, седативные средства (особенно

для заметок

- 202 -

пособие дежуранта (2014 г.)

	из группы	бензодиазепинов),	нарко-	with acute asthma. Cochrane Database Syst Rev
	тические	анальгетики, как во	время	2000;(4): CD002742
				5. Fernandez MM, Villagra A, Blanch L, et al. Nonin-
	ИВЛ, а тем более – без ИВЛ;
				vasive mechanical ventilation in status asthmaticus.
	Сердечные гликозиды – высок риск их
				Intensive Care Med 2001; 27:486–492.
	аритмогенного действия;
	Категорически не рекомендуем при-			Декомпенсация хрони-
	менение любых регионарных методов
	(эпидуральная, паратрахеальная бло-			ческой обструктивной
	када и т.д) для купирования бронхос-			болезни легких (ХОБЛ)
	пазма. К моему большому удивлению,
	оказалось, что эти методы продолжают			Хроническая	обструктивная болезнь
	использоваться для этих целей некото-			легких (ХОБЛ) объединяет группу хрони-
	рыми специалистами. Могу подтвер-			ческих заболеваний органов дыхания:
	дить, что после правильно выполнен-			хронический обструктивный бронхит,
	ной процедуры больной часто отмечает			эмфизему легких, бронхиальную аст-
	улучшение состояния. А потом пациент			му тяжелого течения, облитерирую-
	может внезапно умереть. Причины, по-			щий бронхиолит, бронхоэктатическую
	чему состояние больного улучшается, и			болезнь и муковисцидоз.
	почему некоторые из них потом вне-			Основным признаком, объединяющим
	запно умирают, остаются не вполне по-			различные заболевания в группу ХОБЛ,
	нятными;			является прогрессирующая необратимая
	Гипоксемия, гипокалиемия, применение			бронхиальная обструкция, с нарастаю-
	бета-2-агонистов, метилксантинов, со-			щими явлениями хронической дыхатель-
	здают предпосылки для разнообразных			ной недостаточности.
	нарушений ритма сердца. Постарай-			Для инструментальной объективиза-
	тесь проявить терпение и назначать			ции тяжести процесса используют изме-
	антиритмики только по жизненным			рение объема	форсированного выдоха
	показаниям – слишком часто в этих			за 1 с (ОФВ1) – NICE Grading of Severity
	условиях их введение сопровождается			of Airflow Obstruction:
	серьезными побочными эффектами. В
	большинстве случаев аритмии		прохо-	ТЯЖЕСТЬ		ВЕЛИЧИНА
						ФОРСИРОВАННОГО
	дят сами по мере улучшения состояния
				ОБСТРУКЦИИ
						ВЫДОХА, %
	больного, нормализации электролитно-
				Умеренная		50-80
	го состава крови и снижения дозировок
	бронхолитиков.			Средняя		30-49
				Тяжелая		<30
	Литература
				ХОБЛ, как правило, развивается у
	1. Глобальная стратегия диагностики, лечения			лиц старше 40 лет, медленно прогресси-
				рует, и тяжелое и крайне тяжелое тече-
	и профилактики хронической обструктивной
	болезни легких (пересмотр 2011 г.) / Пер. с англ.			ние болезни обычно приходится на воз-
	под ред. А.С. Белевского. - М.: Российское респи-			раст 55-65 лет.
	раторное общество, 2012. - 80 с., ил.			Обычно, пациенты с этим заболева-
	2. Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers
				нием долгие годы находятся в поле зре-
	(spacers) versus nebulisers for beta-agonist treat-
	ment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev			ния врачей, что облегчает установление
	2006;(2): CD000052.			правильного диагноза.			Когда	состояние
	3. Manser R, Reid D, Abramson MJ. Corticosteroids			больного становится			крайне	тяжелым,
	for acute severe asthma in hospitalised		patients.
				больной впадает в кому, и часто госпи-
	Cochrane Database Syst Rev 2001;(1):CD001740.
				тализируется в ОРИТ. К сожалению, ра-
	4. Parameswaran K, Belda J, Rowe BH. Addition of

intravenous aminophylline to beta2-agonists in adults

для заметок

- 203 -

пособие дежуранта (2014 г.)

дикально помочь этим больным невозможно.

Внимание. Не всем пациентам можно помочь. И не все больные с тяжелой декомпенсацией ХОБЛ должны поступать в ОРИТ. (Я не буду развивать эту тему).

Если больной поступил в ОРИТ, постарайтесь избежать проведения инвазивной ИВЛ у больных с декомпенсацией ХОБЛ.

Как уже было упомянуто выше, в большинстве случаев больной поступает в ОРИТ в стадии декомпенсации, с тяжелой дыхательной недостаточностью и признаками легочного сердца.

Сонливость больного может указывать на сопутствующую гиперкапнию. Сатурация крови снижена ниже 90-92%. В этой фазе заболевания, часто (если не в подавляющем большинстве случаев), терапия бронходилататорами и кортикостероидами оказывается малоэффективной. Врачу приходится перевести больного на управляемое дыхание. Состояние пациента при этом обычно улучшается.

И далее перед врачом встает куда более сложная, часто неразрешимая, задача – как отключить пациента от аппарата ИВЛ?

Мониторинг:

Всем больным показана рентгенография легких. Контролируется АД, ЧСС, ЭКГ, газы крови, пиковая скорость выдоха, гематокрит, электролиты крови, креатинин, глюкоза, сатурация крови.

Лечение

Лечение проводить в указанном порядке: Начать оксигенотерапию при помощи носовых катетеров со скоростью 1-2 литра в минуту. Большая скорость оксигенации, особенно у больных со значительной гиперкапнией (сонливость – клиническое проявление гиперкапнии), может вызвать развитие апноэ. В дальнейшем скорость подачи кислорода регулируют, чтобы обеспечить приемле-

мый уровень оксигенации (сатурации

88-92%);

Больной занимает вынужденное сидячее или полусидячее положение. Не укладывайте больного лежа в по-

стель; Обеспечить венозный доступ, исполь-

зуя периферические венозные катетеры; Естественно, если больной поступает в

коме, с признаками тяжелой дыхательной недостаточности, должна сразу произведена интубация трахеи и начата ИВЛ.

Бронходилататоры

Большинство больных умеренно реагируют на бронхолитическую терапию. Если больной до поступления в ОРИТ получал бета-2-агонисты или холинолитики, то целесообразно продолжить ингаляцию того бета-2-агониста или холинолитика, который ранее был наиболее эффективен у данного больного (спросить у больного).

Желательно использовать небулай-

зер, но с питанием от компрессора, а

не от кислорода.

Учитывая низкую чувствительность больных к бронхолитикам, в тяжелых случаях всегда используют комбинацию бета-2-агониста и холинолитика.

Наиболее часто используемые у больных с ХОБЛ препараты для небулайзерной терапии:

Ипратропиума бромид (Атровент) 0,5

мг (40 капель) с интервалами от 2 до 4-

6 ч;

Сальбутамол 2,5 мг (Беротек 1 мг = 20

капель) с интервалами от 30 мин до 4-6 ч; Беродуал 2,0 мл (40 капель) с интер-

валами от 2 до 4-6 ч. Беродуал – комбинированный бронхоспазмолитический препарат, содержащий два бронхорасширяющих вещества: фенотерол (бета-2-агонист) и ипратропиум бромид (холинолитик).

для заметок

- 204 -

пособие дежуранта (2014 г.)

При отсутствии небулайзера используют дозированные аэрозольные бета-2- агонисты короткого действия – сальбу-

тамол (Вентолин), тербуталина сульфат (Bricanyl®), фенотерол гидробро-

мид (Беротек), Беродуал (комбинированный препарат), и (или) холинолитики

– ипратропиум (атровент), окситропия бромид (Оксивент). Эффективность возрастает, если дозированный ингалятор снабжен спейсером.

Вначале лечения больной делает сразу ингалирует 3-6 доз. При отсутствии эффекта ингаляция повторяется через 20 минут. В дальнейшем ингаляции проводятся в соответствии с инструкцией на препарат.

При использовании указанных препа-

ратов учитывайте противопоказания:

нарушения ритма, выраженная гипертензия и т.д. И контролируйте концентрацию калия в плазме, если пациент получает бета-2-агонисты – возможно быстрое развитие гипокалиемии.

Введение эуфиллина

Его используют:

В случае неэффективности бета-2- агонистов и холинолитиков или невозможности их применения;

Внимание. Откажитесь от введения эуфиллина, если пациент до поступления получал его регулярно.

Методика: Нагрузочная доза – эуфиллин 2-4 мг/кг в течение 20 минут в/в (10 мл 2,4% эуфиллина).

Поддерживающая терапия: 0,5мг/кг/час. При застойной сердечной недостаточности, тяжелых заболеваниях печени, пневмониях – 0,25 мг/кг/час.

При использовании аминофиллина указанные дозировки уменьшают на 20%. Введение эуфиллина продолжается до заметного улучшения состояния больного – в среднем сутки, иногда - более длительное время.

Кортикостероиды

Ингаляционные кортикостероиды применяются только у пациентов с дока-

занным клиническим или спирометрическим ответом или при ОФВ1<50%

от должной или при повторяющихся обострениях;

Длительное применение системных кортикостероидов не рекомендуется [1]; Эффект кортикостероидов развивается обычно через несколько часов от начала приема (в среднем 2-6 часов), эф-

фективность невысока;

При тяжелом обострении, если больной не может самостоятельно принимать препараты, преднизолон (дексаметазон, гидрокортизон в эквивалентных дозировках) в дозе 0,5-1 мг/кг через 6 часов в/в в течение 48 часов. Затем суточную дозу уменьшают до 40-60 мг/сут;

В более легких случаях назначить в преднизолон таблетках по 5-10 мг 4 раза в сутки. Длительность приема системных кортикостероидов – 10-14 суток.

N-ацетилцистеин

N-ацетилцистеин, назначаемый в дозе 1200 мг/сутки во время обостерения, способствует более быстрому улучшению состояния пациента [2]. Считается, что это достигается за счет муколитического и противовоспалительных эффектов препарата.

Выраженные нарушения дренажа мокроты

При наличии вязкой, трудно откашливаемой мокроты, проводятся мероприятия, способствующие ее разжижению и усилению дренажа.

Внимание. Проводимые процедуры на начальном этапе могут привести, за счет увеличения объема мокроты и усиления бронхоспазма, к ухудшению состояния больного.

для заметок

- 205 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Объясните пациенту необходимость этих процедур и предупредите о возможном первоначальном ухудшении состояния.

В зависимости от имеющихся в наличие препаратов и клинической ситуации, назначают:

N-ацетилцистеин (Флуимуцил) небу-

лайзером – небула 3 мл 10% р-р, 1-2 раза в день;

Ингаляцию раствора фуросемида (лазикса) 0,5-1 мг/кг. В день проводят 2-3 сеанса. Препарат уменьшает вязкость мокроты, практически всегда хорошо переносится больными;

При большом количестве гнойной вязкой мокроты у пациента, можно использовать ингаляцию 3-7,5% хлорида натрия. Этот метод не всегда хорошо переносится больными. Ингаляции проводить, используя 5-10 мл раствора, через 3-4 часа. Перед каждой ингаляцией натрия хлорида показана ингаляция бета-2-агонистов;

Ингаляции чередовать с сеансами по 10-15 мин ВЧИВЛ (усиливает дренаж мокроты);

При сильном, мучительном кашле можно назначить ингаляцию лидокаина

1% – 5,0.

Инфузионная терапия

Если больной сохраняет способность к приему жидкости и пищи, вводится обычно принимаемый больным объем. Если сознание больного нарушено, проводится зондовое питание.

Вредких случаях больные нуждаются

вв/в инфузионной терапии.

Критерии эффективности: восстановление диуреза >60мл/час, уменьшение жажды, сухости кожных покровов, гематокрит в пределах 0,35-0,40.

Гиперволемия и большие объемы жидкости противопоказаны. При ЦВД >12 см вод. ст. инфузионную терапию прекратить.

Повышенное артериальное давление снижается по мере улучшения состояния больного и обычно не требует медикаментозного лечения.

Если САД < 90 мм рт. ст., используются введение вазопрессоров (допамин, эпинефрин).

Профилактика венозных тромбозов и эмболий

Тромбоэмболия легочной артерии является частой причиной декомпенсации при ХОБЛ. При аутопсии ТЭЛА обнару-

живают у каждого четвертого пациен-

та, поступившего в больницу с диагнозом: обострение ХОБЛ.

Поэтому профилактику тромбозов глубоких вен и ТЭЛА проводят практически всем больным с обострением ХОБЛ, если нет противопоказаний – см. стр. 302.

Низкомолекулярные гепарины, используемые в обычных профилактических дозировках, дают меньше побочных эффектов и более удобны в применении. Продолжительность терапии – в среднем 7-14 суток (до улучшения состояния и активизации пациента).

Антибиотики

Очень часто декомпенсация ХОБЛ связана с инфекционными процессами – пневмонии, синуситы, бронхит и т.д. По-

этому практически все больные нуж-

даются в назначении антибиотиков

[3,4]. При ХОБЛ наиболее частыми возбудителями, вызывающими воспаление, являются: гемофильная палочка, пневмококк, различные вируснобактериальные ассоциации.

Соответственно, препаратами выбора являются защищенные аминопеницил-

лины (амоксициллин/клавуланата, пиперациллин/тазобактам), респиратор-

ные фторхинолоны (моксифлоксацин, гемифлоксацин), современные макролиды.

Если больной до поступления в ОРИТ долгое время находился в стационаре, велика вероятность присоединения госпитальной грамм-отрицательной флоры, и, в первую очередь, синегнойной инфекции. Это следует учитывать при назначении антибиотиков (цефтазидим,

цефоперазон).

для заметок

- 206 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Неинвазивная и инвазивная вентиляция легких

Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ), пожалуй, самое главное новшество в консервативном лечении больных с декомпенсацией ХОБЛ за последние годы.

Позволяет уменьшить внутрибольничную летальность и сроки госпитализации больных, уменьшает потребность в инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). НИВЛ позволяет облегчить перевод больного на самостоятельное дыхание после инвазивной ИВЛ. Но требует современной дыхательной аппаратуры и соответствующего мониторинга.

Подробно о НИВЛ – см. стр. 223.

Показания к неинвазивной вентиляции легких

НИВЛ показана при наличии хотя бы одного из следующих состояний [3]:

Респираторный ацидоз (pH ≤7,35 и/или PaCO2 ≥6,0 кПа, или 45 мм рт. ст.); Тяжелая одышка с клиническими признаками усталости дыхательных мышц и/или повышенной нагрузки на дыхательные мышцы (участие вспомогательных дыхательных мышц, парадоксальное движение живота или втяжение межреберных промежутков);

Для данных целей пригодны режимы с поддержкой по давлению, которых всего три:

Pressure support; BiPAP; Proportional Assist.

Применение полной шлем-маски – наиболее комфортный для пациента вариант.

Понятно, что должен быть выполнен определенный отбор пациентов. Больной должен быть в ясном сознании, иметь желание сотрудничать с врачом, иметь стабильные показатели гемодинамики.

При отсутствии улучшения состояния больного (газы и рН крови, сатурация,

клиника) в течение 1-2 ч после начала НИВЛ подумайте о необходимости ИВЛ.

Показания к инвазивной вентиляции легких

Появление любого из приведенных ниже признаков может служить основанием к проведению ИВЛ:

Остановка дыхания или сердечной деятельности;

Неспособность к эвакуации бронхиального секрета, нарастающее утомление и истощение больного;

Непереносимость или неэффективность НИВЛ;

Появление предвестников комы (сонливость, цианоз, спутанность сознания);

Нарастание гиперкапнии > 60 мм рт. ст. на фоне гипоксемии (РаO2 55-65 мм рт.

ст., Sp02 <90%);

Брадикардия или артериальная гипотензия; Дыхательные паузы с потерей созна-

ния или ощущением удушья.

Технология проведения ИВЛ

На начальном этапе ИВЛ используются те же подходы, как и при обострении бронхиальной астмы – см. стр. 199.

Вентиляция с управлением по давлению (PCV) по сравнению с объемной вентиляцией (VCV) обеспечивает более оптимальные условия для равномерного распределения газов в пораженных зонах легких и может быть методом выбора у пациентов с выраженной гипоксемией и гиперкапнией.

Надо стремиться сохранить дыхательную активность пациента, для чего используют вспомогательные режимы вентиляции (BIPAP, SIMV + PSV и др.).

И стараться как можно раньше перевести пациента на самостоятельное дыхание.

Чем короче длительность инвазивной вентиляции, тем ниже смертность у этих больных.

для заметок

- 207 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Легочное сердце

Диагноз легочного сердца устанавливается на основании признаков: набухание яремных вен, расширение тени сердца на рентгенограмме органов грудной клетки, ЭКГ-признаков, гипертрофии правого желудочка, наличия периферических отеков.

Эхокардиография может подтвердить дисфункцию правого желудочка, так как отеки не всегда связаны с правожелудочковой недостаточностью и легочной гипертензией. При признаках легочной гипертензии – см. стр. 215.

Для уменьшения задержки жидкости назначают фуросемид 1мг/кг в/в.

Препараты, которые лучше не назначать при обострении ХОБЛ

Назначение сердечных гликозидов и ингибиторов АПФ при легочном сердце не рекомендуется; Регуляция дыхания при тяжелом

обострении ХОБЛ нарушена, и многие препараты могут эти нарушения усилить. Стараться без крайней необходимости не назначать антидепрессанты, седативные средства (особенно из группы бензодиазепинов), наркотические анальгетики, как во время ИВЛ, а тем более – без ИВЛ.

Литература

1.В.Е.Ноников Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ): диагностика и лечение.

Consilium-medicum Том 06/N 5/2004

2.Zuin R, Palamidese et al. High-dose N- acetylcysteine in patients with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Clin Drug Investig. 2005;25(6):401-8.PMID: 17532680

3.Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2011 г.) / Пер. с англ. под ред. А.С. Белевского. — М.: Российское респираторное общество, 2012. — 80 с., ил.

4.Л.И.Дворецкий Инфекция и хроническая обструктивная болезнь легких Consilium-medicum

Том 3/N 12/2001

Интенсивная терапия у больных с острым респираторным дистресссиндромом

Определение, эпидемиология

илетальность

Вначале 2012 года опубликованы результаты работы согласительной комиссии по выработке определения острого респираторного дистресс-синдрома взрослых (ОРДС): The ARDS Definition

Task Force [1].

Всоответствии с результатами работы согласительной комиссии Берлинские критерии постановки диагноза ОРДС следующие:

1.Временной интервал: возникновение синдрома (новые симптомы или усугубление симптомов поражения легких) в пределах одной недели от момента действия известного причинного фактора.

2.Визуализация органов грудной клетки (ОГК): двусторонние затемнения, которые нельзя объяснить выпотом, ателектазом, узлами.

3.Механизм отѐка: дыхательную недостаточность нельзя объяснить сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью. Если факторов риска сердечной недостаточности нет, необходимы дополнительные исследования, прежде всего эхокардиография.

4.Нарушение оксигенации (гипоксемия):

4.1.Легкая: 200 мм рт. ст. PaO2/FiO2 ≤

300 мм рт. ст;

4.2.Средняя: 100 мм рт. ст. < PaO2/FiO2

≤ 200 мм рт. ст;

4.3. Тяжелая: PaO2/FiO2 ≤ 100 мм рт. ст.

Термин "острое повреждение легкого" (ОПЛ) (ALI, от англ. acute lung injury) бо-

для заметок

- 208 -

пособие дежуранта (2014 г.)

лее не рекомендован для использования

[2].

Некоторыми, из часто приводящих к развитию ОРДС внелегочных патологических состояний являются шок, сепсис, внелегочная травма, передозировка лекарственных препаратов, панкреатит, эклампсия, заболевания ЦНС, эмболии, ожоги и массивная гемотрансфузия.

К легочным причинам патологии относятся аспирация, ушиб легких, пневмония и прочие инфекционные процессы, воздействие радиации, токсических газов и нефатальное утопление.

Ниже речь пойдет об ОРДС с тяжелой гипоксемией. Учитывая выраженность дыхательной недостаточности, практически все больные с этой патоло-

гией нуждаются в проведении искус-

ственной вентиляции легких.

Согласно эпидемиологическим исследованиям частота развития ОРДС с тяжелой гипоксемией варьирует от 1,5 до 9,3 случаев на 100 000 населения в год. Проводимые в Европе и США мультицентровые исследования и работы отдельных проблемных групп, продолжают констатировать, что смертность при данной патологии превышает 50%. Однако, в последние десятилетия отмечается значительный (на 20-25%) рост выживаемости данной категории пациентов. Во многом это достигается применением хорошо организованной и высокотехнологичной помощи в специализированных центрах. Выяснилось, что на исходы терапии в значительной степени влияет сама методика проведения ИВЛ. Наметилось несколько перспективных направлений респираторной поддержки, эффективность которых была подтверждена в ходе исследований.

Точные данные по летальности при ОРДСТГ по России отсутствуют, но есть все основания считать, что она существенно выше приведенных показателей.

Организационная, структурная и технологическая отсталость отделений интенсивной терапии, плохая их оснащенность современными респираторами, недостаточная подготовка персонала, не позволяет реализовать новые технологии

респираторной терапии ОРДС в широкой медицинской практике.

Однако, ряд современных приемов и методов интенсивной терапии (хотя и в несколько усеченном виде) все же можно попытаться использовать в обыденной практике рядового отделения анестезио- логии-реанимации.

Предварительные замечания

В течение последних 20 лет, на основе клинических и лабораторных исследований, получены доказательства, что ИВЛ с использованием ПДКВ и высокого дыхательного объема (10-15 мл/кг массы тела) при ОРДС может обуславливать прогрессирование заболевания, а в ряде случаев – вызывать острое поражение легких [3,4]. ИВЛ может индуцировать такие биохимические процессы, как активация нейтрофильных гранулоцитов и инфильтрацию ими легочной ткани с высвобождением цитокинов, приводящих к локальным или общим воспалительным реакциям.

Кроме этого, в ряде исследований было показано, что высокие значения FiO2 способны вызвать в легких патологические изменения, которые весьма близки к таковым при ОРДС. Поэтому логично применить низкообъемную ИВЛ с индивидуальным подбором PEEP и невысокими значениями FiO2.

Эта глава подготовлена на основе ре-

комендаций ARDS Network Protocol for Low Tidal Volume Mechanical Ventilation, 2001г [3]. Несмотря на то, что с момента написания протокола прошло более 10 лет, он не устарел и прошел хорошую проверку на эффективность во время относительно недавней эпидемии (2009 г.) гриппа A (H1N1), когда в больнице находилось много пациентов с тяжелым ОРДС.

Конечно, существуют и другие подходы и рекомендации по лечению ОРДС. Широко обсуждается применение "стратегии открытых легких", использование различных инвертированных режимов ИВЛ с контролем по давлению, "допустимой гиперкапнии", ВЧ ИВЛ,

для заметок

- 209 -

пособие дежуранта (2014 г.)

экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) и др.

Но практически все они требуют еще более серьезного аппаратурного оснащения, специально подготовленного персонала, и соответственно – практически для большинства ОРИТ нереализуемы.

Лабораторное и инструментальное обследование

Указаны минимальные требования. Дополнить в зависимости от имеющихся возможностей ЛПУ и особенностей состояния больного.

Общий анализ крови; Гематокрит; Тромбоциты; Общий анализ мочи; Группа крови; Резус-фактор; Альбумин крови;

Калий и натрий крови; Калий и натрий мочи; Газы крови и КОС;

Креатинин, мочевина крови; Клиренс креатинина; Глюкоза крови;

Протромбиновое отношение, фибриноген, АЧТВ, D-димер;

AcAT, АлАТ.

Инструментальные исследования (при необходимости – дополнить)

Рентгенография грудной клетки в прямой проекции, в течение первых трех суток – ежедневно;

Мониторинг (минимальный)

Непрерывная регистрация АД, ЧД,

SpO2, ЭКГ

Контроль диуреза;

Контроль принятой жидкости.

Нереспираторный компонент лечения

Естественно, проводится лечение заболевания, которое привело к развитию ОРДС;

Особое внимание следует уделить рациональной антибактериальной те-

рапии.

Не респираторное лечение ОРДС

Предпринимаются многочисленные, пока безуспешные, попытки. В настоящее время нет доказательств эффективности при ОРДС ибупрофена, кетоконазола, кортикостероидов, сурфактанта, N- ацетилцистеина, оксида азота, лизофиллина, предсердного натрийуретического пептида, ингибитора эластазы нейтрофилов и др.

Что надо делать

Больные с ОРДС чрезвычайно чувствительны к любому избытку жидкости. Поэтому проведение инфузионной терапии у них представляет значительные трудности. Постарайтесь обойтись минимально приемлемыми объемами инфузионной терапии. В течение первых трех суток попробуйте (если позволит гемодинамика, диурез) добиться небольшого (0,3-0,5 литра) отрицательного или нулевого водного баланса;

ЦВД, по крайней мере, до некоторой стабилизации состояния больного, поддерживать на уровне 4-6 мм рт. ст. (50-80 мм вод. ст.);

Все растворы для инфузионной терапии вводить медленно, распределив суточный объем вливаний равномерно в течение суток;

При нестабильной гемодинамике, низком уровне альбумина (<25 г/л) и общего белка крови, для проведения инфузионной терапии предпочтительнее (по сравнению с солевыми растворами, требуется меньший объем инфузии, отмечается меньшее накопление воды в легких, выше значения оксигенации крови) использовать 5-10% растворы альбумина [3];

В остальных случаях можно использовать солевые растворы (0,9% натрия хлорида и др); В неотложных случаях, для одномо-

ментной коррекции гиповолемии, гипотензии, удобнее использовать 6% р-р гидрооксиэтилкрахмала (ГЭК с молекулярной массой 130/0,4 – препарат выбора);

для заметок

- 210 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Если гемодинамика больного относительно стабильна (АД сред. >60 мм рт. ст.), введите тест-дозу фуросемида (1мг/кг). Учитывая, что возможность инвазивного контроля ДЗЛК в большинстве ЛПУ отсутствуют, всегда есть

вероятность кардиогенного компо-

нента отека, (т.е. гипердиагностики ОРДС). Заметное улучшение оксигенации через 2-3 часа после введения диуретика, позволит уточнить диагноз; Для поддержания диуреза и отрицательного водного баланса часто требуется введение мочегонных средств (фуросемид) – при ОРДС практически всегда есть признаки почечного поражения (тубулярный некроз); При неэффективности диуретиков тре-

буется срочное проведение гемодиализа с ультрафильтрацией или гемодиафильтрации; Гепарин, если нет противопоказаний,

показан для профилактики тромбоэмболий. Безопаснее и удобнее использовать низкомолекулярные гепарины; Бета-2-агонисты снижают давление в дыхательных путях при ИВЛ, уменьшают альвеолярно-капиллярную проницаемость, и, в конечном счете, способны уменьшить накопление отечной жидкости в легких [4]. Однако не удалось доказать что их назначение может снизить летальность при ОРДС. Обычно для их введения используют встроенный небулайзер с пневмоприводом. Доступны специальные растворы для ингаляций: Сальбутамол – селективный агонист бета-2-адренорецепторов. Бронхорасширяющий эффект сальбутамола наступает через 4-5 минут. Действие препарата постепенно возрастает до своего максимума к 40-60 минуте. Период полувыведения 3-4 часа, продолжительность действия – 4-5 часов. Способ применения: с помощью небулайзера. Назначаются 1-2 небулы (2,5-5,0 мг) на ингаляцию в неразбавленном виде. При отсутствии небулайзера используют дозированные аэрозольные бета-2-агонисты короткого

действия – сальбутамол (Вентолин),

тербуталина сульфат (Bricanyl®), фе-

нотерол гидробромид (беротек), по 1-2 дозы на ингаляцию. Ингаляции повторяют 3-5 раза в сутки, длительность – до стабилизации состояния больного (ориентировочно – в течение недели);

Экстракорпоральная мембранная оксигенации (ЭКМО) может быть применена, если традиционная ИВЛ не обеспечивает приемлемый уровень оксигенации.

Поддержание достаточного транспорта кислорода

Гемотрансфузии рекомендованы для поддержания гемоглобина на уровне 70-100 г/л, но, в ряде случаев, могут потребоваться и более высокие значения гемоглобина;

Насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом (SpO2), как правило, поддерживают несколько выше 90%;

Сердечный выброс при ОРДС часто остается высоким. Не используйте в/в введение нитратов (как при отеке кардиогенного генеза), так как они заметно увеличивают легочной шунт, и, следовательно, усиливают гипоксемию;

Если гипотензия не устраняется инфузионной терапией, используйте в/в вазопрессоры (мезатон, допамин, адреналин).

Что не надо делать

Проводить парентеральное и энтеральное питание в первые сутки после перевода на ИВЛ. При отсутствии противопоказаний (стойкая гипоксемия, гипергидратация, гемодинамическая нестабильность) питание больного целесообразно проводить со 2-3 суток.

Вопреки утверждениям фирм, рекламирующих нутриенты, больной точно может прожить без еды указанное время. А вот обеспечить отрицательный водный баланс, скажем, при полном парентеральном питании, в этот период (без инвазивного контроля параметров центральной ге-

для заметок