Пособие дежуранта. / Пособие дежуранта. 2-е издание

- 221 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Таблица 1. Стартовые параметры ИВЛ

Подключаем аппарат к пациенту

и начинаем вентиляцию;

Заболевание

Дыха-

Частота

Инспира-

ПДКВ

тель-

дыха-

торный

(PEEP)

Убеждаемся, что

имеется

удо-

ный

ния в

поток

см вод.

влетворительная экскурсия

груд-

объем

мин.

л/мин

ст.

ной клетки, а дыхание аускульта-

мл/кг

тивно прослушивается над всеми

Бронхиальная

6-8

8-10

80-100

Нет

легкими;

астма

Наблюдаем за пациентом

не-

ХОБЛ

7-9

8-12

60-80

Нет

сколько минут;

Сердечная недо-

7-9

8-15

45-60

5-7

Начинаем «крутить ручки аппа-

статочность

рата», подбираем

оптимальный

режим вентиляции,

концентрацию

ЧМТ, инсульт,

7-9

14-20

50-70

3-5

операции на мозге

кислорода.

Внимание. За один раз меняйте

ОРДС, пневмонии

5-7

16 -25

45-60

3-5

только один параметр венти-

ляции. И только выждав при-

Метаболический

8-12

14-20

50-70

3-5

близительно 5-15 минут и дав

ацидоз

пациенту время на адаптацию,

Другие заболева-

7-9

12-16

45-60

3-5

можно проводить дальнейшую

ния

коррекцию параметров венти-

ляции.

В последние годы наблюдается тен-

Оксигенация

является приорите-

денция – приемы респираторной под

том.

Регулируя

уровень

FiO2 и

ПДКВ

держки, которые были разработаны для

(PEEP), стараются достигнуть

уровня

лечения больных с ОРДС (малые дыха-

PaO2 > 60 мм рт. ст., который соответ-

тельные объемы 5-7 мл/кг, ограниченное

ствует SaO2 > 90%. Начинают с повыше-

давление на вдохе), распространять на

ния концентрации кислорода. Если уро-

всех больных, которым проводится ИВЛ.

вень FiO2 достигает 60%, а уровень SaO2

Это делается с целью уменьшить повре-

остается <90-92%, начинают ступенчато

ждающее действие ИВЛ. Но за все надо

(на 2 см вод. ст.) повышать уровень

платить. Такие режимы менее комфорт-

ПДКВ (PEEP). Эта часть процедуры вы-

ны для пациентов, требуют проведения

полняется не спеша, с интервалом 10-20

более глубокой седатации.

минут. При стойкой гипоксемии, в случае

необходимости, FiO2 увеличиваем до

Внимание. Если легкие у

пациента

100%, а ПДКВ (PEEP) до 14 см вод. ст.

Правильность выбранных параметров

интактны,

а предполагаемая дли-

вентиляции контролируют определением

тельность ИВЛ не превышает не-

газов в артериальной крови: PaO2 >55-65

скольких дней, все

же удобней ис-

мм рт. ст., PaCO2 35-45 мм рт. ст. и pH

пользовать дыхательный объем 8-9

7.35-7.45. В качестве суррогатного мето-

мл/кг.

да используется капнография, ориенти-

Во всяком случае, в нашем отделении двое

руясь на PetСO2

34-45 мм рт. ст. – см.

стр. 431.

пациентов такими дыхательными объема-

ми вентилировались более пяти лет и по-

Дальнейшие действия

гибли от других причин.

1.Смотрим и запоминаем мониторируе-

Установите

границы

мониторируемых

мые

параметры.

Большинство

совре-

менных аппаратов автоматически отра-

параметров

вентиляции, если они не

жают всю необходимую информацию на

устанавливаются аппаратом автомати-

дисплее. Запоминаем значения

Pplat,

чески;

для заметок

- 222 -

пособие дежуранта (2014 г.)

PEEP, ЧД, ДО, инспираторный поток (Vinsp) – они нам понадобятся для работе в других режимах;

2.Решаем, обеспечивает ли выбранный режим адекватные параметры вентиляции и оксигенации. Если дыхательная недостаточность обусловлена тяжелым рестриктивным процессом в легких (ОРДС, тяжелая двухсторонняя пневмония, ателектазы), со снижением подат-

ливости легочной ткани (Cst < 30-35

мл/см вод. ст., в норме: 50-100 мл/см вод ст.) и плохо контролируемой гипоксемией, целесообразно перейти на режим вентиляции с управляемым давлением

(Pressure Control Ventilation) – PCV [4];

3.Определяемся с вопросом, нуждается ли пациент в сохранении самостоятельного дыхания? Если необходимость имеется, следует аппарат переключить на один из режимов, обеспечивающих возможность больному дышать самостоятельно.

Вентиляция с управлением по давлению – Pressure Control Ventilation

Преимущества по сравнению с режимом VCV

Инспираторный поток устанавливается в соответствии с потребностью больного, что облегчает синхронизацию дыхания пациента;

Ограничивает пиковое давление на вдохе;

Стабильное инспираторное давление в течение всего времени вдоха обеспечивает наиболее оптимальные условия для равномерной вентиляции пораженных зон легких;

Обеспечивает стабильную вентиляцию в случае утечек дыхательной смеси.

Главный недостаток режима: дыха-

тельный объем зависит от степени проходимости дыхательных путей и состояния легочной паренхимы.

Порядок работы

Переключаем аппарат ИВЛ в режим PCV. Современные аппараты обычно сохраняют при этом основные пара-

метры вентиляции из предыдущего режима (в данном случае VCV);

Устанавливаем начальный уровень Pcontrol в режиме PCV равным предыдущему давлению инспираторной пау-

зы (Pplat). Напомним, что Pinsp =

Pcontrol + PEEP Если ИВЛ сразу же начинается с PCV, то начальное Pcontrol устанавливают на уровне 14-20 см вод. ст. В любом случае максимальное контролируемое инспираторное давление Pinsp не должно превышать 32-34 см вод. ст;

В тех случаях, когда оптимальная концентрация кислорода не определена ранее, установите FiO2 на уровне 50-55 %;

Установите PEEP 5-6 см вод. ст;

Подбирая время вдоха (Ti = 1,2-2,5 с), устанавливаем соотношение вдоха к выдоху 1 : 1,5 - 1 : 1;

Включите потоковый триггер, если он имеется в аппарате, и установите значение чувствительности – 2 л/мин;

Выберите оптимальный дыхательный объем, частоту дыхания, инспираторный поток, ориентируясь на параметры, указанные в Таблице 1, см. стр. 221.

Убедитесь, что мониторируемый ДО находился в пределах 6-8 мл/кг;

Внимание. Большинство врачей режим PCV считают безопасным при рестриктивных поражениях легких, так как давление на вдохе ограничено.

На самом деле это не так. Высокий дыхательный объем, если режим вентиляции подобран неверно, оказывает столь же сильное повреждающее действие на легочную ткань, как и в режиме VCV.

Пациент нуждается в проведении вспомогательной вентиляции

Как уже было упомянуто выше, очень важно, чтобы дыхательная активность пациента была сохранена.

Практически все современные респираторы, вне зависимости от своего клас-

для заметок

- 223 -

пособие дежуранта (2014 г.)

са сложности, имеют режим синхронизированной перемежающейся (периодической) принудительной вентиляции (SIMV

– Synchronized Intermittent Mandatory

Ventilation). В течение SIMV использова-

ние триггера позволяет синхронизировать доставку автоматических вдохов со спонтанным дыханием и дышать пациенту самостоятельно в промежутке между аппаратными вдохами.

Если Вы выполнили предыдущие рекомендации этого раздела и больному уже проводится вентиляция с управлением по объему или давлению, остается сделать совсем немного:

1.Включить режим SIMV;

2.Убедившись, что у пациента имеются попытки самостоятельного дыхания, снизить частоту аппаратных вдохов хотя бы до нижних рекомендуемых значений частоты дыхания – см. Табл 1. Или еще на 1-3 вдоха в минуту ниже этих значений. Типичная ошибка – когда при проведении SIMV оставляют ту же частоту дыхания, какая была установлена при проведении VCV или PCV . В таком случае, несмотря на то, что включен режим SIMV, вентиляция носит, фактически, принудительный характер.

3.Поскольку время вдоха изменилось, установите, меняя время вдоха (Ti = 1,2- 2,5 с), соотношение вдоха к выдоху 1 :

1,5 - 1 : 1;

4.Проверьте, что триггер срабатывает на попытку вдоха пациента. Ориентировочное значение чувствительности потокового триггера 1,5- 3 л/мин;

5.В большинстве современных моделей респираторов самостоятельный вдох пациента может быть поддержан увеличением давления – режим PS (pressure support). Названия могут быть разными: ASB (Assisted Spontaneous Breathing) для большинства моделей или «PSV» (Pressure support ventilation») на аппара-

тах фирмы Dräger. Сокращенное наименование режима вентиляции BIPAP + PS.

Для преодоления сопротивления эндотрахеальной трубки требуются весьма значительные значения давления поддержки, и для того, чтобы обеспечить оптимальный объем вдоха пациента 5-8 мл/кг, требуется подобрать давление

поддержки, обычно в интервале 8-16 см вод. ст; 7. Убедитесь, что пациент хорошо син-

хронизирован с респиратором, средний объем принудительного вдоха и самостоятельного вдоха находится в пределах 6-8 мл/кг идеальной массы тела больного, а уровень SpO2 >90% но < 98%, при FiO2 < 60%.

Литература

1. А.С. Горячев, И.А. Савин. Основы ИВЛ, 2009, 254 стр. ISBN 5902943108, 9785902943105

2.С. В. Царенко. Практический курс ИВЛ. Издательство Медицина, 2007,153 стр

ISBN 5225038921, 9785225038922

3.О. Е. Сатишур. Механическая вентиляция легких. Издательство: Медицинская литерату-

ра. 2007 г. 352 стр. ISBN 978-5-89677-034-3, 985- 6332-08-7;

4.Campbell RS, Davis BR. Pressure-controlled versus volume-controlled ventilation: does it matter? Respir Care. 2002 Apr;47(4):416-24;

Неинвазивная вентиляция легких

В последнее десятилетие неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) стала терапией первой линии острой дыхательной недостаточности (ОДН) при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), кардиогенном отеке легких [1,2]. Активно изучается возможность применения НИВЛ при пневмониях, ОРДС, бронхиальной астме, нейромышечных заболеваниях, травмах грудной клетки, для лечения послеоперационной дыхательной недостаточности или в качестве одного из вариантов прекращения ИВЛ, хотя в этих случаях полученные результаты лечения дыхательной недостаточности – не однозначны [3].

Преимуществами НИВЛ, по сравнению с инвазивным методами ИВЛ (интубация, трахеостомия), заключается в том, что пациент сохраняет нормальные физиологические функции, такие как кашель, речь, глотание, самостоятельный прием пищи, позволяет избежать рисков, связанных с интубацией трахеи и травмой гортани, а также снизить ве-

для заметок

- 224 -

пособие дежуранта (2014 г.)

роятность инфицирования дыхательных путей.

Отбор пациентов для проведения НИВЛ

Половина успеха в проведении НИВЛ – провести правильный отбор пациентов.

Показания:

Наличие нескольких или одного из признаков ОДН: обратимая гипоксемия, одышка в покое > 25/мин, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, РaCO2 > 45 мм рт. ст., pH 7,20-7,35, PaO2/FiO2 < 200 мм рт. ст;

Наличие ясного сознания у больного и его готовность его сотрудничать с врачом;

Ясные перспективы, что проведение НИВЛ стабилизирует состояние пациента в течение ближайших часов или нескольких суток.

Противопоказания

Нежелание пациента сотрудничать с медицинским персоналом;

Нарушения сознания (кома, сопор или ажитация);

Тяжелая гипоксемия, резистентная к оксигенотерапии;

Остановка дыхания или ее вероятность;

Обильный трахеальный секрет и неспособность больного к его откашливанию (например, при наличии брохоэктазов, абсцесса); Опухоли головы и шеи;

Повреждения лицевого скелета; Невозможность плотного прилегания лицевой маски, что ведет к значительным утечкам воздуха.

Аппаратура для проведения НИВЛ

При проведении НИВЛ значительная утечка газовой смеси неизбежна, и поэтому желательно использовать респираторы, которые имеют опцию неинвазивной вентиляции легких. Конструкции аппаратов ИВЛ и алгоритм их использования сильно различаются у разных изготовителей. Воспользуйтесь инструкцией к респиратору, чтобы обеспечить пра-

вильную работу аппарата в режиме НИВЛ. Отметим, что необходимости в увлажнении дыхательной смеси при проведении НИВЛ нет.

Мониторинг

Проводится стандартный мониторинг: SpO2, ЧСС, частота дыхания, неинвазивное АД, ЭКГ. Капнографический контроль не эффективен, так как утечки газовой смеси слишком велики. Определение газов артериальной крови и параметры КОС: если такая возможность имеется, должны быть взяты через час после начала НИВЛ, чтобы подтвердить эффективность проводимой терапии.

Начало проведения НИВЛ

Внимание. Даже при тщательном отборе пациентов достаточно часто НИВЛ оказывается неэффективной или непереносимой больным процедурой. Нужно быть готовым для проведения инвазивной вентиляции. Набор для интубации трахеи должен быть приготовлен заранее.

Порядок проведения:

Больной, по возможности, должен находиться в сидячем или полусидячем положении;

Важно до начала проведения НИВЛ успокоить пациента, объяснить цель и порядок выполнения всех манипуляций;

Пациент должен сохранять возможность самостоятельно прекратить НИВЛ (например, в случае рвоты снять маску);

Первые 30-60 минут проведения НИВЛ имеют определяющее значение для конечного успеха процедуры. Поэтому все манипуляции должны выполняться под непосредственным контролем врача.

Установите маску. Чаще всего НИВЛ проводится через специальные лицевые или носовые маски. Причем в первые 24 часа настоятельно рекомендуется применять лицевую маску. Необходимо подобрать маску такого разме-

для заметок

- 225 -

пособие дежуранта (2014 г.)

ра, чтобы она была комфортна для па-			состояние больного, сатурацию, часто-
циента и	обеспечивала минимальную		ту дыхания. При необходимости, про-
утечку газовой смеси. Чтобы было лег-			должают подбор оптимального давле-
че адаптировать пациента к маске и			ния и концентрации кислорода в смеси,
ИВЛ, в начале процедуры маска удер-			чтобы SpO2 >90% но < 98%, а FiO2 <
живается на лице пациентом или вра-			60%. А значения PEEP будет находить-
чом без фиксации ее ремнями. И убеж-			ся в пределах 5-12 см вод. ст. Напом-
даются, что утечка газовой смеси не			ним, что кислород, если FiO2 <40%, не
слишком велика. При необходимости,			оказывает повреждающего действия на
применяют маску другого размера.			легкие при любой продолжительности
Маска осторожно фиксируется ремня-			воздействия. В случае неэффективно-
ми. Ремни должны быть достаточно			сти указанных мероприятий рассмот-
жестко закреплены, чтобы предотвра-			реть целесообразность интубации тра-
тить утечки, но в то же время иметь до-			хеи или продолжить НИВЛ в режиме
статочную слабину, чтобы позволить			Biphasic positive airway pressure.
пропустить 1 или 2 пальца между ли-			Проведение НИВЛ в режиме
цом и ремнями. Избыточное давление
ремнями	закономерно	увеличивает	BIPAP
риск некроза и пролежней кожи лица;			Двухуровневое положительное давле-
Проведение НИВЛ в режиме			ние в дыхательных путях (Biphasic posi-
CPAP			tive airway pressure – BIPAP) на	сего-
			дняшний день самый распространенный
У пациентов с отеком легких НИВЛ в			способ поддержки при НИВЛ. BIPAP яв-
режиме непрерывного положительного			ляется методом выбора у пациентов с
давления в дыхательных путях – CPAP			обострением ХОБЛ, пневмониями.
(continuous positive airway pressure) явля-			Данный режим неинвазивной венти-
ется методом выбора, позволяя быстро			ляции достаточно эффективно разгружа-
уменьшить или ликвидировать гипоксе-			ет дыхательные мышцы, увеличивает
мию.			дыхательный объем, уменьшает частоту
Но вообще CPAP применяют практи-			дыхания, что приводит к улучшению ок-
чески при любых заболеваниях, где тра-			сигенации, снижению гиперкапнии, и
диционная оксигенотерапия через носо-			уменьшению одышки. Синонимами ре-
вые канюли или маску, оказывается не-			жима BIPAP являются: Duo-PAP, Bi-vent,
достаточно эффективной.			ARPV/ Biphasic, Bilevel, SPAP и др. Как
Напомним, что в этом режиме больной			известно, в этом режиме дыхательный
дышит самостоятельно.			объем принудительного вдоха обеспечи-
Порядок проведения:			вается за счет разницы между высоким
Включите аппарат ИВЛ в режиме НИВЛ			положительным давлением в дыхатель-
и CPAP;			ных путях (IPAP) и низким (EPAP), кото-
Установите поток поддержки вдоха,			рое является синонимом PEEP. В этом
если он не устанавливается аппаратом			режиме больной также сохраняет спо-
автоматически, не меньше 60-80 л/			собность дышать самостоятельно в лю-
мин;			бой фазе дыхательного цикла, что, соб-
Триггер аппарата следует отключить;			ственно, и делает BIPAP столь привлека-
Обеспечьте подачу газовой смеси с			тельным.
высокой	концентрацией	кислорода	В большинстве современных моделей
(FiO2 80-100%);			респираторов самостоятельный	вдох
Установите минимальный уровень дав-			пациента может быть поддержан увели-
ления PEEP ( 2-3 см вод. ст.) и после 2-			чением давления – режим PS (pressure
5 минут вдыхания смеси, увеличьте			support). Названия могут быть разными:
давление на 2 см вод. ст. Выжидаем			ASB (Assisted Spontaneous Breathing) для
приблизительно 5 минут и оцениваем			большинства моделей или «PSV» (Pres-

для заметок

- 226 -

пособие дежуранта (2014 г.)

sure support ventilation») на аппаратах фирмы Dräger. Сокращенное наименование режима вентиляции BIPAP + PS.

Отмети, что в отличие от инвазивной ИВЛ, где для преодоления сопротивления эндотрахельной трубки требуются весьма значительные значения давления поддержки, для НИВЛ, чтобы обеспечить оптимальный объем вдоха (5-8 мл/кг), часто достаточно PS 4-6 см вод. ст.

Порядок проведения вентиляции

Включите аппарат ИВЛ в режиме НИВЛ и BIPAP или BIPAP + PS;

Установите максимальные значения концентрации кислорода (FiO2 100%); Установите чувствительность триггера от 1 до 2 л/мин или от -1 до -2 см вод. ст;

Задайте начальный уровень EPAP (PEEP) 4 см вод. ст. и IPAP 10 см вод. ст. (на 6 см вод. ст. выше EPAP), установите частоту дыхания 12-16 вдохов /минуту, и начните вентиляцию; Постепенно увеличивая (на 1-2 см

вод. ст. за 3-5 минут) уровень давления IPAP, добейтесь среднего объема принудительного вдоха 6-8 мл/кг идеальной массы тела больного, и уров-

ня SpO2 >90% но < 98%, при FiO2 <

60%. В любом случае уровень IPAP не должен быть выше 20 см вод. ст; Если аппарат поддерживает спонтанный вдох пациента, устанавливаем PSV на таком уровне, чтобы дыхательный объем находился в пределах 5-8 мл/кг, а частота дыхания – не выше 25 в мин.

Эффективность НИВЛ

Эффективность НИВЛ оценивают через 1-2 часа после начала вентиляции по общеизвестным клиническим критериям и лабораторным тестам:

Снижение PaCO2 > чем на 8 мм рт. ст;

Повышение рН > 0,06 от исходного уровня;

Отмечается коррекция дыхательного ацидоза.

Неэффективность НИВЛ

У некоторых больных НИВЛ может оказаться неэффективной. Может потребоваться проведение экстренной интубации и проведение инвазивной вентиляции легких Критерии для проведения интубации

(любой пункт из следующих): Остановка дыхания;

Потеря сознания с возникновением дыхательных пауз;

Судорожное дыхание;

Психомоторное возбуждение требующее седации;

Прогрессирующее снижение уровня сознания;

Снижение систолического артериального давления ниже 70 мм рт. ст;

Частота дыхания более 35 вдохов / мин;

Прогрессирующее снижение рН менее

7,30;

Не удалось достигнуть приемлемого уровня оксигенации (PaO2 менее 45 мм рт. ст., SpO2 <90%).

Прекращение НИВЛ

Продолжительность НИВЛ, в зависимости от клинической ситуации, сильно варьирует от нескольких часов до нескольких дней.

В отличие от инвазивной ИВЛ, в проведении НИВЛ возможны перерывы на прием пищи, медикаментов, проведение ингаляционной терапии и т.д. Однако в первые сутки проведения НИВЛ желательно максимально ограничить любые перерывы в вентиляции – это улучшает результаты терапии.

Клиническое улучшение и стабильность состояния пациента являются наиболее важными факторами в определении того, когда НИВЛ может быть безопасно прекращена. Часто пациенты сами определяют этот момент.

Осложнения при проведении НИВЛ

Осаднения и мацерация кожи лица в местах, где ее сдавливают края маски, встречаются достаточно часто. Повреждения обычно носят поверхностный характер, и заживают в течение нескольких дней после прекращения НИВЛ.

для заметок

- 227 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Перерастяжение желудка воздухом встречаются редко, устраняется введением желудочного зонда.

Литература

1.Guy W Soo Hoo; Chief Editor: Zab Mosenifar, Noninvasive Ventilation. eMedicine – Medscape http://emedicine.medscape.com/article/304235overview

2.Nouira S, Boukef R, Bouida W, et al. Non-invasive pressure support ventilation and CPAP in cardiogenic pulmonary edema: a multicenter randomized study in the emergency department. Intensive Care Med 2011; 37:249.

3.Loutfi S Aboussouan, Basma Ricaurte. Noninvasive positive pressure ventilation: Increasing use in acute care. Cleveland Clinic Journal of Medicine 05/2010; 77(5):307-16.

Часть V. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ХИРУРГИИ

Некоторые аспекты проведения инфузионной терапии у хирургических пациентов

Изменения в рекомендациях по применению синтетических коллоидов

В2012 году эксперты Европейской ассоциации интенсивистов вынесли вер-

дикт: синтетические коллоиды на ос-

нове гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) и желатина в повседневной медицинской практике использоваться не должны [1].

В2013 Комитет по оценке рисков, связанных с безопасностью лекарственных средств, Европейского Агентства по лекарственным средствам (PRAC ЕМА) вынес заключение, что, в сравнении с кристаллоидами, применение растворов гидроксиэтилкрахмала сопряжено с более высоким риском развития повреждения почек, требующего диализа, а также

сриском увеличения летальности.

Всвязи с этим, Комитет принял решение рекомендовать Европейской Комиссии приостановить на территории Евро-

пейского Союза обращение данных лекарственных средств.

На удивление быстро появился отечественный документ:

Письмо Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от

10 июля 2013 г. N 16И-746/13 "О новых данных лекарственных препаратов гидроксиэтилкрахмала" [2]. В письме приводится обновленная инструкция компании "Берлин-Хеми АГ" по производимым ими препаратам.

Привожу цитату из этого документа:

«При критических состояниях:

–Раствор ГЭК должен применяться только в случае, если применения только растворов кристаллоидов для лечения гиповолемии недостаточно. После первоначальной нормализации объема плазмы возобновление применения ГЭК разрешено только при повторном появлении гиповолемии. Лечащий врач должен принимать решение об использовании ГЭК, только тщательно взвесив соотношение "польза/риск" при применении данного продукта.

–ГЭК можно применять только, если гиповолемия была предварительно подтверждена у пациента положительной пробой на нагрузку жидкостью (например, пассивный подъем ног и другие виды нагрузки жидкостью). После этого назначают наименьшую возможную дозу.

Инфузионные растворы ГЭК применять не следует:

–у пациентов с сепсисом;

–у пациентов с почечной недостаточностью (при наличии олигурии, анурии или креатинина в плазме >2 мг/дл (>177 мкмоль/л) или у пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии);

–у пациентов с тяжелым нарушением функции печени.»

Отметим, что в письме, в отличие от Европейских рекомендаций, растворы коллоидов на основе модифицированного желатина (Гелофузин) не упомянуты.

Так что на сегодняшний день остался один «правильный» коллоид – альбу-

для заметок

- 228 -

пособие дежуранта (2014 г.)

мин, который врач может назначать пациенту, не рискуя иметь замечания от продвинутых экспертов. Впрочем, у альбумина есть один очень серьезный и неустранимый недостаток – его всегда не хватает.

Возникает закономерный вопрос: если нет альбумина, стоит ли применять синтетические коллоиды. Учитывая приведенную выше информацию, многие доктора при проведении инфузионной терапии во всех случаях стали обходиться одними солевыми растворами. Причем, применительно к реалиям отечественной медицины, в подавляющем большинстве случаев, «одними солевыми растворами» означает, «одним 0,9% раствором натрия хлорида».

Мне такой подход не представляется оптимальным. Не понимаю, почему вообще коллоиды и кристаллоиды надо противопоставлять между собой. Во многих клинических ситуациях их совместное применение обеспечивает лучшую долгосрочную гемодинамическую стабильность и приемлемые параметры безопасности.

Представляется маловероятным, что применение растворов современных синтетических коллоидов (ГЭК 130/04 или модифицированного жидкого желатина) в невысоких суточных дозах (10-15 мл/кг в сутки), может ухудшить результаты лечения.

Вот так: еще недавно синтетические коллоиды – препараты выбора, а сегодняшний день – применяться не должны. Как говорится, от любви до ненависти один шаг. Но время показывает, что крайние точки зрения редко бывают правильными.

Внимание. В то же время при проведении инфузионной терапии стоит полностью оказаться от использования плазмозамещающих растворов на основе ГЭК 200/05, ГЭК 450/0.7, декстранов, многоатомных спиртов, не модифицированного желатина.

Что мы должны учитывать при назначении внутривеной инфузионной терапии

У больных в периоперационном и послеоперационном периодах недостаточная инфузионная терапия приводит к снижению сердечного выброса, уменьшает доставку кислорода к поврежденным тканям и, в итоге, приводит к росту послеоперационных осложнений.

Избыток жидкости также может привести к различным осложнениям – развитию ацидоза, нарушению коагуляции, отеку легких. Поддержание оптимального волемического статуса – это сложнейшая задача. Если пациент не в состоянии принимать жидкость самостоятельно, или усваивать энтерально, используют ее внутривенное введение.

Для более подробного ознакомления с этим вопросам лучше воспользоваться современными рекомендациями, которые позволяют стандартизировать и оптимизировать этот процесс [3].

Мы же кратко остановимся на некоторых практических аспектах проведения инфузионной терапии у хирургических больных:

1. У пациентов, которые перенесли тяжелое повреждение тканей и органов, будь то хирургическое вмешательство, травма, сепсис, перитонит, панкреатит, резко снижается способность поддерживать оптимальную волемию и осмолярность крови. В ответ на первоначальную гиповолемию (кровопотеря, перераспределение жидкости, рвота и т.д) развиваются стандартные физиологические реакции: повышение уровня вазопрессина, катехоламинов, активация ренин- ангиотензин-альдостероновой системы. Что закономерно приводит к олигурии, задержке воды и натрия. Этому же способствует развитие системной воспалительной реакции. Допустим, путем проведения инфузионной терапии гиповолемия была устранена. Но стрессовая реакция, обусловленная заболеванием, сохраняется. И если мы будем проводить

для заметок

- 229 -

пособие дежуранта (2014 г.)

инфузионную терапию с прежней скоростью, то будет происходить усиленная задержка воды и натрия, не будет адекватного диуреза даже при значительной гиперволемии и гипергидратации.

Внимание. Олигурия в послеоперационном периоде не всегда свидетельствует о наличии гиповолемии у пациента.

Почечное повреждение, которое часто развивается при критических состояниях, может усугубить этот процесс. Гипогидратация, гиповолемия быстро переходит в гипергидратацию, иногда, в гиперволемию со всеми сопутствующими осложнениями – гипертензией, ухудшением газообмена, отеком легких и тканей. Тканевой отек усугубляется капиллярной утечкой альбумина в межклеточное пространство (18 мл на каждый грамм альбумина).

Этот феномен особенно ярко проявляется при сепсисе, когда поражение эндотелия вследствие системной воспалительной реакции носит генерализованный характер.

Повышение внутрибрюшного давления вследствие отека брюшины при перитоните и панкреатите может приводить к развитию компартмент-синдрома (см.

стр. 271).

Заметим, что все пациенты – разные, и выраженность указанных нарушений сильно варьирует.

На сегодняшний день большинство специалистов считает, что гипергидратацию надо избегать, а умеренный отри-

цательный водный баланс в раннем послеоперационном периоде после тяжелых хирургических вмешательств со-

провождается меньшей летальностью

[4].

Как говориться, в данном случае лучше немного недолить, чем перелить. Вот только выполнить эти рекомендации весьма непросто, даже располагая соответствующими диагностическими возможностями (инвазивный мониторинг).

Внимание. У больных с гиповолемией, сразу после первичной стабилизации гемодинамики, снизьте скорость инфузии 70-100 мл/час (25-35 мл/кг/сутки) и проведите комплексную оценку волемического статуса пациента.

Выберете дальнейшую тактику лечения в зависимости от полученного результата. Инвазивные методы мониторинга гемодинамики позволяют более точно контролировать волемический статус пациента, но не заменяют данные динамического наблюдения;

2.Применение коллоидных растворов обеспечивает большую, по сравнению с кристаллоидами, гемодинамическую стабильность пациента в первые 12 часов после операции [5]. Так что в случаях тяжелой гиповолемии рекомендуется сочетать введение коллоидных и кристаллоидных препаратов. Как уже было упомянуто выше, раствор альбумина является лучшим препаратом для этих целей. Сочетание инфузии 500 мл 10% альбумина с последующим в/в введением фуросемида в дозе 1-2 мг/кг – весьма эффективный прием, направленный на мобилизацию тканевой жидкости, который мы часто применяем при олигурии, ОРДС, парезе кишечника.

Если гиповолемия связана с сепсисом и другими воспалительными состояниями, а также у больных с сердечной недостаточностью, используйте длительную инфузию альбумина – за счет снижения объема инфузии уменьшается вероятность гемодинамической перегрузки и отека легких. И чем меньше возможности отделения в проведении мониторинга и наблюдения за больным в послеоперационном периоде, тем больше показаний для выполнения этой рекомендации;

3.Введение значительных объемов рас-

твора натрия хлорида 0,9% часто со-

провождается развитием гиперхлоремии, которая в свою очередь вызывает сужение сосудов почек и уменьшает скорость клубочковой фильтрации, что еще больше снижает способность выводить натрий и воду. И, по сравнению с совре-

для заметок

- 230 -

пособие дежуранта (2014 г.)

менными солевыми сбалансированными растворами, его применение в послеоперационном периоде сопровождается большей летальностью [6]. Сбалансированные солевые растворы (раствор Рин-

гера-лактат, Хартмана, Стерофундин и

др.) содержат меньше хлора, и их применение рекомендуется во всех случаях, за исключением тех, когда гиповолемия обусловлена потерей желудочного и кишечного содержимого (рвота, желудочные стоки). В этих случаях предпочтение отдается 0,9% раствору натрия хлорида. Инфузия болюсов гипертонического (по 100-200 мл 7,5-10%) раствора натрия хлорида не показала своих преимуществ у общехирургических пациентов и рекомендуется, в основном, у больных с внутричерепной гипертензией;

4.Рекомендуется переливание эритро-

цитарной массы или крови, когда уро-

вень гемоглобина падает ниже 70 г/л в периоперационном периоде. Но если гемодинамика пациента остается нестабильной, существует риск кровотечения (или продолжающееся кровотечение), переливание крови может быть показано и при более высоких значениях гемогло-

бина (< 100 г/л);

5.Желательно часто контролировать и поддерживать уровень калия в крови вблизи верхней границы его нормы (4,5 ммоль/л). Недостаток калия не только вызывает мышечную слабость, увеличивает вероятность аритмий и пареза кишечника, но и снижает способность почек выводить избыток натрия. Калий часто вводят с раствором глюкозы (поляризующая смесь). Но это – скорее дань традиции, чем реальная необходимость. С таким же успехом хлорид калия можно вводить в/в дозатором, или вместе с солевым раствором;

6.Если нет гипогликемии, в первые сутки после операции растворы глюкозы лучше не использовать, так как они могут вызвать развитие гипергликемии, гипонатриемии и гипоосмолярности. Последние два нарушения также снижают способность почек к выведению мочи и способствуют развитию синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH) – см. стр. 90;

7. Большинство авторов считает, что петлевые диуретики (обычно, фуросемид) должны использоваться только в случае выраженной гипергидратации и (или) отека легких. Перед назначением мочегонных средств гемодинамика больного должна быть в достаточной степени стабилизирована.

Внимание! При проведении инфузионной терапии требуется индивидуальный подход. Приведенные выше и ниже рекомендации – только отправные точки при выборе терапии.

Ориентировочная послеоперационная потребность пациентов в жидкости и электролитах

Потребность в воде (орально, или энтерально, или парентерально – 1.5-2.5 литра (худые – 40 мл/кг/сут, нормального питания – 35 мл/кг/сут, повышенного питания и старше 60 лет – 25 мл/кг/сут;

К этому добавляется перспирационные потери – 5-7 мл/кг/сут. на каждый градус выше 37°С;

Суточная потребность натрия 50-100 ммоль;

Суточная потребность калия 40-80 ммоль;

Введение альбумина рекомендуется при снижении его концентрации в крови менее 25 г/литр, или общего белка менее 50 г/литр.

Критерии эффективности и оптимальности инфузионной терапии:

отсутствие жажды, тошноты, одышки;

частота сердечных сокращений – 80100 уд в мин;

среднее АД – 75-95 мм рт. ст;

ЦВД 6-10 мм рт. ст. или 80-130 мм вод. ст;

давление заклинивания легочной артерии – 8,4-12 мм рт. ст;

сердечный индекс – более 4,5 л/м2;

диурез не менее 60 мл/час или >0,5 мл/кг/час; мочевина крови 4-6 ммоль/л;

для заметок