Пособие дежуранта. / Пособие дежуранта. 2-е издание

- 241 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Антибиотикопрофилактика при хирургических вмешательствах

Следует понимать, что если мы гово-

рим об антибиотикопрофилактике, то это предполагает, что вмешательство происходит не на инфицированных тканях.

Если операция изначально проводится на инфицированных тканях, и мы вводим антибиотики, то речь идет об анти-

бактериальной терапии. Она требует совсем иного набора антибактериальных средств. Хотя в некоторых ситуациях эти методы разделить бывает весьма сложно.

Основная цель антибиотикопрофилактики – не допустить развития инфекции в ране в случае бактериального обсеменения (контаминации) во время операции.

Профилактическое назначение антибиотиков позволяет сократить число гнойных осложнений при хирургических вмешательствах, по крайней мере, на 3050%, и существенно уменьшить расход антибактериальных средств [1];

Антибиотикопрофилактика получила широкое распространение практически во всех странах с развитой медициной. К сожалению, опыт экспертиз показывает, что до сих пор в наших ЛПУ позднее назначение антибактериальных препаратов, скорее, правило, чем исключение.

Оптимальные сроки сроки для антибиотикопрофилактики

Оптимально, если первая доза антибактериального препарата вводится в/в в пределах 30 мин до начала опе-

рации [2]. Приемлемо – ее введение во время операции (лучше в начале ее); В то же время, если антибиотик назнача-

ется спустя всего четыре часа после

вмешательства, снижения частоты послеоперационных нагноений не происходит [1]. Также заметно падает эффективность профилактики, если антибиотик цефалоспоринового ряда назначался за 1-2 часа до начала операции [2,3];

Создание достаточной концентрации препарата в тканях предполагает бо-

люсное введение антибактериального средства.

Внимание. Надо помнить, что в/в ванкомицин и фторхинолоны быстро вводить нельзя. Введение этих препаратов начинают за 2 часа до начала операции;

В большинстве случаев для антибиотикопрофилактики достаточно назначения одного антибиотика (монотерапия);

Длительное, более 48 часов примене-

ние антибактериальных средств в послеоперационном периоде после «чистых» операций, не рекомендуется;

Антибиотик выбирается с учетом наиболее вероятных возбудителей в зоне вмешательства. Также учитываются фармако-экономические аспекты: обычно используются цефалоспорины 1-2 поколения и другие препараты не с самым широким спектром антибактериальной активности и невысокой стоимостью. Смысл такого подхода состоит в следующем: если антибиотикопрофилактика окажется неэффективной и возникнет нагноение, сохраняется возможность использовать для дальнейшего лечения цефалоспорины 3-4 поколения.

Дозы и интервалы введения антибактериальных препаратов

Рекомендуемые для взрослых пациентов (при нормальной почечной функции) дозы препаратов приведены в Таблице 1.

для заметок

- 242 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Таблица 1. Дозы препаратов для проведения антибиотикопрофилактики

			Через
			сколько
			часов тре-
	Препарат	Рекомендуемая	буется
		доза	повторное
			введение
			во время
			операции
	Ампициллин/	2г/1 г	2
	сульбактам
	Ампициллин	2г	2
	Цефазолин	2 г, 3 г при весе	4
		≥120 кг
	Цефуроксим	1.5г	4
	Цефотаксим	1 г	3
	Цефокситин	2 г	2
	Цефтриаксон	2 г	Не требу-
			ется
	Ципрофлоксацин	400 мг	Не требу-
			ется
	Клиндамицин	900 мг	6
	Эртапенем	1 г	Не требу-
			ется
	Гентамицин	5 мг/кг	Не требу-
			ется
	Левофлоксацин	500 мг	Не требу-
			ется
	Метронидазол	500 мг	Не требу-
			ется
	Моксифлокса-	400 мг	Не требу-
	цин		ется
	Ванкомицин	15 мг/кг	Не требу-
			ется

Кому и при каких вмешательствах показана антибиотикопрофилактика

Сводные рекомендации по выбору антибактериального средства в зависимости от вида вмешательства приведены в Таблице 2.

За основу были взяты клинические рекомендации по антибиотикопрофилактике в хирургии, подготовленные под эгидой American Society of Health-System Pharmacists (ASHP), как имеющие на се-

годняшний день наиболее надежную доказательную базу [3].

В сводную таблицу нами включены собственные рекомендации по введению антибактериальных средств в случае

необходимости проведения длитель-

ной транспортировки (более 4 часов)

пациентов с различными травматическими повреждениями.

Строго говоря, это уже не столько антибиотикопрофилактика, сколько раннее

лечение инфекционных осложнений.

Использование цефтриаксона для этих целей представляется почти идеальным выбором:

Препарат имеет достаточно широкий спектр антибактериальной активности и длительный период полувыведения. Что позволяет, в большинстве случаев, обойтись однократным его введением; Кроме этого, цефтриаксон увеличивает производство белка glutamate transporters (GLT-1), что приводит к уменьшению накоплению глутамата в спинном и головном мозге. Т.е. препарат в рекомендуемых для применения дозах демонстрирует заметную самостоятельную противовоспалительную и анальгетическую активность [4].

Антимикробная профилактика может быть оправдана при любом хирургическом вмешательстве (а не только перечисленных в Таблице 2), если пациент имеет сопутствующие заболевания, которые ассоциируются с высоким риском развития гнойных осложнений.

алиментарная белковая недостаточность; приѐм кортикостероидов, цитостатиков;

наличие прочих очагов инфекции; острая и хроническая почечная недостаточность; пороки сердца;

ревматоидный артрит; алкоголизм; наркомания;

хроническая почечная недостаточность; хроническая печеночная недостаточность;

хроническая обструктивная болезнь легких;

хроническая сердечная недостаточность

2-3 ст;

хронический воспалительный процесс любой этиологии;

ВИЧ-инфекция; онкологические заболевания;

для заметок

- 243 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Таблица 2. Рекомендации по выбору антибактериального средства в зависимости от вида вмешательства

Вид вмешатель-	Рекомендуемые пре-	При непереноси-	Примечание
ства	параты	мости препара-
		тов основной
		группы

Длительная транспортировка, невозможность срочной операции у больного с травмой

			Клиндамицин или	Повторное введение - в
Открытая и за-	Цефтриаксон,		ванкомицин +	зависимости от срока полу-
крытая травма			аминогликозиды	выведения используемого
	цефуроксим
брюшной полости			или фторхиноло-	антибактериального препа-
			ны	рата
	Цефтриаксон,			Повторное введение – в
			Клиндамицин,	зависимости от срока полу-
Открытая травма	цефазолин,
			ванкомицин,	выведения используемого
грудной клетки	ампицил-
			фторхинолоны	антибактериального препа-
	лин/сульбактам
				рата
Открытая скелет-	Цефтриаксон,			Повторное введение – в
ная травма,			Клиндамицин,	зависимости от срока полу-
	цефазолин,
травма мягких			ванкомицин,	выведения используемого
	Ампициллин/
тканей			фторхинолоны	антибактериального препа-
	сульбактам
				рата
				Повторное введение – в
Открытая ЧМТ,	Цефтриаксон,		Ванкомицин,	зависимости от срока полу-
травма лицевого				выведения используемого
	цефотаксим		фторхинолоны
скелета				антибактериального препа-
				рата
Операции на голове и шее
				Однократное введение ан-
Трепанация че-	Цефазолин		Клиндамицин,	тибиотика. Ванкомицин –
репа			ванкомицин	при частом выделении в
				ЛПУ MRSA
Имплантация ин-				Однократное введение ан-
			Клиндамицин,	тибиотика. Ванкомицин –
тратекальных	Цефазолин
			ванкомицин	при частом выделении в
устройств
				ЛПУ MRSA
	Цефазолин + метрони-
Вмешательства	дазол,			Однократное введение ан-
при онкологиче-	цефуроксим + метрони-		Клиндамицин
				тибиотика.
ских процессах	дазол,
	ампициллин/сульбактам

для заметок

- 244 -

пособие дежуранта (2014 г.)

	Вид вмешатель-	Рекомендуемые препа-	При непереноси-	Примечание
	ства	раты	мости препара-
			тов основной
			группы
	Операция на органах грудной клетки
				Рекомендуется суточ-
				ный курс антибиотико-
	Имплантация кар-	Цефазолин,	Клиндамицин,	терапии.
	диостимулятора	цефуроксим	ванкомицин	Ванкомицин – при ча-
				стом выделении в ЛПУ
				MRSA
	Операции на легких
	(без сопутствующе-
	го инфекционного	Цефазолин,	Клиндамицин,	Рекомендуется одно -
	процесса): лобэк-			двух суточный курс
		ампициллин/сульбактам	ванкомицин
	томия, пневмонэк-			антибиотикотерапии
	томия, резекция
	легкого
				Рекомендуется суточ-
				ный курс антибиотико-
	Торакоскопические	Цефазолин,	Клиндамицин,	терапии.
	вмешательства	ампициллин/сульбактам	ванкомицин	Ванкомицин – при ча-
				стом выделении в ЛПУ
				MRSA
	Операции на органах брюшной полости
	Пищевод, желудок		Клиндамицин или
	и 12перстная киш-
			ванкомицин +
	ка			Однократное введение
		Цефазолин	аминогликозиды
	(группа повышенно-			антибиотика
			или фторхиноло-
	го риска)
			ны
			Клиндамицин +
			аминогликозиды
		Цефазолин,	или фторхиноло-
	Открытые операции	цефокситин,	ны;	Однократное введение
	на желчных путях.	цефтриаксон,	метронидазол +	антибиотика
		ампициллин/сульбактам	аминогликозиды
			или фторхиноло-
			ны
	Эндоскопические	Антибиотикопрофилактика
	вмешательства на
		не показана
	желчных путях
	Неинфицированный			Вводить после выявле-
		Цефтриаксон,	метронидазол +	ния участков некроза в
	деструктивный пан-
		цефотаксим	фторхинолоны	поджелудочной железе
	креатит
				в течение 7-14 суток

для заметок

- 245 -

пособие дежуранта (2014 г.)

	Вид вмешатель-			Рекомендуемые		препа-	При	непереноси-		Примечание
	ства			раты			мости препара-
							тов	основной
							группы
	Операция на тон-			Цефазолин +	метронида-		Метронидазол		+	Однократное	введение
	ком	кишечнике		зол;			аминогликозиды			антибиотика
	при	его обструк-		цефокситин			или	фторхиноло-
	ции						ны
	Толстый		кишеч-	Цефазолин +	метронида-		Клиндамицин		+	Рекомендуется	суточный
	ник,			зол;			аминогликозиды			курс антибиотикотерапии
	плановые вмеша-			цефтриаксон	+	метрони-	или	фторхиноло-
	тельства			дазол;			ны;
				Эртапенем.			Метронидазол		+
							аминогликозиды
							или	фторхиноло-
							ны
	Аппендэктомия			Цефокситин;			Клиндамицин		+	Однократное	введение
	не осложненная			Цефазолин +	метронида-		аминогликозиды			антибиотика
				зол			или	фторхиноло-
							ны;
							Метронидазол		+
							аминогликозиды
							или	фторхиноло-
							ны
	Грыжесечение			Цефазолин			Клиндамицин,			Однократное	введение
							ванкомицин			антибиотика
	Операции на сосудах
	Ампутация		ниж-	Цефазолин,			Клиндамицин,			Однократное	введение.
	ней	конечности		ампициллин/сульбактам			ванкомицин			Ванкомицин – при частом
	при ишемических									выделении в ЛПУ MRSA
	поражениях
	Протезирование			Цефазолин			Клиндамицин,			Рекомендуется	суточный
	сосудов						ванкомицин			курс антибиотикотерапии.
										Ванкомицин – при частом
										выделении в ЛПУ MRSA
	Акушерские и гинекологические вмешательства
	Гистерэктомия			Цефазолин,			Клиндамицин или			Однократное	введение
				цефокситин,			ванкомицин		+	антибиотика
				ампициллин/сульбактам			аминогликозиды
							или	фторхиноло-
							ны
							метронидазол		+
							аминогликозиды
							или	фторхиноло-
							ны

для заметок

- 246 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Вид вмешатель-	Рекомендуемые пре-		При неперено-	Примечание
ства	параты		симости пре-
			паратов ос-
			новной группы
				Однократное введение
				антибиотика.
Искусственное				Внимание. Согласно ру-
				ководящих рекоменда-
хирургическое			Клиндамицин
				ций МЗРФ, антибиоти-
прерывание бе-	Цефазолин		+ аминоглико-
				копрофилактика должна
ременности			зиды
				быть обязательной для
(аборт)
				всех пациентов, не
				имеющих к ней проти-
				вопоказаний.
Операции в урологии
Вмешательства
на нижнем отде-	Фторхинолоны, це-		Аминоглико-	Однократное введение
ле мочевого	фазолин		зиды	антибиотика
тракта
			Аминоглико-	Рекомендуется суточный
Размещение про-	Цефазолин+ ами-		зиды + ванко-	курс антибиотикотерапии.
тезов	ногликозиды		мицин или	Ванкомицин – при частом
			клиндамицин	выделении в ЛПУ MRSA
Операции в травматологии и ортопедии
Погружной ме-				Рекомендуется суточный
			Клиндамицин,	курс антибиотикотерапии.
таллоостеосинтез	Цефазолин
			ванкомицин	Ванкомицин – при частом
(любой)
				выделении в ЛПУ MRSA
				Рекомендуется суточный
Протезирование	Цефазолин		Клиндамицин,	курс антибиотикотерапии.
суставов			ванкомицин	Ванкомицин – при частом
				выделении в ЛПУ MRSA
Пластическая хирургия
	Цефазолин,			Рекомендуется однократ-
			Клиндамицин,	ное введение. Ванкомицин
	ампицил-
			ванкомицин	– при частом выделении в
	лин/сульбактам
				ЛПУ MRSA

Литература

1.Current Guidelines for Antibiotic Prophylaxis of Surgical Wounds. Ronald K. Woods, and E. Patchen Dellinger. University of Washington Medical Center, Seattle, 1998 http://www.aafp.org/afp/980600ap/woods.html

2.Steinberg J P, Braun BI, et al. Timing of antimicrobial prophylaxis and the risk of surgical site infection: results from the Trial to Reduce Antimicrobial Prophylaxis Errors. Ann Surg. 2009; 250:10–6.

3.Dale W. Bratzler, E. Patchen Dellinger, et al. Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial Prophylaxis in Surgery. Surgical Infections. February 2013, 14(1): 73-156. doi:10.1089/sur.2013.9999

4.Macaluso A, Bernabucci M, et al. Analgesic effect of a single preoperative dose of the antibiotic ceftriaxone in humans. J Pain. 2013 Jun;14(6):604-12. doi: 10.1016/j.jpain.2013.01.77

для заметок

- 247 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Эмпирическая антибактериальная терапия при абдоминальной хирургической инфекции

Как правило, в начале проведения антибактериальной терапии антибиотики назначаются эмпирически, в надежде, что они смогут воздействовать на предполагаемых возбудителей воспаления.

При этом обычно реализуются два основных подхода в назначении антибактериальных средств:

Первый, наиболее традиционный,

метод ступенчатой антибактериаль-

ной терапии. Когда вначале назначаются, если речь идет об абдоминальной хирургии, обычно цефалоспорины II-III поколения, или их комбинация с другими антибактериальными препаратами. Они должны обеспечить подавление наибо-

лее типичных возбудителей, вызвав-

ших воспаление.

Если терапия первоначально выбранными препаратами оказывается недостаточно эффективной, а возбудитель остается неизвестным, через 2-4 суток назначаются антибиотики «резерва» (как правило, в зависимости от ситуации, из группы карбапенемов, аминогликозидов, гликопептидов) [1].

Другой подход, который получил название метода деэскалационной те-

рапии, предполагает максимально раннее начало антибактериальной терапии с назначения антибиотика, или комбинации антибиотиков, с максимально ши-

роким спектром антибактериальной активности – карбапенемов (меропе-

нем, эртапенем), реже – цефалоспоринов IV поколения (цефепим) и современных защищенных пенициллинов.

После выделения, идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам, а это должно быть сделано в течение, максимум, 96 часов, производится деэскалация антибактериальной терапии (замена препа-

ратов стартовой терапии на антибиотик узкого спектра).

Реализация этого подхода назначения антибактериальных средств демонстрирует лучшие результаты лечения, но требует наличия в больнице современной бактериологической лаборатории [2].

В принципе, даже если режим деэскалации нет возможности реализовать, сохраняется возможность проводить терапию стартовыми препаратами до конца лечения – эффективность метода сохраняется, хотя стоимость лечения сильно возрастает.

Внимание. Если больной с гнойносептическим заболеванием находится в критическом состоянии (сепсис, септический шок, высокий риск смерти), настоятельно рекомендуем проводить антибактериальную терапию методом деэскалационной терапии.

В менее тяжелых случаях может быть использован любой вариант стартовой антибактериальной терапии.

Рекомендации по стартовой антибактериальной терапии

В Таблице 1. приведены рекомендации по эмпирической стартовой антибактериальной терапии при различной абдоминальной хирургической патологии [1,2].

Внимание. Рекомендуемые в Таблице 1, (Стр. 248) дозы антибиотиков должны быть соответствующим образом скорректированы у больных с почечным повреждением и печеночной недостаточностью.

Литература

1.B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд и др. Российские национальные рекомендации. Абдоминальная хирургическая инфекция. Москва 2011 ISBN

2.Burke A Cunha. Antibiotic Essentials 2012 ISBN: 9781449679514

для заметок

- 248 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Таблица 1. Выбор стартовой антибактериальной терапии у хирургических больных с абдоминальной инфекцией.

Заболевание	Типичные	Препараты выбора	Альтернативные рекомендации
	возбудите-
	ли
Холецистит	E. coli	Меропенем 1 г в/в	Цефуроксим 1,5 г в/в через 8 часов или
	Klebsiella	через 8 часов	Цефтриаксон 1 - 2 г в/в через12 часов
	E. faecalis	или	или
		Пиперацил-	Цефотаксим 2 г через 8 часов
		лин/тазобактам3.375 г в/в
		через 6 часов или
Эмфизема-	Clostridium	Меропенем 1 г в/в	Эртапенем 1г
тозный холе-	perfringens E.	через 8 часов	в/в один раз в сутки1
цистит	coli	или	или
		Пиперацил-	Тикарциллин/клавуланат 3.1 г в/в через
		лин/тазобактам3.375 г в/в	6 часов
		через 6 часов
Холангит	E. coli	Меропенем 1 г	Ампициллин/сульбактам 3 г в/в через 6
	Klebsiella	в/в через 8 часов	часов
	E. faecalis	или	или
		Пиперацил-	Цефоперазон/сульбактам 2 г через 12
		лин/тазобактам 3.375 г	часов или
		в/в через 6 часов или	Дорипенем 1 г в/в через 8 часов или
		Цефепим 4–6 г в сутки +	Имипенем 1г в/в через 8 часов
		метронидазол 1,5 г в сут-
		ки
Перфорация	E. coli	Пиперацил-	Ампициллин/сульбактам 3 г в/в через 6
или абсцесс	Klebsiella	лин/тазобактам 3.375 г	часов или Цефапиразон/сульбактам 2 г
желчного пу-	E. faecalis	в/в через 6 часов или	в/в через 12 часов или
зыря		Меропенем 1 г в/в через	Дорипенем 1 г в/в через 8 часов
		8 часов
Абсцесс пече-	Aerobic En-	Пиперацил-	Фторхинолоны (Ципрофлоксацин 400 мг
ни	terococci	лин/тазобактам3.375 г в/в	в/в через 12 часов или Левофлоксацин
	vancomycin-	через 6 часов или	400 мг 1 раз в сутки или Моксифлокса-
	sensitive -	Меропенем 1 г в/в через	цин 400 мг 1 раз в сутки) +
	далее (VSE)	8 часов или	Метронидазол 0,5 г в/в через 8 часов
	B. fragilis		или Клиндамицин 600 мг в/в через 8
			часов
			Ампициллин/сульбактам 3 г в/в через 6
			часов
Инфициро-	Aerobic	Меропенем 1 г в/в через	Ампициллин/сульбактам 3 г в/в через 6
ванный пан-	GramNega-	8 часов или	часов или Тикарциллин/клавуланат 3.1 г
креонекроз	tive Bacilli -	Эртапенем 1г в/в один	в/в через 6 часов
	далее GNBs	раз в сутки
	B. fragilis
Инфицирова-	Aerobic	Меропенем 1 г в/в через	Ампициллин/сульбактам 3 г в/в через 6
ние панкрео-	GNBs	8 часов	часов или
тической	B. fragilis	или	Тикарциллин/клавуланат 3.1 г
псевдокисты,		Пиперацил-	в/в через 6 часов
панкреатиче-		лин/тазобактам	или
ский абсцесс		3.375 г в/в через 6 часов	Дорипенем 1 г в/в через 8 часов
		или
		Эртапенем 1 г
		в/в один раз в сутки

для заметок

- 249 -

пособие дежуранта (2014 г.)

	Заболевание	Типичные	Препараты выбора	Альтернативные рекомендации
		возбудители
	Прободная		Цефазолин	Цефуроксим 1,5 г в/в через 8 часов
	язва желудка,
		anaerobes	1 г в/в через 8 часов в	Цефтриаксон 1 - 2 г в сутки в/в в те-
	12-ти перст-
			течение 1-3 суток	чение 1-3 суток
	ной кишки
	Травма орга-	Entero	Ампицил-	Эртапенем 1г
	нов брюшной	bacteriaceae	лин/сульбактам 3 г в/в	в/в один раз в сутки
	полости.	B. fragilis	через 6 часов	или
	Перфорация			Имипенем 1 г в/в через 8 часов или
	дивертикула.		Цефтриаксон 2г в/в	амоксициллин/клавуланат 1,2 г через
	Деструктивны		через 12 часов + Мет-	6 часов или Цефоперазон/сульбактам
	е формы		ронидазол 0,5 г в/в	2 г через 12 часов
	аппендицита		через 8 часов или
			Клиндамицин 600 мг
			в/в через 8 часов.
			Цефтриаксон 1 - 2 г в
	Спонтанный	Enterobacte-	сутки или цефотаксим	Левофлоксацин 0,5 - 1 г в/в 1 раз в
	бактериаль-		3 - 6 г в сутки	сутки
		riaceae S.
	ный перито-		Ампицил-	Моксифлоксацин 0,4 г в/в 1 раз в
		pneumoniae
	нит		лин/сульбактам 1,5-3 г	сутки
			в/в через 6 часов
	Вторичный	Entero	Меропенем 1 г	Цефепим 2 г в/в через 8 часов + Мет-
	перитонит	bacteriaceae	в/в через 8 часов	ронидазол 0,5 г в/в через 8 часов или
	вследствие	B. fragilis	или	Клиндамицин 600 мг в/в через 8 ча-
	деструкции		Пиперацил-	сов
	органов		лин/тазобактам3.375 г	или
	брюшной		в/в через 6 часов	Дорипенем 1 г в/в через 8 часов
	полости		или	или
			Эртапенем 1г	Цефтриаксон 2 г в/в через 12 часов +
			в/в один раз в сутки	Метронидазол 0,5 г в/в через 8 часов
			или	или Клиндамицин 600 мг в/в через 8
			Имипенем 1 г в/в через	часов.
			8 часов
	Третичный	Entero	Меропенем 1 г	Имипенем 1 г в/в через 8 часов +
	(послеопера	bacteriaceae	мг в/в через 8 часов	Метронидазол 0,5 г в/в через 8 ча-
	ционный)	B. fragilis	или	сов или Клиндамицин 600 мг в/в че-
	перитонит	E. faecalis S.	Пиперацил-	рез 8 часов.
		aureus	лин/тазобактам3.375	Цефоперазон/сульбактам 2 г через
		(MRSA/MSS	г в/в через 6 часовv	12 часов + амидогликозиды (Гента-
		A)	или	мицин 5-7 мг/ кг в/в 1 раз в сутки или
			Эртапенем 1г	Амикацин 15 - 20 мг/кг в/в 1 раз в
			в/в один раз в сутки	сутки) или
				Цефепим 2 г в/в через 8 часов (если
			В случае подозрения	нет лейкопении)
			или высевания MRSA	+ Метронидазол 0,5 г в/в через 8 ча-
			– дополнительно	сов или Клиндамицин 600 мг в/в че-
			Ванкомицин 1 г в/в	рез 8 часов
			через 12 часов

для заметок

- 250 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Септический шок

Показатели летальности при септическом шоке (СШ), по данным разных авторов, сильно разнятся, но в любом случае, остаются очень высокими – 30-80%.

Клинические признаки, связанные с септическими состояниями (Bone RC., 1994, в сокращении).

Сепсис	Системный ответ на инфекцию,
	который проявляется двумя (или
	более) следующими признаками:
	очаг инфекции
	температура >38°С или <36°С;
	ЧСС>90 в мин;
	Частота дыхания > 20 в мин или
	РаСO2 <32 мм рт. ст;
	Лейкоциты >12000 кл/мл3 , или <
	4000 кл/мл3 , или незрелые формы
	>10%
Септи-	Сепсис с артериальной гипотензи-
ческий	ей, развивающейся, несмотря на
шок	адекватную инфузионную тера-
	пию, и нарушением тканевой пер-
	фузии, которая может сопровож-
	даться (но не ограничиваться)
	лактатацидозом, олигурией и ост-
	рыми нарушениями психического
	статуса. У пациентов, находящих-
	ся на инотропной поддержке, ги-
	потонии может и не быть, в то
	время, когда нарушения перфузии
	регистрируются.

Основные методы лечения СШ

Инфузионная терапия

Направлена на восстановление тканевой перфузии и нормализацию АД.

В течение первых 6 часов инфузионной терапии следует добиваться следующих параметров:

ЦВД 8-12 мм рт. ст. (100-150 мм вод ст.). При применении ИВЛ, абдоминальном компартмент-синдроме, ЦВД поддерживать в пределах 12-15 мм рт.

ст. (150-200 мм вод. ст.);

АД сред. > 65 мм рт. ст; Диурез > 0,5 мл/кг/час;

Центральная венозная сатурация 6570%;

Нормализация уровня лактата в крови. Как известно, уровень лактата в крови отражает степень гипоперфузии тканей пациента и приблизительно у половины пациентов с СШ его уровень превышает 4 ммоль/л. Снижение уровня лактата в ближайшие часы после начала лечения говорит о правильно выбранной тактике лечения и коррелирует с лучшими исходами; В дальнейшем гемодинамические пока-

затели принято поддерживать на субнормальном уровне – САД 90-110 мм рт. ст., АД сред. 75-85 мм рт. ст.

Гемодинамика при СШ

	Стадия сепсиса		Показатели гемодинамики
	Ранняя (теплая)		Низкое	ДЗЛК/высокий
			СВ/низкое ОПСС
	Поздняя	(хо-	Высокое
	лодная)		ДЗЛК/нормальный
			СВ/нормальное ОПСС
	Терминальная		Высокое	ДЗЛК/низкий
			СВ/высокое ОПСС

Внимание. В настоящее время применение гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК) даже третьего поколения (ГЭК 130/0,4), не говоря уже о первом и втором, у больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком не рекомендуется.

Их назначение увеличивает летальность и частоту почечного повреждения [1,2]. Так что в качестве основы инфузионной терапии при сепсисе и септическом шоке используются сбалансиро-

ванные солевые растворы. Ориенти-

ровочный начальный объем кристаллоидов – 30 мл/кг, после чего следует оце-

для заметок