Додатки:

Додаток 4

до Інструкції з оформлення матеріалів про адміністративні правопорушення в органах внутрішніх справ України (пункт 4.3)

Корінець до протоколу про адміністративне затримання

Прийняв та перевірив ______________________________________________________ ________ _________

(П.І.Б., посада) (підпис) (дата)

Серія КИ № 000000

--------------------------------------------------------------------лінія перфорації------------------------------------------------------------------------------

ПРОТОКОЛ КИ № 000000

про адміністративне затримання

за частиною___ статті________ КУпАП

"___"___________ 20___ р.

(назва населеного пункту)

Я,

^(посада, найменування підрозділу ОВС, звання, П.І.Б. особи, яка склала протокол)

, склав цей протокол про те, що

громадянин(ка)

^(прізвище,

^ім'я, по батькові)

р. н., місце проживання:

____________________________________________________________________________,

доставлений(а) у службове приміщення

(найменування ОВС, іншого приміщення: службовий кабінет дільничного інспектора міліції, громадський пункт охорони порядку тощо, куди доставлено затриманого(у), його місцезнаходження) «___»___________20__ р. о «____» год. «____» хв. у зв’язку з вчиненням

правопорушення, передбаченого частиною__ статті__ КУпАП, для

^(мотиви затримання: припинення адміністративного правопорушення, складання протоколу про адміністративне

^правопорушення, для розгляду справи тощо) ^___________________________________________________________________________________________________________________________________

Гр-ну(ці)_______________________ роз’яснено його (її) права та обов’язки, передбачені статтями 55, 56, 59, 63 Конституції України та статтею 268 КУпАП, а також право та можливість отримання безоплатної вторинної правової допомоги відповідно до Закону України «Про безоплатну правову допомогу».

«___» _________20___ р.

(підпис затриманої особи) (прізвище та ініціали затриманої особи)

Про місце перебування затриманого(ї) згідно з частиною другою статті 261 КУпАП

повідомлено о «___» год. «___» хв. «___» __________ 20___ р.

^(родичів, адміністрацію за місцем роботи чи навчання, яким чином повідомлено)

Перед поміщенням до кімнати для затриманих та доставлених у присутності понятих:

1.

^(П.І.Б., місце проживання)

2.

^(П.І.Б., місце проживання)

проведено особистий огляд та огляд речей, передбачений статтею 264 КУпАП, що

були у затриманого(ї)

^(зазначити перелік речей, цінностей, документів, що є знаряддям або безпосереднім об'єктом

^правопорушення, їх індивідуальні ознаки, а за потреби - місця, обставини виявлення)

Затриманий(а) одягнутий(а)

При особистому огляді тілесні ушкодження не виявлені / виявлені

^(непотрібне закреслити)

^(які саме, чи надавалась невідкладна медична допомога, номер бригади швидкої медичної допомоги, П.І.Б. лікаря)

Заяви та зауваження, зроблені при затриманні та огляді

^(зазначити ким і які саме)

Підписи понятих: 1.

2.

Підпис затриманої особи

Підпис працівника, який проводив огляд

Гр-нин(ка) _____________ звільнений(а) «___»________ 20__ р. о «__» год. «__» хв.

Підстава для звільнення

При звільненні одержав(ла)

^(зазначити перелік речей, повернутих при звільненні)

Скарг, зауважень до дій працівників ОВС не маю / маю

^(непотрібне закреслити)

^(зазначити, які саме)

Підпис звільненої особи

Підпис посадової особи