Министерство

труда и социальной защиты

Забайкальского края

Государственное стационарное учреждение

социального обслуживания

«Агинский дом-интернат для престарелых и инвалидов» Забайкальского края

687000, Забайкальский край

п. Агинское, ул. Таможенная,26А

тел. факс: [phone]

e-mail: [e-mail]

ИНН/КПП 8001005623/800101001

______________№_____________

«____» __________________ 2014г.

Начальнику ОУФМС РОССИИ

по ЗАБАЙКАЛЬСКОМУ краю в Агинском районе

Баясхалановой Б-Х.Ч.

от: директора ГСУСО «Агинский

дом- интернат для престарелых и

инвалидов» Забайкальского края

Дамдинова Б.Ч.

Заявление

Прошу Вас зарегистрировать по месту жительства Матвеева Николая Николаевича 14.09.1946 года рождения на моей жилплощади, находящегося на оперативном управлении, на основании свидетельства о государственной регистрации права серия 75 АА № 013932 от 23.03.2009 года, по адресу: Забайкальский край, Агинский район, п. Агинское, улица Таможенная 26,а.

Директор ГСУСО «Агинский ДИПИ» Забайкальского края: _______/ Дамдинов Б.Ч.

Директору ГСУСО «Агинский ДИПИ»

Забайкальского края Дамдинову Б.Ч.

от Матвеева Николая Николаевича

Паспорт: серия 76 01 № 728901

выдан 21.11.2002 г. ОВД Хилокского

района Читинской области

Дата рождения 14.09.1946 г.

Заявление

Прошу принять меня на стационарное обслуживание на условиях постоянного проживания.

С условиями приема, содержания, выписки из ГСУСО «Агинский дом-интернат для престарелых и инвалидов» Забайкальского края, с договором, Правилами внутреннего распорядка ОЗНАКОМЛЕН.

На реабилитационные мероприятия согласен (не согласен).

(нужное подчеркнуть)

В случае порчи либо утраты по моей вине имущества, принадлежащего учреждению, ОБЯЗУЮСЬ восстановить имущество, либо возместить денежную стоимость испорченного или утраченного (проданного) по рыночным ценам.

________________/_Матвеев Н. Н.

(подпись)

«_07_»_октября_2014 года

Директору Государственного стационарного

учреждения социального обслуживания

«Агинский дом-интернат для престарелых

и инвалидов» Забайкальского края

Дамдинову Б.Ч.

Заявление – согласие на обработку персональных данных

(заполняется собственноручно)

Я, _____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

паспорт серия _________ № _________________, выдан _______________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата выдачи_______________________ Код подразделения _____________________________

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие Государственному стационарному учреждению социального обслуживания «Агинский дом-интернат для престарелых и инвалидов» Забайкальского края, расположенному по адресу: Забайкальский край, Агинский район, п.Агинское, улица Таможенная 26 а, на обработку персональных данных (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения, место рождения, паспортные данные, СНИЛС, адрес места жительства (пребывания) по прописке и фактический, семейное положение, социальное положение, жилищные условия, имущественное положение, образование, профессия, доходы, начисления и выплаты, социальные льготы и гарантий, сведения об инвалидности, программе реабилитации, реабилитационных средствах и мероприятиях) в целях осуществления единой государственной политики в области социальной защиты населения на территории Забайкальского края.

Перечень действий, которые совершаются с персональными данными: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Способ обработки данных: смешанная (неавтоматизированная и автоматизированная) обработка персональных данных.

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

__________________/____Матвеев Н.Н.____

(подпись) (расшифровка подписи)

«_07_»_октября 2014 года

ГСУСО «Агинский дом – интернат для престарелых и инвалидов» Забайкальского края

ПРИКАЗ

п. Агинское

07.10.2014г. №_____

По жильцам.

О приеме в дом-интернат

Принять Матвеева Николая Николаевича 14.09.1946 г.р. в Государственное стационарное учреждение социального обслуживания «Агинский дом-интернат для престарелых и инвалидов» Забайкальского края и прописать по месту постоянного проживания по адресу: Забайкальский край, Агинский район, п. Агинское ул. Таможенная 26 а.

Основание:

1. Путевка Министерства труда и социальной защиты Забайкальского края № _327_ от 11.09.2014 года.

2. Личное заявление Матвеева Н. Н. от 07.09.2014г.

Директор ГСУСО «Агинский ДИПИ» Забайкальского края:_______ / Б.Ч Дамдинов

________________________________________________________________________________

Выписка из приказа

п. Агинское

По жильцам.

О приеме в дом-интернат

Принять Матвеева Николая Николаевича 14.09.1946 г.р. в Государственное стационарное учреждение социального обслуживания «Агинский дом-интернат для престарелых и инвалидов» Забайкальского края и прописать по месту постоянного проживания по адресу: Забайкальский край, Агинский район, п. Агинское ул. Таможенная 26 а.

Основание:

1. Путевка Министерства труда и социальной защиты Забайкальского края № _327_ от 11.09.2014 года.

2. Личное заявление Матвеева Н. Н. от 07.09.2014г.

Директор ГСУСО «Агинский ДИПИ» Забайкальского края:_______ / Б.Ч Дамдинов

С приказом ознакомлен: _____________/ Матвеев Н.Н.

ГСУСО «Агинский дом-интернат для престарелых и инвалидов» Забайкальского края

ЛИЧНОЕ ДЕЛО

Матвеева Николая Николаевича

Дата рождения: 14.09.1946г.р.

Поступил: 07.10.2014г.

Выбыл:

Начато: 07.10.2014г.

Окончено:

Директору ГСУСО «Агинский

ДИПИ» Забайкальского края

Дамдинову Б.Ч.

от Матвеева Николая

Николаевича

Заявление

Прошу принять на ответственное хранение следующие мои документы:

1. паспорт

2. пенсионное удостоверение

3. страховое свидетельство государственного пенсионного страхования

4. справка МСЭ

07.10.2014г. ______________/Матвеев Н.Н.

(подпись)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Директору ГСУСО «Агинский

дом-интернат для престарелых и

инвалидов» Забайкальского края

Дамдинову Б.Ч.

от Матвеева Николая Николаевича

Заявление

Прошу Вас оформить мне сберегательную книжку Читинского отделения № 8600/00079 в п. Агинское для перевода пенсии, ЕДВ, и других социальных выплат.

__________/ Матвеев Н.Н.

07.10.2014г.

Опись документов принятых от клиента на хранение

при поступлении.

Ф.И.О. Матвеев Николай Николаевич

Дата поступления: 07.10.2014г.

Список документов сданных на хранение:

1. Паспорт 76 01 728901 выдан 21.11.2002 г. выдан ОВД Хилокского района Читинской области.

2. Пенсионное удостоверение № 109877 от 23.09.2006г.

3. Страховое свидетельство пенсионного страхования 046-187-784-88.

4. Полис обязательного медицинского страхования __________________________

Сдал: _____________/ Матвеев Н.Н.

Приняла социальный работник: ____________ /Доржиева О.Б.

Второй экземпляр описи документов получил(а): ____________/ Матвеев Н.Н.

07.10.2014г.

________________________________________________________________________________

ОПИСЬ

документов, находящихся в личном деле

№	Наименование документа	Дата включения документа в личное дело	Количество листов	Дата изъятия документа	Кем изъят и по какой причине
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
№	Наименование документа	Дата включения документа в личное дело	Количество листов	Дата изъятия документа	Кем изъят и по какой причине

Итого ________________________________________________________документов

(цифрами и прописью)

Количество листов в деле __________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

Личное дело сфор- Личное дело сфор- Личное дело сфор-

мировано мировано мировано

«___»_____________г. «___»_____________г. «___»______________г.

Подпись__________ Подпись__________ Подпись ___________

ВХОД № __________

«_______» _______________2014г.

Принял ________ (_____________)

№ ПЕНС.ДЕЛА _____________

Ф.И.О. _________________________________________________________________________

ДАТА РОЖДЕНИЯ __________________№ СНИЛС __________________________________

ПРОЖИВАЮЩЕГО (ЕЙ) ПО АДРЕСУ _____________________________________________

________________________________________________________________________________

№ ТЕЛЕФОНА __________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

1. ПРОШУ СМЕНИТЬ АДРЕС С __________________________________________________

НА АДРЕС______________________________________________________________________

2. ПЕРЕВЕСТИ СО СЧЕТА В БАНКЕ НА АДРЕС ___________________________________

________________________________________________________________________________

3. ПЕНСИЮ ПРОШУ ПЕРЕВЕСТИ НА РАСЧЕТНЫЙ СЧЕТ В БАНКЕ

ЧИТИНСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ СБЕРБАНКА 8600/079 __________________________________________

8600/083 _______________________________________________________________________________

ИНОЙ ФИЛИАЛ ОСБ ____________ № СЧЕТА ______________________________________________

РОССЕЛЬХОЗБАНК № СЧЕТА ____________________________________________________________

БИНБАНК № СЧЕТА_____________________________________________________________________

ВОСТОЧНЫЙЭКСПРЕСС БАНК № СЧЕТА_________________________________________________

ДРУГОЙ БАНК № СЧЕТА ________________________________________________________________

С 01 «__________________» МЕСЯЦА 2014г.

ДАТА_______________________ ПОДПИСЬ _______________________

ВХОД № __________

«_______» _______________2014г.

Принял ________ (_____________)

№ ПЕНС.ДЕЛА _____________

Ф.И.О. _________________________________________________________________________

ДАТА РОЖДЕНИЯ __________________№ СНИЛС __________________________________

ПРОЖИВАЮЩЕГО (ЕЙ) ПО АДРЕСУ _____________________________________________

_______________________________________________________________________________

№ ТЕЛЕФОНА __________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

4. ПРОШУ СМЕНИТЬ АДРЕС С __________________________________________________

НА АДРЕС______________________________________________________________________

5. ПЕРЕВЕСТИ СО СЧЕТА В БАНКЕ НА АДРЕС ___________________________________

________________________________________________________________________________

6. ПЕНСИЮ ПРОШУ ПЕРЕВЕСТИ НА РАСЧЕТНЫЙ СЧЕТ В БАНКЕ

ЧИТИНСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ СБЕРБАНКА 8600/079 __________________________________________

8600/083 _______________________________________________________________________________

ИНОЙ ФИЛИАЛ ОСБ ____________ № СЧЕТА ______________________________________________

РОССЕЛЬХОЗБАНК № СЧЕТА ____________________________________________________________

БИНБАНК №СЧЕТА_____________________________________________________________________

ВОСТОЧНЫЙЭКСПРЕСС БАНК № СЧЕТА_________________________________________________

ДРУГОЙ БАНК № СЧЕТА ________________________________________________________________

С 01 «__________________» МЕСЯЦА 2014г.

ДАТА_______________________ ПОДПИСЬ ______________________

Управление пенсионного Фонда

РФ (ГУ) в АБО Забайкальского края

(межрайонное) начальнику

Балдановой В.Ж.

от: Директора ГСУСО «Агинский

дом-интернат для престарелых и

инвалидов» Забайкальского края

Дамдинова Б.Ч.

Заявление

Администрация ГСУСО «Агинский дом - интернат для престарелых и инвалидов»

Забайкальского края сообщает, что прибыл Матвеев Николай Николаевич 14.09.1946 г.р. с Забайкальского края г. Чита п.Текстильщиков ул. Труда, дом 15 для постоянного проживания по адресу: п.Агинское, ул. Таможенная, 26 а, Агинского района, Забайкальского края.

Паспортные данные: серия 76 01 номер 728901 выдан ОВД Хилокского района Читинской области. Дата и место рождения: 14.09.1946 года, г.Улан-Удэ Бурятской АССР.

Страховое свидетельство № 046-187-784-88.

Пенсионное удостоверение № 109877 от 23.09.2006 г.

Приложение: 1. Заявление о переводе пенсии в Сбербанк – 1 эк.

2. Ксерокопия Сберкнижки- 1 эк.

3. Ксерокопия паспорта -1 эк.

Директор ГСУСО «Агинский ДИПИ» Забайкальского края: / Дамдинов Б.Ч.

.

Утверждаю

директор ГСУСО «Агинский

ДИПИ» Забайкальского края

___________/ Дамдинов Б.Ч.

«___» ___________2014 года