Учебный вопрос 2. Принципы профилактики негативных последствий профессионального стресса

Немалую роль в предупреждении постстрессового синдрома и коррекции состояния переживающих его людей играет наличие социальной поддержки, мер социальной защиты, программ психологической диагностики, коррекции и реабилитации. Кроме того, существует множество методов, которые эффективно используются специалистами, работающими с людьми, переживающими ПТСР-синдром. Все методыможно разделить на четыре категории.

1. Образовательная категория.Включает в себя обсуждение книг, статей, знакомство с основными концепциями физиологии и психологии, чтобы иметь возможность оценить степень ПТСР. Например, простое знакомство с клинической симптоматикой ПТСР может помочь человеку осознать то, что его переживания и трудности не уникальны, «нормальны» в сложившейся ситуации, это дает возможность надеяться, что при обращении к специалистам его переживания будут понятны, и он получит поддержку и помощь.

2. Вторая группа методов находится в области холистического(целостного)отношения к здоровью. Специалисты в области формирования здорового образа жизни считают, что здоровый образ жизни с достаточной физической активностью, правильным питанием, отказом от злоупотребления алкоголем, употребления наркотиков, избеганием употребления возбуждающих веществ (например, кофеина), со способностью с юмором относиться ко многим событиям жизни создает основу для быстрого и эффективного восстановления после тяжелых травмирующих событий.

3. Третья категория включает методы, которые увеличивают социальную поддержку и социальную интеграцию. К этой категории могут быть отнесены семейная и групповая терапия, развитие сети самопомощи, формирование и поддержку общественных организаций, традиционные психоаналитические инструменты и формы организации социальной работы, которые помогают течению процесса выздоровления людей с ПТСР-синдромом.

4. Четвертая категория определяется как терапия. Она включает в себя работу с проявлениями горя, погашение фобических реакций посредством работы с сопутствующими травмирующими образами, разумное использование фармакотерапии для устранения отдельных симптомов, рассказывание истории травмы, ролевые игры, гипнотерапию и многие индивидуализированные виды психотерапии.

Согласно мультифакторной концепции А. Мэркера, психотерапия работает на подкрепление защитных факторов, поскольку она ведет к переосмыслению произошедших событий и усилению совладающих механизмов. Целью психотерапевтического лечения людей с ПТСР является помощь в освобождении от преследующих воспоминаний о прошлом и интерпретации последующих эмоциональных переживаний как напоминаний о травме, а также в том, чтобы человек мог активно и ответственно включиться в настоящее. Для этого ему необходимо обрести контроль над эмоциональными реакциями и найти происшедшему травматическому событию надлежащее место в общей временной перспективе своей жизни и личной истории. Ключевым моментом психотерапии человека с ПТСР является интеграция того чуждого, неприемлемого, ужасного и непостижимого, то с ним случилось в его представление о себе.

При работе с клиентами с посттравматическим стрессовом расстройством используются разнообразные психотерапевтические методы:

- Рациональная психотерапия – когда клиенту разъясняются причины и механизмы ПТСР.

- Методы психической саморегуляции для снятия симптомов напряжения и тревоги – аутотренинг, прогрессивная мышечная релаксация, активная визуализация положительных образов.

- Когнитивная психотерапия – используется для переосмысления дезадаптивных мыслей и изменения негативных установок.

- Личностно-ориентированная терапия – позволяет изменить отношение пострадавшего к психотравмирующей ситуации и принять ответственность если не за нее, то за свое отношение к ней.

- Позитивная терапия и гештальт-подход основаны на представлении, что существуют не только проблемы и болезни, но и способы и возможности их преодоления, присущие каждому человеку.

- Групповая психотерапия ПТСР. Групповая терапия – наиболее часто используемый вид терапии для людей, переживших травматический опыт. Часто она используется в сочетании с разными видами индивидуальной терапии. Не существует каких-либо специальных рекомендаций относительно того, какой вид групповой терапии является более предпочтительным, предлагаются отличные друг от друга направления: а) группы открытого типа, ориентированные на решение образовательных задач или структурирование травматических воспоминаний (работа «там и тогда»); б) группы, имеющие заданную структуру, нацеленные на выполнение конкретной задачи, на выработку навыков совладания с травмой, на работу с интерперсональной динамикой (работа «здесь и теперь).

Каким бы ни был групповой формат, групповая терапия направлена на достижение определенных терапевтических целей:

- разделенное с терапевтом и группой повторное переживание травмы в безопасном пространстве;

- снижение чувства изоляции и обеспечение чувства принадлежности, уместности, общности целей, комфорта и поддержки; создание поддерживающей атмосферы принятия и безопасности от чувства стыда;

- работа в одной группе с теми, кто имеет похожий опыт, что дает возможность почувствовать универсальность собственного опыта;

- обеспечение социальной поддержки и возможности разделить с другими людьми эмоционального переживания;

- прояснение общих проблем, обучение методам совладания с последствиями травмы и достижение понимания того, что личная травма требует своего разрешения;

- наблюдение за тем, как другие переживают вспышки интенсивных аффектов, что дает поддерживающий и ободряющий эффект;

- возможность быть в роли того, кто помогает, осуществляет поддержку; развитие «чувства локтя», когда общие проблемы разделяются участниками группы друг с другом; преодоление чувства собственной неценности – «мне нечего предложить другому»; возможность узнать о жизни других членов группы, таким образом, происходит смещение фокуса с чувства собственной изолированности и негативных самоуничижительных мыслей.

Психотерапия посттравматического расстройства независимо от конкретно избранного метода лечения характеризуется рядом особенностей. Прежде всего, это высокие показатели прекращения терапии с жертвами ДТП, разбойных и других нападений. В отличие от других расстройств пациенты с ПТСР после 2-3 встреч не приходят на терапию. Для пациентов, прервавших терапию, характерны интенсивные проявления флэшбэков. Это объясняется тяжелой травматизацией, потрясшей основы доверия человека. Он чувствует себя не в состоянии снова довериться кому-то, боясь быть еще раз травмированным. Особенно это характерно для тех, кто был травматизирован другими людьми. Недоверие может выражаться в явно скептическом отношении к лечению; чувстве отчуждения от людей, не переживших подобной травмы.

Для людей с ПТСР характерны также трудности, связанные с принятием ими на себя роли реципиента психотерапевтической помощи. Причинами этого могут быть следующие особенности:

1. Люди с ПТСР часто полагают, что должны своими силами «выкинуть пережитое из головы». На такое их стремление влияют ожидания окружающих, которые считают, что они должны, наконец, перестать думать о произошедшем.

2. Они часто остаются убежденными в том, что есть внешняя причина травмы (насильник, виновник ДТП и т.д.) и последовавшие за этим психические нарушения также лежат вне сферы их контроля.

3. Посттравматические симптомы (ночные кошмары, фобии, страхи) причиняют достаточные страдания, но человек не знает того, что они составляют картину болезни, поддающейся лечению (как депрессия или тревожность).

4. Некоторые стремятся получить правовую и /или финансовую компенсацию и обращаются к врачу или психологу только за подтверждением этого права.

Поскольку межличностные компоненты травматического опыта – недоверие, предательство, зависимость, любовь, ненависть – имеют тенденцию проявляться при построении взаимодействия с психотерапевтом, терапевтические отношения с ПТСР-пациентами оказываются чрезвычайно сложными. Кроме того, работа с травмами порождает интенсивные эмоциональные реакции у терапевта – это обусловливает высокие требования к его профессионализму.

Как уже отмечалось выше, особую проблему составляет оказание помощи людям, чья профессиональная деятельность связана со стресс-факторами умеренной интенсивности, не вызывающими психические травмы, но приводящими к накопленному стрессу. Такая помощь может реализоваться в двух направлениях:

- предупреждение процесса накопления компонентов «рабочего» стресса в процессе выполнения профессиональных обязанностей;

- непосредственно психологическая реабилитация травмированных сотрудников и членов их семей при проявлении признаков «рабочего» стресса.

Первое направление включает комплекс мероприятий, направленных на усиление мотивации профессиональной деятельности и повышение психической устойчивости сотрудников.

Повышение психической устойчивости обеспечивается за счет формирования психологических навыков и умений использования средств саморегуляции состояний, а так же применения психологических средств подготовки и коррекции состояний накопленного стресса. Особенностью методов саморегуляции таких состояний является их направленность на формирование адекватных внутренних средств, позволяющих человеку выполнять профессиональную деятельность несмотря на изменение своего состояния.

Среди методов саморегуляции выделяют два подхода. Методы первого подхода ориентированы на изменение эмоционального реагирования на экстремальную ситуацию за счет выработки новых паттернов поведения. Методы второго подхода влияют на особенности восприятия, оценку значимости ситуации за счет изменения личностных конструктов (установок и убеждений).

В основе методов первого подхода лежат различные техники нервно-мышечного расслабления, тренинги отработки новых паттернов поведения. За рубежом в русле данного направления широко применяются такие методы, как десенсибилизация, тренинг управления тревогой, моделирование в снижении тревогой, идеомоторная тренировка, приемы отвлечения внимания.

Ко второму направлению относятся методы, в основе которых лежит изменение структуры личности, убеждений, установок, самооценки. Наиболее распространенными среди них являются рационально-эмотивная терапия, аутогенная тренировка, самовнушение, самоубеждение.

Убеждениями и установками определяется значимость различных событий жизни и соответственно стрессовые реакции, связанные с ними.

Самоубеждение – это процесс сознательного воздействия на собственные личностные установки, ядро личностных мотивов. Основой процесса самоубеждения, его содержательным наполнением являются умственные операции рационализации системы мотивов поведения, заключающиеся в логическом обосновании практической пользы того или иного действия.

Одним из приемов самоубеждения является прием смены оценки того, «Что для меня наиболее важно в данный момент», прием переименования событий, взгляд на ситуацию с иной точки зрения.

Эффективным приемом является самоподкрепление. Оно заключается в формировании внутренней установки, положительного отношения к самому себе, к своим целям и способам деятельности. Процесс самоподкрепления включает многие составляющие общения с собой: внутреннее проговаривание похвалы, оценку собственных достижений, сопоставление с достижениями и действиями других людей и т.п.

Эффективность работы с людьми, испытывающими признаки накопленного стресса, в значительной степени определяется величиной так называемой «зоны стабильности». «Зона стабильности» определяет толерантность к стрессу, т.е. количество изменений, при которых стресс не переходит в дистресс. Согласно исследованиям В. Андерсена, основным фактором, определяющим величину «зоны стабильности», является мотивированность человека на профессиональную деятельность, включающая в себя главным составляющим осознание им правоты и значимости своего дела, а также личностную значимость профессиональной деятельности в системе его ценностей и жизненных целей.

В качестве других факторов, влияющих на величину «зоны стабильности», выделяются следующие:

1. Генетические – тенмперамент, склонность к гневу, смущению, эмпатии, уровень активности.

2. Семейные традиции.

3. Психологические и физические травмы в детском возрасте, как то:

а) физическая слабость и болезни родителей;

б) психические заболевания у родителей;

в) бедность;

г) слабое здоровье, частые болезни;

д) лишение дома;

е) тяжелый характер родителей;

ж) конфликты, частые ссоры между родителями;

з) конфликт с родителями;

и) физическое или сексуальное насилие, пережитое в детстве.

Чем больше негативных факторов отмечается в детском опыте, тем уже «зона стабильности» и тем больше вероятность того, что человек будет иметь эмоциональные проблемы и трудности в общении.

4. Количество изменений в жизни в текущий период.

Много перемен в жизни, даже позитивных, происходящих одновременно, сужают «зону стабильности».

5. Сопутствующие проблемы, например, болезни, травмы, семейные проблемы, плохие отношения на работе.

Основной идеей, лежащей в основе работы с сотрудниками, профессиональная деятельность которых может приводить к накопленному стрессу, является опора на развитие личности, способствующей преодолению негативных последствий этой деятельности и повышению стрессоустойчивости через:

а) укрепление ощущения важности своего существования;

б) усиление чувства независимости и способности влиять на собственную жизнь;

в) формирование и укрепление открытости и интереса к изменениям собственной личности, отношение к ним не как к угрозе, а как к возможности развития.

Для того, чтобы уменьшить интенсивность проявления накопленного стресса у сотрудников, чья деятельность может приводить к травматическим переживаниям, психологическая работа с ними должна включать создание в коллективе оптимального психологического климата, который предполагает безопасность в высказывании своих чувств и предъявлении своих психологических проблем.

S.L.A. Marshall, главный военный историк вооруженных сил США, во время Второй мировой войны впервые применял “дебрифинг”, хотя и не в форме психологического вмешательства. Он поставил цель исследовать “историческую правду”, получая всестороннее описание военных действий от всех участников, которым удалось выжить, создавая при этом атмосферу поддержки и доброжелательности. Такие сеансы проходили в присутствии офицера, проводившего интервью, в малых группах, состоявших из солдат, которые только что вышли из боя. Участники обсуждали друг с другом свои впечатления и непосредственные реакции. Военнослужащие, которые участвовали в одних и тех же боевых эпизодах, часто обнаруживали, что они реагировали на одни и те же события совершенно по-разному. Преимущество такой формы дебрифинга заключается в том, что внимание сосредоточивается на реальных событиях, а информацию предоставляют непосредственные участники этих событий.

Метод дебрифинга Marshall предусматривал анализ событий на когнитивном уровне без всякой попытки учитывать их психологическое воздействие. Дебрифинг считался полезным для военнослужащих, так как они имели возможность поделиться своими переживаниями, после чего восстанавливалась гармония групповых отношений.

Во время военных действий в Корее и во Вьетнаме психологи и психиатры продолжали развивать концепцию и методы группового дебрифинга при стрессовых нарушениях. Военные психиатры разработали экстренные вмешательства, применяемые на передовой, чтобы оказать военнослужащим скорую помощь и помочь возвратиться в строй. Эти вмешательства основывались на убеждении, что вербализация травматических переживаний способствует психологическому восстановлению.

Методы группового дебрифинга и дебрифинга при критических стрессовых ситуациях завоевали много сторонников. Модель дебрифинга, предложенная Mitchell, была видоизменена и расширена такими исследователями, как Dyregov, который предложил термин “психологический дебрифинг”, и Armstrong и коллеги, чья модель дебрифинга при воздействии множественных стрессоров включает дополнительные методы восстановления, специально предназначенные для спасателей, подвергающихся большому количеству стрессоров в течение всего периода спасательных операций.

В течение последних 20 лет психологический дебрифинг использовался для работы с сотрудниками служб экстренной помощи, таких как скорая медицинская помощь, полиция и пожарная охрана, а также со спасателями, заложниками, военнопленными и военнослужащими.