6.1. Шкала суицидального риска у больных алкоголизмом

Предложена Н.Е. Лушевым, 1986 г. [14]

Признак	Баллы
1. Преморбидные особенности личности:
без отклонений	- 4
акцентуация характера	80
психопатия	- 119
2. Радикал преморбида:
конформный	- 238
сенситивный	365
истероидный	43
3. Состав семьи:
полная	28
неполная	- 26
нет родителей	-----
4. Уровень образования:
неграмотный	2
неполное среднее	- 26
среднее	6
среднее специальное	10
незаконченное высшее	6
высшее	10
5. Семейное положение:
в браке	- 124
холост	41
6. Черепно-мозговые травмы в анамнезе:
есть	- 54
нет	10
7. Алкогольная наследственность:
есть	- 3
нет	33
8. Возраст к началу заболевания:
20 - 25	17
26 – 30	74
31 – 35	18
36 – 40	- 202
41 - 45	- 8
9. Возраст к периоду обследования:
20 – 29	24
30 – 39	98
40 – 49	- 3
50 – 59	- 2
60 - 69	----
10. Длительность заболевания к периоду обследования:
0 – 1	9
2 – 3	38
4 – 5	-----
6 – 7	15
8 и более	- 109
11. Форма потребления алкоголя:
перемежающаяся	8
постоянная	- 143
запойная	144
12. Одиночное потребление алкоголя:
есть	102
нет	- 102
13. Тип течения заболевания:
злокачественный	197
быстрый	- 19
медленный	- 137
стационарный	- 3
ремитирующий	- 48
14. Тип изменения личности:
астенический	47
истерический	- 3
эксплозивный	- 7
апатический	2

Ключ

Степень риска суицида оценивается путем суммирования баллов, соответствующих диагностическим признакам.

Интерпретация

До 400 баллов – низкий уровень риск суицида;

От 400 до 800 – средний уровень риска суицида;

От 800 до 1200 – высокий суицидальный риск. Служит показанием к госпитализации.

6.2. Виды наркотиков и признаки наркотического опьянения [18]

Виды наркотических веществ	Действие наркотических веществ	Признаки употребления наркотических веществ
Опиаты– собирательное название для наркотиков, производимых из опия. Обладают седативным «затормаживающим» действием, вызывающим характерные признаки опиумного опьянения. В частности, они оказывают расслабляющее действие на нервную систему, притупляют ощущение боли. К этой группе относятся все природные и синтетические вещества, содержащие морфиноподобные соединения. В большинстве случаев вводятся внутривенно. Являясь одной из самых распространенных групп наркотиков, опиаты приводят к очень тяжелым последствиям. Все природные наркотические средства опийной группы получаются из мака: ацетилированный опий, героин, метадон, опий-сырец, опиум, петидин, маковая соломка.	Морфин, героин и родственные им химические соединения успокаивающе действуют на центральную нервную систему. При внутривенном введении обычно уже через несколько секунд наступает приятное чувство благополучия в сочетании с некоторой сонливостью. Притупляются слух, обоняние и слух и, одновременно с этим, наркотик уменьшает чувство боли. Наркоманы, описывая свои ощущения, часто говорят, что, находясь под действием наркотика, они как будто парят на облаке. Пациенты, впервые получающие морфин, например, после операции, сначала испытывают тошноту и не могут ни на чем сконцентрироваться. Однако, уже после следующей дозы наступает ощущение наслаждения. Быстро действующий героин обычно вызывает у новичков острые эмоциональные переживания. При внутривенном введении эйфория часто имеет эйфорическую окраску. Уже через 15-30 секунд кажется, что все потребности удовлетворены, страх и тоска отступают, боль исчезает. Если наркотики поступают в организм в течение некоторого времени, то из-за повышенной стимуляции опиоидные рецепторы блокируются, и тогда приятные переживания притупляются. Опиаты вызывают очень сильную зависимость. Даже пара уколов может сформировать пожизненную зависимость от наркотика. Воспоминания о полученных ощущениях и фиксация на них может преобладать даже над сексуальными желаниями. Наркоману хочется во что бы то ни стало сохранить «предмет страсти», снова и снова окунаться в состояние наркотического опьянения. Из-за эффекта привыкания через некоторое время требуется все большая доза наркотика для достижения того же эффекта и ощущения полного счастья. Организм наркомана приспосабливается к наркотику, и часть наркотического вещества расходуется на то, чтобы просто «привести себя в норму». Влечение к наркотику подхлестывается различными абстинентными расстройствами, от которых страдает наркоман, когда его организм лишается наркотика: Болью в мышцах, недомоганием, диареей, появлением «гусиной колеи», страхом и нарушениями сна. Все эти явления временно отступают с введением в организм новой дозы наркотического вещества. Если наркоман внезапно прекращает прием наркотика, физические симптомы абстиненции прекращаются через пару недель. Однако такой выход (так называемая «сухая ломка») не может гарантировать, что тяга к наркотикам исчезнет навсегда.	Необычная сонливость в самое разное время, замедленная «растянутая» речь, часто «отстает» от темы и направления разговора. Добродушное, покладистое, предупредительное поведение. Производится впечатление постоянной задумчивости. Стремится к уединению в тишине и темноте. Не смотря на время суток, очень узкий зрачок, не реагирует на изменение освещения. Снижение остроты зрения при плохом освещении, снижение болевой чувствительности. Если употребление опиатов уже вошло в систему, то после прекращения действия наркотика начинает развиваться абстинентный синдром – обязательный компонент опийной наркомании – проявление физической зависимости. По наличию абстинентного синдрома можно распознать употребление наркотиков. Его проявления: беспокойство, напряженность, раздражительность. Абстинентный синдром в легкой форме при наличии слабой физической зависимости напоминает ОРЗ; внезапно начинается и также внезапно проходит. Резкое и сильное расширение зрачков, покраснение глаз, слезотечение, насморк и чих, желудочные расстройства, бессонница, ломота и сильные боли во всем теле – у наркоманов со стажем. К признакам систематического употребления можно отнести комплекс симптомов: резкие и частые смены настроения и активности вне зависимости от ситуации; нарушения режима сна и бодрствования; неестественно узкие зрачки; необъяснимые частые недомогания.
Амфетамины– наркотики, обладающие психостимулирующим «возбуждающим» действием. К этой группе относятся вещества, содержащие соединения амфетамина. Наркотики амфетаминовой группы получаются из лекарственных препаратов, содержащих эфедрин. В России чаще всего амфетамины встречаются в следующем виде: эфедрон, эфедрин, метамфетамин (первитин), speed фенметразин лёд.	После приема амфетамина притупляются чувство усталости, жажды и голода и одновременно значительно возрастает обманчивая уверенность в себе, и улучшается расположение духа. Наркоман часто становится невероятно активным. При этом он утрачивает способность здраво рассуждать, что часто приводит к конфликтам с окружающим миром. Кроме того, изменяется ЧСС, сужаются кровеносные сосуды и повышается артериальное давление. Стимулирование центральной нервной системы имеет взрывной характер. Чувства голода, жажды и усталости полностью пропадают. Возрастает уверенность в себе, уменьшается способность оценки ситуации, и человек начинает чувствовать себя совершенно неуязвимым, почти всемогущим. Формируется психическая и физическая зависимость.	Излишняя двигательная активность, болтливость. Деятельность носит непродуктивный и однообразный характер. Отсутствует чувство голода. Нарушается режим сна и бодрствования. Появляется сильное сексуальное раскрепощение. Действие наркотика продолжается от 2 до 12 часов (в зависимости от типа амфетамина). Определить, употребляет ли человек амфетамины, можно также по симптомам абстиненции, которая характеризуется сильнейшими депрессивными и дистрофическими расстройствами. Появляется повышенная сонливость, обостряется вспыльчивость, злобность, агрессивность. Со временем появляется необоснованная тревожность и подозрительность, возможны попытки суицида.
Кокаин– обладая сильным психостимулирующим действием, вызывает такие последствия, как тяжелые психозы и серьезные физические заболевания. Кокаин встречается в следующих формах: листья коки, кокаиновая паста (сырой кокаин), чистый кокаин крек.	После приема психостимулятора притупляются чувство усталости, жажды и голода и одновременно значительно возрастает обманчивая уверенность в себе, и улучшается расположение духа. Наркоман часто становится невероятно активным. При этом он утрачивает способность здраво рассуждать, что часто приводит к конфликтам с окружающим миром. Кроме того, изменяется ЧСС, сужаются кровеносные сосуды и повышается артериальное давление. Опьяняющее действие кокаина во многом напоминает действие амфетамина, но оно гораздо сильнее, длится не так долго и быстрее вызывает зависимость. Период полувыведения, т.е. время, за которое количество препарата в организме сокращается наполовину, составляет всего лишь около часа. Поэтому частота приема наркотика очень высока и достигает иногда несколько доз в час. Стимулирование центральной нервной системы имеет взрывной характер. Чувства голода, жажды и усталости полностью пропадают. Возрастает уверенность в себе, уменьшается способность оценки ситуации, появляется чувство неуязвимости.	Ощущение эйфории, испытываемое в начале, нередко сменяется депрессией, когда становится трудно сконцентрировать внимание. Обостряется чувство вины, наступает апатия, нарушается сон, и приходят мысли о самоубийстве. Кокаиновые психозы довольно часто сопровождаются помутнением рассудка и параноидными расстройствами, а также тяжелыми зрительными и другими галлюцинациями. Такие наркоманы видят предметы, излучающие свет, слышат шепчущие голоса, чувствуют, как под их кожей ползают насекомые. Им трудно ориентироваться в окружающей действительности. В таком состоянии паники и страха наркоман может впасть в буйство. Судорожные припадки, паралич сердца или высокая температура от передозировки нередко становятся причиной смерти. Смертельно опасные аллергические реакции могут быть вызваны употреблением кокаина с примесями или в сочетании с другими препаратами.
Конопля– оказывает меньшее психостимулирующее действие на психику человека, тем не менее, вызывает психическую зависимость и может привести к некоторым заболеваниям. Наркотические продукты, получаемые из конопли: «Бханг», «Ганджа» («сенсимилья»), гашиш, марихуана, гашишное масло.	Курильщик испытывает чувство благополучия, спокойствия и бодрости одновременно. Растет самомнение, в то время как способность оценивать ситуацию и контролировать свое поведение снижается. Часто случаются приступы беспричинного смеха и болтливости. Нарушается восприятие пространства, запахов, цвета и звуков. Мысли текут бессвязно, иногда превращаясь в неуправляемый поток идей. Но планы, возникающие в мире фантазий под действием гашиша, редко воплощаются в жизнь. При более сильном опьянении могут возникнуть галлюцинации, напоминающие эффекты ЛСД. Действительность искажается, а собственное тело кажется лишённым веса. Наркоманы, употребляющие коноплю, после опьянения часто становятся замкнутыми и сонными. Однако постепенно снижается способность к концентрации внимания, ухудшается память и обучаемость, и при длительном злоупотреблении появляется риск хронических психических расстройств.	Характерно состояние сильного голода и жажды, покраснение глаз. Приём небольшой дозы приводит к возникновению приятных ощущений, расслабленности, удовлетворённости. Это состояние может сопровождаться обострённым восприятием цветов, звуков, повышенной чувствительностью к цвету из-за сильного расширения зрачков. В таком состоянии стороннему наблюдателю иногда практически не возможно распознать наркотическое опьянение по поведению, помогают лишь внешние признаки. Приём большой дозы вызывает заторможенность, вялость и сбивчивую речь у одних; вспышки эмоций, агрессивность, немотивированные действия у других. Поведение становится неадекватным. Иногда могут возникать галлюцинации. Возможны нарушения ощущения своего тела, искажения пространственных представлений, что приводит к возникновению страхов и паники. В помещении надолго остаётся характерный запах, который также может исходить и от одежды.
Галлюциногены- наркотические вещества, которые делятся на две основные группы. К первой группе относятся: ЛСД и псилоцибин, содержащийся в грибах. Другую группу галлюциногенов составляют: конопля и «ангельская пыль» (РСР). Различают следующие виды: ЛСД; мескалин; грибы; РСР; попперс.	ЛСД воздействует на организм уже при таких мизерных дозах, как несколько микрограммов. ЛСД начинает действовать уже через пять минут после приёма, психические эффекты проявляются через 30 – 90 минут и продолжаются более 12 часов. Наркотическое опьянение ЛСД сопровождается изменением восприятия окружающего, нарушениями ощущения своего тела и координации движений, искажает зрительные ощущения. Окружающий мир преображается, цвета, размеры и формы меняются, как в калейдоскопе. Иногда нарушается граница между восприятием различных органов чувств – человеку кажется, что он видит звуки, слышит цвета или чувствует запахи звуков. Всё это может привести к состоянию потери себя и ощущения реальности. Самые обычные вещи и события приобретают символическое значение, окружаются мистической дымкой, становятся похожи на некое религиозное переживание. Наркотическое воздействие похоже на психоз, нередко бывает непросто отличить одно от другого. Когда действие прекратилось, и опьянение не вызвало негативных реакций, наступает ощущение освобождения и контроля над собой. Затем может понадобиться 3 – 4 дня, чтобы прийти в себя, однако при употреблении ЛСД не возникает физических признаков абстиненции, если внезапно прекратить употребление наркотика. ЛСД вызывает сильную психическую зависимость, навязчивое желание вновь совершить «трансцедентальный полёт».	Повышенная частота пульса; повышенное давление; расширение зрачков; дрожание рук; сухость кожи.
Метиловые амфетамины типа «экстази»- Экстази (3,4 метил - диоксиметамфетамин). Другие названия: Адам, Е, ХТС. Экстази представляет собой синтетически разработанный препарат, который одновременно напоминает психостимулятор амфетамин и природное вещество мескалин, обладающее галлюциногенным эффектом. Среди химических препаратов с ним схожи МДА и МДЕА.	Воздействие этого наркотика зависит не только от количества, но и от предыдущего опыта, настроения на момент приёма и способа приёма. Наркотический эффект экстази увеличивается, если человек находится в тёмном жарком помещении и на него воздействуют громкая музыка, различные световые и видеоэффекты. Экстази может вызвать любую реакцию, начиная от чувства удовольствия до симптомов острого отравления. Принимая экстази, наркоманы стремятся достичь чувства счастья и экстаза, а также уверенности в себе, выносливости, ярких галлюцинаций. Они хотят ощутить слияние с окружающим миром. Ощущение можно подразделить на три стадии: сначала короткая дезориентация, за которой следует подёргивание мышц и покалывание во всём теле, а они, в свою очередь, сменяются ощущением полного комфорта. Желаемый эффект начинает ощущаться приблизительно через 30 минут, достигает кульминации примерно через 2 часа и исчезает спустя 3 часа. Наркотическое опьянение переживается наиболее интенсивно при первых случаях употребления наркотика. Учащается пульс, расширяются зрачки; многие чувствуют эмоциональный подъём, испытывают чувство единения, открытости и повышенного сексуального влечения (впоследствии мужчинам грозит импотенция). При приеме средней дозы практически все испытывают тошноту, сухость во рту и сильную жажду. Обычными симптомами являются также мышечные напряжения, спазм мышц лица, дрожь, головная боль и потливость. Особенно восприимчивые люди могут видеть светящиеся предметы, но галлюцинации нечасты. Затем наступает состояние подавленности, усталость, нарушается концентрация внимания.	Наркотическое действие препарата продолжается от 3 до 6 часов. Возбуждается центральная нервная система, поднимается тонус организма, увеличивается выносливость, физическая сила. Ускоряются все реакции организма. Под воздействием этого наркотика человек может выдержать экстремальные физические и эмоциональные нагрузки, не спать и не чувствовать усталости. За искусственный «разгон» организма приходится расплачиваться: после прекращения действия наркотика наблюдается состояние апатии, подавленности, сильной усталости и сонливости. Это состояние может продолжаться несколько дней, т.к. организму требуется восстановить израсходованные силы.
Летучие наркотические веществаобъединяет способность быстро испаряться и превращаться в газ при нормальной комнатной температуре. Именно газообразные пары глубоко вдыхают в легкие токсикоманы. Летучие вещества содержаться в разных химико-технических препаратах, таких как: растворители для красок, бензин, трихлорэтилен, ацетон, горючий газ в баллонах и газ для зажигалок.	При вдыхании газообразных паров ЛНВ через легкие попадают в кровь. С кровью вещества попадают в нервную систему, на которую оказывают воздействие. Как и при любом опьянении, сначала страдают полушария головного мозга, затем мозжечок, и в самую последнюю очередь продолговатый мозг. Если опьянение доходит до продолговатого мозга, это может нарушить дыхание, и тогда, возможен летальный исход. Большинство токсикоманов прекращают вдыхание до наступления этой стадии, потому что желанное опьянение наступает значительно раньше, еще до того, как будет затронут продолговатый мозг, у человека могут начаться тошнота и рвота. Но при длительном, регулярном злоупотреблении токсическим веществом в больших количествах тошнота наступает не так скоро. Т.е. притупляется нормальная реакция организма, в результате чего тошнота и рвота появляются намного позднее. Чем чаще и длительнее токсикоман использует ЛНВ, тем большие области мозга могут подвергаться отравлению без наступления тошноты. Опьянение, отчасти, вызывает растворитель сам по себе, а отчасти - недостаток кислорода в головном мозге. Оно наступает очень быстро и также быстро исчезает. Как правило, опьянение длится 10-30 минут, а через час уже вообще ничего не заметно. Эффект может оказаться более длительным, если использовать высокие концентрации ядов – например, при помощи полиэтиленового мешка.	Опьянение, приводящее к нарушениям мышечных рефлексов и чувства равновесия, координации движений, замедлению реакции и помрачению сознания, часто становится причиной разного рода несчастных случаев. Вдыхание ЛНВ вызывает эйфорию, и человек чувствует себя умиротворенным, спокойным и довольным. Усиливается восприятие цветов, звуков и света. Эти феномены являются примерами галлюцинаций, т.е. таких состояний, когда восприятие искажается, а мечты и фантазии смешиваются с реальностью. Как и курение конопли, вдыхание ЛНВ стирает границу между реальным и выдуманным. У людей, находящихся под воздействием токсических летучих веществ, иногда возникают ужасающие фантазии, ощущения надвигающейся опасности, смертельный страх. Их следствием становятся тревога, приступы паники или такая глубокая депрессия, что появляются мысли о самоубийстве.

6.3. Методика проведения телесного осмотра с целью определения лиц, употребляющих наркотические вещества [18]

Телесный осмотр проводится индивидуально в отдельном помещении. Осматриваемый полностью раздевается. Сначала осматривается все тело в целом, а затем отдельные участки.

При осмотре головыобращается внимание на наличие воспаленной кожи над висками, в облас­ти затылка. Оценивается симметричность головы.

При осмотре шеиобращается внимание на нижние переднебоковые поверхности шеи на предмет наличия следов от инъекций.

При осмотре туловищавнимательно исследуются области ключиц, кожа живота.

При осмотре рукобращается внимание на подмышечные впадины и кожные покровы со всех сторон до тыла кистей.

При осмотре паховой областиособенно внимательно осматривается кожа в области паховых складок.

При осмотре ногвнимание сосредоточивается на кожных покровах нижних конечностей со всех сторон. Обра­щается внимание на переднебоковые поверхности бедер.

При осмотре языканеобходимо попросить осматриваемого показать язык, достать кончиком языка верхней губы, при этом обращается внимание на слизистые в области корня языка. Иногда в этой области могут отмечаться следы от инъекций, мелкие кровоподте­ки.

Для уточнения увиденных на коже не четких каких-либо изменений необхо­димо слегка кожу в этом месте натянуть.

Косвенным свидетельством об употреблении наркотиков могут служить татуировки. На рисунке приведены места локализации таких татуировок:

Наиболее типичные образцы татуировок, используемых наркоманами

Список литературы

1. Амбрумова А.Г. Психология самоубийства // Социальная и клиническая психиатрия. – 1997. – № 4.

2. Амбрумова А.Г., Полев А.М. Неотложная психотерапевтическая помощь в суицидологической практике: Методические рекомендации. – М., 1986.

3. Амбрумова А.Г., Постовалова Л.И. Семейная диагностика в суицидальной практике: Методические рекомендации. – М., 1983.

4. Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А. Диагностика суицидального поведения // Методические рекомендации. – М., 1980.

5. Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А. Суицид как феномен социально-психологической дезадаптации личности // Сб.: Актуальные проблемы суицидологии. Тр. Московского НИИ Психиатрии, 1978.

6. Биркин А.А., Войцех В.Ф., Костюкевич В.П., Кучер А.А. Теория и практика выявления и предупреждения самоубийств в деятельности практического психолога. – М., 2003. – 266 с.

7. Большой психологический словарь / Под ред. Б.Г. Мещерякова, В.П. Зинченко, - 3-е изд., доп. и перераб. – СПб.: Прайм-Еврознак, 2006. – С. 122-123.

8. Бородин С.В., Михлин А.С. Мотивы и причины самоубийств // Актуальные проблемы суицидологи. – М., 1978. – С. 28-43.

9. Диагностика и коррекция социальной дезадаптации подростков // Под ред. С.А. Беличевой. – 1999. – С. 118.

10. Конончук Н.В. Психологические особенности как фактор риска суицида у больных с пограничными состояниями // Методические рекомендации. – Л., 1983.

11. Короленко Ц.П., Галин А.Л. К вопросу о выделении больных с повышенным суицидальным риском по психологическим критериям // Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова. – М., 1978. – Т. 78. – № 3. – С. 426-430.

12. Ласко Н.Б., Шапиро Л.М. Особенности личности суицидентов и разработка шкалы для определения степени риска суицида // Труды Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР. – М., 1975. – Т. 72. – С. 180-185.

13. Линдеманн Э. Клиника острого горя // Адлер А. с соавт. Трансформация и сублимация сексуальной энергии. Психоаналитические очерки. – М., 1996. – С. 225-233.

14. Лушев Н.В. Прогнозирование суицидального риска больных алкоголизмом // Комплексные исследования в суицидологи. Сборник научных трудов. – М., 1986. – С. 131-136.

15. Любан-Плоцц Б. и др. Психосоматические расстройства в общей медицинской практике. – СПб., 2000.

16. Малкина-Пых И.Г. Психологическая помощь в кризисных ситуациях. – М.: Эксмо, 2008 – С. 679-681.

17. Методика организация деятельности командиров воинских частей, их заместителей по воспитательной работе, войсковых психологов по изучению особенностей пополнения (Методическое пособие) / Под общей ред. Н.И. Резник. – М., 2003. – 67 с.

18. Методические рекомендации по выявлению и организации работы с военнослужащими, имеющими признаки отклоняющегося поведения (ракетные войска стратегического назначения). – М., 2002. – 135 с.

19. Прогнозирование и профилактика самоубийств в воинской части (методическое пособие) // Министерство Обороны РФ. – М., 1999. – 135 с.

20. Профилактика самоубийств в органах и подразделениях внутренних дел: Методическое пособие / Под общ. ред. В.М. Бурыкина. – М.: ИМЦ ГУК МВД России, 2004. – 200с.

21. Старшенбаум Г.В. Суицидология и кризисная психотерапия. М.: «Когито Центр», 2005. – 376 с.

22. Тихоненко В.А. Покушения на самоубийство и их профилактика. Диссертация на соискание уч. ст. д. м. н. – М., 1981.

23. Устройство психофизиологического тестирования УПФТ-1/30- «Психофизиолог»// Методический справочник. – Таганрог: «Медиком – МТД», 2004. – С.75-77.

24. Фетискин Н.П., Козлов В.В., Мануйлов Г.М. Социально-психологическая диагностика развития личности и малых групп. – М.: Издательство Институт Психотерапии. – 2005. – С. 362-370.

25. Фромм Э. Анатомия человеческой дестркутивности. – М.: Республика, 1994.

26. Херперц-Дальман Б. Депрессивные синдромы и суицидальные действия // Психотерапия детей и подростков / Под ред. Х. Релишмидта. – М., 200. – С. 307-321.

27. Шнейдман Э.С. Душа самоубийцы. М., 2001.

28. Юрьева Л.Н. Кризисные состояния. – Днепропетровск, 1999.

29. Caplan G. Principles of preventive psychiatry. – N. Y., 1974.

30. Kielholz P., Poldinger W., Adams A. Die larvierte Depression. – Koln, 1981.

31. Ringel E. The presuicidal syndrome // Suicide and Life – Threatening Behavior. – 1976. – Vol. 6. - № 3. – P. 131-149.