23 Вопрос Неспецифический подход к пониманию психосоматической патологии.

Неспецифический подход, когда исследователи рассматривают целостную психофизиологическую систему как фактор, отвечающий за симптомообразование. Основная позиция - в этиологии и патогенезе психосоматического за­болевания причинное значение имеет действие стрессовой ситуа­ции (Wolff H., 1953, Hinkle L., 1963). Прежде всего, это воздейст­вие психосоциального стресса.

На возникновение этих теорий по­влияли:

- учение Ганса Селье об общем адаптационном синдроме;

- работы Кэннона о психофизиологии эмоций;

- работы о лимбической и ретикулярной активационных системах: учение школы Ивана Павлова и Константина Быкова об условных рефлексах, переработанное в кортико-висцеральную (церебро-висцеральную) концепцию.

Основные теории неспицифического подхода:

1.Теория всеобщего эмоционального возбуждения.(Г. СЕЛЬЕ)

1а) Lipowski Z. рассматривал взаимодействия организма и среды в рамках системного информационного подхода.

2. Теория конституциональной ранимости.

3. Теория специфичности индивидуального ответа.

4. Теория различных раздражающих ситуаций.

5.Учение об ответе органов.

6. Теория вегетативного учения (Lachman S.J., 1972).

4. Роль психоаналитического подхода в психосоматике. Гипотеза психосоматической специфичности.

Научная основа, на которой в дальнейшем развивались психосоматические исследования, была заложена 3. Фрейдом, создавшем конверсионную модель, согласно которой ущемленные эмоции порождают конверсионные симптомы. Вытесненные из сознания социально неприемлемые инстинкты (агрессивные, сексуальные), принимая ту или иную символическую форму, порождают психосоматические симптомы. В результате чего возникает физический симптом, представляющий собой компромисс между ключевым желанием, продиктованным влечениями, и табу, наложенным на это желание. Эти выводы он сделал. Изучая причины возникновения истерии здесь можно рассказать о случаях из практики Фрейда, когда у его пациенток вследствии пси травмы возникал паралич рук и тд.

Он предложил конверсиональную модель- процесс, в результате которого отвергнутое психическое содержание превращается в телесные феномены. Симптомы обретают разнообразные формы, включая моторные, сенсорные и висцеральные реакции: анестезии, боли, параличи, тремор, конвульсии, нарушения походки, координации, глухота, слепота, рвота, икота, нарушения акта глотания.

Соматические феномены имеют символический смысл, являют собой 'язык тела', выражающий в искаженной форме как запретные инстинктивные импульсы, так и защитные силы. Посредством анализа связанные с телесными симптомами мысли и фантазии удается перевести обратно в слова.

На основе идеи фрейда о конверсии, о конфликте была построена теория Александера(вопр 25), вобщем он воспринял идею фрейда о конверсии, но он указывал на то, что многие соматические симптомы, возникающие на почве конфликтных ситуаций, не имеют никакого психического и исходного символического содержания. Александер определил «специфичность» как «физиологический ответ на эмоциональные стимулы, нормальные и патогенные, который варьирует в зависимости от качества эмоций».

Каждое эмоциональное состояние имеет свой физиологический синдром. Специфичными для болезни Александер считал не отдельные психологические факторы, а их психодинамические констелляции. Его теория многофакторна, т.е. в развитии заболевание играет роль не только психич, но и наслед-то, орг пораж мозга и тд.

Из более поздних психоаналитически ориентированных психосоматических теорий наиболее популярна теория оператуарного мышления (Marty P., M`Uxan M., 1963). Согласно ей при психосоматических реакциях наблюдается недостаток психического функционирования, называемый «pensee operatoire». С этой точки зрения психосоматический симптом, в отличие от невротического, не имеет символического значения. Физический симптом психосоматического заболевания рассматривается как результат психофизиологического заболевания. Физический симптом – это соматический образ того, что Фрейд называет актуальным неврозом, то есть физические симптомы не являются результатом работы Я. Фрейд не писал о психосоматических расстройствах. Для него это относилось к конверсии или области актуальных неврозов. Психосоматический симптом приносит первичную выгоду (компромисс между влечениями и силами защиты).

Дело в том, что психосоматические больные не имеют фантазийного потенциала; их Я до крайности переоценивает реальность и подавляет фантазию как механизм защиты. Как следствие возникает психосоматический симптом. Оператуарное мышление впервые описано П. Марти и М. де Мюзаном. 20 лет спустя похожий феномен американцы описали как алекситимию (Nemiah J.C., Sifneos P.F., 1970). Алекситимия означает бедность фантазийной жизни и неспособность вербализовать эмоции, что является препятствием для психотерапии.

По мнению П. Марти, психосоматический симптом глуп, не имеет символического смысла, психологической логики. Может быть биологическая логика. Причина – символическая недостаточность.

4. Вопрос №25 Концепция психодинамического конфликта.

Теория специфического для болезни психодинамического конфликта Ф. Александера

Александер и его ученики в одинаковой мере находились под влиянием идей Кеннона и Фрейда и возродили патогенетическую модель актуальных неврозов, разработанную Фрейдом. В 1895 г. Фрейд параллельно со своей конверсионной концепцией описал такие соматические симптомы, как потливость, головокружение и поносы, как эквиваленты приступа страха и чётко отграничил их от конверсионных симптомов. Их Решающей характеристикой является то, что соматический симптом возникает не на основе душевного конфликта путём психической деятельности по его вытеснению (т.е. деятельности «Я»), а вследствие того, что ^ПРИ этом не осуществляется психическая переработка и вместо неё предполагаемое соматическое возбуждение вызывает непосредственно соматические симптомы. Вегетативные неврозы и специфичность конфликтов. Обращаясь вновь к психоаналитическому учению, можно увидеть, что многие психосоматические заболевания, которые Фрейд определял как актуальные неврозы, заново оценены Александером, который во многих отношениях заложил основы современной психосоматики. Из патологических состояний, обозначаемых ложноориентируюшими понятиями «вегетативные неврозы», «неврозы органов», он выделил группу болезненных состояний (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, эс-сенциальная гипертензия, бронхиальная астма, а также чисто функциональные нарушения без поражения органов) и чётко отграничил их от конверсионных симптомов. о мнению Александера, вегетативные неврозы возникают на основе неосознанного конфликта в процессе патологического невротического развития, которое ведёт к тому, что не выполняются действия, направленные на внешний объект. Эмоциональное напряжение не может подавляться, так как сохраняются сопровождающие его вегетативные изменения. В дальнейшем могут наступить изменения тканей и необратимое органическое заболевание. Физиологические реакции при этом ни в коем случае не соответствуют характеру их выражения: «Здесь соматические симптомы не становятся замещающим выражением вытесненных эмоций, это нормальные физиологические проявления, сопровождающие эмоции... Они не устраняют вытесненную ярость, но они сопровождают её. Это процессы приспособления организма... Повышенное артериальное давление или увеличение содержания сахара в крови не устраняют ярость ни в коей мере; эти симптомы не появляются на месте эмоционального напряжения; они просто сопровождают эмоции ярости, они являются неотъемлемой составной частью всего феномена, который называется яростью». Основное внимание Александер уделил вопросу эмоциональной специфичности вегетативных неврозов. Он полагает, что срыв вегетативных функций связан с эмоциональным состоянием в определённых конфликтных ситуациях в большей мере, чем с типологией личности в прошлом. Для такого заболевания, как язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, общей характеристикой должен быть не определённый тип личности, а скорее типичная неосознанная конфликтная ситуация, которая развивается у самых разных личностей и затем может приобретать доминирующее значение в жизни этих людей. Если следовать примеру Александера, то в ситуациях, которые переживались в раннем детстве будущими больными как утрата заботливого отношения и обеспечения питанием, неосознанное желание быть любимым и при необходимости – накормленным может смещаться. Вытесненная под влиянием «сверх-Я» потребность в эмоциональном расположении мобилизует желудочную секрецию. Готовность войти именно в данный конфликт и неспособность разрешить его адекватным образом расцениваются им как личностный фактор. Если человеку не удаётся удовлетворить желание защищённости и зависимости, вегетативные реакции манифестируют в извращённом виде, что, по мнению Александера, является показателем повышенного парасимпатического возбуждения. Если подавляются возможности конкурентных и агрессивных поступков, то следствием этого является длительное состояние возбуждения симпатико-адреналовой системы. Эти вегетативные симптомы являются результатом неустранённого симпатического возбуждения, которое продолжается потому, что не происходит завершения адекватной реакции борьбы или бегства. Александер объясняет этим состояние больных с эссенциальной гипертензией; по его мнению, это люди, подавляющие агрессию, владеющие собой, которые не в состоянии ни психически, ни физически рационально справиться со своими агрессивными устремлениями. Для каждого вегетативного невроза Александер пытается составить Динамическую основополагающую схему. Например, у больных язвенной болезнью отказ от орально-рецептивных желаний приводит к орально-агрессивным реакциям, которые в свою очередь вызывают чувство вины и страха. Это компенсируется выраженным стремлением к деятельности, которая усиливает неосознанное оральное стремление к зависимости. Формулировки, данные Александером специфическим психологическим конфликтам, вызвали много возражений, из-за которых были забыты другие его высказывания. В действительности его восприятие этих болезней имело три аспекта: 1. Специфический конфликт предрасполагает пациентов к определённым заболеваниям только тогда, когда к этому имеются другие (в то время ещё не известные) генетические, биохимические и физиологические «Х-факторы».

2. Определённые жизненные ситуации, в отношении которых пациент сенсибилизирован в силу своих ключевых конфликтов, реактивируют и усиливают эти конфликты.

3. Сильные эмоции сопровождают этот активированный конфликт и на основе автономных гормональных и нервномышечных механизмов действуют таким образом, что в организме возникают изменения в телесной структуре и функциях.