atlas_rekonstruktivnoy_khirurgii_parodonta
.pdf
|
|
|
|
|
|
|
Направленная тканевая регенерация |
|
|
197 |
|||||||
фектов значительный рост соеди |
1984; Houston et al., 1985). Эти вариа |
тельно |
больший |
средний прирост |
|||||||||||||
нительнотканного |
|
прикрепления |
ции в степени регенерации соеди |
показателей |
клинического |
при |
|||||||||||
может произойти |
без |
регенерации |
нительной ткани и кости были объя |
крепления, чем широкие дефекты |
|||||||||||||
альвеолярной кости и что число но |
снены тем, что возобновление роста |
О* 37°). |
|
|
|
|
|
|
|||||||||
вых прикреплений |
и |
степень мас |
костной ткани и регенерация паро |
5. |
Глубина |
минимальных |
дефектов |
||||||||||
сы регенерации кости колеблется в |
донтальной связки не зависят друг от |
для лечения должна быть > 4 мм. |
|||||||||||||||
зависимости от места образования, |
друга. Gottlow и соавт. (1986) отмети |
6. |
Избыточная |
подвижность |
может |
||||||||||||
когда используется НТР (Boyle et al, |
ли, что костная регенерация может |
навредить |
клиническим |
результа |
|||||||||||||
1983; Gottlow et al., 1984; Lindhe et al., |
быть ограничена в случае угловых |
там. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
дефектов (в противоположность го |
7. Эндодонтическое лечение не вли |
|||||||||||||
|
|
|
ризонтальным) из-за |
объединения |
яет на исход НТР. |
|
|
|
|||||||||
|
|
|
двух параметров: поверхности боль |
8. Самый большой процент дефек |
|||||||||||||
|
|
|
шей площади, |
которая |
обеспечива |
тов случается при поражении от 4 |
|||||||||||
|
|
|
ет большее |
количество |
остеогенных |
до 5 мм. |
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
клеток, и |
количества |
стенок дефек |
9. Глубокие узкие дефекты, которые |
|||||||||||
|
|
|
та, которые способствуют созданию |
лечатся с помощью НТР, дают са |
|||||||||||||
|
|
|
потенциального |
пространства |
для |
мые предсказуемые исходы. |
|
||||||||||
|
|
|
миграции клеток. |
|
|
|
|
10. |
Глубина остаточного кармана рав |
||||||||
|
|
|
Эти исследования прямо проти |
на 2,3-3,5 мм спустя один год по |
|||||||||||||
|
|
|
воположны |
исследованиям Becker и |
сле лечения. |
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
соавт. (1988) и Handelsman и соавт. |
11. |
Костный трансплантат не ухудша |
||||||||||||
|
|
|
(1991), которые обнаружили, что за |
ет результат, когда используется |
|||||||||||||
|
|
|
полнение костью внутрикостных де |
НТР. |
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
фектов коррелирует с ростом при |
Cortellini и Tonetti (2005) в своем |
|||||||||||||
|
|
|
крепления. Cortellini и соавт. (1993а, |
исследовании |
|
внутрикостных |
де |
||||||||||
|
|
|
1993b) и Tonetti и соавт. (1993) пока |
фектов с НТР соединили клиниче |
|||||||||||||
|
|
|
зали, что уровень костной регене |
ский опыт с планированием, осно |
|||||||||||||
|
|
|
рации составляет 4,3 ± 2,5 мм через |
ванным на доказательствах лечения. |
|||||||||||||
|
|
|
год после лечения 40 глубоких вер |
Используя |
микрохирургические |
тех |
|||||||||||
|
|
|
тикальных дефектов. В общей слож |
ники, ученые обнаружили, что, если |
|||||||||||||
|
|
|
ности они достигли 100/6-го за |
было достигнуто начальное закры |
|||||||||||||
|
|
|
полнения дефекта в 32,5% случаев, |
тие лоскута, осуществлен контроль |
|||||||||||||
|
|
|
заполнения более 50% — в 57,5 % слу |
зубного налета и впоследтсвии были |
|||||||||||||
|
|
|
чаев, менее 50% — только в 10% слу |
сделаны записи для различения ана |
|||||||||||||
|
|
|
чаев. Ученые заключили, что объеди |
томических |
особенностей |
дефектов |
|||||||||||
|
|
|
нение НТР и жесткого контроля над |
(рис. 11.4), все процедуры НТР до |
|||||||||||||
|
|
|
зубным налетом приводили к значи |
стигают обычного среднего приро |
|||||||||||||
|
|
|
тельной с клинической стороны и |
ста показателей уровня приобретен |
|||||||||||||
|
|
|
высокоэффективной |
костной |
реге |
ного клинического прикрепления |
|
||||||||||
|
|
|
нерации. |
|
|
|
|
|
|
б ± 1 мм или 92,7 ± 12%. |
|
|
|||||
|
|
|
Lindle и соавт. (2003) и Laurell и со |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
авт. (1998) в обширном обзоре лите |
Фуркации |
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
ратуры (78 проб; 1795 дефектов) об |
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
наружили ряд факторов, которые |
Becker и соавт. (1988) изучали де |
|||||||||||||
|
|
|
важны при сравнении НТР с ООВ в |
фекты фуркаций II и III класса и |
|||||||||||||
|
|
|
случае |
внутрикостных |
поврежде |
внутрикостные дефекты у 27 паци |
|||||||||||
|
|
|
ний: |
|
|
|
|
|
|
ентов и обнаружили |
увеличение но |
1.Биорассасывающиеся мембраны вого прикрепления на 2,3 и 1,5 мм
|
соответствовали |
нерассасываю- |
для фуркаций II и III класса соответ |
|||||
|
щимся мембранам. |
|
ственно, |
для |
вертикальных |
дефек |
||
|
2. НТР имела значительно больший |
тов — 3,7 мм (< 0,01). Важно отметить, |
||||||
Рис. 11.3. Ранняя зафиксированная попытка |
средний |
прирост |
показателей |
что авторы ввели понятие «прикре |
||||
клинического прикрепления и за |
пление |
при |
открытом зондирова |
|||||
направленной тканевой регенерации с ис |
полнения кости, чем ООВ. |
нии», чтобы |
описать ткань, |
которая |
||||
пользованием фильтра Миллипор (Millipore |
||||||||
3. Анатомия дефекта (одна, две или |
не была костью, но была плотной, |
|||||||
Co., New Bedford, Massachusetts) (1971). |
||||||||
[ А ) Внутрикостный дефект. ( В ) Фильтр Мил |
три стенки) не являлась показате |
устойчивой к нагрузке при зондиро |
||||||
липор установлен. |
лем. |
|
|
вании и имела консистенцию раб- |
||||
Пр ИМеЧанис. Неправильное расположение является |
4. Узкие дефекты (рентгенологиче |
бердама. Никаких рентгенологиче |
||||||
причиной неудачи при проведении процедуры |
ский угол |
< 27°) получали значи |
ских изменений не обнаружилось. |
198 |
ОСНОВЫ |
|
|
|
|
|
|
|
СОСТАВЛЯЮЩИЕ |
Местонахождение дефекта |
Межпроксимальный участок |
Участок с отсутствующими зубами. |
|||
|
|
|
|
|
|
Аппроксиматизация дефекта |
|
|
I. МЯГКОТКАННЫЕ |
Высота межпроксимального дефекта |
> 2 мм |
< 2 мм |
|
|
|
|
|
Дизайн лоскута3 |
|
МТССЬ |
УСЛС |
Гребневидный |
|
|
|
|
|
|
Внутрикостный дефект > 4 MMd |
|
|
|
|
Анатомия дефекта |
Широкий |
3-стеночный |
Узкий |
||
|
|
РУДе > 37° |
РУД < 37° |
||||
|
|
|
|
||||
|
|
|
Без поддержки |
|
Поддерживающий |
||
|
|
|
Мелкий |
Глубокий |
|
Мелкий |
Глубокий |
|
I I . К О С Т Ь |
|
< 4 мм |
__>4 мм |
|
< 4 мм_ |
> 4 мм |
|
|
|
Армированный |
|
|
|
|
|
|
Мембрана |
титаном растянутый |
|
Рассасывающийся |
||
|
|
|
политетрафторэтилен |
|
|
|
|
|
|
Трансплантат |
Трансплантат + |
Амелогенины |
|
||
|
|
|
рассасывающийся |
|
|
|
Рост предсказуемости
а Дизайн лоскута: максимальное сохранение, необходимое для первичного закрытия раны.
bМТСС — модифицированная техника сохранения сосочка (Cortellini et al., 1995).
сУСЛ — упрощенный сосочкосохраняющий лоскут (Cortellini et al., 1999).
dМинимальный уровень глубины дефекта.
е РУД — рентгенографический угол дефекта.
Трансплантат — АДЛК, Bio-Oss, Emdogain.
Рис. 11.4. Симптоматическая направленная тканевая регенерация
В ряде |
исследований |
Pontoriero |
мечено, что в случае дефектов фур |
значительное |
снижение глубины |
||||||||
(1987, 1988, 1989, 1992) изучал дефек |
каций III класса с высотой более 3 мм |
кармана у исследуемых объектов на |
|||||||||||
ты фуркаций II и III класса у людей, |
исследователь не мог получить пол |
4,09 мм. |
|
|
|||||||||
используя расширенный ПТФЭ (спе |
ное закрытие дефекта. Полное за |
Selvig (1990) заключил, что успеш |
|||||||||||
циальный |
пародонтологический ма |
крытие происходило только тогда, |
ные |
результаты |
при |
использовании |
|||||||
териал Gore-Tex). С помощью кали |
когда высота была менее 3 мм. |
мембран были достигнуты благодаря |
|||||||||||
брованного |
зонда |
со |
стандартным |
Metzer и соавт. (1991) обнаружи |
тому, что мембрана усиливала дейст |
||||||||
давлением |
он продемонстрировал, |
ли, что НТР имеет ограниченное |
вие |
и способствовала |
стабильности |
||||||||
что 90% дефектов II класса и 25-35% |
применение |
в |
качестве |
лечебной |
и защите кровяного сгустка, предо |
||||||||
III класса были необнаружимы, если |
методики в случае мезиальных и |
храняя его от разрушительных дви |
|||||||||||
судить по контрольным группам, |
дистальных |
фуркационных |
дефек |
жений надлежащего лоскута. |
|||||||||
среди которых только 20% дефек |
тов II класса моляров верхней челю |
Gottlow и Karring (1992) изучали |
|||||||||||
тов II класса и 0% III класса были не |
сти. При повторном вмешательстве |
пригодность к восстановлению но |
|||||||||||
обнаружимы. Частичное |
заполнение |
Lekovic и соавт. (1989) не обнаружи |
вого |
прикрепления, |
образованного |
||||||||
дефектов III класса было получено в |
ли изменений |
уровня |
кости меж |
при помощи НТР в течение пяти лет. |
|||||||||
50-60% случаев среди исследуемых |
ду объектами исследования и конт |
и пришли к выводу, что «новое при |
|||||||||||
участков. В |
конце |
концов, |
было от |
рольными |
группами, |
хотя |
имелось |
крепление, полученное в результа- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Натравленная тканевая регенерация |
|
|
|
199 |
||||||||||
те лечения по методике НТР, может |
рованному лечению, было полное |
ли, что хотя оба метода показали зна |
|||||||||||||||||||||||||||
быть сохранено в течение пяти лет». |
заполнение дефекта в области раз |
чительное увеличение кости и пока |
|||||||||||||||||||||||||||
Lindhe (2003) в обзоре 21 клини |
деления корней по сравнению с 31 % |
зателей |
|
прикрепления, |
|
сочетание |
|||||||||||||||||||||||
ческой |
пробы |
(423 |
нижнечелюстных |
(5 из 16), когда при лечении исполь |
трансплантатов |
и |
мембраны |
приве |
|||||||||||||||||||||
дефекта фуркаций II класса) обнару |
зовалась только мембрана. В вер |
ло к значительному ( р = 0,05) росту в |
|||||||||||||||||||||||||||
жил следующее: |
|
|
|
|
|
тикальных |
|
фуркационных |
|
дефек |
случаях и вертикального, и горизон |
||||||||||||||||||
1. Не было значительной разницы |
тах увеличение прикрепления было |
тального уровня кости, если сравни |
|||||||||||||||||||||||||||
между биорезорбируемыми и не- |
5,3 |
против |
4,5 |
мм |
при |
применении |
вать с использованием только мем |
||||||||||||||||||||||
резорбируемыми мембранами. |
мембраны |
и |
трансплантата |
и |
толь |
бран. Это происходило несмотря на |
|||||||||||||||||||||||
2. НТР значительно улучшила пока |
ко лишь мембраны соответственно, а |
то, |
что |
увеличение |
прикрепления |
||||||||||||||||||||||||
затели |
горизонтального |
|
уровня |
при |
|
зондировании |
|
горизонтальных |
при зондировании статически не от |
||||||||||||||||||||
клинического |
зубодесиевого |
при |
фуркаций |
был |
отмечен |
прирост в |
личалось |
у этих |
двух |
групп. |
Lekov- |
||||||||||||||||||
крепления по сравнению с хирур |
4,2 мм (мембрана и трансплантат) и |
ic (1990) использовал пористый ги |
|||||||||||||||||||||||||||
гическими методиками с исполь |
3,1 мм (только мембрана). Оказалось, |
дроксиапатит |
в |
комбинации |
с |
ПТФЭ |
|||||||||||||||||||||||
зованием ООВ: 2,5 против 1,3 мм. |
что лимонная кислота улучшает ре |
и обнаружил, что в тех случаях, ког |
|||||||||||||||||||||||||||
3. Полное покрытие колебалось от 0 |
зультаты при устранении вертикаль |
да лечение проводилось комбиниро |
|||||||||||||||||||||||||||
до 67%. |
|
|
|
|
|
ных дефектов и дефектов фуркаций. |
ванным методом, «удалось добиться |
||||||||||||||||||||||
4. НТР значительно улучшила пока |
Kerstein и соавт. (1992) обнаружи |
увеличения |
клинического |
прикре |
|||||||||||||||||||||||||
затели |
вертикального |
прикрепле |
ли, что использование лимонной ки |
пления и горизонтального и вер |
|||||||||||||||||||||||||
ния и уменьшение глубины карма |
слоты не приводит к положитель |
тикального уровня кости, тогда как |
|||||||||||||||||||||||||||
на. |
|
|
|
|
|
|
|
ному |
|
результату. |
|
Международная |
использование |
|
|
только |
|
мембраны |
|||||||||||
5. Горизонтальный уровень кли |
рабочая |
группа |
по |
пародонтоло |
приводило к увеличению прикре |
||||||||||||||||||||||||
нического зубодесневого |
|
соеди |
гии (1996, 2003) и ААР (2005) согла |
пления с меньшим костным заполне |
|||||||||||||||||||||||||
нения в верхнечелюстных фур- |
сились с тем, что, хотя и есть стати |
нием». |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
кациях был только 1,6 мм, и эти |
стически |
значимые |
|
гистологические |
|
Stahl и Froum (1991) гистологиче |
|||||||||||||||||||||||
показатели также были непосто |
признаки, показывающие регенера |
ски выявили новое прикрепление и |
|||||||||||||||||||||||||||
янны. |
|
|
|
|
|
|
цию поверхности корня под дейст |
регенерацию кости, когда мембраны |
|||||||||||||||||||||
6. Показатели первых и вторых ни |
вием лимонной кислоты, клиниче |
использовались совместно с АДЛК у |
|||||||||||||||||||||||||||
жнечелюстных |
моляров |
|
были |
ские результаты незначительны. |
|
людей. Camelo и соавт. (2000) выяви |
|||||||||||||||||||||||
одинаковы. |
|
|
|
|
|
McClaine и Shallhorn (1993) обна |
ли полное закрытие фуркаций в 89% |
||||||||||||||||||||||
Bowers и соавт. (2003) в миогоцен- |
ружили, что регрессия участков с |
случаев при использовании аутоген |
|||||||||||||||||||||||||||
тровом |
исследовании при |
помощи |
использованием |
только |
|
мембраны |
ной кости с ПТФЭ-мембранами. |
|
|||||||||||||||||||||
вспененного ПТФЭ и АДЛК в нижне |
после 53-70 мес. такова, что комби |
|
В докладах Международной ра |
||||||||||||||||||||||||||
челюстных фуркациях II класса об |
нация |
мембраны |
и |
трансплантата |
бочей |
группы |
по пародонтологии |
||||||||||||||||||||||
наружили |
полное закрытие |
в |
84 и |
сейчас стала статистически суще |
(Garrett, 1996; Murphy, Gun-solly, 2003; |
||||||||||||||||||||||||
68 % среди оставшихся дефектов, пе |
ственна для показателей прикре |
Reynolds et al., 2003) и ААР (Wang. |
|||||||||||||||||||||||||||
решедших из II в I класс. |
|
|
|
пления (J) = 0,005) и глубины при |
2005) на тему регенерации пародон |
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
горизонтальном |
|
|
зондировании |
та во внутрикостных дефектах и при |
|||||||||||||||||
Комбинированные |
|
(р = 0,003). В случае поражения фур |
поражении фуркаций отмечено сле |
||||||||||||||||||||||||||
|
каций II класса, изначально пока |
дующее: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
трансплантаты |
|
|
|
завших полное |
заполнение |
дефекта |
1. |
НТР |
обеспечивала |
дополнитель |
|||||||||||||||||||
|
|
|
при |
использовании |
только |
мембран, |
ные преимущества над ООВ в кли |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
В |
попытке |
превзойти |
разницу |
в двух из пяти (40 %) случаев полное |
ническом |
уровне |
прикрепления, |
||||||||||||||||||||||
между |
костью |
и |
соединительной |
заполнение происходило через дли |
снижала показатели при зондиро |
||||||||||||||||||||||||
тканью был задействован ряд раз |
тельный период. Не было таких изме |
вании |
во |
внутрикостных |
дефек |
||||||||||||||||||||||||
личных остеогенных (индуктивных, |
нений при комбинации мембраны и |
тах и при поражении фуркаций. |
|||||||||||||||||||||||||||
кондуктивных, нейтральных) мате |
трансплантата. В общей сложности, |
2. |
Костнозамещающие |
транспланта |
|||||||||||||||||||||||||
риалов, которые помещали под ба |
ученые обнаружили 31 % случаев рег |
ты |
увеличивают |
положительные |
|||||||||||||||||||||||||
рьер. Schallhorn и McClaine (1988) |
рессии для участков, при лечении ко |
исходы |
при |
лечении |
поражений |
||||||||||||||||||||||||
использовали мембрану из вспенен |
торых применялись мембраны. Этот |
фуркаций методикой НТР. |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
ного |
ПТФЭ |
(пародонтологический |
факт |
|
противоречит |
|
данным |
Gotlow |
3. |
Костнозамещающие |
транспланта |
||||||||||||||||||
материал Gore-Тех) с АДЛК или три- |
и Karring (1992), которые не обнару |
ты не увеличивают положитель |
|||||||||||||||||||||||||||
кальцийфосфатом и лимонной ки |
жили |
|
значительных |
|
изменений по |
ные исходы при лечении внутри |
|||||||||||||||||||||||
слотой по сравнению только с мем |
сле 4-5 лет. |
|
|
|
|
|
|
|
костных дефектов методикой НТР. |
||||||||||||||||||||
браной ПТФЭ. Они обнаружили, что, |
При |
|
повторном |
|
вмешательст |
4. Биорезорбируемые и нерезорби- |
|||||||||||||||||||||||
хотя в обеих группах рост уровня |
ве Anderegg и соавт. (1991) провели |
руемые |
мембраны |
|
обеспечива |
||||||||||||||||||||||||
прикрепления был похожим, в 72% |
сравнение АДЛК с ПТФЭ (пародон |
ют одинаковые исходы при лече |
|||||||||||||||||||||||||||
(33 из 46) случаев поражения фур |
тологический материал Gore-Тех) и |
нии |
внутрикостных |
|
дефектов и |
||||||||||||||||||||||||
каций, |
|
подвергавшихся |
комбини |
только |
мембранами. |
|
Они |
обнаружи |
поражений |
|
фуркаций |
при |
гори |
200 ОСНОВЫ
зонтальном |
зондировании уровня |
торый |
способствует |
регенерации |
||||||||
прикрепления. |
|
посредством |
дифференцированно |
|||||||||
5. Только применение ПТФЭ-мембран значи |
го тканевого ответа. Международная |
|||||||||||
тельно улучшает уровень прикрепления |
рабочая группа по пародонтологии (1996) |
|||||||||||
при вертикальном зондировании в случае |
пришла к выводу, что НТР обеспечивает |
|||||||||||
фуркаций. |
|
|
|
значимо |
положительные |
|
клинические |
|||||
6. |
Коронарно |
смещенные |
лоскуты |
исходы |
при поражениях |
фуркаций II |
класса |
|||||
с лимонной кислотой ассоции |
и при внутрикостных дефектах, что |
|||||||||||
руются |
с |
лучшими клинически |
пародонтальная |
регенерация |
у |
людей |
||||||
ми исходами в случае поражений |
возможна и что регенеративные методики |
|||||||||||
фуркаций. |
|
|
могут привести к значительному уровню |
|||||||||
7. Заболеваемость при использова |
регенерации, В заключение была про |
|||||||||||
нии |
биорезорбируемых |
мембран |
ведена |
дифференциация |
нового |
|||||||
и при ООВ одинакова. |
|
прикрепления и регенерации, в том |
||||||||||
8. Последующие методики или ма |
смысле, что остов состоит из вновь |
|||||||||||
териалы |
способствовали |
получе |
образованного |
эпителиального |
сра |
|||||||
нию |
гистологической |
регенера |
щения |
или соединительнотканно |
||||||||
ции у людей: |
|
го прикрепления с |
цементом |
или |
||||||||
• |
аутогенная кость; |
|
без него на поверхности корня, что |
|||||||||
• |
АДЛК; |
|
|
до этого ранее относилось к началь |
||||||||
• |
ксенотрансплантаты (Bio-Oss); |
ному устройству прикрепления, не |
||||||||||
• |
лимонная кислота; |
|
смотря на то что к этому относилось |
|||||||||
• |
НТР: |
|
|
|
происходившее |
позже |
восстановле |
|||||
|
■ |
нерезорбируемые ПТФЭ; |
ние кости, цемента, пародонтальной |
|||||||||
|
■ |
биорезорбируемые матери |
связки на поверхности ранее пора |
|||||||||
|
|
алы: |
|
|
женного корня. |
|
|
|
|
|
||
|
|
О коллаген; |
|
|
Мембраны |
|
|
|||||
|
|
О полимолочная кислота; |
|
|
|
Ополигликолевая кислота
(синтетическая |
фолиевая |
Нерезорбируемые |
|
кислота); |
|
мембраны |
|
О комбинация |
полимолоч |
||
Gore-Tex Barrier. В настоящее вре |
|||
ной и полигликолевой ки |
|||
слот. |
|
мя ПТФЭ или Gore-Tex считаются |
9.Клинически методика НТР при «золотым стандартом» (Murphy, Gun-
поражениях |
фуркаций |
должна |
solly, 2003), с которым сравниваются |
|
быть ограничена |
дефектами |
в об |
все мембраны. Это биосовместимый |
|
ласти нижне- |
и |
верхнечелюстных |
пористый материал, обладающий |
|
щечных фуркаций II класса. |
|
двумя уникальными микропористы |
10.Только ограниченные результаты ми структурами. Одна из них — это
могут быть получены для нижне |
открытая |
микроструктура в области |
|||||||||
челюстных (III класс) и верхнече |
воротника, которая создана для того, |
||||||||||
люстных медиальных и дисталь |
чтобы задерживать или препятст |
||||||||||
ных |
фуркационных |
дефектов |
I |
вовать пролиферации эпителия по |
|||||||
или III класса. |
|
|
|
|
средством |
контактного |
подавления. |
||||
Пр имечание. Следует отметить, что |
Cortellini |
и |
со |
Другая — это окклюзионная мембра |
|||||||
на, которая играет роль барьера для |
|||||||||||
авт. (1994) на этапе постхирургического вмешательства об |
|||||||||||
наружили, что снижение уровня прикрепления было в |
|
десневых |
соединительных тканей и |
||||||||
50 раз больше у пациентов без соответствующего ухода, в |
подлежащей |
корневой |
поверхности, |
||||||||
168 раз больше на участках с налетом и в 22 раза больше на |
|||||||||||
участках с кровотечением при зондировании. Таким обра |
параллельно |
позволяя |
интегриро |
||||||||
зом, необходимость в длительно поддерживающих (вос |
вать с ней, что задерживает эпители |
||||||||||
станавливающих) программах не может усиливаться в дол |
|||||||||||
альный рост. Мембраны производят |
|||||||||||
жной степени. |
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
ся различных размеров (рис. 11.5). |
|||||
Заключение |
|
|
|
|
Отбор пациентов. У пациентов с |
||||||
|
|
|
|
возможными |
медицинскими |
ри |
|||||
Международная |
рабочая |
груп |
сками (например, сердечные шумы, |
||||||||
па по |
клинической |
пародонтологии |
пролапс митрального клапана, рев |
||||||||
(1989) определила НТР как метод, ко |
матическая болезнь сердца, |
некон |
Рис. 11.S. Различные размеры расширенно
го политетрафторэтилена (Gore-Tex)
тролируемый диабет, протезы сер дца и других органов) добавление такого ортопедического устройст ва, как пародонтологический мате риал Gore-Tex, может увеличить риск осложнений.
Показания
1.Пациенты с хорошим уровнем ги гиены ротовой полости.
2.Достаточный уровень кератинизированной десны; материал дол жен быть покрыт толстой кератинизированной десной.
Выбор дефекта. Выбор дефекта мо жет иметь самое большое влияние на предсказуемость результатов регене рации.
Наибольшая степень предсказуемости
1.Для дефектов фуркации II класса
вобласти зубов с высоким уров нем межпроксимальной кости, значительной вертикальной ча стью, морфологией, способству ющей образованию промежутков, длинными корневыми стволами, и
вхорошей степени очевидной по терей ткани в области фуркации. Фуркации, открывающиеся в об ласти эмалево-дентинной грани
цы, делают закрытие и сращение дефекта сложным.
Направленная тканевая регенерация |
20 |
2. Вертикальные внутрикостные де фекты с двумя или тремя стенка ми глубиной > 4-5 мм.
Умеренная степень предсказуемости
1.Верхнечелюстные мезнальные и
дистальные дефекты фуркации
IIкласса.
2.Дефекты с двумя стенками.
Низкая степень предсказуемости
1. Фуркации III класса с высоким уровнем межпроксимальной ко сти, длинные корневые стволы, высокий вертикальный компо нент дефекта, морфология, спо собствующая поддержанию про странства.
2.Дефект с одной стенкой.
Самая низкая степень предсказуемости
1.Фуркации III класса с горизон тальной потерей кости.
2.Горизонтальная потеря кости.
Bowers и соавт. (2003) в изучении факторов, влияющих на исход реге неративной терапии дефектов ни жнечелюстных фуркаций II класса, определили следующие факторы в качестве наиболее важных:
1.Успех был прямо пропорционален высоте межпроксимальной кости относи тельно свода фуркации:
«9 4 % положительных исходов, когда высота межпроксималь ной кости больше свода фурка
ции;
•70% положительных исходов, когда высота межпроксималь ной кости меньше свода фурка ции.
2.Успех был обратно пропорциона лен:
® глубине при горизонтальном зондировании:
■>5 мм, 53%;
■<4 мм, 84%;
•дивергенции корней:
■> 4 ММ, 61 "о;
■< 3 мм, 93 %;
■расстоянию от свода фурка ции до основания дефекта;
•расстоянию от свода фуркации до гребня кости;
•длине тела корня:
■короткий — <4 мм, 71 %;
шдлинный — от 5 до 6 мм, 100%;
•внутрирадикулярной вогнуто сти корня.
3. У курильщиков было значительно больше фуркаций, плохо отвечаю щих этим требованиям.
4. Незначительные факторы:
•возраст;
•пол.
5.Вогнутости тела корня (Lu, 2002; Villaco et al., 2004) приводили к значительно меньшему горизон тальному по глубине рассасыва нию.
Противопоказания
1.В случаях, когда кровоснабжение лоскута будет подвержено риску.
2.Сильно выраженные дефекты — минимальное количество остав шихся тканей пародонта.
3.Горизонтальные дефекты.
4. В случае перфорации лоскута.
Возможные варианты лечения
1.Костнозамещающие транспланта ты.
2.Дополнительные медицинские мероприятия.
3.НТР.
4. Биохимическая подготовка корней.
5. Комбинированная терапия (два и более метода):
•костные трансплантаты: ауто генные, АДЛК, Bio-Oss;
•НТР: резорбируемые, иерезорбируемые;
•дополнительные лечебные ме роприятия.
вбиохимическая экспозиция: лимонная кислота, тетраци клина гидрохлорид, EDTA;
икоронарно расположенный лоскут;
■амелогенины (дериваты эма левого матрикса).
Хирургическая методика
Валено отметить, что хирургиче ские методы и методики, которые применяются в случае нерассасывающихся мембран, также могут при меняться и к рассасывающимся ба рьерам. Основные различия будут касаться послеоперационного пе риода и потери необходимости для вторичного удаления (мембраны) в большинстве случаев.
Первичные разрезы
1. Внутримышечные разрезы произ водятся в качестве подготовки для
полного |
слизисто-надкостнично |
го лоскута. |
Максимальная защита |
и сохранение межзубных сосоч |
|
ков обеспечивает полное покры |
|
тие материала и заживление пер |
вичным натяжением (рис. 11.6,4).
2. Весь резидуальный эпителий кар манов удаляется после откиды вания лоскута. Это делает воз можным заживление первичным натяжением и интеграцию меж ду расширенным ПТФЭ и сое динительной тканью лоскута
(рис. 11.6,5).
3. Разрезы должны проходить на один-два зуба мезиальнее и/или дистальнее области, подвергаю щейся вмешательству, для обеспе чения адекватной визуализации.
Примечание. Cortellini(2005)рекомендовалиспользовать измененную или упрощенную методику создания
лоскута с сохранением сосочков, чтобы обеспечить первич ное закрытие.
4. Вертикальные разрезы должны проводиться мезиально, когда это необходимо.
Подготовка дефектов
1.Дегрануляция дефекта. Без тща тельной хирургической санации дефекта нельзя ожидать прогно зируемых результатов регенера ции.
2.Удаление зубных отложений и
|
сглаживание |
поверхности |
корня |
|
|
от всех отложений (рис. 11.6, С,П). |
|||
3. |
Использование дополнительных |
|||
|
высокоскоростных |
вращающихся |
||
|
инструментов |
для |
реконтуриров- |
|
|
ки дефекта и/или корпя. |
|
||
4. |
Возможное |
использование ве |
||
|
ществ для биохимической мо |
|||
|
дификации |
поверхности |
корня: |
|
|
лимонная кислота, |
тетрацикли |
||
|
на гидрохлорид или EDTA. Если |
|||
|
они используются, дефект должен |
|||
|
быть тщательно промыт, чтобы |
|||
|
обеспечить их полное удаление. |
5.Декортификация кости для увели чения васкуляризации и нанесе ние царапин на пародонтальную связку для стимуляции клеток и сосудистой пролиферации. Без сгустка в области дефекта регене рации не произойдет.
6.Использование материала для ро ста кости: аутогенная кость, АДЛК, Bio-Oss, Emdogain, или комбини рованные трансплантаты.
202 ОСНОВЫ
Примечание. Костные трансплантаты увеличивают положительные исходы НТР в случае поражения фуркаций,
но не в случае внутрикостных дефектов.
Выбор мембраны Нерезорбируемые и резорбируемые
1.Обеспечение стерильности мате риала.
2.Выбор размера, который дает са мое лучшее покрытие области де фекта (рис. 11,6,E,F).
3.Придание формы материалу при помощи ножниц. Избегайте со здания острых краев.
4.Должно остаться достаточное ко личество материала, чтобы обес
печить ушивание с латеральной
имежпроксимальных сторон,
оставляя по крайней мере по 3 мм для апикального и латераль ного перекрытия краев дефекта
(рис. 116,E,F).
5.В случае использования ПТФЭ не удаляйте открытую микрострук туру или коронарную часть мате риала. Он должен быть подрезан только с боковых сторон.
6.Материал должен четко подхо дить, избегая складок, пахлестов, выступов, которые могут подвер гнуть риску подлежащую ткань десны.
7.В случае пародонтальных дефек тов или дефектов гребня кости объем пространства под мембра ной определяется максимально возможной регенерацией. Без обеспечения пространства реге нерация невозможна.
Примечание. Если внутрикостные дефекты, дефек ты фуркаций или костного гребня не обеспечивают соот ветствующей поддержки, рекомендуется использовать ар мированную титаном мембрану ПТФЭ.
Шовный материал
1.Шовный материал Gore-Tex (обес печенный ПТФЭ) — это реко мендуемый материал для стаби лизации мембраны из ПТФЭ и ушивания лоскута для всех мем бран (рис. 11.6, G,H).
2.Шелк или монофиламентные нити могут быть использованы на участках, удаленных от мембран.
3.Биорезорбируемые шовные мате риалы рекомендуются только для
стабилизации мембран.
Методика наложения швов
1. Если приблизительное значение материала больше, чем необходи мо для ушивания дефекта (ПТФЭ), или больше, чем допустимо (Reso lute® Adapt® [W. L. Gore Inc, Flagstaff, Arizona], RCM6® [Ace Surgical Supply, Brockton, Massachusetts], использу ются поддерживающие швы из ма териала Gore-Tex, которые выпол няются без вовлечения лоскута или ткани (рис. 11.6, G).
2. Материал должен плотно приле гать к поверхности зуба во всех точках, чтобы предотвратить эпи телиальную пролиферацию меж ду зубом и материалом и помочь в стабилизации сгустка.
3.В идеале край лоскута должен быть на 2-3 мм коронарнее мате риала.
4.Точная аппозиция лоскута жела тельна, чтобы избежать преждев ременного открытия лоскута и об нажения мембраны.
5.Апикальный горизонтальный выс
вобождающий надкостницу раз рез может способствовать покры тию материала. При проведении такого разреза будьте осторожны, не заденьте кровеносные сосуды.
6. Межпроксимальные разрезы, на ходящиеся ближе всего к мем бране, ушивают первыми. Лоскут ушивают материалом Gore-Tex или викриловыми нитями и остав ляют на 2 нед. (рис. 11.6, Я).
Удаление мембраны (ПТФЭ)
1.Удаление мембраны должно про изводиться через 4-8 нед. после установки или сразу после серьез ных осложнений.
2.Если материал нельзя удалить, мягко потянув, рекомендуется провести небольшой надрез тка ней. Бороздковый разрез вовлека ет в себя область мезиального и дистального зубов (рис. 11.6,/).
3.Действия необходимо произво дить с исключительной осто рожностью, чтобы избежать по вреждения подлежащей новой грануляционной ткани. Чтобы от сечь подлежащую ткань, делают тонкий разрез (рис. 11.6,/).
4.Для удаления мембраны использу ются малые хирургические пин цеты (рис. 11.6, iv).
5.Для иссечения любых эпителиаль ных остатков рекомендуется про водить легкий кюретаж внутрен ней поверхности лоскута.
6.Не прикасайтесь инструментами к новообразованной ткани.
7.Лоскут повторно помещают по верх новой ткани и ушивают Go re-Тех или викриловыми нитями
(рис. 11.6,1).
Послеоперационный период
1. Полоскание рта раствором с хлоргексидином должно производить ся в течение 10 дней. В случае об нажения материала до удаления швов должен использоваться рас твор Peridex.
2. В течение 7-10 дней пациенту сле дует прописать 250 мг тетраци клина раз в день или доксициклина 100 мг дважды в день.
Примечание. Антибиотики назначаются по усмо
трению лечащего врача.
3.Пародонтологическая повязка ис пользуется по усмотрению врача.
4.Чистка щеткой с мягкой щетиной рекомендуется в первые 6 нед.
5.Необходимо избегать применения зубной нити на участке вмеша тельства, пока мембрана не удале на.
6.Пациента необходимо пригла шать на осмотр раз в 2 нед., если нет раскрытия мембраны, и раз в неделю, если раскрытие есть.
7.Не пытайтесь закрыть материал, который был обнажен.
8.Материал должен быть удален немедленно в случае развития осложнений.
9.Избегайте глубокого погруже ния инструмента и зондирования участка в период 6-9 мес.
Клинические манипуляции для внутрикостных дефектов изобра жены на рис. 11.7-11.9; клиниче ские методики, применяемые в об ласти пораженных фуркаций, — на рис. 11.10-11.12.
Направленная тканевая регенерация |
20 |
Рис. 11.6. Хирургические методики направленной тканевой регенерации. G4) Внутримышечный разрез. ( В ) Удаление остаточного эпителия кар мана. ( С , D ) Тщательное удаление камней, сглаживание корня зуба и хирургическая обработка тканей производится таким образом, что дефекты полностью освобождаются от тканей. (Е ) Мембрана помещается над областью фуркации. OF) U-образная мембрана помещается над дисталь ным дефектом. ( G ) Мембраны ушивают материалом Gore-Tex: вид с окклюзионной и щечной сторон. (Я) Ушивание узловыми швами завершено.
(.I,J) Удаление мембран. Лоскут отсекается острым скальпелем для удаления вросшей ткани и эпителия из-под лоскута. (К) Мембраны удалены. ( L ) Окончательное наложение швов при помощи узловых швов
204 ОСНОВЫ
Рис. 11.7. Л ечение внутрикостных дефектов методикой направленной тканевой регенера ции. (А) До лечения. Обратите внимание на образование 12-мм кармана с гноем. (В) Ото гнутый лоскут показывает четыре зоны для лечения: 1) общая дегрануляция; 2) повер хность корня; 3) транссептальные волокна над костью; 4) декортикация кости для открытия кровеносных сосудов. (С ) Дефект очищен, удалены зубные отложения с корней и сглаже на поверхность корней. (D ) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости установлен. (Е ) Установлена нерассасывающаяся (из материала Gore-Tex) мем брана. (F ) Лоскут располагается коронарно
и наложены швы для первичного закрытия. (G ) Материал Gore-Tex удален через 10 нед. Обратите внимание на образование новой кости. (Я) Повторное вмешательство через 12 мес. (/) До и после. Обратите внимание на
5-мм прирост в высоте кости. { ] ) Рентгеногра фия (до и после)
Направленная тканевая регенерация
Рис. 11.8. Направленная тканевая регенерация внутрикостных дефектов и дефектов в области фуркации. (А ) До ле чения. (В) Дефект с двумя поверхностями и тремя стенками с вовлечением фуркации. (С) Аллотрансплантат деминера лизованной лиофилизированной кости помещен. (D ) Установлена мембрана из политетрафторэтилена. (Е ) Репозиция лоскута. (F ) Повторное вмешательство через один год. Обратите внимание на полное заполнение дефекта и начального отдела фуркации
206 ОСНОВЫ
Рис. 11.9. Лечение внутрикостных дефектов при помощи нерезорбируемой мембраны.
( А , А ) До проявления глубоких внутрикостных дефектов с возможным вовлечением фурка ции зуба № 14. ( В , В ’) Аллотрансплантат деми нерализованной лиофилизированной кости помещен в дефект ( С , С ’) На мембрану из ма териала Gore-Tex наложен фиксирующий шов. (D, D’) Повторное вмешательство один год спустя, демонстрирующее полное заполнение внутрикостного дефекта