atlas_rekonstruktivnoy_khirurgii_parodonta

тем самым способствуя оптимальной архитекту­ ре десны, минимизируют повреждение костной тка­ ни и обеспечивают плав­ ные очертания радикулярных и межрадикулярных участков. Методика созда­ ния вертикальных борозд способствует элиминации внешних стенок мелких костных кратеров, устра­ няя необходимость даль­ нейшего контурирования кости. Именно по этой при­ чине остеопластика обыч­ но предшествует остеото­ мии.

Блендирование корня обычно показано при на­ личии объемов массивной кости после проведения методики вертикальной борозды. Эта техника ис­ пользуется для создания плавного перехода от по­ логих радикулярных по­ верхностей со стенками, получившимися при фор­ мировании борозды, до возвышения в поверхности корня.

Резекционная костная хирургия

147

Рис. 9.3. Показания к остеопластике. (А ) Щечный экзостоз. (В) Выпуклость с язычной стороны. (С) Сгла­ женная межзубная перегородка с массивными костными краями. (D) Небольшие костные кратеры с массив­ ными краями. (Е) Межзубная перегородка с массивными костными краями

Сглаженная межзубная

На рис. 9-4, А изображена сгла­

местах проекции корней зубов и по­

женная

межзубная

перегородка

с

гружаясь в области борозд. Эти дви­

перегородка и массивные

утолщенными

костными

краями.

жения продолжаются, пока кость не

костные края

Для достижения

более

благоприят­

примет

необходимую

форму. Иногда

ной архитектуры в зоне между меж-

шарообразный

бор может

оставлять

Две наиболее часто диагности­

проксимальными частями, где име­

на кости неровную поверхность, ко­

руемые костные деформации — это

ется

сглаживание

без

нарушения

торую можно нивелировать шаро­

сглаженная

межзубная

перегородка

архитектуры,

может

понадобиться

образным бором того же размера с

и массивный костный край. Указан­

резекционное

вмешательство

для

алмазным напылением.

ные деформации могут

возникать

достижения

позитивной

архитек­

По

окончании

блендирования

независимо друг от друга, но часто

туры.

корня плоскость гребня кости меж­

сочетаются.

Элиминация

данных

Первый шаг — нанесение вер­

ду зубами остается на том же уровне,

дефектов производится

с

помощью

тикальных борозд. Бороздки на­

что

и

поверхности

корней.

Обыч­

костной пластики.

носятся между соседними зубами,

но этого не удается достичь, т.к.

Методика

определяя толщину кости в щечно­

ткани десны по своей природе принима­

язычном

направлении.

Нанесение

ют фестончатый контур с пирамидаль­

бороздок

производится

шарообраз­

ными сосочками, вне зависимости от кон­

После откидывания лоскута про­

ным бором №6, 8 или 10 с высоко­

тура подлежащей кости. Наконец, если

водится визуальная оценка топогра­

скоростным наконечником с обиль­

дальнейшего

хирургического

вме­

фии кости с щечной, язычной (нёб­

ной ирригацией (рис. 94, В).

шательства

на

кости

не

проводит­

ной) и окклюзионной поверхности.

После

нанесения

вертикальных

ся, может образоваться остаточный

Это дает возможность врачу пред­

бороздок

производится

блендиро­

тканевой карман размером 4-5 мм.

ставить трехмерную схему взаим­

вание

корня

с

использованием

тех

Для

определения

необходимо­

ного расположения данного зуба и

же боров. Бор продвигают плавны­

сти дальнейшего применения осте­

окружающей костной ткани и опре­

ми движениями вперед и назад, по­

охирургических

мероприятий

для

делить перспективы костной хирур­

хожими на мазки кисточкой, при­

придания

кости

фестончатой

фор­

гии.

нимая

возвышенное

положение

в

мы

необходимо

представить

форму

148 ОСНОВЫ

и состояние ткани до операции, т. к.				состоит в необходимости придания кост­	мый	контур		и	облегчает		удаление
ткань	имеет	тенденцию	принимать	ным контурам рельефа, характерного для	кости	(с	помощью			долот	Ochsenbein
ту же форму после вмешательства				здоровой ткани. Следует избегать излиш­	№ 1 или № 2) (рис. 94, Е).
самостоятельно. Чем шире оказыва­				него удаления костной ткани.	Конечная			форма		кости должна
ется межзубное пространство, тем				На рис. 9-4, D бором № 2 и №4 при	быть фестончатой или параболи­
меньше	необходимость		в придании	высокой скорости вращения прово­	ческой, с плавными переходами к
ткани фестончатой формы. Такое				дится разметка (см. разд. «Остеоэко-	возвышениям			в	области		межзубных
можно наблюдать при переходе от				томия») кости до нужного уровня.	промежутков (рис. 9-4, F).
резцов к молярам (см. рис. 9.2) или в				Необходимо избегать контакта бора	На рис. 95-9.7 представлены кли­
случае атрофии кости в межзубных				с тканями зубов. Разметка кости по­	нические		примеры			использования
промежутках.		Наконец, главный принцип		зволяет визуализировать необходи­	этой методики.

Рис. 9.4. Остеоэктомия массивных костных выступов, тонких краев или сглаженной межзубной перегородки. (А) Видны тонкие края и сглажен­

ная межзубная перегородка. (В) Нанесение вертикальной борозды для адаптации ширины истонченной кости между зубами. (С) Блендирование корня для придания кости физиологичной формы. (D) Разметка иссечения кости. (Е) Незначительная остеотомия для получения финального

физиологичного параболического контура. (F) Изменение формы кости завершено. Обратите внимание на идеальный контур кости в межзубном промежутке

Резекционная тостна® жирургия

149

Рис. 9.5, Костная хирургия, основные тех­ ники. (А ) До операции; межзубные кратеры с массивными костными краями. ( В ) Размет­ ка для нанесения горизонтальных борозд.

(О Окончание формирования горизонталь­ ных борозд. (D) Окончание формирования вертикальных борозд. (Е) Стрелками показано направление придания сферической формы. (F) Параболизация закончена. (G) Контуры гравировки кости. (Н ) Вид после иссечения кости. Сравните с А

Рис. 9,6. Остеопластика для редукции выпуклой кости и массивных костных краев. (А А’, В, В ’) Вид с щечной и окклюзионной сторон до лечения, видна выпуклая кость и массивные кост­ ные края. Отметьте сглаженную межзубную перегородку без выраженных костных дефектов.

(C.D) Нанесение вертикальных борозд. Вид с щечной и окклюзионной сторон. Отметьте нанесение борозд и плавный переход одной поверхности в другую. Вертикальные борозды обеспечивают щечно-язычный доступ к аль­ веолам зубов. (Е,Е') Вид с окклюзионной сто­ роны законченных фаз блендирования корней или параболизации. Обратите внимание на плавные линии вестибулярного контура. ( F ,

G ) Финальный фестончатый контур обраба­ тывается посредством гравировки { F ) и ис­ сечения кости (G). (Я I) Финальное контурирование (сравните с А') и ушивание. (/ К) Вид десневых контуров до и после манипуляций. Обратите внимание на тонкую контурированную ткань в зонах фуркаций ( К )

Резекционная костная хирургия 151

Рис. 9.7. Остеопластика щечных и язычных выступов, нёбных экзостозов. (.А-D) До вмешательства. (A’-D') После вме­ шательства

152	ОСНОВЫ
	Остеоэктомия	6. Вовлечение фуркации корней в
		дефект средней или тяжелой сте­
	Остеоэктомия — это удаление ра-	пени.

■дикулярной и межрадикулярной 7. Гемисепта.

подлежащей кости с целью элимина­			Преимущества
ции костных деформаций.
	Показания	1.	Предсказуемая элиминация пато­
			логических карманов.
1.	Достаточный объем кости для обес­	2.	Придание кости и десне физиоло­
	печения физиологической формы		гичной архитектуры.
	без нарушения прикрепления.	3.	Достижение благоприятных пока­
2.	Отсутствие эстетических и анато­		зателей для дальнейшего протези­
	мических ограничений.		рования.
3.	Устранение межзубных кратеров.		Недостатки
4.	Внутрикостные дефекты без воз­
	можности регенерации.	1.	Потеря прикрепления.
5.	Горизонтальная резорбция кости
	с неровным краем гребня.	2.	Плохой косметический результат.

3.Повышение чувствительности корня.

Противопоказания

1.Зоны с недостаточным прикре­ плением и стабильностью, в ко­ торых иссечение может неблаго­ приятно сказаться на прогнозе соседних зубов.

2.Анатомические ограничения (вы­ ступающий наружный косой гре­ бень нижней челюсти, выражен­ ная скуловая кость и т.п.).

3.Эстетические ограничения (фронтальный отдел, высокая

линия улыбки и т. п.).

4. Наличие эффективных альтернативных методов лечения.

Рис. 9.8. Иссечение кости при костных деформациях: кратеры, гемисепта, внутрикостные дефекты. ( А ) Межзубные кратеры. ( В ) Формирование горизонтальных борозд. Для уменьшения щечной и язычной стенок кратера используется маленький шаровидный бор. ( С ) Пунктирная линия

отмечает участок кости, подлежащий иссечению для придания кости физиологичной формы. (D ) Иссечение кости после гравировки с помощью долота Ochsenbein. Обратите внимание на небольшие фрагменты костной ткани. (.Е ) Иссечение излишков и нависающих краев кости с язычной

стороны и в межзубной области. (F ) Остеоэктомия кости завершена; достигнута физиологичная форма

Резекционная костная хирургия

153

Остеоэктомия выполняется с при­

тате воспалительного процесса в меж­

ит в том, что костные резекционные

менением

методики

«сферы»,

или

зубных промежутках по ходу крове­

вмешательства должны вести к улуч­

«параболизации». Методика заклю­

носных сосудов, что ведет к дефектам

шению костной архитектуры с рас­

чается

в

удалении поддерживающих

межпроксимальной кости. В резуль­

положением межзубной кости ко-

структур

для

создания

позитивной

тате

формируются

костные

дефек­

ронарнее

вестибулярной

и

язычной

архитектуры десны и костной ткани.

ты,

при

которых

уровень

межзуб­

стенок альвеолы.

Структура

тканей,

при

которой кость

ной кости оказывается ниже кости на

На рис. 9.8, С изображена нега­

в

межзубных промежутках

выше,

чем

щечной и/или язычной (нёбной) по­

тивная костная архитектура, полу­

с щечной или язычной поверхности,

верхностях. Без проведения резекци­

ченная

в

результате

формирования

имеет гладкую, фестончатую или па­

онной

остеохирургии

таких

дефектов

горизонтального

желоба.

Парабо­

раболическую форму. Это достигает­

патологические

пародонтальные

кар­

лизацию

проводят

после

гравиров­

ся с помощью следующих техник:

маны будут рецидивировать.

ки кости по пунктирной линии. Для

1.

Нанесение

горизонтальных

бо­

Резекционная

остеохирургиче­

гравировки

используется

бор

№2,

4

розд.

ская техника является общей для ле­

или б. Как правило, гравировка со­

2.

Гравировка.

чения дефектов в виде кратера, геми­

путствует

достижению

ожидаемой

3. Работа ручными инструментами.

септ и внутрикостных дефектов.

архитектуры ткани десны.

Нанесение горизонтальных борозд — это

Методика

Ручное

долото

используется для

техника, при которой маленький

удаления

костной

ткани

с

языч­

круглый

бор при высокой скоро­

ной

и

вестибулярной

поверхностей

сти вращения помещают в осно­

На рис. 9.8, А представлены не­

(рис. 9.8, D). Это обеспечивает жела­

вание

дефекта,

расположенного

большие

межзубные

костные

дефек­

емую фестончатую или параболиче­

в межзубном промежутке, а затем

ты или кратеры, при которых проис­

скую форму костной поверхности,

выполняют

движения

в щечном

ходит потеря центрального участка способствуя формированию конгру­

и язычном направлениях. Таким

межзубной костной ткани при ин-

энтной архитектуры тканей десны.

образом

производят

сглаживание

тактных щечной и язычной костных

Финальное

контурированиекости

межзубного промежутка в щечно­

стенках. Такие дефекты классифи­

производится по направлению к по­

язычном направлении, но не в ме-

цируются как двустеночные внутри­

верхности зуба для удаления мелких

зиально-дистальном.

костные дефекты.

костных выступов, называемых «вдо­

Гравировка — это техника, при кото­

Рис. 9.8, В демонстрирует форми­

вьими» (Schluger, 1949) (рис. 9.8, Е). Эти

рой

высокоскоростной

вращаю­

рование

горизонтальных

борозд.

нависающие

края

являются

остат­

щийся

инструмент

используется

Шаровидный

бор

большого

диаме­

ками

кортикальной пластины

кости

для

очерчивания

радикулярной

тра (№2, 4 или 6) осторожно вво­

после

формирования

горизонталь­

кости с целью определения кост­

дится в межзубный промежуток без

ной

борозды

и образовывают

кратер

ного

массива,

который

необходи­

контакта с зубами, помещается в на­

в мезиально-дистальном

направле­

мо иссечь. Гравировка применяет­

иболее апикальной части внутри-

нии.

Они

не

исчезают сами собой

и

ся для

обеспечения

визуализации,

костного дефекта. Им проводят по

в постоперационном периоде и фор­

что облегчает использование руч­

прямой

линии

в щечную

и

язычную

мируют тканевой карман. Для удале­

ного

долота

для

окончательного

(нёбную) стороны, иссекая и сглажи­

ния этих выступов в межзубной об­

иссечения кости. Высокоскорост­

вая внутрикостный дефект в щечно­

ласти

рекомендуется

использовать

ной

вращающийся

инструмент

не

язычном направлении.

ручные (долото Ochsenbein) или дру­

следует применять в непосредст­

Важно

помнить,

что

формирова­

гие подобные инструменты.

венной близости от зубов во избе­

ние горизонтального желоба, эли­

Окончательная форма кости про­

жание их повреждения.

минируя

межзубный

дефект,

ведет

демонстрирована на рис.

9-8,

F. Обра­

кпоявлению дефектов костной ар­ тите внимание на позитивную кост­

Кратеры и гемисепта			хитектуры, при которых межзубная			ную архитектуру с возвышениями,
			кость располагается	более	апикаль-	углублениями и межзубными участ­
Наиболее	часто	встречающиеся	но, чем щечные и язычные костные			ками конической формы.
внутрикостные дефекты — это кратер			стенки, покрывающие корень зуба.			Практическое применение мето­
и гемисепта. Они образуются в резуль­			Основное правило	работы	состо­	дики показано на рис. 9-9 и 9-Ю.

154 ОСНОВЫ

Рис. 9.9. Остеохи­

рургия (остеоэктомия и остеопластика) в элиминации костного кратера. Пример 1.

(А) Вид с щечной сто­

роны демонстрирует

небольшие межзуб­ ные кратеры. (В) Вид с язычной стороны.

Обратите внима­

ние на массивные язычные выступы и небольшие крате­

ры. (C,D) Щечная и

язычная проекции формирования гори­ зонтальной борозды; обратите внимание, что межзубные обла­

сти находятся выше щечно-язычного

уровня кости, однако в мезиально-ди-

стальном направле­

нии сформировался небольшой кратер (указан стрелками). (Е) Гравировка кости

(выделенная область) до иссечения. (F) Вид с язычной стороны

гравированной ко­ сти. Также закончено формирование вер­

тикальной борозды и

блендирование кор­

ня. {G) Вестибулярны

и щечный контуры кости; сравните с А. (Н) Окончательные контуры с язычной

стороны. Обратите

внимание на фестончатость контуров;

сравните сВ

Резекционная костная хирургия

155

Рис. 9.10. Остеохирургия (остеоэктомия и остеопласти­ ка) в элиминации костного

кратера. Пример 2. (А,В) Вид с

щечной и язычной сторон демонстрируетмелкиемежзубные кратеры. Обратите внимание на негативную костную архи­ тектуру. (C,D) Формирование горизонтальной борозды, вид с щечной и язычной сторон.

Стрелками помечен мези-

ально-дистальный кратер и нарушения костных структур. (Е) Гравировка (выделеннаяобласть) с язычной стороны для гарантированного иссечения

«вдовьих» выступов. (F) Грави­

ровка (выделенный участок) на язычной поверхности завер­ шена. (Я) Остеохирургическое вмешательство завершено. Обратите внимание на плавные параболические контуры по сравнению сА и В

ОСНОВЫ

Элиминация глубоких костных кратеров

При элиминации костных крате­ ров не всегда удается придать цен­ тральным участкам межзубной ко­ сти наиболее коронарное положение (рис. 9.11, ДЛ’), т. к. при глубоких кра­ терах пришлось бы удалить слиш­ ком много кости с щечной и/или язычной поверхностей. В этом слу­ чае следует делать уклон либо в щеч­ ную, либо в язычную стороны, тем самым иссекая полностью лишь одну стенку и оставляя другую иссечен­ ной частично (рис. 9.11, Д В’). В случа­ ях расположения дефекта с щечной или язычной сторон предпочтитель­ но иссечение только одной стенки и удаление кости в этом направлении

(рис. 9.11, С, С’).

Устранение дефектов в области фуркации корней

Резекционные остеохирургиечские вмешательства в зонах фурка­ ции следует проводить с принятием во внимание следующих анатомиче­ ских характеристик:

1.	Длина корня.
2.	Локализация и	форма	костного
	дефекта.
3.	Степень вовлечения в воспали­
	тельный процесс	зоны	фуркации
	и локализация процесса.
4.	Расположение альвеолы.
5.	Положение зуба.

Наиболее важны такие факторы, как длина корня, а также локализа­ ция и форма костного дефекта. Эти два фактора определяют направле­ ние (щечное, язычное или нёбное) и объем корректировки кости, необхо­ димой для создания положительной архитектуры без вовлечения зоны фуркации.

Моляры верхней челюсти

Вовлечение в воспалительный

процесс зоны фуркации моляров

Рис. 9.11. Коррекция межзубного кратера. (А,А’) Идеальная коррекция межзубного кратера. верхней челюсти — одна из наиболее

(В,В’) Элиминация глубокого межзубного кратера. (С, С’) Элиминация кратера, расположенного

частых причин резективной кост-

щечно