atlas_rekonstruktivnoy_khirurgii_parodonta

Слизисто-десневая хирургия

107

Рис. 6.41. Околокраевой лоскут на ножке. ( А ) До операции. ( В ) Схема разрезов: А установлен в А'; В установлен в В'. Примечание. Если на лоску те есть натяжение, то может потребоваться небольшой укороченный разрез. ( С ) V-образный фрагмент десны удаляется и подготавливается пе­ риостальное ложе. ( D ) Намечены разрезы ножки и околокраевых разрезов. (Е ) Ножка откинута с помощью тупого (на всю толщу кожи, если есть кость достаточной толщины) или острого отделения (на часть толщи кожи, если кость тонкая) и зашиты сбоку. (F) 4 года спустя: обратите внима­ ние на превосходный результат, без сморщивания на донорском участке

Рис. 6.42. Полнослойный субмаргинальный лоскут на ножке. (Л) Исходный вид рецессии десны на зубе 14. ( В ) Схема разрезов. ( С ) Клиническая картина начального V-образного участка-реципиента. ( D ) Схема поворота лоскута. ( Е ) Клиническая картина повернутого лоскута после ушива­ ния. Обратите внимание на вторичный укороченный разрез. ( Е ) Заключительный этап. Обратите внимание на отсутствие атрофии на донорском участке

108

ОСНОВЫ

Методика

скальпеля вставляется в основу боко­

хность, которая в некоторых случа­

вого высвобождающего разреза и пе­

ях может скрывать за собой слизи­

Слизисто-десневое соединение —

ремещается в апикально-окклюзион­

сто-десневой дефект. В

этом случае

это линия, разграничивающая коро-

ном направлении (рис. 6.43, F ), пока

с эстетической

или

ортопедической

нарно примыкающую десну и сли­

лоскуты не будут отсоединены от над­

точек зрения иногда желательно спе­

зистую

оболочку

полости

рта

под

костницы (надкостница, перекрыва­

циально попытаться закрыть корень.

ней (рис. 6.43, Л ) . Вводя пародонталь-

ющая кость коронарно к слизисто-де-

Первичный фактор, который сле­

ный зонд, обратите внимание, что­

сневому соединению) (рис. 6.43,6).

дует учитывать, — это наличие у со­

бы

он

на 1 мм выходил за преде­

Полнослойный

слизисто-над-

сочка достаточного количества тка­

лы

слизисто-десневого

соединения

костничный лоскут иногда исполь­

ни; если манипуляция не получается,

(рис. 6.43, В); поэтому этот 1 мм кра­

зуется в модификации, когда подле­

то зуб нужно все равно оставить на

евой ткани не прикреплен к повер­

жащая кость обнажена (рис. 6.43, Я) .

функциональной

зоне

кератинизи­

хности корня.

Эта манипуляция показана в том

рованной ткани. Поэтому необхо­

Хирургические

разрезы

наме­

случае, когда сохранить надкост­

димо наличие достаточного коли­

чены

пунктирными

линиями

на

ницу прикрепленной сложно из-за

чества

кератинизированной

ткани

с

рис. 6.43, В. Боковые высвобождаю­

подвижной основы ткани, по это не

целью (1) закрытия обнаженной по­

щие разрезы выполняются у меди­

предпочтительный метод лечения.

верхности корня и (2) закрытия ча­

ального

и

дистального

фациаль-

Затем ткань захватывается щипца­

сти надкостницы над корнем.

ных углов примыкающих зубов и не

ми Corn, а игла проходит через на­

На

иллюстрациях

и

клинических

должны

заходить

на

радикулярные

ружную поверхность первого сосочка

примерах обратите внимание на не­

поверхности кости близлежащих зу­

(рис. 6.45,1) и медиальную поверхность

хватку десневой ткани на лицевой

бов, потому что это приведет к обна­

второго сосочка (рис. 6.43,./). Сближе­

стороне клыка (рис. 6.45,4,4’). Обра­

жению кости, покрывающей корень

ние двухсосочкового лоскута достига­

тите также

внимание,

что

слизи­

зуба. V-образный разрез будет сде­

ется за счет использования шелковых

сто-десневой дефект присутствует

лан с целью удаления десневого кли­

или хромированных кетгутовых швов

только на иллюстрации (рис. 6.45).

на над корнем.

4-0, 5-0 или 6-0 с помощью атравмати-

Разрезы (например, боковой высво­

Этот разрез должен проходить в

ческой иглы Р-3.

бождающий или V-образный) вы­

толщу

слизистой

довольно

глубо­

Это надо делать с особой осторож­

полняются таким же образом, как

ко в апикальном направлении, чтобы

ностью, чтобы не допустить проре­

описано ранее (рис. 6.45, В, В’). Как

предотвратить

нагромождение

тка­

зывания лоскутов. Для предотвраще­

только сосочки высвобождены, пол­

ни, когда лоскуты будут сближены. Го­

ния разделения можно удалить слой

ностью

выравнивается

поверхность

ризонтальные

разрезы следует делать

эпителия на одном лоскуте, позволив

зубов, чтобы удалить имеющийся

через вершины сосочков, чтобы обес­

двум сосочкам перекрыть друт друга

зубной

камень

и

некротизирован-

печить лучшее расположение лоскута.

и осуществить контакт их с соедини­

ный цемент корня, а затем лоскуты

Скальпелем с лезвием № 15 вы­

тельнотканными поверхностями.

соединяют и сшивают (рис. 6.45,

С,

полняется V-образный разрез, кото­

С помощью петельного и пери­

С). Обратите внимание, что факти­

рый проходит в глубину слизистой

остального швов завершается пол­

чески

лоскуты

накладываются

на

оболочки,

но

не

до

надкостницы

ная фиксация лоскутов (рис. 6.43, К).

эмаль примерно на 1 мм. Это делает­

(рис. 6.43, С). Затем V-образный уча­

Если

используется полнослойный

ся для того, чтобы учесть сжатие ло­

сток удаляется, а

поверхность

кор­

слизисто-надкостничный

лоскут

скутов в процессе заживления. Еще

ня

полностью

выравнивается

(рис. 6.43, Е), то из-за нехватки подле­

более

важно

обратить

внимание

на

(рис. 6.43, D ) . Обратите внимание,

жащего периоста возможен лишь пе­

то, чтобы зона кератинизированной

что надкостница сохранена.

тельный шов, который может вызвать

ткани была достаточно широка для

Как только горизонтальные раз­

подвижность и в итоге отторжение.

должного

закрытия

как

поверхности

резы сделаны через верхушки сосоч­

Затем применяется пальцевое на­

корня, так и надкостницы.

ков (рис. 6.43, Е), ткань десны захва­

давливание в течение 5 хмин, что спо­

Пример

клинического

исполь­

тывается

специальными

щипцами и

собствует начальному слипанию ло­

зования

методики

представлен

на

слегка

приподнимается,

потому

что

скутов

с подлежащей

надкостницей

рис. 6.46.

она была отделена от подлежащей	и предотвращает образование кро­
ткани скальпелем. Это надо делать	вяного сгустка.			Типичные причины
осторожно, чтобы предотвратить от­	Клиническое	применение	мето­
деление надкостницы от кости, слу­	дики показано на рис. 6.44.				осложнений
чайное прокалывание или разреза­	Модификация способа			1. Необходимо точное		наложение
ние лоскута.
Ткань у слизисто-десневого соеди­	наложения швов			швов, чтобы гарантировать пра­
нения более прочно прикреплена и	для закрытия корня			вильное	заживление	в	требуе­
легче отделяется со стороны слизи­				мом положении. Без должного за­
стой оболочки. Поэтому, чтобы пол­	Иногда у	изолированного	зуба	крытия	двухсосочкового		лоскута
ностью высвободить лоскут, лезвие	есть обнаженная корневая		повер­	может произойти разделение с

Слизисто-десневая хирургия

109

Рис. 6.43. Двухсосочковый лоскут. (А) До операции. (В) Намечены линии разрезов; зондирование показывает уровень слизисто-десневого прикрепления. (С) Начато выполнение V-образного разреза. (D) V-образный фрагмент десны удален. (Е) Смещение папиллярных (сосочковых) лоскутов начато с окклюзионной стороны. (F ) Закончено разделение папиллярного лоскута в апикально-окклюзионном направлении. (G) Папил­ лярные лоскуты откинуты, слева. (Н) Полнослойные папиллярные (сосочковые) лоскуты откинуты. ( ! ) Во время наложения шва сосочек удержи­ вается щипцами Corn. { ] ) Начальный шов проходит через сосочек. (К) Двухсосочковый лоскут ушит и стабилизирован. (L) Заключительное ушива­ ние полнослойного двухсосочкого лоскута. Д — десна; К — кость; Н — надкостница; С — слизистая; СДС — слизисто-десневое соединение

110 ОСНОВЫ

Основные хирургические методики

Рис. 6.44. Двухсосочковый лоскут. (А ) До операции. Зондирование показало полное отсутствие кератинизированной десны. (В) На схеме отме­ чены планируемые разрезы и смещение лоскута. (С) Начальные разрезы и V-образный разрез выполнены. (D ) Сосочки смещены так, чтобы уве­ личить только зону кератинизированной десны. (Е) Сосочки ушиты. (F ) 6 мес. спустя

Рис. 6.45. Модификация двухсосочкового лоскута для закрытия корня. (А, А’) До операции; на клыке наблюдается атрофия. (В, В’) Разрезы вы­ полнены, а V-образный фрагмент десны удален. (С, С’) Двухсосочковый лоскут ушит. Обратите внимание на перекрытие эмали и близкое распо­ ложение сосочков. Н - надкостница; С - слизистая

Слизисто-десневая хирургия

111

Рис. 6.46. Двухсосочковые лоскуты для закрытия корня или увеличения ширины кератинизи­ рованной десны. (А) Исходное состояние перед увеличением зоны кератинизированной десны. 04’) Исходное состояние перед закрытием корня. (В) На схеме показано апикальное смещение сосочка. (В’) На схеме показано латеральное смещение сосочка для закрытия корня. (С) Сосочек смещен и ушит апикально у эмалево-дентинной границы. ( С ) Сосочек смещен вбок и ушит над эмалево-дентинной границей. (D) Обратите внимание на широкую зону кератинизированной десны. (D ' ) 6 лет после операции сохраняется 100%-е закрытие корня и увеличенной зоны кера­ тинизированной десны

возможным последующим несращением лоскутных частей. Это са­ мая частая причина осложнений

(рис. 6.47, А).

2.Использование полнослойных ло­ скутов (в отличие от рекомендуе­ мого расщепленного лоскута) мо­ жет привести к хирургическим осложнениям, если после подъе­ ма полнослойного лоскута имеет­ ся дегисценция или фенестрация подлежащей компактной пластин­ ки альвеолярной кости. Осложне­ нием будет являться неэстетичпое обнажение корневой поверхности

(рис. 6.47, В).

3.Чтобы манипуляция с двухсосоч­ ковым лоскутом прошла успешно,

обязательно наличие в сосочко­
вой	зоне достаточного		количест­
ва	кератинизированной		десны	для
перемещения.		Перед	операцией
необходимо		правильно	оценить
донорскую область, чтобы в слу­
чае	необходимости можно			было
выполнить		другую	операцию
(рис. 6.47, С).

4. Необходимо правильное располо­

жение лоскута на	периостальном
ложе, чтобы гарантировать успех
операции. Обратите внимание, что
неподвижная десна	располагает­
ся только над корневой поверхно­
стью, а не над частью надкостни­
цы. Если же этого не происходит,
то вся операция может потерпеть
неудачу (рис. 6.47, D).

5. Необходимо правильное прикре­ пление лоскутов к подлежащей надкостнице, чтобы предотвра­ тить смещение частей лоскута и образование кровяного сгустка. Два шва должны быть сделаны в основании лоскутов, чтобы гаран­ тировать фиксацию в случае, по­ казанном на рис. 6.47, Е.

6.	В	случае,	показанном	на
	рис. 6.47, В, предпочтительной ма­
	нипуляцией было		бы наложение

двух дополнительных швов с ко­ ронарной стороны лоскута, а не в его основе.

Горизонтальный боковой скользящий сосочковый лоскут

Hattier (1967) описал в общих чертах использование сосочково-

112 ОСНОВЫ

Рис. 6.47. Двухсосочковый лоскут: причины осложнений. (А ) Разделение сосочков как результат неправильного наложения швов. (В) Образова­ ние дегисценции (А) или фенестрации (В) с использованием полнослойного лоскута. (С) Сужение сосочка. (D) Недостаточно кератинизирован­ ной десны для закрытия корня. (E , F ) Смещение лоскута из-за недостаточной стабилизации. Д — десна; Н — надкостница

Рис. 6.48. Повернутый лоскут на ножке по Hattler. (А ) Вид до операции. Обратите внимание на рецессию и дефицит кератинизированной десны на зубах 24 и 25. ( В ) Схема намеченных разрезов и смещение лоскута. (С) Схема заключительного расположения лоскута. (D ) Клиническая карти­ на заключительного расположения лоскута. ( Е ) Через 2 нед. после операции. ( F ) 6 мес. спустя. Обратите внимание на широкую зону кератинизи­ рованной десны и апикальное смещение слизисто-кожной каймы. Сравните с А

Слизисто-десневая хирургия		113
шать чистке зубов, вызвав тем самым
воспаление и	нагноение	териодон­
та, или препятствовать ортодонти-
ческим манипуляциям.
Френулотомия — это простое хи­
рургическое	ослабление	натяжения
уздечки с наивысшей точки ее при­
крепления к ее основе и вниз к аль­
веолярному отростку. Френулэкто-
мия — это полное удаление уздечки,
включая ее связки с альвеолярным
отростком. Френулэктомия и френу­
лотомия могут быть выполнены от­
дельно как	местные манипуляции
или в сочетании с другими процеду­
рами для увеличения зоны керати­
низированной десны.

Операция

френулэктомии

Клиническое

использование ме­

тодики представлено на рис. 6.50

Операция френулотомии

Рис. 6.49. Техника повернутого сосочкового лоскута по Hattler для увеличения зоны кератини­

Френулэктомия редко бывает не­

зированной десны. (А) Вид до операции. (В) Намечены линии разрезов. (С) Сосочковые лоскуты

повернуты и зафиксированы хромированными швами. (D ) Окончательное ушивание. Обратите

обходима.

Процедуры

френулото­

внимание на увеличенную ширину кератинизированной десны. Эта манипуляция может быть

мии

будет

более

чем

достаточно,

объединена с

пересадкой

подэпителиальной

соединительной

ткани или может использоваться

если

она

выполнена

тщательно и

для коронарного смещения лоскута, если целью является закрытие корня

полностью, даже в крайних случаях.

Это будет также менее травматично.

Френулэктомия

Под

местной

анестезией

хирург

рассекает пациенту уздечку исполь­

(френэктомия) и

зуя следующую манипуляцию. На­

чиная с верхушки, хирург высвобо­

френулотомия

ждает каждую сторону отдельно с

помощью скальпеля с лезвием № 15.

го лоскута с целью увеличения зоны

(френотомия)

Разрезы

в

основании

расширяют­

Уздечка — это маленькая связка

ся должным образом, чтобы обеспе­

кератинизированной десны. Мани­

чить правильное сужение лоскута.

пуляция включала смещение при­

или складка слизистой мембраны,

Все остатки тканей удаляются.

легающего

межзубного

сосочка

к

которая прикрепляет губы и щеки к

Надкостница над альвеолярным от­

лицевой поверхности зубов. В отли­

альвеолярному отростку и ограни­

ростком

надсекается

скальпелем,

чие от манипуляции с двухсосочко­

чивает их движения. Укороченная

но

не

удаляется.

Это

деформиру­

вым лоскутом,

который

соединяет

уздечка

может

служить

начальным

ет оставшиеся мышечные волокна и

два сосочка, здесь используется оди­

фактором развития заболеваний па-

способствует рубцеванию.

ночный сосочек. Эту манипуляцию

родонта

при

сокращении

здоровых

Оставшаяся

альвеолярная

слизи­

часто объединяют с пересадкой по­

десневых краев, поэтому она долж­

стая оболочка прямо под кератини­

дэпителиальной

соединительной

на быть удалена. Если укороченную

зированной

частью десны

удалена.

ткани для закрытия корня (см. главу

уздечку оставить, то это может при­

На внутреннюю сторону губы ближе

21 «Эстетическое восстановление де­

вести к следующему (Corn, 1964а):

к дну преддверия полости рта накла­

сневого края»).

1.

Рецессия десны.

дываются узловые швы хромирован­

Главный

фактор,

определяющий

2.

Образование диастемы.

ным кетгутом, а затем она приши­

выбор данной методики, — это нали­

3. Отложение зубного налета при от­

вается к основе. Благодаря правильному

чие широкого межзубного сосочка.

гибании и открытии бороздки.

наложению швов уздечка не сможет изме­

Клиническое

применение данной

Уздечку необходимо удалить так­

нить форму.

методики представлено на рис. 6.48

же в том случае, когда она настолько

Клиническое

применение

мето­

и 6.49.

толстая и широкая, что может поме-

дики изображено на рис. 6.50-6.54.

114 ОСНОВЫ

Рис, 6.50. френулэктомия (френэктомия). (А) До лечения. (В) Вид в боковой проекции до лечения. Обратите внимание, как высоко уздечка при­ креплена к резцам. (С) Кровоостанавливающий зажим удерживает уздечку. Обратите внимание на схему разрезов для резекции уздечки. (D) Раз­ резы выполнены и уздечка удалена. (Е ) Ткань-зашита. (F ) 6 мес. спустя, лечение завершено

Рис. 6.51. френулотомия (френотомия). (А) До лечения. (В) Вид в боковой проекции со схемой разреза для высвобождения мышцы. (С) Высво­ бождение ткани. Обратите внимание на обширное высвобождение ткани даже без полного ее вырезания. (D) Ткань-зашита с почти первичным закрытием, чтобы уменьшить травму и предотвратить повторное прикрепление мышцы. (Е ) Неделю спустя. (F ) 5 мес. спустя. Результат превос­ ходный

Слизисто-десневая хирургия

115

Рис. 6.52. Френулотомия (френотомия). (Л) Первоначальный вид уздечки языка. (В) Иссечение уздечки и наложение хромированных кетгутовых швов 4-0. (С) Окончательное заживление. (D) Выраженная щечная уздечка. (Е) Иссечение уздечки и наложение хромированных кетгутовых швов 6-0. ( F ) Окончательное заживление

Рис. 6.53. Френулотомия (френотомия) со свободным десневым трансплантатом. ( А , А ’ ) Дооперационные клинические картины с уздечкой { А ) и атрофией G4’). ( В , В ’) Свободный десневой трансплантат установлен у эмалево-дентинной границы и фиксирован швами. ( С , С ’) Окончательное смещение уздечки и широкая зона кератинизированной десны

116 основы

Рис. 6.54. френулотомия (френотомия) с использованием лоскутов на ножке. (А,А’) Рецессия десны, связанная с растяжением уздечки.

(В. В’) Околокраевой частично расщепленный лоскут на ножке. (С, С’) Окончательное смещение уздечки, закрытие корня, увеличенная зона кера­ тинизированной десны