atlas_rekonstruktivnoy_khirurgii_parodonta

Нёбные лоскуты

127

Рис. 7.9. Модифицированный частично расщепленный лоскут (техника выступ-клин). (Л) До операции. ( В ) Выполнен разрез для гингивэктомии. (С) Иссеченные ткани десны удалены.

CD) Первичный лоскут откинут. (Е) Вторичный (2°) внутренний лоскут удален. (F) Вторичный ло­ скут удален и костная контурировка завершена. (G) Лоскут ушит

Рис. 7.10. Модифицированный частич­ но расщепленный лоскут. (Л) До операции.

( В ) Иссеченные после гингивэктомии тка­ ни. (С) Первичный частично расщепленный лоскут откинут. CD) Вторичный внутренний лоскут удален. (Е ) Наложены швы на нёбный лоскут. (F ) 5 мес. спустя

128 ОСНОВЫ

Часто встречающиеся ошибки

1. Укороченный лоскут. Часто яв­ ляется результатом слишком глу­ бокого первичного разреза, гин­ гивэктомии массивных тканей десны до гребня кости или прове­ дения гингивэктомии под углом (рис. 7.11, А). Приводит к длитель­ ному заживлению и повышенному дискомфорту у пациента.

2. Плохая краевая адаптация лоску­ та, возникшая из-за недостаточно­ го истончения тканей десны. Края лоскута отстоят от поверхности зуба (рис. 7.11, В). Это можно ис­ править дополнительным истон­ чением внутренней поверхности лоскута ближе к основанию разре­ за или с помощью остеопластики. Причина данной проблемы выяв­ ляется при тщательном обследо­ вании.

3. Разрез выходит за пределы вер­

тикальной высоты альвеолы и
выполняется	в	непосредствен­
ной близости	от	нёбной артерии

(рис. 7.11, С). Возможность рассе­ чения нёбной артерии особенно опасна в области выхода артерии из большого нёбного отверстия.

4. Чрезмерный скос или истонче­

ние тканей		при		анатомически
низком широком			нёбе		приводит
к	повреждению		нёбной		артерии
(рис. 7.11,11).
5.	Высокое прилегание			края десны
к	поверхности		зубов		приводит
к плохой адаптации и рецидиву
формирования		кармана. Это мож­

но исправить правильным иссе­ чением излишков лоскута во вре­ мя его репозиции до наложения швов (рис. 7.11, £); обычно мани­ пуляцию производят при помощи ножниц или скальпеля. В резуль­ тате образуется утолщенный, мас­ сивный край.

Дистальный клин

В ретромолярной области нижней челюсти и области бугров верхней челюсти клиницист сталкивается со специфическими проблемами. Там обычно располагается разросшая­ ся ткань, наблюдается необычная

Рис. 7,11. Часто встречающиеся ошибки при проведении лоскутных операций на нёбе.

(Л) Укороченный лоскут. (В) Недостаточное истончение лоскута препятствует его адек­ ватному позиционированию. (С) Слишком длинный первичный истончающий разрез, увеличивается риск повреждения нёбной ар­ терии. (D) Недостаточно осторожная работа на широком низком нёбе повышает риск по­ вреждения нёбной артерии. (Е) Неадекватный дизайн лоскута приводит к слишком высокому прилеганию к зубам, образовывая «мертвое пространство» (МП). Возможен рецидив пато-

логчисекого кармана

Нёбные лоскуты

129

топография подлежащей кости, а в

дить

лечение

костных

деформаций

Формы клина

ретромолярной

области

обнаружи­

или иметь доступ к дистальной зоне

вается жировая, железистая ткани и

фуркации верхней челюсти.

1. Треугольный.

ткань слизистого типа. Исторически,

Преимущества

2. Квадратный, параллельный или

в то время как разрабатывались па­

Н-образный.

родонтальные

хирургические

мето­

3. Линейный или на ножке.

дики для всех участков полости рта,

1.

Сохранение

кератинизированной

Размер, форма, толщина бугров

разработка способов лечения в ре­

ткани десны.

или ретромолярной области и доступ

тромолярной области стояла на ме­

2. Доступ для лечения дистальной

к ним определяют метод лечения.

сте и лишь гингивэктомия была мето­

фуркации и

подлежащих костных

Треугольная форма

дом выбора. На эту проблему впервые

дефектов.

обратил внимание Robinson в 1963 г.,

3. Закрытие зрелой тонкой тканью

а позднее Kramer и Schwartz (19б4),

десны, что особенно важно в ре-

Для методики необходимо нали­

но только в классической статье Rob­

тромолярной области.

чие достаточной зоны кератинизи­

inson об операции с дистальным кли­

4. Лучшее раскрытие и доступ при

рованной десны. Она может быть

ном (1966)

были описаны

показания

сочетании с

другими

лоскутными

выполнена на очень короткой или

и методы лечения, которые использу­

операциями. Основное ограниче­

маленькой бугристости.

ются и в настоящее время.

ние — затруденный доступ при не­

Треугольный

разрез

произво­

Операция

с

дистальным

клином

которых анатомических

особенно­

дят

дистальнее последнего моля­

сводит на нет дефекты гингивэкто­

стях (например, восходящая ветвь

ра,

используя

лезвия №12

или №15

мии, которые

не позволяют

прово­

или наружный косой гребень).

(рис. 7.12, А).

Скейлерами,

экскава­

Рис. 7.12. Дистальный клин треугольной формы. (А) Вид треугольного разреза дистальнее моляра. Обратите внимание на два небольших по­ слабляющих разреза (а, Ь), которые при необходимости можно использовать. (В) Вид в поперечном разрезе демонстрирует удаление клина, видна толщина десны. (С) Скошенные разрезы для истончения лоскута. (D) Откидывание лоскута для костной коррекции. (Е,Р) Вид в поперечном разрезе и окклюзионный вид ушитой ткани

130 ОСНОВЫ

торами или ножами удаляют треу­ гольный участок ткани (рис. 7.12, В). С помощью скальпеля стенки кли­ на истончают или сглаживают, что­ бы обеспечить лучшую адаптацию к подлежащей кости. На рис. 7.12, С, D мы видим линии разрезов, удале­ ние вторичных клиньев и откиды­ вание лоскута для обнажения кости. Для откидывания лоскута исполь­ зуют распаторы. Иногда необходи­ мо делать небольшие высвобождаю­ щие разрезы на верхушке основного разреза для ослабления натяжения (рис. 7.12, Л). После выполнения кор­ рекции кости, снятия зубных отло­ жений, сглаживания поверхности корня, промывания раны произво­

дят первичное закрытие узловыми швами (рис. 7.12, E,F).

Небольшую область, прилежащую к зубам, обычно не удается закрыть полностью и заживление над ней происходит вторичным натяжением.

Квадратная, параллельная или Н-образная форма

Эта техника позволяет сохра­ нить кератинизированные ткани де­ сны и осуществить максимальное за­ крытие раны. Также обеспечивается больший доступ к подлежащей кости и дистальной фуркации. Эта опера­ ция показана в участках с более про­ тяженной зоной бугристости.

Скальпелем № 15 выполняют дв; параллельных скошенных внутр] истончающих разреза. Разрезы на пинаются у дистальной границы об ласти адентии и продолжаются пс направлению к зубам (рис. 7.13, А, В) Два других разреза выполняют дш того, чтобы освободить лоскуты один по бороздке зуба, другой в тер миналыюм конце операционногс поля (см. рис. 7.13, А). По мере прове дения разрезов лезвие скальпеля на правляюг в щечном или нёбном на правлении области адентии.

Распаторами откидывают лоскут в щечную и язычную (нёбную) сто роны. Для удаления клиновидногс участка ткани вниз до уровня kocti применяют ножи Kirkland или Or ban (рис. 7.13, С, D). После обнажение кости, ее остеохирургической обра ботки, снятия зубных отложений i выравнивания поверхности корт (рис. 7.13, Е) ушивают лоскуты узло выми швами (рис. 7.13,-О-

Рис. 7.13. Дистальный клин - квадратный, параллельный или Н-образный вид. (Л) Окклюзионный вид с разрезами. Обратите внимание, что два параллельных разреза над бугристостью соединены при помощи дистального послабляющего разреза (а, Ь). ( В ) Вид в поперечном разрезе показывает необходимый наклон лезвия при выполнении первичного разреза. ( C , D ) Лоскуты отокинуты, и ткани над бугристостью удалены при помощи пародонтального ножа. ( Е ) Кость обнажена для коррекции костных деформаций. ( Е ) Лоскуты ушиты

Нёбные лоскуты

131

Рис. 7.14. Дистальный клин в области бугров верхней челюсти. (А) До операции. (В) Внешний вид разрезов: 1 - фестончатый внутренний ско­ шенный разрез; 2 — параллельные разрезы клиновидного типа; 3 - перпендикулярный разрез в дистальном участке параллельных разрезов.

(С) Первичный разрез завершен. (D) Вторичный лоскут удален и лоскут откинут. (Е) Лоскуты ушиты. (F) Лечение завершено, вид спустя 3 мес. Сравните сА

В ретромолярной		области	всег­	стой, для которой нельзя исполь­			ния и уменьшения ткани в этой
да имеется не/достаток кератини­				зовать	методику	гингивэктомии.	области.
зированной	десны,	часто ткань		Методика клина — это единствен­			Практическое применение мето­
представлена	железистой		слизи­	но возможный путь		для истонче­	дики представлено на рис. 7.14-7.16.

Рис. 7.15. Комбинация методики дистального клина и частично расщепленного нёбного лоскута. (А) До операции. (В) Внешний вид разрезов:

1 — фестончатый первичный частично расщепленный разрез; 2 - параллельные клиновидные разрезы; 3 - перпендикулярный клиновидный раз­ рез. (С) Первичный разрез выполнен. (D) Вторичные лоскуты удалены, лоскуты откинуты. (Е) Клин удален. (F) Лоскуты ушиты. Обратите внима­ ние на полное закрытие тканей в области дистального клина

132 ОСНОВЫ

Рис. 7.16. Дистальный клин в ретромоляр­

ной области нижней челюсти. (4) До опера­

ции. (В ) Зонд установлен в карман глубиной

12 мм. (С) Выполнены параллельные разрезы,

соединенные перпендикулярным разрезом.

(D) Клин удален. (Е ) Язычный лоскут истончен

вторичным разрезом (2°). (Е) 2° лоскут удален

и кость обнажена. (G ) Лоскут ушит. (Н ) Зажив­

ление области, вид через 3 мес.

Нёбный доступ

Техника выполнения

краям

горизонтальных

разрезов с

для установки

щечной стороны.

Необходимость

1. Горизонтальный разрез выпол­

рассечения

внешней

эпителиаль­

имплантатов

няют на 5-6 мм апикальнее края

ной части лоскута отсутствует.

гребня кости, используя скальпель

5. Для откидывания внутреннего ло­

Во избежание трудностей при за­

№ 15 (рис. 7.17, Л).

скута используют долота Oschen-

живлении после проведения ве­

2. Горизонтальный

разрез

проводят

bein

или

большой

экскаватор

стибулярных разрезов, а также для

апикально, держа лезвие скальпе­

(рис. 7.17, С).

обеспечения

адекватного закрытия

ля № 15 параллельно к вертикаль­

6.

Устанавливают

имплантат(ы)

имплантатов, особенно при аугмен­

ной высоте нёба. Откидывают сли­

(рис. 7.17, D).

тации кости, Langer и Langer (1990)

зистый лоскут (рис. 7.17, В).

7. Репозиция лоскута (рис. 7.17, Е).

рекомендовали нёбный доступ.

Примечание.

Все разрезы проводят не далее верти­

8.

Для ушивания и стабилизации ло­

скута

используют

вертикальные

Преимущества

кальной высоты альвеолы во избежание повреждения

нёб­

ной артерии.

и/или

горизонтальные

матрасные

3. При помощи лезвия скальпеля

швы. Матрасные швы минимизи­

1. Использование перекрывающих ло­

руют образование сгустка под ло­

скутов препятствует расхождению

апикально

надсекают

надкост­

скутом

посредством

плотного

тканей и обнажению имплантатов.

ницу с целью высвобождения ло­

прижимания лоскутов к кости и

2.

Способствует заживлению и

скута.

друг к другу (рис. 7.17, F).

уменьшает

послеоперационную

4. Внутренние вертикальные посла­

Техника выполнения изображена

травму.

бляющие

разрезы

выполняют

по

на рис. 7.18.

Нёбные лоскуты

Рис. 7.17. Нёбный доступ для установки имплантатов. (А) Поперечное сечение альвеолярного гребня верхней челюсти с разрезом на нёбе.

(В) Частично расщепленный нёбный лоскут откинут (см. рис. 7.5 для описания методики). (С) Внутренний вторичный лоскут отогнут щечно, об­ нажая костный гребень. (D) Имплантат установлен. (Е) Вторичный внутренний лоскут адаптирован. [F) Первичный и вторичный лоскуты ушиты вертикальными или горизонтальными матрасными швами. Обратите внимание, что даже при раскрытии коронарной части разреза апикальное перекрытие обеспечивает первичное закрытие раны

134 ОСНОВЫ

Рис. 7.18. Нёбный доступ для установки имплантатов. ( А ) До операции. ( В ) Частично расщепленный нёбный лоскут откинут; первичный разрез. (С) Имплантат установлен. (D) Сопоставление краев лоскута; обратите внимание на полное первичное закрытие раны. (.Е ) Наложены вертикальные матрасные швы. ( Е ) 3 мес. спустя

13

Эстетика при устранении карманов во фронтальном отделе верхней челюсти

Модифицированный

ствах в области фронта верхней че­

Критерии лечения

хирургический доступ

люсти.

При использовании данного мето­

Frisch и соавт. описали некоторые

для сохранения эсте­

да

производится попытка сохранения

условия, при которых можно прово­

тики во фронтальном

не

только зоны

кератинизирован­

дить вмешательство. Наиболее важ­

ной десны с вестибулярной стороны,

ными являются клинические по­

отделе верхней че­

но и вестибулярной трети межзубно­

казатели здоровой десны (плотная,

го сосочка. Основываясь на получен­

розовая,

контурированная);

глуби­

люсти: методика

ных автором данных, даже при нали­

на зубодесневой борозды по средней

занавески

чии

патологии в

межпроксимальном

линии не более 4 мм, даже при нали­

пространстве можно создать здоро­

чии

глубоких

межпроксимальных

Один

из

самых

беспокоящих

вую зубодесневую борозду. Lie (1992)

карманов.

аспектов

пародонтальной

хирур­

недавно описал преимущества и ме­

Эта

методика

удовлетворяет всем

гии — достижение неэстетичного ре­

тодологию этой процедуры, которую

необходимым критериям для опе­

зультата в переднем отделе верхней

он назвал модифицированной резек­

ративных

вмешательств

в

области

челюсти, несмотря на элиминацию

ционной методикой.

фронта верхней челюсти при нали­

карманов.

Удлинение

коронки

зуба

Преимущества

чии эстетических дефектов. Дли­

с

обнажением

корня

и

увеличени­

тельный эстетический успех до­

ем

межпроксимального

пространст­

1.

Консервативный метод.

стигается

простотой

доступа

и

ва приводит к недопустимому эсте­

возможностью

адекватной

гигие­

тическому результату («частокол»), с

2. Эстетически приемлемый резуль­

ны полости рта в этой области. Кру­

возникновением

дефектов

фонети­

тат.

глые в сечении корни позволяют эф­

ки различной степени.

3. Технически просто и легко выпол­

фективно

использовать

флоссы,

а

В 1967 г. Frisch и соавт. разрабо­

нимо.

для более длинных корней возможен

тали хирургическую методику, ко­

4.

Сохраняет фонетику и нормаль­

нёбный доступ.

торая

позволяла

сохранить

эсте­

ную речь.

Методика

тику в переднем отделе верхней

Недостатки

челюсти.

Такой

модифицированный

хирургический доступ, или методика

1.

Неизбежна некоторая усадка ве­

1. Рис. 8.1, А демонстрирует получен­

занавески,

которая отчасти

похожа

ные данные о клинически здо­

на технику Kirkland (полулоскут или

стибулярной части десны.

ровой ткани десны со значитель­

модифицированный лоскут, 1931, 1936),

2. Затруднения при проведении фи­

ной

деструкцией

подлежащей

позволяет

избежать

эстетических и

зиотерапевтических процедур по

кости. Данная проблема усугубля­

фонетических дефектов, возникаю­

причине наличия тканевых кра­

ется анатомически высокой ли­

щих

при

хирургических

вмешатель­

теров.

нией улыбки.

Рис. 8.1. Методика занавески. ( А , В ) До операции. (C,D) Гингивэктомия с нёбной стороны, вид сбоку, продемонстрировано иссечение ткани.

( E , F ) Вид сбоку и щечной стороны, наложение швов без ущерба для эстетики. Примечание. На рис. 8.2 представлено ушивание при нёбном обна­ жении кости

2. Рис. 8.1, В показывает основные				быстрой и простой методикой, но
очертания разреза. Разрезы прово­				если костные кратеры будут сгла­
дят с целью максимального сохра­				жены с нёбной стороны, то улуч­
нения вестибулярной десны и по				шатся условия для контроля над
меньшей мере трети каждого ве­				зубными отложениями.
стибулярного		межзубного сосочка.		5. На рис. 8.1, E,F показано наложение
С нёбной стороны можно либо вы­				окончательных непрерывных					или
полнить скошенную			гингивэкто-	узловых швов.
мию, либо откинуть частично рас­				На рис. 8.2 мы видим ту же про­
щепленный нёбный лоскут.				цедуру, за исключением того, что
3. Первичные		разрезы	выполняют	нёбный лоскут был откинут для до­
скальпелем №11 или №15. Лезвие				ступа к подлежащим костным де­
направляют		межпроксимально		фектам. Во время выполнения этой
под прямым углом к зубам в меди­				методики		сохранены	щечные		две
альном и дистальном направлени­				трети	межпроксималыюго			сосочка
ях (рис. 8.1, С). Этот отсекающий				для предотвращения его атрофии и
разрез	отделяет лабиальную треть			нет необходимости откидывать сосо­
сосочка, которая вместе с тканями				чек с щечной стороны.
губы формирует тканевую занавеску.				Клинические примеры (рис. 8.3 и
Нет	необходимости		выполнять	8.4)	демонстрируют		положительные
дальнейшую операцию на вести­				результаты, которые возможно до­
булярной стороне.				стичь	при	использовании		описан­

4.Для остеохирургических вмеша­ ной выше методики. Обратите вни­

тельств с нёбной стороны про­			мание на	незначительную рецессию
водят гингивэктомию или от­			тканей с вестибулярной стороны,
кидывают лоскут (рис. 8.1, D).			несмотря	на наличие существенной
Гингивэктомия	является	более	рецессии с нёбной.