Попередня заявка-розрахунок

про потребу в марках акцизного податку*

на ____________ 20__ року

(місяць)

Платник акцизного податку -

покупець марок акцизного податку ____________________________________________________________________________________                                   (найменування - для юридичної особи; прізвище, ім'я, по батькові - для фізичної особи;

____________________________________________________________________________________

                                               місцезнаходження - для юридичної особи; місце проживання - для фізичної особи;

____________________________________________________________________________________

                                                                                                                  банківські реквізити) 

Код за ЄДРПОУ  __________________________

Податковий номер  або серія та номер паспорта** платника податків  ____________________________________________

________________

* Подається виробником (імпортером) щомісячно до 1 числа місяця для забезпечення потреби в марках акцизного податку через 2 місяці (наприклад, до 1-го травня для маркування продукції у липні).

Продовження додатку А

** Серія та номер паспорта зазначаються для фізичних осіб  -  платників податків, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.

1. Залишок марок акцизного податку на дату подання заявки:

№ з/п	Тип марки акцизного податку (ТІ, ТВ, АІ, АВ)	Сума сплаченого акцизного податку за одиницю маркованої продукції з точністю до тисячного знака (для алкогольних напоїв), грн.	Кількість марок акцизного податку, шт.
1	2	3	4
Всього

Продовження додатку А

2. Потреба в марках акцизного податку:

№ з/п	Тип марки акцизного податку (ТІ, ТВ, АІ, АВ)	Сума сплаченого акцизного податку за одиницю маркованої продукції з точністю до тисячного знака (для алкогольних напоїв), грн	Кількість марок акцизного податку, шт.
1	2	3	4
Всього
На вартість, грн

Продовження додатку А

Кошти на замовлення марок акцизного податку в сумі ___________________________________________ грн. перераховано на рахунок № ____________

                                     (словами)

МФО _____________ _____________________________________________ РУ Департаменту САТ                        (найменування банку)

_______________________________________ платіжними документами: від ___. ___. 20__ № ___;

                                                   (регіон) 

від ___. ___. 20__ № ____; від ___. ___. 20__ № ____; від ___. ___. 20__ № _____. 

 

Керівник  __________________ _________________________________

(підпис)  (прізвище та ініціали) 

Головний бухгалтер  __________________ _________________________________

(підпис)  (прізвище та ініціали) 

М.П. 

 

 

Директор Департаменту контролю за

виробництвом та обігом спирту, алкогольних

напоїв і тютюнових виробів ДПА України  А.П. Радченко

Додаток Б

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Державної податкової адміністрації України

24.12.2010 № 1021

Відмітка про одержання:

(вхідний №, дата, штамп РУ Департаменту САТ)

Начальнику РУ Департаменту САТ

в _______________________________________

  (регіон,

_______________________________________

                                   прізвище та ініціали)