4. Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.
4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:
-
Термин
Определение
1. Дефект - (от лат. defectus) -
изъян, порча, повреждение, ненормальность, отклонение, патология.
2.Трансплантат
(transplantatum; лат. transplanto пересаживать)
участок ткани или орган, который используют для трансплантации
4.2. Теоретические вопросы к занятию:
1. Этиология и патогенез дефектов нижней челюсти.
2. Основные клинические признаки дефектов тела нижней челюсти.
3. Основные клинические признаки дефектов подбородка.
4. Основные клинические признаки дефектов ветви нижней челюсти.
5. Последовательность обследования общего и местного статуса пациента с дефектом нижней челюсти
6. Хирургические методы лечения дефектов нижней челюсти.
4.3. Практические работы (задания), которые выполняются на занятии:
1. Провести опрос пациента с дефектом нижней челюсти.
2. Провести обследование пациента с дефектом нижней челюсти.
3. Составить план обследования пациента с дефектом нижней челюсти.
4. Интерпретировать результаты дополнительных методов обследования (лабораторных, клинических, биохимических, специальных).
5. Определить основные принципы лечения пациента с дефектом нижней челюсти.
6. Составить план лечения пациента с дефектом нижней челюсти.
7. Оформить медицинскую документацию.
8. Подобрать инструментарий, необходимый для проведения
оперативного вмешательства по поводу дефекта нижней челюсти
9. Нарисовать схему оперативного вмешательства при дефектах
нижней челюсти.
5. Содержание темы:
Этиология дефектов челюстей определена. Они являются приобретенными и возникают в результате опухолевых процессов, после перенесенной травмы (огнестрельные, неогнестрельные травмы), послеоперационные (например, после удаления зубов), после воспалительных процессов и тому подобное.
Патогенез является очевидным и приводит к потере кости разными механизмами, или к потере и кости, и прилегающих мягких тканей.
Пациенты жалуются на нарушение вида лица, функций челюстей и полости рта: употребление еды, речи и тому подобное.
Клиническая картина дефектов челюстей зависит от локализации дефекта, его размеров, причины возникновения, давности существования и др. Как правило, всегда наблюдаются такие признаки дефекта верхней челюсти: асимметрия лица, возможно видимое отсутствие мягких тканей и кости; западание мягких тканей — щеки, верхней губы; может быть опущение глазного яблока, искривления линий смыкания век и глазных щелей, соединение полости рта с верхнечелюстной пазухой или полостью носа; нарушение герметизма полости рта; нарушение функций челюстей разной степени и тому подобное.
Дефекты нижней челюсти – это состояние нарушения ее непрерывности, монолитности и целостности.
Этиология дефектов нижней челюсти изучена достаточно. Их разделяют на огнестрельных и неогнестрельных, среди последних выделяют пострезекционные (послеоперационные); после воспаления; посттравматические; послеожоговые; после облучения. Дефекты нижней челюсти могут отмечаться как самостоятельное патологическое клиническое состояние, или как компонент врожденного синдрома.
Классификации дефектов нижней челюсти описывают разные важные клинические их особенности — количество фрагментов челюсти, наличие на ее фрагментах зубов, одно- или двусторонние дефекты и тому подобное.
По длине условно различают такие дефекты нижней челюсти: малые (до 2 см), среднего размера (2-6 см), субтотальные (до 10-12 см), половинные (до половины длины челюсти) и тотальные. Они могут быть: 1) с сохранением непрерывности нижней челюсти (полостные, дырчатые, кистозные и краевые); 2) с нарушением непрерывности нижней челюсти (с наличием двух или больше фрагментов челюсти).
По состоянию прилегающих к челюсти мягких тканей: с сохранением или с потерей околочелюстных мягких тканей.
По локализации (В.Ф. Рудько):
Дефекты среднего отдела тела.
Дефекты боковых отделов тела.
Совмещены боковые и срединные дефекты.
Дефекты ветви и угла.
Субтотальные и тотальные дефекты тела.
Отсутствие ветви и части тела.
Множественные дефекты.
Дополнительно выделяют сегментарные дефекты челюсти (например, ее подбородного отдела, суставного отростка челюсти), если они являются важными для сохранения функций.
Б.Л. Павлов (1976) описывает такие дефекты челюсти:
Концевые (1 свободный фрагмент дырчатые и кистозные).
Вдоль челюсти (2 свободных костных фрагмента).
Двойные, двусторонние (3 свободных костных фрагмента).
Основные виды огнестрельных дефектов нижней челюсти (К.С. Ядерная):
1) с неустойчивым сдвигом отломков;
2) со стойким смещением отломков (с укорочением челюсти, рубцами);
3) неправильно сросшиеся переломы с дефектом челюсти.
Каждый из этих дефектов может быть в переднем отделе челюсти, боковом, в участке ветви и угла, а также двойным.
Обследования больных. Исследуют прикус, отмечают наличие, количество и стойкость зубов на фрагментах челюсти, состояние системы иммунитета, проводят ЭВМ, КТ, MPT, KT-3D реконструкцию зоны поражения, изготавливают, если нужно, стереолитографические модели, индивидуальные фиксаторы (пластинки, сетки, винты) для связывания отломков челюсти.
В клиническом диагнозе дефекта важно указать такие признаки: происхождение дефекта; локализацию дефекта; протяженность (в см); наличие зубов на фрагментах челюсти; рубцовое смещение фрагментов челюсти, языка и мягких тканей; наличие дефекта мягких тканей и тому подобное.
Выделяют такие виды краев костного сегмента: по форме — острые, пилкоподобные и др., по плотности кости — склерозированные, резорбированные, переменной плотности, по толщине — тонкие или толстые (это важно для планирования фиксации), но практически всегда после разных патологических состояний они не имеют нормальную анатомическую форму. Лишь после резекции челюсти в результате опухолей края дефекта со временем почти сохраняют предоставленную им во время операции форму.
Клиническая картина дефектов достаточно разносторонняя: асимметрия лица, рубцы на коже, искривление ротовой щели, нарушения герметизма полости рта и истекания из нее слюны; аномалийное положение, дефект и западание мягких тканей в участке отсутствующих костей; нарушение открывания рта, мимики, речи, жевания, питания, сдвиг и остеопороз отломков челюсти, нарушения прикуса, смещения подбородка в сторону дефекта челюсти, западание угла челюсти, патологическая подвижная фрагментов челюсти, возможно отсутствие участков мягких тканей лица и тому подобное. Смещение точек опоры мышц дна полости рта может повлечь к смещению языка назад с возможным нарушением дыхания разной степени выраженности, постоянной гипоксии и, даже, дислокационной асфиксии, особенно во сне.
Рентгенографически — отсутствие участков челюсти разных размеров, смещения уцелевших фрагментов нижней челюсти, плотность фрагментов костей является разной, возможно утончение участков кости, неравный их контур, ограничительные дефект края фрагментов имеют округленные концы с костной пластинкой и тому подобное
Лечения больных с дефектами челюстей является очень сложным. Методы лечения дефектов являются консервативными (ортопедическими) и хирургическими.
Ортопедическое лечение предусматривает сохранение или возобновление правильного положения фрагментов челюсти и возобновления количества зубов протезами. В первый раз действие устранения дефекта подбородка участка челюсти Zarreu в 1838 г. использовал серебряный протез. Потом как лечебные устройства начать использовать разные шины, распорки из золота, пластмассы, каучука, разных металлов, пластмасс и тому подобное. Но отмеченные способы не давали необходимый и стойкий результат.
Хирургическое лечение предусматривает устранение дефекта за счет возобновления анатомической целости и функции кости. Для этого были разработаны многочисленные оперативные вмешательства, в частности:
пересадка фрагментов местной кости на питательных ножках из прилегающих мышц;
пересадка фрагментов отдаленных костей (ключица — на груднин- но-ключично-сосковидной мышце, гребень лопатки — на трапецевидной мышце);
свободная пересадка автотрансплантатов (целое или расщепленное ребро, подвздошная кость и др.);
использование консервированных костных ало- и других биологических трансплантатов;
микрососудистая пересадка автологических трансплантатов или брефотрансплантатов (бедренная кость эмбриона на бедренной артерии);
дистракцыонное устранение дефектов нижней челюсти (до 17 см длиной);
использование имплантатов из металла, кристаллов и других материалов - небиологических заменителей кости
использование металлических каркасов с разными материалами - компонентами кости (что входят в состав кости, то есть ее заменители), вместе с индукторами остеогенеза;
комбинированные способы.
Виды костной пластики по времени ее проведение'.
первичная костная пластика — ее выполняют одновременно с резекцией челюсти во время удаления опухолей;
первичная отстроченная — в первые 1—2 сутки после повреждения и возникновения костного дефекта при условии принятия антибиотиков и отсутствия явного воспаления в тканях;
в грануляционную рану — через 10—30 суток, после очистки раны от некротических тканей и в 2-й фазе ранового процесса, воспаления;
вторичная костная пластика — через 1 мес. и больше после полного заживления раны и нормализации состояния, объема и качества прилегающие к дефекту шелепи мягких тканей.
Для пересадки кости алоткани консервируют разными методами: холодом (от -20 °С к -196 °С), в растворе формалина, антисептике, гель- парафином, лиофилизацией (обезвоживание кости при низкой температуре в вакууме), разными жидкостями, проводят химическую обработку для снижения антигенности кости, деминерализируют кость, применяют эмбрионную кость и тому подобное.
Костные трансплантаты могут быть в разном виде: целой кости, ее фрагмента, вязанки хвороста, костного щебню разного размера, костной муки, демінералізованної кости (костного матрикса) или лишь минерального компонента кости естественного происхождения как в чистом виде, так и с разными добавками определенного действия.
Донорские места для взятия автологического костного трансплантата: нижняя шелепа, верхняя челюсть, скулавая кость, свод черепа, подвздошная кость, лопатка, ребро, ключица, лучевая кость, малоберцовая кость, метатарзальна кость.
Варианты контакта костного трансплантата с краем челюсти отличаются по площади – поперечные, плоскостные, комбинированные (частично поперечные, частично плоскостные): встык, внакладку, с внутренней (лучше) или внешней стороны нижней челюсти. Желательно, чтобы контакт между трансплантатом и костью был наибольшим.
Методы фиксации трансплантата и кости исчислении. Применяют для этого разные методы остеосинтеза – проволочный шов, спицы Киршнера, металлические пластинки, балки и др.
Костное ложе трансплантата может быть с соединением с полостью рта или без соединения. В первом случае костное ложе является инфицированным ротовой жидкостью, которая увеличивает риск осложнений.
После операции дня оперируемой зоны нужно обеспечить благоприятные условия. в частности обездвижить челюсть на срок от 1 до 3—6 мес. Для этого используют разные устройства для фиксации и иммобилизации челюсти в правильном положении – аппарат Бетельмана, шины Ванкевич, Степанова, назубные шины Тигерштедта и др. их готовят к операции за моделями челюстей. .
«Судьба» костного трансплантата зависит от многих факторов и может такой:
полное приживлення и органотипова перестройка трансплантата;
частичное приживлення и органотипическая перестройка трансплантата;
полное рассасывание;
инкапсуляция трансплантата без последующей его перестройки;
патологическая перестройка трансплантата – гиперплазия, гипо- или гипер- рост части или всего трансплантата;
отторжение всего трансплантата или его части (с нагноением, рассасыванием или с секвестрацией).
Оптимальным вариантом является полное приживлення и скорая органотипическая перестройка всего трансплантата. Это происходит при применении микрососудистой аутокости за 1,5– 3 мес.; целой аутокости, перенесенной свободным способом, – при 1–1,5 год; разного аллотрансплантата и имплантатов – еще позже, до 2–3 годов и больше. Возможна также инкапсуляция введенного в ткани биологического или искусственного материала, который замищает кость.
Выбор хирургического метода устранения дефектов нижней челюсти зависит от локализации, размера дефекта, количества дефектов челюсти, степени смещения фрагментов челюсти в неправильное положение, плотности костной ткани фрагментов челюсти, состояния прилегающих к дефекту мягких тканей, причины возникновения, срока после возникновения, наличия на фрагментах челюсти зубов, состояния регенераторного потенциала фрагментов челюсти и прилегающих тканей, общего состояния пострадавшего, состояния его иммунной системы, наличия сенсибилизации и тому подобное. Но главной среди указанных факторов является локализация и размер дефекта.
Варианты состояния височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)при дефектах суставного отростка: отсутствие головки челюсти и суставной поверхности сустава, отсутствие головки челюсти и суставного диска, отсутствие всех тканей сустава (с сохранением подвижной челюсти).
При отсутствии головки челюсти полностью возобновить ВНЧС можно путем пересадки кости с суставным концом или вшиванием капсулы нижнего этажа сустава, а уже потом возобновлять суставной отросток челюсти любым костным трансплантатом, желательно аутологическим. Этот вариант возобновления сустава является целесообразнее.
Дефекты суставного отростка – это отсутствие головки челюсти, шейки и основы суставного отростка нижней челюсти. Эти дефекты являются сложными в лечении. Выбор метода операции зависит, главным образом, от размера костного дефекта и состояния височно-нижнечелюстного сустава.
При отсутствии суставной головки и суставного диска необходимо возобновить оба этажа ВНЧС и суставной диск, но местными тканями можно возобновить лишь верхний этаж ВНЧС вшиванием его капсулы. Поэтому, при реконструкции нужно или возобновить нижний этаж сустава трансплантатом, который содержит полный сустав, или оставить возобновленный ВНЧС одноэтажным, поскольку подвижность в этом одноэтажном суставе может быть обеспечена за счет сохраненной верхней части ВНЧС. Впрочем, в последнем случае возобновленный сустав не будет иметь суставной диск.
- дефекты размером 0,5–2,5 см. Самая частая их причина – внутрене- суставные многообломочные, осколочные переломы суставного отростка челюсти, когда во время попытки репозиции и фиксации отломков из поднижнечелюстного доступа их удаляют, в результате чего образуется дефект отмеченного размера. Тогда выполняют местную костную пластику: закругляют острые края остатков суставного отростка, формируют новую головку челюсти, вшивают капсулу высочно-нижнечелюстного сустава и этим формируют нижний этаж этого сустава, выполняют плоскостную остеотомию заднего края ветви челюсти с сохранением фиксации глубоких жевательных мышц к внутренней поверхности ветви челюсти, перемещают новый фрагмент челюсти вверх, к контакту новой головки челюсти с капсулой сустава, фиксируют перемещенный фрагмент ветви в новом положении остеосинтезом и рану вшивают. Можно также проводить операцию Катца – остеотомию и удлинение заднего края ветви челюсти. Если в участке пластики маловато местного костно- пластического материала или тело челюсти является очень тонким, то можно дополнительно использовать костную ткань из тела челюсти и создать необходимые костные упоры-фиксаторы для перемещенного фрагмента ветви, костного трансплантата, сделать запас кости для последующей этапной операции, что целесообразно применять при лечении детей и подростков.
- при отсутствии возможности использовать кость заднего и нижнего отдела ветви челюсти используют ее венечный отросток для создания суставного отростка: выделяют венечный отросток с плоскостной остеотомией его нижних отделов и сохранением источников кровоснабжения, формируют воспринимающее ложе на внешней поверхности ветви челюсти, переводят венечный отросток на место суставное, устанавливают челюсть в правильное положение, выполняют остеосинтез фрагментов и рану вшивают;
при невозможности выполнения предыдущей операции применяют дистракцыонный метод формирования суставного отростка. Из поднижнечелюстного доступа из остатков ветви челюсти формируют ее фрагмент по форме суставного отростка, налагают дистракцыонный аппарат и через 10—14 суток начинают перемещения фрагмента в нужное положение с темпом 1 мм/сутки за 4 активации аппарата. После достижения правильной формы челюсти и прикуса дистракцыю заканчивают, ожидают минерализации костного регенерата и аппарат снимают (М.Б. Швирков);
применение искусственных протезов ВНЧС и суставного отростка челюсти из металла, пластмассы, искусственных кристаллов является возможным, когда нужно быстрее и с меньшими вмешательствами получить необходимый результат. Впрочем, совершенство отмеченных протезов далеко от желаемого, потому их используют не часто;
дефекты размером 2,5-4 см. Для их устранения применяют перемещение автологического венечного отростка, дистракцыонный метод, а при невозможности их выполнения — свободную костную пластику. Из подчелюстного доступа формируют воспринимающее костное ложе из мягких тканей и кости, берут автологический костный трансплантат, переносят его в место ветви челюсти и при условии сохранения высочно-нижнечелюстного сустава фиксируют трансплантат в правильном положении, после чего к трансплантату фиксируют жевательные мышцы. Если сустав погиб, к трансплантату дополнительно приобщают автосустав;
микрососудистую пересадку кости выполняют, когда воспринимающее ложе имеет низкие, нежелательные биологические репаративные свойства, есть дефицит мягких тканей, то целесообразно улучшить кровообращение в зоне вмешательства, увеличить объем мягких тканей и тому подобное;
применение искусственных протезов сустава, ветви или тела челюсти также является одним из возможных методов устранения дефектов такого размера.
Дефекты ветви нижней челюсти могут быть конечными (дефект ограничен одним, лишь центральным фрагментом челюсти, нет суставного отростка) или включенными (ограниченный двумя костными фрагментами — центральным фрагментом челюсти и суставным отростком челюсти). Учитывая, что отсутствие венечного отростка ветви челюсти не имеет существенного значения для функции нижней челюсти, отсутствие его обычно не является основанием для его возобновления. Устранение этих дефектов отличается за методами и техникой исполнения операции.
Конечные дефекты ветви челюсти.
- размером до 3-4 см устраняют методом местной костной пластики – выполняют плоскостную остеотомию нижних отделов ветви и угла челюсти, перемещают фрагмент ветви вверх для возобновления высоты ветви челюсти в участке суставного отростка и фиксируют фрагмент в новом положении;
- конечные дефекты ветви размером 3—7 см также устраняют методом местной костной пластики, но для их устранения используют остатки ветви и тело челюсти. Из поднижнечелюстного доступа из центрального фрагмента кости выкраивают трансплантат нужного размера с включением к нему нижнего края челюсти, в участке которого выполняют плоскостную остеотомию, трансплантат на ножке из мышц перемещают в участок ветви челюсти к состоянию правильного прикуса, формируют суставной отросток и фиксируют трансплантат остеосинтезом расщепленных кортикальних пластинок в участке тела челюсти;
- дистракцыонный метод предусматривает формирование ветви и суставного отростка из остатков угла челюсти и нижних отделов тела челюсти методом комбинированной (поперечной и плоскостной остеотомии), потом налагают дистракцыонный аппарат и перемещают фрагмент челюсти в новое положение. Диастаз между донорской зоной и перемещенным фрагментом челюсти формируют при этом методе костным регенератом, потому темп перемещения фрагмента челюсти является классическим (М.Б. Швирков);
- комбинированный метод «дистракция—остеосинтез". При формировании фрагмента челюсти для создания ветви челюсти длину зоны плоскостной остеотомии делает больше величины нужного перемещения фрагмента. Дистракцию фрагмента челюсти проводят с темпом до 2,5—3 мм/сутки, после ее окончания открывают участок контакта фрагмента, что переместили, и тела челюсти, сопоставляют кортикальные пластинки фрагментов и выполняют остеосинтез. После этого фрагменты челюсти срастаются между собой, как при переломе;
- свободная или микрососудистая костная пластика является показанной, когда другие методы не могут быть выполненными в результате местных или общих условий. Как свободные или микрососудистые костные автотрансплантаты применяют трансплантаты реберно-хрящевые, целое или расщепленное ребро, трансплантаты из груднини, лопатки, подвздошной кости, лучевой, малоберцовой, метатарзальных костей и тому подобное. Предложено также создавать ветвь челюсти и ВНЧС из бедра человеческих эмбрионов на бедренной артерии, перенесенный микрохирургическим способом.
Дефекты ветви челюсти у взрослых размером до 3-4 см устраняют преимущественно методами местной костной пластики, для чего используют:
- венечный отросток ветви челюсти – из поднижнечелюстного доступа выделяют венечный отросток, готовят воспринимающее костное ложе, перемещают отросток в новое положение и фиксируют между суставным отростком и телом челюсти;
- нижний край тела челюсти – выкраивают нужного размера трансплантат с подавляющим использованием внутренней кортикальной пластинки челюсти, перемещают его с мягкими тканями в участок дефекта и фиксируют между суставным отростком и телом челюсти;
Мал.1. Схема использования металлического
каркаса, заполненного костным
щебнем, для создания тела
челюсти и металлического протеза СНЩС
Дефекты тела, подбородочного отдела и ветви нижней челюсти устраняют многими из перечисленных методов, которые имеют некоторые особенности выполнения, что предопределенно большими размерами дефектов и другими свойствами воспринимающего ложа из мягких тканей.
Применяют для устранения дефектов отмеченных отделов челюсти:
размером до 3-4 см – местную костную пластику трансплантатами из челюсти на питательных ножках из мышц дна полости рта (операция Дъяконова) или расщепленную вдоль ключицы на груднинно-ключично-сосковидной мышце, реже – свободную костную пластику, пластику вываренным автотрансплантатом (метод Ходоровича-бернадского- Дробшон), дистракционный метод;
размером свыше 4 см (включенные или конечные дефекты размером до половин челюсти) — свободной и микрососудистой автокостной пластики, дистракционный метод, реже делают пластику консервированными орто- или гетеротопическим аллотрансплантатом и искусственными, металлическими пластинками-имплантатами и тому подобное.
Дефекты ветви, угла и тела нижней челюсти размером до 10—12 см устраняют свободным автологическим костным трансплантатом или микрососудистым трансплантатом из стопы пациента, который содержит двое костей (основную фалангу 2—4 пальца, метатарзальну кость), плюсна-фаланговий сустав на сосудистой ножке из тыльной артерии стопыё Из поднижнечелюстного доступа выделяют реципиєнтную артерию, трансплантат сгибают в суставе по форме угла челюсти, фиксируют нужную форму введением через сустав спицы Киршнера и обеспечивают этим артродез, после чего формируют трансплантатом потерянные отделы нижнечелюстной кости.
Микрососудистый анастомоз налагают после надежной фиксации кости трансплантата в нужном положении. Спица, которая фиксирует форму трансплантата и проходит через донорский сустав, способствует возникновению артродезу, анкилозуванния сустава, монолитности трансплантата. Этот способ можно выполнять также и в варианте свободной пересадки трансплантата.
Костные трансплантаты соединяют и фиксируют к принимающим отделам челюсти разными методами - встик (плоскостной контакт поверхностей кости), введением концов трансплантату в костномозговые пространства воспринимающей кости, внакладку, комбинированным методом, фиксируют металлическими спицами, накостными пластинками, проводом.
С целью создания благоприятных условий для хода остеогенеза и перестройки трансплантата после перенесенной лучевой терапии или химиотерапии иногда необходимо улучшить качества спровоцированного мягкотканного ложа, обеспечив в нем наличие вместо рубцов и послелучевых изменений новых сполучнотканных структур (желательно мышц) с нормальным регенераторным потенциалом и иногда – и костного трансплантата. Для этого в пределах тела и ветви челюсти используют:
- лоскуты с осевым сосудистым рисунком: грудной, дельто-пекторальний (с фрагментом ребра), «еполетний» лоскут (с фрагментом лопатки);
- микрохирургическое перенесение сложных составленных лоскутов с мышцами и костями, например лоскут широкой мышцы спины с ребром, лоскуты лучевой, малоберцовой кости и тому подобное;
- в пределах тела челюсти используют лоскут из подкожной мышцы шеи: после установления перенесенного свободным способом автокостного трансплантата длиной до 8-10 см в нужное положение между фрагментами нижней челюсти и его фиксации выкраивают прямоугольный лоскут подкожной мышцы шеи с основой наверху, возвращают лоскут кверху и покрывают им костный трансплантат со всех сторон. Мускульный лоскут, который не был спровоцированным лучевой терапией и химиотерапией, имеет достаточный репаративний потенциал, который положительно влияет на ход репаративних процессов и перестройку костного трансплантата.
Замещение дефектов нижней челюсти возможно с помощью дистракцыонно-компресионного метода лечения, который был разработан Г.А.Илизаровим в 1954 году.
Общие биологические закономерности, которые проявляются при применении дистракцыонно-компресионного метода к костной ткани, надкостница (периоста) и всех других мягких тканей:
стимулирующий влияние напряжения – растягивание на регенерацию и рост тканевых структур является общей биологической закономерностью нарушения и поддержки генеза тканей;
принципиальная общность дистракционого остеогенеза с развитием и ростом тканей в онтогенезе.
Механизм действия напряжения – растягивание на ткани, в частности на костную ткань, является таким: остеотомия или перелом кости (механическая травма) является пусковым механизмом регенерации. Возникает отек тканей, активизируется резорбция поврежденных структур кости, выделяются белки-регуляторы репаративних процессов в кости, которые имеют короткодистантну действую (до 400—500 нм). Этим, достоверно, предопределена целесообразность сопоставления и компрессии фрагментов костей при переломе, который приводит к сближению обломков, обеспечивает образование хорошо васкуляризированной грануляционной ткани между обломками (зона роста регенерата), потом – возникновение коллагеновой сетки между обломками со следующей ее минерализацию, то есть образуется первичный костный мозоль.
Дозированная периодическая дистракция фрагментов и новообразованного костного мозоля в участке остеотомии вызывает постоянную микротравму костного мозоля, приводит к освобождению новых порций белков-регуляторов остеогенеза, которые влияют на репаративные процессы и, таким образом, поддерживает остеогенез к образованию костного регенерата необходимой величины. Стабильная фиксация обломков способствует оптимальному расположению и ориентации коллагеновых волокон, остеогенных клеток и кровеносных сосудов.
Темп дистракцыи фрагментов кости должен совпадать с темпом роста костного регенерата. Если скорость (частота и степень активации аппарата) дистракцыи будет большей — могут быть зоны ишемии, кисты в кости, возникнет разрыв регенерата, «ненастоящий сустав» и дефект кости, если более малым — фрагменты срастутся между собой и удлинение кости не состоится. Следует отметить, что скорость (темп) дистракцыи является индивидуальной для каждой кости, пациента и зависит от многих факторов. Для длинных трубчатых костей он составляет в среднем И мм/сутки за 2—4 активации аппарата, поскольку частые малые активации аппарата способствуют увеличению скорости образования костной ткани.
Костному регенерату для роста необходим кислород, потому нужно хранить необходимое кровообращение в регенерате, умеренная функциональная нагрузка на него, другие обязательные условия. Дистракция стимулирует регенераторные процессы в тканях, формообразование и обмен веществ, но она может вызывать и его притеснение, которое требует вводить, так называемые дни отдыха от дистракцыи.
После достижения костью необходимых размеров иногда проводят незначительную компрессию полученного регенерата (до 5—15 суток), который способствует его быстрой минерализации без образования фиброзной ткани. После этого начинается ретенционный период, который по продолжительности должен быть сопоставленным с периодом дистракцыи (не менее 4 нед.). Через 8—10 нед. по завершении дистракцыи новая кость за структурой не отличается от нормальной.
Клинические варианты применения дистракционно-компресионного метода: моно- или билокальный (одновременно выращивают двух костных регенератов); дистракцыонный, дистракцыонно-компресионного, компресионно-дистракцыоный.
Начальное клиническое состояние кости, дефекта или деформации может быть: 1) без дефекта прилегающих мягких тканей; 2) с дефектом прилегающих мягких тканей.
Можно проводить дистракцию разных анатомических структур: костного регенерата (Г.А. Илизаров), костных обломков с последующим их остеосинтезом или срастанием (И.о. Маланчук).
Начинают дистракцыю обломков в разные сроки после операции: 1) при плановой поперечной остеотомии нижней челюсти и после первичной хирургической обработки костной раны – через 8-12 суток, после заживления мягких тканей и кожи и возникновения зоны роста (костного регенерата) между обломками кости; 2) при плановой остеотомии - через 5-10 суток; 3) после комбинированной остеотомии — дистракцыи обломков начинают сразу после завершения операции. Во всех этих случаях темп дистракцыи предопределен клиническими условиями, видом тканей, какие дистрагируют и колеблется от 0,25-1 мм/ сутки (при дистракцыи костного регенерата верхней и нижней челюстей) до 2,5-3 мм/сутки (при дистракцыи фрагментов кости) при 4-разовой активации аппарата.
Варианты темпа дистракцыи обломков костей: 1) постоянный; 2) переменный; 3) со днями «отдыха» (дни, когда дистракцію не проводят).
Дистракцийни методы устранения дефектов и деформаций нижней челюсти нуждаются в достаточном уровне репаративних процессов в костной ткани челюсти, достаточной плотности опорной кости для фиксации дистракцыонного аппарата на фрагментах челюсти (У.Т. Таиров, В.А. Сукачев, В.И. Гунько, М.Б. Швирков, А.А. Дацко но др.).
Показание к дистракцыи:
дефекты тела, ментального участка или ветви нижней челюсти;
деформации и недоразвития нижней челюсти (одно- или двусторонняя микрогения);
деформация и недоразвитие верхней челюсти;
верхняя микрогнатия (после частичной или полной остеотомии челюсти);
атрофия отделов альвеолярного отростка нижней челюсти перед дентальною вживлением;
недоразвитие отдельных костей лицевого черепа или их участков;
недоразвитие костей средней зоны лицевого черепа (черепно- лицевая дистракцыя).
Показание к компрессии челюстей достаточно узкими и этот метод является методом выбора — макрогения или макрогнатия.
Выделяют такие варианты остеотомии нижней челюсти при ее дистракцыи: 1) поперечные; 2) фигурные, косе; 3) комбинированные (поперечные и плоскостные).
Для выполнения дистракцыонно-компресионного метода используют специальные аппараты. В настоящее время разработано много внешнего- и внуришнеротовых дистракцыонно-компресионных аппаратов (КДА) для нижней и верхней челюсти (У.Т. Таиров, М.Б. Швирков, В.И. Куцевляк, А.А. Дацко, И.о. Маланчук), несколько способов дистракційного устранения дефектов нижней челюсти. Большинство из них предусматривают поперечную остеотомию нижней челюсти с последующей дистракцыи фрагментов. Самыми эффективными из известных являются методы, разработанные на основании опыта мирного и военного (Афганистан) времени (М.Б. Швирков, 1985-1990):
остеопластика нижней челюсти местными тканями (рис. 178) (метод 1). Показанием являются дефекты челюсти: тела — до 2,5 см, подбородка — до 5 см. Создают контакт фрагментов для возникновения костного регенерата с их подготовкой и компрессией, дистракцыю начинают через 7—12 суток после создания костного контакта, дозревания регенерата 1—2 мес. Темп дистракцыи регенерата — И мм/сутки;
невольная остеопластика нижней челюсти (метод 2, 1-й вариант). Показание: дефекты тела, подбородка, угла нижней челюсти длиной до 5—12 см. Остеотомия может быть выполнена через 5—7 суток после травмы. Этапы: 1) остеотомия и наложение КДА; 2) ожидание костного регенерата (7—12 суток), дистракція к контакту фрагментов; 3) подготовка краев фрагментов и их срастания (ретенционный период);
невольная остеопластика нижней челюсти (метод 2, ). Показание: дефект переднего отдела до 3—8 см. Но обломки нужно адаптировать оперативно, удалить костный мозоль и рубцы. Этапы: 1) остеотомия, наложение КДА, подготовка краев кости и сводки фрагментов;
ожидание появления костного регенерата (7—12 суток), дистракцыи фрагментов;
невольная остеопластика нижней челюсти (метод 3): Показание: дефекты тела, подбородка размером до 17 см. Этапы: 1) остеотомии челюсти, наложения КДА; 2) дистракцыя фрагментов (через 7—12 суток); 3) контакт и подготовка краев обломков; 4) дистракцыя нового регенерата, ретенцыя двух первых регенератов; 5) ретенционный период;
невольная остеопластика нижней челюсти (метод 4). Показание: дефекты ветви и суставного отростка нижней челюсти длиной до 8-12 см.
Следует отметить, что поперечная остеотомия челюсти предусматривает непременное совпадение темпа дистракцый фрагментов с темпом роста костного регенерата. Если темп дистракцый превысит темп роста регенерата, то случится разрыв регенерата с формированием дефекта кости. Напротив, медленный темп дистракций повлечет срастание фрагментов с гибелью зоны роста регенерата, преждевременной его минерализацией и выходом дистракцыоного аппарата из тканей.
Предотвратить отмеченные возможные риски и не слишком контролировать сбежал темпов дистракцый фрагментов челюсти и роста регенерата позволяет:
метод комбинированной остеотомии нижней челюсти для последующей дистракцыи фрагментов. Он предусматривает поперечную остеотомию альвеолярного отростка челюсти и плоскостную – ее тела на величину, больше необходимой дистракцыи челюсти (И.О. Маланчук). Это обеспечивает высший темп дистракцыи фрагментов, деление дистракционного диастаза между фрагментами на 2 малых объемы, в каждом из которых дистракцыонный остеогенез перебегает быстрее и надежнее, а также возможность проведения скорой дистракцыи на регенерата, а костных фрагментов с их последующим остеосинтезом;
– метод устранения дефекта ветви и суставного побега нижней челюсти является также эффективным (И.о. Маланчук) (рис. 183). Показание: дефекты ветви и суставного отростка нижней челюсти длиной до 8—12 см. Этапы:
1) комбинированная остеотомия челюсти – поперечная альвеолярного побега и плоскостная – тела челюсти с формированием трансплантата за формой и размерами будущей новой ветви челюсти, наложения КДА; 2) заживление послеоперационной раны (5-7 суток), дистракція и перемещение фрагмента тела челюсти в новое положение, на место ее ветви; 3) ретенционный период для минерализации костного регенерата.
Важно, что плоскостная остеотомия тела нижней челюсти на длину, больше необходимой величины перемещения костного фрагмента дает возможность провести дистракцию не костного регенерата, а костных фрагментов, и по окончании их дистракций провести вторую операцию – открытия раны, сопоставления фрагментов и их остеосинтез. Такая методика позволяет не только быстрее получить необходимый результат лечения, но и избежать рисков, связанных с необходимостью контролировать скорость роста регенерата и темп его дистракций с целью предотвращения осложнений.
Следует отметить, что дистракцыонный метод является сложным в выполнении, особенно при устраненные дефектов нижней челюсти. Он нуждается в высоком профессиональном мастерстве хирургов, достаточной технической оснастки клиники, определенного уровня репаративних возможностей организма больного и значительного опыта врачей.