Діагностика

Клінічна діагностика ТЕЛА полягає в пошуках 5 синдромів:

1. Легенево-плевральний синдром — бронхоспазм, задишка, ядуха, кашель, кровохар-кання, шум тертя плеври, симптоми плеврального випоту, зміни на рентгенограмі легень.

2. Кардіальний синдром — загрудинний біль, тахікардія, гіпотензія або колапс, набухання шийних вен, ціаноз, акцент II тону та шуми над легеневою артерією, шум тертя перикарду, зміни на ЕКГ — ознака Мак-Джина-Уайта- S₁-Q₃-Тз, відхилення електричної вісі серця праворуч, блокада правої ніжки пучка Гіса, перевантаження правого передсердя — «Р-pиlmопаlе» та правого шлуночка серця.

3. Абдомінальний синдром — біль або важкість у правому під ребер’ї.

4. Церебральний синдром — втрата свідомості, судоми, парези.

5. Нирковий синдром — симптоми анурії. Ключ до діагнозу ТЕЛА полягає в постійному пошуку її симптомів у пацієнтів відповідних категорій. Вторинними ознаками ТЕЛА можуть бути підвищення температури тіла в післяопераційному періоді (особливо на 3-10 день), лихоманка в умовах ліжкового режиму, «нез'ясована» задишка, «нез'ясований» біль у грудях, мігруючі пневмонії, поява швидко минаючого плевриту (фібринозного або ексудативного, особливо геморагічного), кровохаркання, погіршення перебігу фонових соматичних захворювань.

Клінічна підозра щодо ТЕЛА потребує лабораторно-інструментального підтверд-ження.

У разі масивної ТЕЛА може спостерігатися зниження РаО₂ нижче 80 мм рт. ст за нормального або зниженого РаСО₂, а також збільшення активності ЛДГ та рівня загального білірубіну в крові за нормальної активності ACT.

Визначення Д-дімера в крові методом ELISA

Високочутливий метод діагностики який дозволяє достовірно виключити ТЕЛА у пацієнтів помірного та низького ризикупри нормальному рівні Д-дімера (І А). В нормі цей показник складає менше 500 мкг/л крові. Чутливість визначення Д-дімера досягає 99%, специфічність (порівняно з флебографією) — 53%. У випадку негативної реакції на наявність Д-дімера в

крові можна впевнено говорити про відсутність венозного тромбозу, а в разі позитивної реакції на Д-дімер діагноз тромбозу слід підтвердити іншими методами, т.я. підвищення цього показника може бути обумовлено іншими захворюваннями, вагітністю. Визначення Д-дімера в крові — скринінговий показник з метою виключення немасивних ТЕЛА вже на першому етапі обстеження: його підвищення збільшує ймовірність діагнозу ТЕЛА.

Електрокардіографія (ЕКГ)

Інформативна лише за масивних ТЕЛА, тому відсутність ЕКГ-ознак, типових для ТЕЛА, не є підставою для зняття діагнозу. ЕКГ проводиться для виключення захворювань, що вимагають диференційного діагнозу з ТЕЛА (інфаркт міокарда, серцева недостатність, перикардит, плеврит, пневмонія та ін.). Найбільш специфічні та корелюють з важкістю ТЕЛА зміни, що гостро виникли на ЕКГ і відображають поворот осі серця за годинниковою стрілкою та ішемію міокарда. Класичний ЕКГ-симптом ТЕЛА — Q_Ш-S₁ (-) Т_Ш, aVF, V_1-3, P-pulmonale.

Ехокардіографія (-скопія) (Ехо-КГ, УЗО серця)

Типові ЕхоКГ-ознаки ТЕЛА — розширення і гіпокінез правого шлуночка, зміна співвідношень об'ємів правий шлуночок/лівий шлуночок на користь правого шлуночка, обумовлене випинанням міжшлуночкової перетинки в лівий шлуночок, розширення проксимальної частини легеневої артерії, збільшення швидкості трикуспідальної регургітації, порушення спектраль­них характеристик потоку у вихідному тракті правого шлуночка, розширення нижньої порожнинної вени та її колабування на вдиху менше 50%. Дані УЗО серця істотно підвищують ймовірність діагнозу ТЕЛА на тлі перевантаження правих відділів серця, підвищення тиску в легеневій артерії, виявлення тромбу в правих відділах серця.

Рентгенографія ОГК

Як самостійний метод мало інформативний; результати мають принципове значення у зіставленні з даними вентиляційно-перфузійної сцинтіграфії легень. У разі масивних ТЕЛА на рентгенограмі ОГК виявляють високе стояння купола діафрагми, ознаки гострого легеневого серця (розширення верхньої порожнинної вени, розширення тіні серця вправо, вибухання конусу легеневого стовбура). Розширення конусу легеневого стовбура проявля­ється згладженням талії серця або вибуханням другої дуги за лівий контур. Можна спостерігати розширення кореня легені, його обтятість та дефор­мацію на боці ураження.

У разі емболії однієї з головних гілок легеневої артерії, дольових або сегментарних гілок без фонової бронхо-легеневої патології може спосте­рігатися збіднення («висвітлення») легеневого малюнку (симптом Вестермарка).

Рис.1. Рентгенограма при ТЕЛА

Дископодібні ателектази розвиваються перед інфарктом легені й обумов­лені обструкцією бронха за рахунок появи геморагічного секрету або збільшення кількості бронхіального слизу, а також зниженням продукції альвеолярного сурфактанту.

Рентгенологічна картина інфаркту легені може обмежитися ознаками плеврального випоту (об'єм від 200—400 мл до 1—2 л). Типова картина інфаркту легені з'являється не раніше 2-го дня захворювання у вигляді чіткого затемнення трикутникової форми з основою, яка розтащована субплеврально, та верхівкою, спрямованою в бік воріт легені. Внаслідок інфільтрації навколишньої зони затемнення може набувати округлої або неправильної форми.

Для ТЕЛА типове виявлення клиноподібних крайових дефектів (сегмен­тарних і часткових), чи, простіше, відсутність кровотоку за нормальної вен­тиляції легень.

Перфузійна сцинтіграфія легень заснована на візуалізації периферичного судинного русла легень за допомогою макроагрегатів альбуміну людини, що мічений ⁹⁹Тс або ¹²⁵І. Для дефектів перфузії емболічного генезу характерні чітке окреслення, трикутна форма та розташування, відповідне до зони кровопостачання ураженої судини (доля, сегмент); нерідко множин­ність.

Порушення перфузії легень за даними сцинтіграфії визначається так: 1-й ступінь (легкий) — перфузійний дефіцит до 29%, 2-й (середній) - 30-44%, 3-й (важкий) — 45-59%, 4-й (надважкий) — 60% та більше.

Підвищується специфічність перфузійної сцинтіграфії легень паралельною вентиляційною сцинтіграфією легень з інгаляцією інертного радіоактивного газу (¹²⁷Хе, ¹³³Хе). Якщо за наявності сегментарного чи добового дефекту перфузії відсутні порушення вентиляції в цій зоні, діагноз ТЕЛА є високоймовірним.

Ангіопульмонографія (АПГ)

Є найбільш чутливим (98%), найбільш специфічним (95—98%) та най­більш безпечним методом діагностики ТЕЛА, тому вважається «золотим стандартом діагностики» цього захворювання.

Прямими характерними ангіографічними ознаками ТЕЛА є: дефект накопичення в просвіті судини, «ампутація» судини, тобто обрив контрасту­вання з розширенням проксимальніше місця оклюзії, візуалізація тромбу, олігемія.

Опосередковані ангіографічні симптоми ТЕЛА: розширення головних ле­геневих судин, зменшення числа контрастованих периферичних гілок (симп­том «мертвого» або «підтятого» дерева), деформація легеневого малюнка, відсутність чи затримка венозної фази контрастування (стаз контрасту), аси­метрія заповнення судин контрастною речовиною.

Ангіографічиий індекс Агіографічний індекс

Схема оцінки обсягу емболічного ураження легень за Міллером.

Дослідження вен нижніх кінцівок

Кольорове доплерівське сканування, та/або контрастна флебографія, та /або флебосцинтіграфія з технецієм-99m є обов'язковим для усіх хворих з підозрою на ТЕЛА.

«Золотим стандартом» для підтвердження діагнозу ТГВ є контрастна флебографія, яка дозволяє встановити наявність, точну локалізацію, поширеність венозного тромбозу. Ілеокавографія є обов'язковою для рішення про імплантацію кава-фільтра.

Додаткові методи дослідження

Крізьстравохідна Ехо-КГ виключає локалізацію джерела ТЕЛА в передсердях. Спіральна комп'ютерна томографія (СКТ) потрібна за підозри на ураження часткових і сегментарних артерій легень. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) дає можливість чітко диференціювати судинні, тканинні та рідинні структури.

Алгоритм діагностики у разі підозри на немасивну ТЕЛА

I етап — попередня оцінка ймовірності розвитку ТЕЛА у хворого анамнестичними та/або клінічними даними, ЕКГ, рентгенографії OГК, Д-дімера, внаслідок чого пацієнти сертифікуються на 3 групи за М. Rodg, P.S. Wells (2001):

• клінічні симптоми ТГВ — 3,0 бали;

• після диференційної діагностики ТЕЛА найбільш ймовірна — 3,0 бали;

• тахікардія — 1,5 бала;

• тривала іммобілізація та/або хірургічне втручання в анамнезі протягом 3 останніх днів — 1,5 бала;

• ТГВ та/або ТЕЛА в анамнезі — 1,5 бала;

• кровохаркання — 1,0 бал;

• онкопроцес (наразі чи до 6 міс. тому) — 1,0 бал.

До низької ймовірності розвитку ТЕЛА відносять осіб із сумою балів до 2, до помірної — осіб із сумою балів 2-6, до високої — осіб із сумою балів 6 і більше.

II етап — ВПСЛ, дослідження вен нижніх кінцівок, АПГ,