4. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

Термін

Визначення

Задишка Екпіраторна задишка Інспіраторна задишка Ортопное Асцит Анасарка Жорстке дихання

- порушення частоти та глибини дихання, що супроводжується відчуттям нестачі повітря. - характеризується затрудненим і подовженим видихом, що виникає при звуженні просвіту дрібних бронхів. - характеризується затяжним вдихом і виикає при рефлекторному спазмі голосової щілини, серцевій астмі. - це задишка, що змушує хворого перебувати у вертикальному положенні. - накопичення вільної рідини в черевній порожнині. - хворобливий стан при якому під шкірою накопичується рідина, що подібна до сироватки крові. - це глибоке везикулярне дихання з подовженим видихом.

4.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Дайте сучасне визначення поняття задишка.

2. Класифікація задишки.

3. Фактори ризику задишки.

4. Патогенез порушень гемодинаміки при задишці.

5. Клінічний перебіг різних форм задишки.

6. Критерії діагнозу задишка.

7. Диференціальний діагноз при задишці.

8. Діагностичне значення змін даних інструментальних методів дослідження.

9. Лікувальна тактика при задишці.

10. Показання до хірургічного лікування при задишці.

11. Первинна та вторинна профілактика задишки.

12. Прогноз та працездатність при задишці.

4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

1. Продемонструвати здібність діагностувати, проводити фізикальний огляд і складати план обстеження та лікування хворого при тромбоемболії легеневої артерії та легеневому серці.

2. Показати уміння оцінки ситуації та визначення основних клінічних проявів ТЕЛА та легеневого серця.

3.Продемонструвати знання основних критеріїв діагнозу (клінічна симптоматика, дані лабораторних, рентгенологічних та інших додаткових інструментальних методів дослідження) при ТЕЛА та легеневому серці.

4. Показати здібність інтерпретувати результати додаткових інструментальних методів дослідження та діагностичне значення виявлених змін.

5. Проводити диференціальний діагноз, обґрунтовувати та формулювати діагноз при ТЕЛА та легеневому серці.

6. Продемонструвати уміння визначати тактику індивідуального лікування хворих при ТЕЛА та легеневому серці та ведення пацієнтів із різними формами ТЕЛА, визначення показань до хірургічного лікування.

Зміст теми:

Характер дихання контролюється цілим рядом вищих центральних і периферичних механізмів, котрі збільшують вентиляцію легень у випадку підвищення метаболічних потреб при таких обставинах, як неспокій і страх, а також відповідно збільшення фізичної активності. Здорова людина в спокої не помічає, як здійснюється акт дихання. При невеликому фізичному навантаженні вона може усвідомлювати, що стала дихати активніше але це не створює їй дискомфорту. В той же час після перенавантаження людина буває неприємно здивована, помічаючи, як часто і тяжко вона дихає. Тим не менш її заспокоює свідомість того, що подібне відчуття пройде з часом, так як це пов язано з виконаною роботою. Таким чином, будучи кардинальним симптомом захворювання, при яких порушується дихання і кровообіг, задишка може бути визначена, як патологічна, викликаючи дискоифорт, відчуття власного дихання.

Хоча задишка не є больовим відчуттям, вона як і біль, має сприйняття і реакцію на це сприйняття. Задишка може супроводжуватися цілим рядом неприємних відчуттів у хворого для опису яких він використовує ще більш різноманітні вирази, такі як не достатньо повітря , повітря не до кінця заповнює легені, відчуття ядухи, відчуття здавлювання в грудях, відчуття стомленості в грудях. Ось чому для того, щоб встановити наявність задишки у хворого, необхідно проаналізувати данні анамнезу і виявити найбільш невизначені і незрозумілі скарги з допомогою яких він і описує задишку. Після того як наявність задишки у хворого підтверджена, надзвичайно важливо визначити обставини при яких вона виникає, а також симптоми з якими вона співпадає. Бувають ситуації, коли дихати дійсно тяжко, але задишка при цьому не виникає. Наприклад: гіпервентиляція у відповідь на метаболічний ацидоз рідко супроводжується задишкою. З іншої сторони, хворі з зовнішньо спокійним диханням можуть скаржитися на нестачу повітря.

Кількісна оцінка задишки:

Для оцінки тяжкості задишки використовувати величину фізичного напруження, яке необхідно прикласти для того, щоб виникло це відчуття. В повсякденній практиці основні функціональні класифікації стану хворих із захворюваннями легень або серця основані головним чином на такому критерії, як співвідношення задишки із ступенем фізичного навантаження. Відтак, визначаючи тяжкість ( вираженість) задишки, важливо мати ясне уявлення про загальний стан пацієнта, про цого професію і фізичну працю, яку він звичайно виконує, про те як він звик відпочівати. Наприклад: поява задишки у тренованого бігуна, який пробіг 2 милі (3,2 км), може свідчити про наявність у нього більш серйозного розладу, ніж розвиток такої по вираженості задишки у людини, котра веде малорухомий спосіб життя, яка пробігла лише частину цієї дистанції. У деяких пацієнтів із захворюваннями легень або серця можуть бути й інші порушення, такі як: недостатність периферичних судин або тяжкий остеоартрит стегнового або колінного суглобів, котрі утруднюють їх пересування, що заважає розпізнатиу них задишку, недивлячись на тяжкі розлади функцій легень або серця. Деякі види задишки безпосередньо не зв"язані з фізичним навантаженням. Раптове і швидке виникнення задишки в спокої може бути результатом емболії судин легенів, спонтанного пневмотораксу або сильного збудження. Тяжка пароксизмальна задишка в нічний час характерна для лівошлуночкової недостатності. Поява задишки після прийому хворим положення лежачи на спині, ортопноє, яку прийнято зв"язувати головним чином із застійною серцевою недостатністю, може також виникнути у хворих із БА і хронічною обструкцією дихальних шляхів і є частим симптомом при двосторонньому паралічі діафрагми. Термін ТРЕПОПНОЄ використовують для опису тих незвичних ситуацій, коли задишка виникає тільки в положенні на лівому або правому боці. Найбільш часто цей стан зустрічається у хворих із захворюваннями серця. Якщо задишка виникає в вертикальному положенні, використовують термін ПЛАТИПНОЄ. Останні 2 варіанти задишки вимагають більш детального обстеження пацієнтів, але обидва вони можуть бути зв"язані із позиціонними змінами вентиляціонно-перфузійних взаємовідношень.

Механізми задишки:

Лікарі звичайно пов"язують появою задишки з такими явищами, як обструкція дихальних шляхів або застійна серцева недостатність, і вважаючи, що вони пізнали механізми задишки, продовжують діагностичні дослідження і або роблять спроби почати лікування. Насправді ж, справжні механізми задишки ще чекають на своїх дослідників.

Задишка виникає кожного разу, коли дуже підвищується робота дихання. Для того, того щоб забеспечити необхідні зміни дихальних об"ємів в умовах, коли грудна клітка або легені втрачають податливість або ж підвищується опір проходженню повітря в дихальних шляхах, потрібне підвищення сили скорочення дихальної мускулатури. Робота дихання стає підвищеною також в ситуаціях, коли вентиляція легень перевищує потреби організму. Найбільш важливим елементом теорії розвитку задишки є підвищення роботи дихання. При цьому вважають незначною деталь відмінності між глибоким диханням із нормальним механічним навантаженням і звичайним диханням з підвищенним механічним навантаженням. При обох варіантах дихання величина роботи дихання може бути однією і тією ж, хоча саме нормальне по об"єму дихання з підвищеним механічним навантаженням поєднаний з великим дискомфортом. Останні дослідження свідчать, що підвищення механічного навантаження, наприклад при появі додаткового опору диханню на рівні ротової порожнини, супроводжується підвищенням активності дихального центру, але це підвищення активності дихального центру може не відповідати збільшенню роботи дихання. Таким чином , більш привабливою є теорія, виходячи із якої в основі розвитку задишки лежить невідповідність розтягнення і напруження дихальних м"язів: CAMBELL запропонував, що відчуття дискомфорту виникає, коли розтягнення веретеноподібних нервових закінчень, контролюючих напруження м"язів, не відповідають довжині м"язів. Ця невідповідність призводить до появи у людини відчуття, що зроблений ним вдих малий, впорівнянні з напруженням , створеним дихальними м"язами. Подібну теорію тяжко перевірити, але навіть якщо при визначених обставинах вона може бути вивчена і підтверджена з її допомогою тим не менш не можна пояснити, чому пацієнт, повністю паралізований або або в результаті перерізки спинного мозку, або при нейром"язовій блокаді відчуває відчуття задишки, незважаючи на те, що йому проводиться допоміжна механічна вентиляція легень. Можливо в цьому випадку причиною появи відчуття задишки є імпульси, що надходять від легень і або дихальних шляхів по блукаючому нерву в ЦНС.

При всій схожості механізмів в різних клінічних ситуаціях, в яких виникає задишка, превалює той чи інший механізм. Скоріше за все в деяких ситуаціях задишка є результатом розрядження рецепторів верхніх дихальних шляхів; при інших обставинах- подразнення рецепторів легень, дихальних м"язів малого діаметру, дихальних м"язів або подразненням рецепторів декількох із цих структур. В будь-якому випадку задишка характеризується або патологічною активацією дихального центру, який розміщений в довгастому мозку. До цієї активації призводить висхідний імпульс, що надходить від різних структур через багаточисленні шляхи, включаючи:

1) внутрішньогрудні вагусні рецептори;

2) аферентні соматичні нерви, вихідні, в тому числі, від дихальних м"язів і грудної стінки, а також від інших скелетних м"язів і суглобів;

3) хеморецептори мозку, аортальні і каротидні тільця, інші відділи системи кровообігу;

4) вищі (кіркові) центри і можливо;

5) аферентні волокна діафрагмальних нервів.

В цілому мається достатньо сильна кореляція між тяжкістю задишки та викликаючими її порушення функції дихання і кровообігу.