Діагностика

Обструктивне ураження дихальних шляхів.

Причина порушення проходження повітря по дихальним щляхам може локалізуватися на будь-якому рівні: від великих екстроторакальних до найменших дихальних шляхів, що знаходяться на периферії легень. Обструкція великих позагрудних дихальних шляхів може виникати гостро, як, наприклад при аспірації їжею або яким небудь стороннім тілом, а також при ангіоневротичному набряку голосової щілини. Непряма ознака або твердження свідків можуть дозволити лікарю запідозрити аспірацію стороннім тілом, а вказівки на алергію в анамнезі в поєднанні з розкиданими по тілу хворого елементами висипки у вигляді кропив"янки підтверджує вірогідність розвитку набряку голосової щілини. Гострі форми обструкції верхніх дихальних шляхів відносять до області невідкладної медицини. Хронічні форми обструкції , наростаючі поступово, можуть мати місце при пухлинах або фіброзному стенозі внаслідок трахеостомії або подовженої інтубації трахеї. Як при гострій, так і при хронічній обструкції дихальних шляхів кардинальним симптомом є задишка, а характерними ознаками - стридор і втягнення надключичних ділянок при вдосі.

Обструкція внутрішньогрудних дихальних шляхів може виникнути гостро і потім рецидувати або повільно прогресувати, загострюватися при респіраторних інфекціях. Періодично гостро виникаюча обструкція,в супроводі з свистячими хрипами, являє собою типову астму. Хронічний кашель з виділенням мокротиння типовий для хронічного бронхіту і бронхоектазів. При хронічному бронхіті довготривале виділення мокротиння найбільш часто поєднується з генералізованими грубими хрипами, при бронхоектазах хрипи вислуховуються в якійсь обмеженій ділянці легень. Інтеркурентні інфекції призводять до ускладнення кашля, збільшуючи кількість виділеної гнійної мокроти, підсиленню задишки. При цьому хворий може скаржитися на нічні пароксизми задишки, супроводжується свистячим диханням. Кашель і відхаркування мокротиння полегшує стан.

Багаторічна задишка при фізичному навантаженні, яка переходить в задишку в спокої, характерна для пацієнтів з об"ємною емфіземою легень.Ємфізема є паренхіматозним захворюванням і як правило, супроводжується обструкцією дихальних шляхів.

Дифузні паренхіматозні захворювання легень.

Ця категорія включає цілий ряд захворювань від гострої пневмонії до таких хронічних уражень легень, як саркоїдоз і найрізноманітніші форми пневмоконіозу. Дані анамнезу, фізикального обстеження, і зміни виявлені рентгенологічно, часто дозволяють поставити діагноз. У таких хворих часто відмічаються тахіпноє, а рівні Рсо2 і Ро2, артеріальної крові нижче нормальних величин. Фізична активність часто призводить до подальшого зниження Ро2. Легеневі об"єми зменшені; легені стають більш жорсткими, ніж в нормі, тобто втрачають еластичність.

Оклюзивні захворювання судин легенів.

Повторні епізоди задишки, які виникають в спокої, часто зустрічаються при рецидивуючих емболіях судин легенів. Наявність такого джерела емболії, як флебіт нижніх кінцівок або тазових сплетень, в більшості допомагає лікарю запідозрити цей діагноз. При цьому газовий склад артеріалбної крові практично відхилений від норми, в той же час як легеневі об"єми, як правило, нормальні або лише мінімально змінені.

Захворювання грудної клітки або дихальних м"язів.

Фізикальне обстеження дозволяє виявити такі порушення, як тяжкий кіфосколіоз, лійкоподібну грудну клітку або спондиліт. Хоча при кожній із цих деформацій грудної клітки можна спостерігати появу задишки, як правило, тільки тяжкий кіфосколіоз призводить до порушення вентиляції легень, настільки вираженої, що розвивається хронічне легеневе серце і дихальна недостатність. Навіть якщо при лійкоподібній грудній клітці не порушується життєва ємність і інших об"ємів легень, а також проходження повітря по дихальним шляхам, тим не менш завжди є присутні ознаки здавлення серця зміщеною назад грудиною, що перешкоджає нормальному діастолічному наповненню шлуночків, особливо при фізичному навантаженні, що пред"являє підвищені вимоги до кровообігу. Таким чином, при цьому захворюванні задишка може мати визначений кардіогенний компонент. Як слабкість, так і параліч дихальної мускулатури можуть призвести до дихальної недостатності і задишки, відтак частіше всього ознаки і симптоми неврологічних або м"язових розладів при цьому в більшому ступені торкаються інших систем організму. Захворювання серця.

У пацієнтів із захворюваннями серця задишка при фізичному навантаженні найбільш часто є результатом підвищеного тиску в легеневих капілярах, таких рідкісних захворюваннях, як обструктивне ураження легеневих вен, гіпертензія в системі легеневих капілярів виникає в відповідь на підвищення тиску в лівому передсерді, яка в свою чергу може бути результатом порушення функцій лівого шлуночка, зменшення податливості лівого шлуночка і мітрального стенозу. Підвищення гідростатичного тиску в судинному руслі легень призводить до порушення рівноваги Старлінга, в результаті чого виникає трансудація рідини в інтерстиціальний простір, зменшується податливість легеневої тканини, активуються юкстакапілярні рецептори, що знаходяться в альвеолярному інтерстиціальному просторі. При довготривалій легеневій венозній гіпертензії потовщується стінка судин легень, проліферують периваскулярні клітини і фіброзна тканина, викликаючи подальше зменшення здатності легенів. Накопичення рідини в інтерстиції порушує просторове співвідношення між судинами і дихальними шляхами. Здавлення малих дихальних шляхів супроводжується зменшенням іх просвіту, в результаті чого підвищується опір дихальних шляхів.Зменшення здатності і підвищення опору дихальних шляхів збільшують дихальну роботу. Зменшення дихального об"єму і компенсаторне збільшення частоти дихання до визначеного ступеня урівноважуть ці зміни. При тяжких захворюваннях серця, при яких звичайно виникає підвищення як легеневого, так і системного венозного тиску, може виникнути гідроторакс, ускладнюючи порушення функцій легень і підсилюючи задишку. У хворих із серцевою недостатністю, з вираженим зменшенням серцевого викиду, задишка може бути також обумовлена стомленням дихальної мускулатури внаслідок зниження її перфузії. Цьому також передує метаболічний ацедоз, який є характерною ознакою тяжкої серцевої недостатності. з вище перерахованними факторами причиною задишки може бути тяжка системна і церебральна аноксія, яка виникає, наприклад, при фізичній праці у пацієнтів з вродженими захворюваннями серця і при наявності шунтів зправа на ліво.

Спочатку задишка серцевого походження сприймається хворим, як відчуття задухи, виникаюче при фізичному навантаженні, але потім, на протязі часу, вона прогресує, так що через декілька місяців або років відчуття нестачі повітря з"являється в спокої. В деяких випадках першою скаргою пацієнта може бути не продуктивний кашель, який виникає в лежачому положенні, особливо в нічний час.

Ортопноє, тобто задишка, що виникає в положенні лежачи, і пароксизмальна нічна задишка, тобто приступи відчуття нестачі повітря, з"являється звичайно вночі і призводить до пробудження хворого, вважається характерною ознакою далеко зайдених форм серцевої недостатності, при якій підвищене венозний і капілярний тиск в легенях. Ортопноє є результатом перерозподілення гравітаційних сил, коли хворий займає горизонтальне положення. Збільшення внутрішньогрудного об"єму крові супроводжується підвищенням легеневого венозного і капілярного об"єму, що в свою чергу підвищує об"єм закриття і зменшує життєву ємкість легень. Додатковим фактором для виникнення задишки в горизонтальному положенні, є підвищення рівня стояння діафрагми, що призводить до зменшенню залишкового об"єму легень. Одночасне зменшення залишкового об"єму і об"єму закриття легень призводить до вираженого порушення газообміну між альвеолами та капілярами. Пароксизмальна (нічна) задишка.

Відома також під назвою СЕРЦЕВА АСТМА. Цей стан характеризується тяжкими нападами ядухи, які виникають вночі і призводять до пробудження хворого. Напад пароксизмальної задишки може бути спровокований будь-яким фактором,який ускладнюється вже наявним застоєм в легенях. В нічний час загальний об"єм крові частіше всього збільшується за рахунок реабсорбції набряків, що забезпечує горизонтальне положення тіла. Перерозпреділення об"єму крові призводить до підвищенню внутрішньогрудного об"єму крові, що і ускладнює застійні зміни в легенях. Під час сну людина може перенести достатньо масивне заповнення легенів кров"ю. Пробудження настає тільки в тому випадку, коли розвивається справжній набряк легенів або бронхоспазм, викликаючи у хворого відчуття ядухи і тяжке хрипляче дихання- ЧЕЙНА-СТОКСА.

Діагноз серцевої задишки можна поставити при виявленні у пацієнта при отриманні анамнезу і фізикальному дослідженні захворювань серця. Так у хворого в анамнезі є докази на перенесений інфаркт міокарду, при аускультації вислуховуються 3 і 4 тони серця, можливі ознаки збільшення лівого шлуночка, набухання яремних вен шиї, периферичні набряки. Часто можна побачити рентгенологічні ознаки серцевої недостатності, інтерстиціального набряку легень, перерозподілення судинного малюнку легень, накопичення рідини в міждольових проміжках і плевральній порожнині.Не рідко зустрічається кардіомегалія, хоча загальні розміри серця можуть залишатися в нормі, у деяких пацієнтів, в яких задишка є результатом гострого інфаркту міокарду або мітрального стенозу. Ліве передсердя розширюється звичайно в більш пізні терміни захворювання. ЕКГ дані не завжди бувають специфічними для того або іншого захворювання серця і тому не можуть однозначно вказувати на кардиальне походження задишки. В той же час у хворого із серцевою задишкою ЕКГ рідко залишається нормальною. Диференційний діагноз між серцевою і легеневою задишкою.

У більшості хворих із задишкою наявні клінічні ознаки захворювання серця або легень. Задишка при хронічному обструктивному ураженні легень, як правило, прогресує більш поступово, чим при захворюваннях серця. Визлюченням , авжеж, слугують ті випадки, коли обструктивне ураження легень ускладнюється інфекційним бронхітом, пневмонією, пневмотораксом або загостренням астми. Як і хворі із кардіальною задишкою, хворі з обструктивним ураження легень можуть також прокидатися вночі із відчуттям нестачі повітря, яке відтак звичайно викликано накопиченням мокротиння. Хворий відчуває полегшення після відкашлювання.

Труднощі при з"ясуванні походження задишки можуть ще більш збільшуватися при наявності у хворого захворювання, яке вражає як серце так і легені. Хворі в анамнезі яких є довготривалий хронічний бронхіт або астма у яких виникає лівошлуночкова недостатність, не рідко страждає від повторних нападів бронхоспазму і утруднення дихання, ускладненнями епізодами пароксизмальної нічної задишки і набряку легенів. Подібний стан, а саме серцева астма, звичайно виникає у хворих із наявною клінічною картиною захворювання серця. Гострий напад серцевої астми відрізняється від загострення БА наявністю великого потовиділення, різнокаліберних пухирцевих хрипів в дихальних шляхах і більш частим розвитком ціанозу.

У хворих із неясною етіологією задишки бажано виконати дослідження функцій легень. В ряді випадків вони допомагають визначити, чим викликана задишка: захворювання серця, легень, патологією грудної клітки або нервовим збудженням. В доповненні із звичайними методами дослідження кардіологічних хворих визначення фракції викиду в спокої і під час фізичного навантаження з допомогою радіоізотопної вентрикулографії дозволяє провести диференційну діагностику задишки. Фракція лівого шлуночка знижена при лівошлуночковій недостатності, в той же час як малі величини фракції викиду правого шлуночка в спокої і подальше їх зниження при фізичному навантаженні можуть вказувати на наявність тяжкого захворювання легенів. Нормальні значення фракції викиду обох шлуночків як в спокої, так і при фізичному навантаженні можуть бути зареєстровані у випадку, якщо задишка є наслідком неспокою або симуляцією.

Уважне спостереження за пацієнтом, який виконує тест на тредмілі, часто допомагає розібратися в ситуації. В подібних обставинах пацієнти звичайно скаржаться на сильну нестачу повітря, відтак дихання при цьому не утруднене або абсолютно не ритмічне.

Невроз страху.

Діагноз задишки при неврозі страху встановити буває доволі складно. Ознаки і симптоми гострої або хронічної гіпервентиляції не завжди дозволяє провести кордон між неврозом страху і іншими захворюваннями, наприклад: рецидивуючою емболією судин легенів. Не менш складна ситуація виникає, коли гіпервентиляційний синдром співпадає із загрудинним болем і ЕКГ змінами. Подібна комбінація звичайно розглядається як нейроциркуляторна астенія. При цьому загрудинні болі, як правило, гострі, короткочасні, не мають постійної локалізації, а ЕКГ зміни виникають найбільш часто під час реполяризації шлуночків. Тим не менш періодично може бути зареєстрована і ектопічна активність шлуночків серця. Для того, щоб бути впевненим, що причина задишки є дійсно неспокій, потребується виконання доволі багаточисельних досліджень функцій легень і серця. Запідозрити психогенну природу задишки дозволяють такі характерні ознаки, як часті, грубі вдихи, а також своєрідний неритмічний тип дихання. Часто при цьому дихання нормалізується увісні.

Таким чином, можна виділити основні причини задишки і методи її лікування наступні: на першому місці порушення дихання. Причинами «неполадок» з  диханням  можуть бути і  ожиріння, і  анемія (низький вміст в  крові гемоглобіну), але  самі, мабуть, часті її  винуватці  захворювання серцево-судинної системи і  легенів. Легені не  болять. Про  проблеми з ними  можна судити лише за  непрямими ознаками, до  числа яких входить задишка. Але  задишка від задишки відрізняється. Так, коли бронхи забиті мокротою, людина відчуває, що, як  би вона    не прагнула вдихнути, їй це дається насилу . Така  ж картина може виникнути при пухлині дихальних шляхів. Якщо  ж причина задишки  бронхоспазм, утруднення виникає вже при видиху. Воно може бути таким сильним, що породжує відчуття задухи.

Щоб зрозуміти, де саме порушено проходження повітря, проводять спеціальне дослідження  -  визначення функції зовнішнього дихання. У  скрутних випадках вдаються до  бронхоскопії. Тонкий зонд з  розташованою на  кінці оптичною системою дозволяє безпосередньо розглянути трахеї і  бронхи всіх калібрів. Задишка, викликана порушеннями в  роботі серцево-судинної системи, теж виявляється як відчуття браку повітря, неможливість вдихнути повними грудьми. Вона  нерідкий супутник ішемічної хвороби серця.

Але іноді задишка може сигналізувати про  гостру недостатність кровообігу або набряк легенів. Ультразвукова діагностика діяльності серця, добове дослідження серцевого ритму, електрокардіографічне спостереження і  інші дослідження допоможуть з`ясувати дійсну причину прискореного дихання при серцевій патології. Якщо задишка виникає у спокої, це  недобра ознака, сигнал про  серйозні порушення в  роботі організму. Раптова і  швидко наростаюча, вона може бути наслідком емболії (закупорки) судин легенів або розриву легеневої тканини. Її  поява в  нічний час  найчастіше результат зриву серцевого ритму, розвитку гострої серцевої недостатності, нападу серцевої або бронхіальної астми.

У всіх цих випадках потрібна екстрена медична допомога. Часто задишка виникає на тлі емоційного навантаження. Сильне хвилювання, гнів, тривога, страх підсилюють виробітку адреналіну. Потрапляючи в  кров, він  примушує організм працювати в  режимі гіпервентиляції (проганяти через легені дуже великий об`єм повітря). Породжені гормональною бурею сигнали поступають в  центральну нервову систему, яка, збуджуючись, змушує частіше скорочуватися дихальні м`язи. Чим вище загострення пристрастей, тим сильніше задишка. Емоції підсилюють діяльність не тільки легенів, але і  серця. Збільшення серцевих скорочень відчувається як серцебиття. У міру того, як минає стресова ситуація, нормалізується і  дихання. Задишка може супроводжувати ряд захворювань, що не  стосуються прямо органів дихання і  кровообігу. Так, вона нерідко виникає при тиреотоксикозі (надлишку гормону щитовидної залози), цукровому діабеті. Прийом деяких ліків також може стимулювати задишку. Раптова задишка у  дитини може бути пов`язана з  попаданням чужорідного тіла в  дихальні шляхи.

Серцева задишка виникає при серцевій недостатності спочатку у зв`язку з фізичним навантаженням і прийомом їжі, а потім і у спокої. Найчастіше зустрічається у хворих з пороками серця і кардіосклерозом.

Легенева задишка виникає при різних порушеннях діяльності дихального апарату, при дії на слизову оболонку дихальних шляхів отруйних речовин. Найчастіше зустрічається при пневмонії, емфіземі легенів, плевритах, емболії легеневої артерії. Розрізняють задишку інспіраторну і експіраторну.

Інспіраторна задишка характеризується затяжним вдихом і виникає при рефлекторному спазмі голосової щілини, серцевій астмі.

Експіраторна задишка (утруднений видих) виникає при звуженні просвіту дрібних бронхів і бронхіол унаслідок спазму бронхіальної мускулатури (при бронхіальній астмі).

Серцево-легенева (змішана) задишка зустрічається при важких формах бронхіальної астми і емфіземі легенів унаслідок склеротичних змін в системі легеневої артерії, гіпертрофії правого шлуночку і порушення гемодинаміки.

Церебральна задишка виникає у зв`язку з подразненням дихального центру при органічних ураженнях головного мозку (травми черепа, пухлини, крововиливу і т. д.).

Гематогенна задишка є наслідком зміни хімізму крові (діабетична кома, уремія) у зв`язку з накопиченням в крові кислих продуктів обміну речовин, а також спостерігається при недокрів`ї. Нерідко задишка переходить в напад задухи, який значно обтяжує стан хворого, вимагає термінової допомоги.

Догляд при задишці. При виникненні у хворого гострого нападу задишки необхідно терміново викликати бригаду "Швидкої допомоги" і прийняти термінові заходи для полегшення дихання:

обмежити фізичну активність;

при важкій задишці усадити хворого в крісло або на ліжку;

надати хворому піднесене (сидяче) положення, підклавши підголівник або декілька подушок під спину, або підвівши верхню частину функціонального ліжка;

заспокоїти хворого і пояснити йому, що після того, як почнеться лікування, задишка відпустить;

постаратися перемкнути увагу хворого;

звільнити хворого від важкої ковдри і одягу;

забезпечити максимальний притік свіжого повітря, відкривши кватирку або вікно;

інгаляції зволоженим киснем вдома;

проводити контроль частоти, глибини і ритму дихання.

Якщо задишка носить хронічний характер і пов`язана з хронічним бронхітом або емфіземою легенів:

курцям необхідно кинути палити;

більше бувати на свіжому повітрі, уникати пилу, диму, різких запахів;

більше відпочивати;

остерігатися простуди і грипу;

пройти курс навчання дихальної гімнастики і спеціальних вправ у лікаря лікувальної фізкультури;

пройти курс фізіотерапії у лікаря фізіотерапевта;

за призначенням лікаря, тримати удома антибактеріальні препарати широкого спектру дії і, у разі приєднання інфекції, починати якомога раніше їх прийом.

Якщо задишка пов`язана з алергічними захворюваннями легенів, наприклад, бронхіальною астмою:

необхідно запобігати контакту хворого з алергеном;

забезпечити його інгалятором з тим препаратом, який до нападу призначив йому лікар;

при утрудненому відділенні мокротиння застосовувати наявні відхаркувальні засоби.

Медикаментозне лікування задишки залежить від етіології її виникнення і зводиться до лікування основного захворювання.

Тестові завдання:

1. У жінки К., 68 років, 7 днів тому раптово з'явився біль у лівій половині грудної клітки, задишка. Об'єктивно: ціаноз, набряк шийних вен, пульс - 100/хв, АТ - 110/70 мм рт.ст., ЧД - 24/хв. В легенях зліва нижче лопатки притуплення перкуторного тону, гучні вологі дрібнопухирцеві хрипи, межі серця розширені вправо, акцент ІІ тону над легеневою артерією. Печінка +4 см, ліва гомілка набрякла, різко болюча під час пальпації. На ЕКГ: глибокі S y I, aVL, Q y III, aVF відведеннях, негативний T y III, aVF - відведеннях. Описаний вище симптомокомплекс найбільш вірогідно характерний для?

Еталон відповіді: легеневого серця

2. ЧоловікП., 54 років, скаржиться на кашель з харкотинням жовто-зеленого кольору, задишку при ходьбі. Хворіє бронхітом 15 років, зловживає алкоголем, взимку переніс ангіну. Об-но: дифузний ціаноз, набряки гомілок. Над легенями - коробковий звук, нижні межі опущені на 1 ребро, розсіяні сухі та середньопухирчаті хрипи. Тони серця приглушені, акцент II тону на легеневій артерії. ЧСС=Ps=100 за хв., АТ - 140/90 мм рт. ст. Печінка +6 см, край еластичній, чутливий при пальпації. ЕКГ: RV₁ + SV₅ = 14 мм. В сечі: білок - 0,033 г/л, лейк. - 3-4, ер. - 2-3 в п/зр. Вкажіть найбільш імовірну причину набряків?

Еталон відповіді: легеневе серце.

3. Чоловік А., 57 років, хворіє на хронічний обструктивний бронхіт упродовж 27 років. Останнім часом самопочуття погіршилося, посилилась задишка, з’явився біль тупого характеру в ділянці серця. При обстеженні хворого виявлено, що тиск в легеневій артерії складає 40/15 мм рт.ст. Яке ускладнення є найвірогіднішим?

Еталон відповіді: вторинна легенева гіпертензія

4. У хворого М., 70 років із гострою задишкою, болем у грудній клітці, ціанозом виконано перфузійну пульмоносцинтіграфію, за даними якої накопичення радіофармпрепарату не визначається в V сегменті лівої легені. Про що свідчать ці дані?

Еталон відповіді: тромбоемболія гілки лівої легеневої артерії

5. У хворої М., 60 років, на третій день після венектомії з приводу тромбофлебіта підшкірних вен, раптово з'явилося гостре відчуття нестачі повітря. Шкіра спочатку стала різко ціанотичною, а потім попелястого кольору. Виражене психомоторне збудження, тахіпное, загруднинний біль. Яке ускладнення післяопераційного періоду розвинулося в даному випадку?

Еталон відповіді: тромбоемболія легеневої артерії

6. Чоловік Т., 66 років, скаржиться на біль в лівій половині грудної клітки, що підсилюється при диханні, виник 2 дні тому. 2 місяці тому прооперований з приводу аденоми простати. При огляді стан важкий, наростає ціаноз та задуха. ЧД 28 за хв., ЧСС 98 уд за 1 хв., АТ 125/80 мм.рт.ст. (звичайно – 140/90 мм.рт.ст.). Аускультативно над задньонижніми відділами лівої легені вислуховується ослаблене дихання. Шийні вени ледь набухші. ЕКГ: зубець S в І відведенні глибокий, зубець Q в ІІІ, негативний Т в ІІІ, aVF, V₁-V₄ відведеннях, Р-pulmonale в ІІ та ІІІ відведеннях. Ваш попередній діагноз?

Еталон відповіді: тромбоемболія легеневої артерії.

7. Жінка Ж., 34 років, потрапила до лікарні через місяць після ускладнених пологів зі скаргами на раптову появу задухи, серцебиття, сильний біль в грудній клітці, кровохаркання. Об'єктивно: акроціаноз, ЧСС 92 уд.за хв. АТ 100/60 мм.рт.ст. ЕКГ: глибокі зубці S в І та Q в ІІІ відведеннях, негативний Т та Р- pulmonale в ІІ та ІІІ відведеннях. Ro: симптом "ампутації" кореня правої легені, підсилена прозорість легеневої тканини справа, збільшення правого шлуночка. В крові підвищена активність ЛДГ₃. Який найбільш ймовірний діагноз?

Еталон відповідлі: тромбоемболія легеневої артерії.

8. Хворий Б., 60 рокiв, раптово вiдчув задуху, гострий бiль в груднiй клiтцi, кровохаркання. Страждає варикозним розширенням вен нижнiх кiнцiвок. Об`єктивно: стан важкий, задуха, сірий цианоз. Вени шиї набухлi, пульсацiя надчерев`я. Пульс 130 за хв. АТ 90/70 мм.рт.ст. Над верхiвкою серця I тон ослаблений, акцент II тону у II мiжребер`ї злiва. В легенях справа - вогнище вологих хрипiв, шум тертя плеври. Невiдкладна допомога у даному випадку?

Еталон відповіді: тромболітики

9. У хворої В., 63 років, на третій день після операції з приводу пухлини матки раптово виникла гостра дихальна недостатність. ЧСС 120 за 1 хв. Ціаноз верхньої половини тіла, кашель, різкий біль за грудниною. АТ 100/60 мм.рт.ст., ЦВТ - 300 мм.вод.ст. Знята ЕКГ. Яка з ЕКГ–ознак найбільш інформативна для діагностики даного ускладнення?

Еталон відповіді:Поява зубця Q в III відведенні

10. Чоловік О., 55 років, знаходився на лікуванні в хірургічному відділенні з приводу гострого тромбофлебіту вен нижніх кінцівок. На 7 день лікування раптово з’явились болі в лівій половині грудної клітки, задишка, кашель. Температура 36,1^о С. ЧДР 36 за 1 хв.. Над легенями послаблене дихання, хрипів немає. Пульс 140 за 1 хв., ниткоподібний. АТ 70/50 мм рт. ст.. Ваш попередній діагноз?

Еталон відповіді: тромбоемболія легеневої артерії

11. Жінка В., 30 років, скаржиться на задишку при незначному навантаженні, запаморочення при фізичному навантаженні. Захворіла поступово 5 років тому, без явного чинника. Об'єктивно : Пульс 72 в 1 хв., ритмічний, ЧД 16 в 1 хв., АТ 110/70. Границі серця збільшені вправо та до верху, акцент II тону над легеневою артерією, там же протодіастолічний шум. На ЕКГ ознаки гіпертрофії правого шлуночку. При ЕхоКГ досліджені клапанних уражень не виявлено, дилятація правих відділів серця. Хвора направлена на катетерізацію серця та судин. Які дані катетерізації можна очікувати ?

Еталон відповіді: високий тиск в легеневій артерії + нормальний тиск "заклинювання"

12. Хвора К., 36 років, скаржиться на сильну задишку ("нестачу" повітря), різкі болі в нижньому відділі грудної клітки справа, кашель з появою крові у харкотинні, різку слабкість, що появилась раптово після фізичного напруження (копала на городі). Об'єктивно: стан хворої важкий, ціаноз слизових оболонок, акроціаноз. ЧД-32 в 1 хв. ЧП-106 за 1 хв. АТ-100/60 мм рт ст. Справа в нижньому відділі грудної клітки дозаду різко ослаблене везикулярне дихання, перкуторно - вкорочений звук. На правій гомілці в нижній третині - варикоз з гіперемією навколишньої шкіри. Про який діагноз треба думати в першу чергу?

Еталон відповіді: тромбоемболія легеневої артерії, правобічна інфаркт пневмонія

13. Хворий П., 37 років, скаржиться на задишку після фізичного навантаження. Хворіє на хронічний обструктивний бронхіт протягом 10 років. Об-но: дифузний теплий ціаноз. Над легенями множинні сухі хрипи. Межі серцевої тупості зміщені вправо, акцент П тону над легеневою артерією, систолічний шум біля мечоподібного відростка груднини, тони серця глухі, ритмічні. Печінка у краю реберної дуги. На рентгенограмі: збільшені праві відділи серця, посилення судинного малюнка, розширені корені легень, права низхідна гілка легеневої артерії. Тиск в легеневій артерії 50 мм рт.ст. На ЕКГ – RV₁ - 8 мм, R/S₁ - 1,2 мм, RV₁+SV₅ – 11 мм, інверсія зубця Т у V_I-V₂, Р-pulmonale у І, II, III, aVF та правих грудних відведеннях. В крові еритроцитоз, збільшення гематокрита. У хворого має місце?

Еталон відповіді: компенсоване хронічне легеневе серце

14. У чоловіка Л., 59 років, хворого на хронічний обструктивний броніхт, емфізему легень, з дихальною недостатністю II-ІII ступеня, на ЕКГ зареєстровано різке відхилення електричної осі вправо з S_I=6 мм і R_III=8 мм, депресією ST _П-III-1,5 мм і інверсією Т _ІІ-ІІІ- 1,5 мм, а також Р_ІІ-ІII- З мм. Як можна пояснити ЕКГ-ознаки?

Еталон відповіді: гіпертрофією правого шлуночка і правого передсердя

15. У хворого раптово з'явився різкий біль у лівій половині грудної клітки, виник приступ ядухи. Об'єктивно: хворий збуджений, шкіра і слизові бліді, з ціанотичним відтінком. Варикозне розширення вен нижніх кінцівок. Пульс 120 за хв., АТ 100 і 70 мм. рт. ст. Тони серця глухі, акцент II тону над легеневою артерією. Дихання ослаблене зліва. Запропонуйте попередній діагноз?

Еталон відповіді: тромбоемболія легеневої артерії

Література:

1. М.А. Дудченко. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб. За ред. проф. Воробйова Є.О. Полтава 1997.

2. Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих / Є.О.Воробйов, В.М.Ждан, Г.В.Волченко, Є.М.Кітура та інш/ За редакцією Є.О.Воробйов, М.А.Дудченка, В.М.Ждана. – Полтава: Дивосвіт, 2004. – 368 с.

3. Хворостінка В.М. та інш. Факультетська терапія: Підручник. – Х.: Факт, 2000. – 888 с.: іл..

4. Госпітальна терапія /Середюк Н.М., Нейко Є.М., Ва калюк І.П. та інш; за ред.. Є.М. Нейка. – К.: Здоров’я, 2003. – 1176 с.

5. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів / За ред.. д-ра. Мед.наук, проф.. Ю.М.Мостового. – 10-е вид., доп. І перероб. – Вінниця: ДП «ДКФ», 2008. – 528 с.