1.Актуальність теми:

Дослідження останніх років виявляють чітку тенденцію до збільшення захворюваності органів травлення. У зв'язку з цим з'явилася насущна необхідність постійного поліпшення наявних методів діагностики, а також створення і розробки нових, таких, що раніше не використалися методів, що дозволяють виявляти захворювання на ранніх стадіях, оцінювати ступінь ураження органів, контролювати результати терапії, що проводиться.

Багато корисної і цінної інформації клініцист може одержати в ході бесіди з хворим, а також при його огляді. Уважне вивчення скарг, анамнезу життя і захворювання, зовнішній огляд, пальпація, перкусія, і аускультація іноді дають більше інформації, ніж інструментальні методи, і дозволяють вибрати правильний напрям діагностичного пошуку. Таким чином, діагностика всіх захворювань, у тому числі і органів травлення, завжди повинна починатися з неінструментальних методів і закінчуватися інструментальними, за допомогою яких діагноз підтверджується доказово.

2.Конкретні цілі:

Студент повинен: *Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із захворюваннями органів травного каналу, гепатобіліарної системи та підшлункової залози.

*Обґрунтовувати застосування основних інвазивних та неінвазивних діагностичних методів, що застосовуються в гастроентерології, визначати показання та протипоказання для їх проведення. Можливі ускладнення.

*Визначати етіологічні та патогенетичні фактори захворювань травного каналу, гепатобіліарної системи та підшлункової залози.

*Виявляти типову клінічну картину захворювань травного каналу.

*Виявляти основні варіанти перебігу та ускладнення захворювання травного каналу, гепатобіліарної системи та підшлункової залози.

*Складати план обстеження хворих із основними захворюваннями травного каналу, гепатобіліарної системи та підшлункової залози.

*Проводити диференціальний діагноз, обґрунтовувати та формулювати діагноз при основних захворюваннях травного каналу, гепатобіліарної системи та підшлункової залози на підставі аналізу даних лабораторного та інструментального обстеження.

*Призначати лікування, проводити первинну та вторинну профілактику при основних захворюваннях травного каналу, гепатобіліарної системи та підшлункової залози.

*Діагностувати та надавати допомогу при невідкладних станах в гастроентерології.

*Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципами фахової субординації.

3.Базові знання:

Курс анатомії – анатомія органів шлунково-кишкового тракту.

Курс фізіології – фізіологія травлення.

Курс пат.анатомії – паталогічні зміни при захворюваннях органів травлення.

Курс рентгенології – рентгенологічні зміни при захворюваннях органів ШКТ.

4.Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття:

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття.

Термін

Визначення

Хвороба Симптом Синдром Етіологія Патогенез Діагноз Попередній діагноз Клінічний діагноз Диференціальна діагностика

порушення життєдіяльності організму під впливом надзвичайних подразників навколишнього і внутрішнього середовища, яке характеризується зниженням можливості організму пристосовуватися до цих впливів, незважаючи на мобілізацію своїх захисних сил. певна ознака, яким проявляється захворювання. сукупність симптомів причини виникнення хвороби або патологічного стану. це механізми розвитку захворювання. висновок про хворобу, який формується на підставі симптомів і синдромів.Він може бути попереднім, клінічним та заключним (перед виписуванням з лікарні). ставиться на підставі суб»єктивного і об»єктивного обстеження хворого. ставиться з урахуванням лабораторно-інструментальних методів дослідження та диференціальної діагностики. передбачає порівняння симптомів і синдромів, що є у хворого.

4.2. Теоретичні питання:

1. Основні гастроентерологічні скарги.

2. Визначення основних гастроентерологічних симптомів. Загальні та тривожні симптоми.

3. Методи фізикального обстеження хворих з гастроентерологічною патологією.

4. Ендоскопічні методи обстеження: діагностичні можливості, показання, протипоказання та до їх проведення, можливі ускладнення.

5.Інтрагастральна та інтраезофагальна рН-метрія.

6.Дуоденальне зондування – інформативність та клінічна оцінка результатів.

7. Рентгенологічні та ізотопні методи діагностики захворювань травного каналу та печінки.

8. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини.

9. Імуноферментні та біохімічні методи дослідження.

10. Діагностика інфекції H.pylori та інших інфекційних чинників.

4.3. Практичні роботи, які виконуються на занятті:

- проведення опитування, пальпації, перкусії, аускультації.

- опанування навичками трактування даних ендоскопічного дослідження травного тракту.

- опанування навичками трактування даних променевого (рентгенологічного та сонографічного) дослідження травного тракту та органів черевної порожнини.

- опанування навичками трактування даних дослідження секреторної функції шлунку (рН-метрія).

- опанування навичками трактування даних мікробіологічного та біохімічного дослідження жовчі.

- опанування навичками трактування даних біохімічного (функціональні печінкові проби) аналізу крові.

- опанування навичками трактування даних імуноферментних досліджень крові та калу.

Зміст теми

Основними клінічними проявами захворювань органів травлення є біль, диспепсичні розлади, шлунково-кишкові кровотечі, жовтяниця.

Біль у животі. Його деталізують за такими ознаками: характер, лока­лізація, тривалість, іррадіація, ритм.Причини болі уживоті: 1) розтягнення; 2) запалення; 3)ішемія (недостатнє кровопостачання); 4)пухлини.

. Абдомінальний біль часто ниючи й, пекучий, тиснучий. Проте ці влас­тивості мають досить невелике діагностичне значення.

Локалізація болю не завжди збігаєть­ся з розташуванням ураженого органа. Наприклад, біль у надчеревній ділянці виникає при захворюванні шлунка, два­надцятипалої кишки, підшлункової зало­зи, біль у ділянці пупка — при уражен­нях тонкої кишки, біль у підчеревній ділянці — при захворюваннях сечового міхура, статевих органів, товстої кишки. Велике діагностичне значення має іррадіація болю. Наприклад, іррадіація болю вгору від надчеревної ділянки спос­терігається при патологічних явищах у стравоході, кардії, у верхній частині шлунка, грижах стравохідного отвору діафрагми.

. Іррадіація болю в праве підребер'я спостерігається при пептичній виразці малої кривини шлунка, виразці воротаря, дванадцятипалої кишки, при захворюваннях жовчовивідних шляхів, головки підшлункової залози. У ліве підребер'я іррадіює біль при ураженнях тіла і хвоста підшлункової зало­зи, при пептичній виразці задньої стінки шлунка, при карциномі товстої кишки. У міжлопаткову ділянку поширюється біль при езофагітах, виразках стравоходу. Під праву лопатку часто іррадіює біль при захворюваннях жовч­ного міхура. Іррадіація болю в спину відзначається при захворюваннях підшлункової залози, пептичній виразці задньої стінки цибулини дванадця­типалої кишки. При гінекологічних

захворюваннях біль може іррадіювати в ділянку крижів. У пахвинну ділянку іррадіює біль із нирок, сечоводів.

Тривалість болю більше характеризує тип захворювання, ніж ураже­ний орган. Наприклад, біль, спричинений судомою, триває секунди або хвилини, біль при подразненні слизової оболонки шлунка — години, а при виразці шлунка — тижні.

Ритмом болю називають появу або зникнення болю протягом дня. Для вісцерального болю характерна ритмічність, оскільки вона пов'язана з функ­ціональною активністю ураженого органа. Жоден з органів травлення не фун­кціонує безперестанку, тому біль, пов'язаний з ними, не може бути постійним. Ритм вісцерального болю буває правильним або неправильним. Біль із пра­вильним ритмом має важливе діагностичне значення, наприклад при пеп­тичній виразці, тоді як при дискінезії жовчовивідних шляхів, синдромі под­разнення товстої кишки біль виникає коли завгодно — неправильний ритм.

Коліка. Це біль, який ритмічно то з'являється, то зникає. Він характе­ризується підйомом, вершиною та зниженням. Весь цикл триває кілька секунд або хвилин. Важливою ознакою захворювання органів травлення є знаходження ознак порушення травлення — диспепсії.

Диспепсичні розлади поділяються на шлункові, кишкові, комбіновані.

Шлункова диспепсія включає такі розлади: відчуття неприємної повно­ти в шлунку, відрижку, печію, зригування, нападоподібну слинотечу, відсутність апетиту, нудоту, блювання.

Відрижка — це мимовільне виділення повітря зі шлунка через рот. У нормі відрижка є "регулятором" об'єму повітря в шлунку. Відрижка досить часто є проявом розладів травлення, у тому числі й функціональної диспепсії.

Печія — відчуття печіння в надчеревній ділянці. Раніше її пов'язували тільки з гіперацидним станом, а останніми роками стало відомо, що вона може спостерігатися навіть при ахлоргідрії. Причиною печії є дискінезія, неповне змикання кардії, через що в стравохід потрапляє шлунковий вміст, який подразнює його слизову оболонку, внаслідок чого й виникає гастро-езофагальна рефлюксна хвороба.

Регургітація — відрижка, при якій у ротову порожнину потрапляє не­велика кількість шлункового вмісту (відрижка з присмаком). Залежно від кислотності шлункового вмісту відрижка буває кислою (при нормальній або підвищеній кислотності) або гіркою (при ахлоргідрії або при регургі-тації дуоденального вмісту в шлунок). Регургітація неперетравленою їжею спостерігається при гастроезофагальній рефлюксній хворобі, деяких за­хворюваннях шлунка, кишок.

Нападоподібна слинотеча виявляється раптовим заповненням порож­нини рота слиною без смаку і запаху. Часто цей симптом виникає при виразковій хворобі, раку стравоходу.

Відсутність апетиту — втрата відчуття голоду. Апетит буває пригніче­ним у разі різних функціональних та органічних розладів.

Нудота — це неприємне відчуття загальної слабкості, яке супроводить­ся слинотечею, запамороченням, іноді непритомним станом. Нудота часто

передує блюванню.

Блювання — мимовільний викид шлункового вмісту через рот. За ме­ханізмом розвитку розрізняють центральне і периферійне блювання.

Центральне блювання виникає внаслідок подразнення блювотного цен­тру, розташованого в довгастому мозку, фармакологічними (морфін), ток­сичними (уремія), механічними (підвищення внутрішньочерепного тиску) факторами. Периферійне блювання виникає внаслідок надходження яко-го-небудь імпульсу в блювотний центр по блукаючому нерву, наприклад, при захворюваннях шлунка. Початок блювання супроводиться слабкістю, блідістю, потовиділенням, брадикардією, зниженням АТ. Блювання часто має захисне значення — звільнює шлунок від шкідливих речовин.

Проявами кишкової диспепсії є бурчання в животі, закрепи, пронос. Бурчання в животі виникає внаслідок переміщення газів, рідини в шлунку, кишках при ентероколітах, дискінезії кишок.

Закреп (обстипаційний синдром) — порушення випорожнення кишок протягом більше ніж 48 год. Залежно від етіології і патогенезу закрепи поділяють на аліментарні, неврогенні, гіподинамічні, запальні, прокто-І генні, механічні, медикаментозні тощо.

Пронос — розлад функції кишок, який проявляється частими рідкими випорожненнями. За походженням проноси поділяються на бактеріальні, паразитарні, вірусні, хронічні неспецифічні та ін. Під час проносів кількість калових мас становить понад 200 г, а вміст у них води перевищує 80 % (т нормі — близько 60 %). Випорожнення бувають 2—20 разів за добу і більше.

Жовтяницею називається фарбування шкіри і слизистих оболонок в жовтий колір, обумовлене підвищенням рівня сироваткового білірубіну до 50 мкмоль/л (2,5мг%) і вище. Фарбування в жовтуватий колір склер (субіктеричність) виявляється при рівні білірубіну сироватки крові більше 36 мкмоль/л (1,8 мг%).

У основі будь-якої жовтяниці лежить порушення обміну білірубіну. Звичайно жовтяниця розвивається через декілька діб після підвищення рівня білірубіну, оскільки він поволі зв'язується з тканинами. Після нормалізації рівня білірубіну в крові ще декілька діб виділяється з тканин, тому жовтяниця зберігається.

Трохи виражену жовтяницю видно тільки при денному освітленні. В першу чергу жовтіють склери, що особливо помітно при повороті очних яблук донизу (хоча ще раніше змінюється колір сечі). У немолодих і темношкірих жовтяничне фарбування слід шукати на твердому піднебінні.

Виділяють три типи жовтяниці: надпечінкову, печінкову (печінково-клітинну) і підпечінкову (холестатичну).

Надпечінкова жовтяниця не пов'язана з ураженням печінки, зумовлена підвищеним утворенням білірубіну, що перевищує здібність печінки до його переробки. Ця форма жовтяниці розвивається, як правило, унаслідок гемолізу (руйнування еритроцитів) і супроводжується анемією, ретикулоцитозом, при хронічному утворенні жовчних конкрементів.

Печінкова жовтяниця пов'язана з ураженням структури і функції гепатоцитів. Найбільш частими причинами жовтяниці тут є вірусний і алкогольний гепатити, лікарська жовтяниця, цироз печінки, аутоіммунний гепатит.

Підпечінкова жовтяниця розвивається унаслідок утворення перешкоди відтоку жовчі (конкремент, пухлина). Для таких пацієнтів характерний знебарвлений кал, темно-оранжевий колір сечі, постійний свербіж шкіри.

Шлунково-кишкові кровотечі. Виникають на різних рівнях травного тракту: зі стравоходу, шлунка, кишок. Причинами кровотеч переважно є пептичні, стресові чи медикаментозні виразки (стравоходу, шлунка, два­надцятипалої кишки, тонкої і товстої кишок); ракові виразки; варикозне розширення вен стравоходу, шлунка, прямої кишки; поліпи шлунка, тов­стої кишки; телеангіектазії (хвороба Ослера) стравоходу й шлунка; запальні процеси в шлунку (гастрити), кишках (дифузні коліти). Досить рідко шлун­ково-кишкові кровотечі виникають внаслідок тромбоцитопеній або тром-боцитопатій.

За характером крововтрат розрізняють гострі та хронічні кровотечі. Реакція організму на крововтрату залежить від швидкості й ступеня кро­вовтрати. Діагностика кровотечі з травного тракту ґрунтується головним чином на клінічних проявах. Тому необхідно виявити причину, встанови­ти локалізацію кровотечі, ступінь крововтрати. При цьому основними є такі симптоми: криваве блювання, дьогтеподібні випорожнення, загальні прояви гострої крововтрати.

Кровотеча зі стравоходу спостерігається при цирозі печінки, рідше — при телеангіектазії, виразці або раку стравоходу. Основний симптом — блювання з домішками яскраво-червоної крові й темних мас типу кавової гущі; остання утворюється після потрапляння крові в шлунок і сполучен­ня гемоглобіну із соляною кислотою (солянокислий гематин має коричне­вий колір).

Шлункова кровотеча найчастіше виникає при пептичній виразковій хворобі шлунка або дванадцятипалої кишки. Рідше значні крововтрати виникають при наявності пухлин шлунка, телеангіектазії, гастритах, поліпах шлунка, геморагічних васкулітах, тромбоцитопенії. При вираз­ковій хворобі блювотні маси — коричневого забарвлення (кавова гуща) з домішками шлункового вмісту, рН кисла. Проте часто при стрімкій кровотечі кров не встигає змішатися зі шлунковим вмістом, тому під час блювання зберігає свій натуральний колір. Слід пам'ятати, що шлун­кова кровотеча не обов'язково виявляється кривавим блюванням. Часто спостерігаються тільки кашкоподібні, липкі, чорні, як дьоготь (меле­на), випорожнення.

Кровотечі з товстої та прямої кишок подібні до ентерорагій. Наприк­лад, якщо кровотеча виникає в сліпій кишці або висхідному відділі тов­стої кишки, то калові маси перемішані з кров'ю, а при кровотечі з низхід­ної або прямої кишки виділяється свіжа кров.

Досить часто спостерігається прихована шлунково-кишкова кровотеча, основним симптомом якої є анемія, при якій виникає гіпохромія еритро­цитів, кольоровий показник крові 0,4—0,7, знижується рівень сироватко­вого заліза (норма — 17,9 мкмоль/л; у жінок цей показник може бути нижчим — 12 мкмоль/л). Для встановлення прихованої кровотечі з трав­ного тракту кал передають на проведення реакції Грегерсена.

Методи обстеження.

Анамнез життя хворого.

Умови, в яких проживає пацієнт, особливості харчування (регулярність, вживання надмірно гарячої і гострої їжі), зловживання алкоголем і куріння активно впливають на роботу і стан органів травлення. Виникненню функціональних розладів і загостренню хронічних захворювань часто сприяють ненормований робочий день в поєднанні з розумовими навантаженнями, конфліктні ситуації на роботі і удома, недостатній відпочинок. Професійні шкідливості також мають значення у виникненні патології органів травлення. В ході збору анамнезу життя клініцист виявляє передумови розвитку захворювання, причини, по яких відбулися хворобливі зміни в організмі хворого. Правильно зібраний анамнез життя вносить великий внесок у формулювання діагнозу, а головне - дозволяє виявити причинні чинники розвитку захворювання.

Анамнез захворювання.

При зборі анамнезу захворювання пацієнта лікар прагне детально з'ясувати, як розвивалася хвороба від перших проявів до яскравої клінічної картини:

- що, на думку пацієнта, могло спровокувати його хворобливий стан (погрішності в дієті, фізичне навантаження, зловживання алкоголем, використання недоброякісних харчових продуктів, прийом лікарських препаратів і ін.);

- які скарги при цьому з'явилися, що хворий зробив для їх зменшення;

- як далі розвивалися події (приєднання інших скарг, зміна або посилення тих, що вже є) до моменту звернення по медичну допомогу.

Якщо пацієнт тривало страждає на дане захворювання, і вже одержував лікування, необхідно з'ясувати, яка терапія призначалася раніше (назви препаратів, їх дози, ефективність застосування), чи проводилися хірургічні втручання (назва операцій, перебіг післяопераційного періоду). Маючи в своєму розпорядженні всі дані, лікарю набагато легше зробити припущення про причину поганого самопочуття пацієнта і визначитися з тактикою ведення подальшого діагностичного пошуку.

Об'єктивне клінічне дослідження хворого.

Огляд, перкусія, пальпація, аускультація і пальцьове дослідження per rectum є основними методами діагностики в гастроентерології після вивчення скарг і анамнезу.

При огляді звертають увагу на шкірні покриви, збільшення об'єму живота, вибухання, напругу; при перкусії - на хворобливість, характер звуку і наявність опору з боку черевної стінки. Оглядаються слизові оболонки: в першу чергу, очі, рот, звертається увага на колір язика, його вологість, наявність/відсутність нальоту і т.д.

Аускультація - цінний метод дослідження і діагностики. В ході аускультації живота при різних патологіях можна вислухати шуми різного характеру або характерну відсутність шумів по всьому животу.

Пальпація - один з основних методів фізикального обстеження органів черевної порожнини. Пальпація поверхнева (орієнтовна) і глибока. Пальпація дозволяє визначити: тонус черевної стінки, положення органів, їх розміри, форму, ступінь щільності, характер поверхні, доступність пальпації, рухливість, чутливість, хворобливість органів, наявність пухлини, скупчення рідини, газів.

Лабораторна діагностика

Лабораторні методи дозволяють оцінити зміни гомеостазу організму. При дослідженні гемограми хворих з гастроентерологічною патологією часто можуть бути виявлені: лейкоцитоз із зрушенням лейкоцитарної формули вліво, еозинофілія, збільшення ШОЕ, що говорить про запальний процес. При важких формах порушення всмоктування або при кровотечах можливий розвиток анемій. У біохімічному аналізі крові також є групи показників, характерні для певних патологій. При діагностиці захворювань печінки і жовчовивідних шляхів звертають увагу: на показники білірубіну крові (пряма і непряма фракції), печінкових амінотрансфераз в сироватці крові, лужної фосфатази, зміст білків крові, показників обміну заліза і ін. Певний інтерес представляє давно відомий спосіб діагностики панкреатиту за допомогою встановлення активності альфа-амілази в крові і сечі. Діагностичне значення також має визначення активності ізоферментів амілази - ізоаміаз, панкреатичних протеаз (трипсину, хімотрипсину, еластази, карбоксипептидази).

Для виявлення H. Pylori (HP) при захворюваннях шлунку і дванадцятипалої кишки використовуються: серологічний метод (оскільки колонізація НР викликає системну імунну відповідь). У сироватці інфікованих з'являються антитіла класів IgG, направлені проти різних бактерійних антигенів).

Застосовується дихальний тест (його принцип заснований на тому, що після перорального прийому розчину сечовини, що мітиться радіоактивним вуглецем, уреаза НР метаболізує мічену сечовину і вивільняє мічений вуглекислий газ, який визначається в повітрі, що видихається, протягом 10-30 хвилин).

Тести, за допомогою яких виявляють маркери аутоімунного враження, дозволяють виявляти наявність антитіл до клітинних компонентів організму господаря, які зв'язані з певними захворюваннями.

Останніми роками широкого поширення набув спосіб визначення видів мікроорганізмів за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР-діагностика). У основі методу лежить комплементарне добудовування ділянки геномної ДНК або РНК збудника, здійснюване in vitro за допомогою ферменту термостабільної ДНК-полімерази. За допомогою ПЛР-діагностики визначаються деякі представники мікрофлори з внутрішньоклітинною або мембранною локалізацією. Даний метод застосовується, в основному, для веріфікації інфекційної патології.

Біохімічний аналіз калу відображає зміст метаболітів мікрофлори кишечника, що дозволяє точніше оцінити порушення, діагностувати і диференціювати патологію шлунково-кишкового тракту. Зараз найчастіше використовується метод визначення коротколанцюгових жирних кислот в кишковому вмісті, що є метаболітамі цукрової- і протеолітичної мікрофлори кишечника і що використовуються як інтегральний показник її стану.

Метод визначення коротколанцюгових жирних кислот в різних середовищах з успіхом використовується для оцінки стану мікрофлори як діагностичний тест різної патології ШКТ. Сюди входять: що уточнює тест наявності патології, тест за стеженням поширеності і активності процесу при неспецифічному виразковому коліті, оцінка детоксикаційної функції печінки при хронічному гепатиті і цирозі печінки, визначення маркерів інтенсивності портосистемного шунтування і портальної гіпертензії, діагностичного тесту наявності і стадії печінкової енцефалопатії. Це дозволяє оцінити ефективність терапії, що проводиться, і індивідуального вибору препаратів.

У результаті треба відзначити, що лабораторна діагностика є галуззю медицини, що найбільш динамічно розвивається, що має величезне діагностичне значення. Більшість відомих захворювань інфекційної і неінфекційної природи мають особливі маркери, які можуть бути виявлені в ході лабораторних тестів, що вносить неоцінимий внесок в діагностику.

Інструментальні методи

Ультразвукова діагностика.

Широкого поширення набув метод ультразвукового дослідження (УЗД) органів черевної порожнини. Це - безпечний для пацієнта неінвазивний високочутливий метод діагностики.

У основі дії апаратів для ультразвукового сканування лежить ефект перетворення електричної енергії в акустичну. В результаті реєстрації відбитих сигналів можна визначити місце положення, розміри досліджуваних органів, характер і поширеність патологічного процесу. В даний час застосовується апаратура, що працює в одновимірному і двовимірному режимі сканування (сканування по глибині). При одновимірному скануванні на межі розділу щільності відбувається часткове віддзеркалення звукових сигналів, які реєструються на екрані і можуть бути зафіксовані на фотоплівці. Значно більше інформації можна одержати при використанні двовимірного УЗД (В-сканування), коли інформація представляється по глибині і ширині. При цьому виходить зображення у вигляді зрізу обстежуваної ділянки. Застосовується також УЗД з використанням сірої шкали у реальному часі, при якому зображення видно відразу, і можна спостерігати рухомі об'єкти.

Доплерографія - метод УЗД, що використовує зміну довжини ультразвукової хвилі при віддзеркаленні від рухомої крові (ефект Доплера) для визначення напряму і швидкості кровотоку. За допомогою кольорової доплерографії можна визначити прохідність і напрям кровотоку як в артеріях, так і венах. Це дослідження застосовується для діагностики тромбозу, портальної гіпертензії і інших порушень кровотоку.

Рентгенодіагностика.

В кінці ХХ-го сторіччя, після появи методів ультразвукової діагностики і ендоскопії, рентгенодіагностика в гастроентерології відійшла на другий план. Ще приблизно 30 років тому рентгенологія була єдиним і основним візуальним методом. Але і сьогодні рентгенодіагностика залишається основним методом в діагностиці деяких захворювань органів шлунково-кишкового тракту (в першу чергу, захворювань тонкої, товстої кишки і стравоходу). З появою можливості комп'ютерної обробки рентгенологічних даних (зокрема, комп'ютерна томографія і мультиспіральна) діагностична цінність методу помітно зросла, і рентгенодіагностика знову повертає собі лідируючі позиції.

У діагностиці захворювань органів травної системи використовуються наступні діагностичні методи:

1. Оглядова рентгенографія черевної порожнини без контрастування - застосовується для діагностики непрохідності кишечника. Ознаками непрохідності кишки є рівні рідини в кишці і арки - петлі кишечника, заповнених газом.

2. Дослідження з контрастуванням. У цих дослідженнях застосовуються рентгеноконтрастні препарати, що містять суспензію частинок сульфату барію. При пероральному прийомі барієвої суспензії оцінюються глоткова і стравохідна фази процесу ковтання, контрастування стравоходу і шлунку і діагностуються стенози вихідного відділу шлунку. При підозрі на механічну непрохідність кишки використовують пероральний прийом барію з динамічним спостереженням. Через 6 і 8 годин від моменту прийому препарату барію виконують серію знімків.

Йодвмісні (водорозчинні) препарати для рентгеноконтрастних досліджень звичайно застосовують для діагностики перфорацій стравоходу. При попаданні в середостіння препарати йоду значно безпечніше за препарати барію. Контрастність препаратів йоду нижче, тому вони гірше виявляють дрібні і ізольовані перфорації. Якщо поза стравоходом контрастна речовина не виявляється, показано повторне дослідження з барієм.

Рентгенологічний метод має особливу діагностичну цінність при підозрі на перфорацію стінок порожнистих органів і, в першу чергу, дванадцятипалої кишки і шлунку. В даному випадку роль контрастної речовини виконує газ, що потрапляє в черевну порожнину з порожнистого органу і що скопичується в надпечінковому просторі у вигляді «серпа», який виразно візуалізується при рентгенографії.

3. Рентгенографія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

Чутливість рентгенографії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту значно нижче, ніж у ендоскопічного методу, тому вона застосовується тільки за відсутності можливості ендоскопії. За допомогою рентгенологічного методу можна провести верифікацію виразкової поразки шлунку і дванадцятипалої кишки. При цьому виявляються прямі (морфологічні) і непрямі (функціональні) ознаки.

4. Обстеження тонкого кишечника.

Обстежувати тонку кишку за допомогою рентгенологічного методу можливо тільки при пероральному введенні барієвої суспензії. При цьому виконують ряд знімків (не раніше чим через 4-6 годин). В ході дослідження можна виявити механічну перешкоду просуванню барієвої суспензії.

5. Обстеження товстого кишечника.

5.1. Іригоскопія з подвійним контрастуванням - проводиться для оцінки анатомічної будови товстої кишки (наявність додаткових петель і вигинів), визначення внутрішньопросвітних утворень (пухлин і поліпів), запальних змін (звуження просвіту, зникнення складок), дивертикулів, чужорідних тіл і ін. У першій половині дослідження ободова кишка наповнюється барієвою суспензією, і вивчається її анатомія. Потім, після спорожнення кишки від барієвої суспензії, проводиться наповнення органу повітрям. При цьому відбувається подвійне контрастування досліджуваного органу залишками барію на слизистій і повітрям. При подвійному контрастуванні можливо дослідження рельєфу слизистої оболонки.

5.2. Мультиспіральна комп'ютерна томографія кишечника з побудовою віртуального зображення кишки.

Це дослідження виконується після заповнення кишки повітрям. Здійснюється мультиспіральна КТ, і на екрані комп'ютера дослідник одержує тривимірне зображення кишки з можливістю створення віртуальної внутрішньопросвітної картини. Цей метод почав застосовуватися в нашій країні зовсім недавно, і ще знаходиться у стадії освоєння.

Комп'ютерна діагностика.

Комп'ютерна томографія дозволяє детально оцінити будову досліджуваних органів, безпечно провести голку у важкодоступні ділянки черевної порожнини. КТ-сканування дає можливість точніше оцінити структуру досліджуваного органу, виявити і діагностувати характерні ознаки поразки. Прийом всередину контрастної речовини дозволяє додатково оцінити стан порожнистих органів, а його внутрішньовенне введення - візуалізувати судинну мережу, що підвищує достовірність оцінки стану різних органів (наприклад, виявлення зони некрозу в підшлунковій залозі). КТ з внутрішньовенним введенням контрастної речовини є також надійним методом ідентифікації і оцінки пухлин і пухлиноподібних утворень. У багатьох клініках для посилення контрастування печінки застосовують комп'ютерну артеріальну портографію (КАПГ) - комп'ютерну томографію з введенням рентгеноконтрастного препарату через катетер у верхню брижову артерію. Чіткіше контрастування судинної системи печінки забезпечує точнішу локалізацію метастазів усередині сегменту.

Магніторезонансна томографія (МРТ).

При МРТ використовують магнітні властивості протонів, розподілених у всіх частинах тіла. На Т1-зображенні вимірюють швидкість, з якою протони зіштовхуються після радіохвильового імпульсу, тоді як на Т2-зображенні вимірюють швидкість зменшення енергії радіохвилі. МРТ забезпечує точну диференціацію тканин, що містять різні кількості жиру і води. Цей метод дозволяє дуже точно оцінити кровотік, тому МРТ служить діагностичним методом вибору для підтвердження судинних змін, зокрема гемангіом.

За допомогою детекторів, що переміщаються, і рентгенівської трубки одержують картину поперечних прицільних тонких томографічних зрізів всього тіла на вибраних рівнях.

Радіоізотопне сканування.

Метод заснований на здатності різних клітин (гепатоцитів, клітин злоякісної пухлини, ділянки запалення) захоплювати специфічні радіофармпрепарати (РФП), мічені радіонуклідами. Ізотопну сцинтиграфію використовують в діагностиці практично всіх захворювань ШКТ. З її допомогою можна оцінити прохідність петлі гастроентероанастамоза, що приводить, анастомозів жовчних шляхів з просвітом ШКТ, визначити час проходження їжі по стравоходу, виявити і оцінити гастроезофагальний рефлюкс, аспірацію, об'ємні утворення черевної порожнини, визначити стадію або виявити рецидив пухлини, виявити джерело кровотечі, локалізацію запального процесу.

Нові діагностичні технології включають однофотонну емісійну комп'ютерну томографію, що дозволяє візуалізувати зрізи тканини по розподілу радіоізотопа, а також позитронну емісійну томографію, за допомогою якої одержують інформацію про кровотік і тканинний метаболізм.

Методи функціональної діагностики.

При обстеженні хворого із захворюваннями органів травлення, окрім збору даних про анатомічні (органічних) патологічні зміни, дуже важливо одержати інформацію про функціональний стан органу. При використанні сучасних діагностичних методів (УЗД, ендоскопія, рентгенодіагностика, КТ- і МР-томографія) можна одержати візуальне зображення будь-якого органу, але жоден з цих методів не відображає їх функції.

Основними функціями органів травлення є просування харчових мас по кишковій трубці, їх переварювання під дією травних соків, що містять ферменти, і всмоктування переварених нутрієнтів. Оцінка рухової функції органів травлення, ступінь переварювання і всмоктування їжі є складним завданням. Рішенням таких задач дослідники почали займатися зовсім недавно.

Електрогастроентерографія проводиться за допомогою приладу «Гастроскан-ГЕМ» і «Гастроскан-М5». Це дослідження дозволяє вивчити моторно-евакуаторну функцію шлунково-кишкового тракту шляхом реєстрації електричної активності вимірювальними електродами, закріпленими на шкірі пацієнта. Периферична комп'ютерна ЕГЕГ переслідує певну мету - визначення типу порушення (функціональний або механічний), виявлення локалізації ураження (відділ ШКТ), вибір методу лікування і підбір коригуючої терапії. Свідченнями до дослідження даним методом є наявність у хворих різних ознак порушення моторної активності травного тракту.

ЕГДС.

Впровадження в клінічну практику фіброволоконних ендоскопів відкрило великі можливості для вивчення патології верхніх відділів травного тракту. При проведенні цього методу обстеження з'являється можливість детально оглянути поверхню слизової оболонки стравоходу, шлунка і цибулини дванадцятипалої кишки. Ендоскопічне дослідження є найбільш достовірним і надійним методом, що дозволяє підтвердити або відкинути діагноз виразкової хвороби, встановити локалізацію виразки, її форму, розмір і здійснювати контроль загоєння або рубцювання виразки, оцінити ефект лікування. Широкого поширення набув метод виявлення явищ кишкової метаплазії. При цьому використовується метилен, унаслідок чого вогнища кишкової метаплазії забарвлюються в інтенсивний синій колір. При проведенні ЕГДС проводиться також огорожа матеріалу, біопсії.

Колоноскопія.

При проведенні цього дослідження оглядається і обстежується товстий кишечник на всьому протязі, до рівня його переходу в тонкий. Воно дозволяє оцінити стан його слизової оболонки (колір, характер судинного малюнка, особливості складчастості), виявити наявність клітинних метаплазій і пухлинних утворень, визначити рівень і ступінь обструкції. Виявляються також свищуваті ходи, дивертикули. Метод колоноскопії незамінний при необхідності візуального огляду просвіту кишечника і отримання матеріалу, біопсії, з патологічно змінених ділянок слизової оболонки.

Ректоманоскопія.

Жорстка ректоманоскопія - поширений і загальнодоступний метод ендоскопічного дослідження, що дозволяє візуально оцінити внутрішню поверхню прямої і дистальної третини сигмовидної кишки до рівня 20-25 см від заднього проходу. Протипоказань до огляду кишки через ректоманоскоп практично немає. При виконанні цього дослідження звертають увагу на колір, блиск, вологість, еластичність і рельєф слизової оболонки, характер її складчастості, особливості судинного малюнка, наявність патологічних змін, оцінюють тонус і рухову функцію відділів, що оглядаються.

Оцінка кислотопродукуючої функції шлунку.

Кожний з наявних методів володіє своїми особливостями, які можуть бути використані в певній ситуації і дати додатковий об'єм необхідної інформації.

1. Аспіраційно-титраційний метод.

Аспіраційно-титраційний метод заснований на витяганні шлункового вмісту за допомогою шлункового зонда і подальшого його титрування in vitro. Це дозволяє оцінити не тільки кислотну продукцію шлунку, але і, при необхідності, здійснити детальний аналіз хімічного складу секрету і визначити активність ферментів.

2. Внутрішньопорожнинна рН-метрія.

Визначення внутрішньошлункової рН є принципово новим методом дослідження, направленим не на аналіз шлункового соку, що відсмоктується, а на визначення рН внутрішньошлункового середовища, шляхом зіткнення вимірювального електроду рН-метричного зонда із слизовою оболонкою. Для проведення рН-метрії в основному використовуються ацидогастрометри ( «АГМ-03», «Гастроскан-5М», «Гастроскан-24»). Основними видами внутрішньошлункової рН-метрії є:

2.1. Експрес рН-метрія.

Експрес рН-метрія виконується для дослідження кислотопродукції шлунку протягом короткого періоду часу. Для проведення дослідження використовуються пероральні рН-зонди з нашкірним хлорсрібним електродом порівняння.

2.2. Моніторинг кислотоутворення.

Добовий моніторинг рН дає можливість досліджувати кислотопродукуючу функцію шлунку в умовах, максимально наближених до фізіологічних, вивчити вплив на кислотопродуктівність різних ендогенних і екзогенних чинників і, зокрема, медикаментозних препаратів, а також точно фіксувати дуоденогастральні і гастроезофагеальні рефлюкси.

2.3. Ендоскопічна рН-метрія.

Цей метод дозволяє визначити кислотність на поверхні слизистої оболонки різних відділів ШКТ під візуальним контролем. Пристінкова рН-метрія значно підвищує інформативність ендоскопічного дослідження і дозволяє повноцінно охарактеризувати не тільки візуальні зміни слизистої оболонки верхніх відділів травного тракту, але і кислотність натщесерце і функцію антрального відділу шлунку.

Біопсія.

Прижиттєве патоморфологічне вивчення змінених тканин дозволяє вирішити багато взаємозв'язаних клінічних питань. Перш за все, цей метод важливий для розпізнавання природи новоутворень. Мікроскопічне підтвердження діагнозу раку необхідне щоб уникнути невиправданих операцій при захворюваннях запального характеру і доброякісних пухлинах. При гістологічному дослідженні пухлинної тканини визначається її структура і ступінь диференціювання клітинних елементів, що дозволяє правильно вибрати об'єм хірургічного втручання. Даний метод може допомогти лікарю при розпізнаванні запальних і функціональних захворювань кишки. При запальних захворюваннях біопсія дає можливість об'єктивно оцінити ступінь вираженості патологічного процесу і контролювати ефективність терапії, що проводиться.

Біопсія об'ємних утворень проводиться методом тонкоголкової аспірації, що дозволяє одержати групи клітин (і іноді невеликі фрагменти тканин) для цитоморфологічного дослідження, або методом пункційної біопсії, що дозволяє одержати циліндрові фрагменти тканин з підлягаючою зберіганню архітектонікою завдовжки 1-2 см для гістоморфологічного дослідження.

Пряма гістологічна візуалізація H. Pylori (HP) після серій зрізів, біопсії, є золотим стандартом діагностики. Використовується також швидкий уреазний тест (CLO-тест), при якому біоптат поміщають в агар, що містить сечовину і індикатор рН. Гідроліз сечовини під впливом хелікобактерної уреази приводить до збільшення рН агару і викликає зміну забарвлення.

Бактеріологічний метод - шляхом вирощування НР на селективних середовищах. Цей метод необхідний при визначенні чутливості НР до антибіотиків і інших антибактеріальних препаратів, особливо у випадках резистентності до терапії, що проводиться.

Ендоскопічне УЗД.

Ендоскопічне УЗД дозволяє чітко візуалізувати всі шари стінки досліджуваного органу і прилеглі структури, коли недостатньо даних, одержаних за допомогою ендоскопії. В основному, ЕУЗД використовується для виявлення і визначення ступеня інвазії пухлинного ураження різних органів ШКТ. Безпосередній контакт ультразвукового датчика з кишковою стінкою і використання високочастотного ультразвука забезпечують детальну візуалізацію стінки кишки і прилеглих до неї структур. Це дозволяє проводити диференціальний діагноз підслизових пухлин і здавлення кишки суміжними структурами або патологічними утвореннями з точністю до 95 %.

Эндокапсула.

Капсула є невеликим приладом (розмір: 11 х 30 мм), всередину якого поміщені камера, джерело світла і передавач зображення. Для початку дослідження необхідно проковтнути капсулу. Картинка із слабкого передавача капсули, що просувається по травному тракту, передається на приймач, закріплений у пацієнта на поясі. Через декілька годин дані знімаються, і дослідник може приступати до їх аналізу.

Матеріали для самоконтролю.

А. Завдання для самоконтролю.

1. Визначати симптоми і синдроми при захворюваннях органів травлення.

2. Визначати загальні та спеціальні методи дослідження, що застосовуються в гастроентерології.

3. Визначати зміни при додаткових методах обстеження при захворюваннях ШКТ.

Б. Тести і задачі для самоконтролю.

1.УЗД дозволяє виключити:

1)Пептичну виразку шлунка

2)Рак шлунка

3)Пептичну виразку 12-палої кишки

4)СРК

5)ЖКБ

2.Метод найбільш інформативний для виключення патології шлунка та 12-палої кишки:

1)Рентгенографія шлунку

2)УЗД ОЧП

3)ВЕГДС

4)рН-метрія шлунка та стравоходу

5)Відеокапсула

1.Жінка 35 років поступила в клініку зі скаргами на болі в епігастрії, які виникають через 1-1,5 год. Після прийому їжі, печію, блювання, яке приносить полегшення. Об*єктивно: язик обкладений білим нашаруванням, живіт м*який, болючий в епігастральній ділянці. Спостерігаються позитивні симптоми Менделя, Образцова-Стражеска. Яке з наведених досліджень є найбільш інформативним для встановлення діагнозу?

1)Езофагодуоденоскопія

2)рН-метрія

3)УЗД

4)Рентгеноскопія шлунка

5)Колоноскопія

2.Хворий 60 років скаржиться на відсутність апетиту, переважно до м»ясної їжі, важкість в епігастральній ділянці, нудоту, загальну слабкість. Хворіє останні 2 місяці. Втратив у вазі 4-5 кг. Блідий, язик обкладений, сухий, надчеревна ділянка болюча, черевна стінка резистентна. В калі позитивна реакція на приховану кров. В крові: Нв-96 г/л, лейкоцити 11х10*9/л, ШОЕ 48 мм/год. Який метод дослідження найбільш доцільний?

1)ЕГДС з біопсією

2)Ретроградна хол ангіографія

3) Колоноскопія з біопсією

4)Пункційна біопсія печінки

5)Ректороманоскопія з біопсіею

3.Жінка 48 років звернулась до лікаря зі скаргами на нападоподібний біль у правому під ребер»ї,нудоту.На 2-й день з»явилась жовтяниця. Подібні напади з рецидивуючою жовтяницею повторювались двічі протягом 1,5 років. Об*єктивно: жовтушність склер, язик сухий, живіт здутий, болючий в зоні Шоффара, позитивний симптом Ортнера. У крові: лей. 10х10*9/л, п. 16%, ШОЕ 25 мм/год. Яке додаткове дослідження найбільш доцільно провести для визначення діагнозу?

1)УЗД ОЧП

2)Лапароскопія

3)Дуоденальне зондування

4)Холецистографія

5)Оглядова рентгенограмма черевної порожнини

Література.

1. Сердюк Н.М. Внутрішня медицина: терапія. Київ «Медицина» 2006.

2. Дудченко М.А. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб. Київ-Полтава 1997.

3. Вороб»йов Є.О.,Дудченко М.А.,Ждан В.М. Внутрішні хвороби.Диференціальний діагноз і лікування хворих. Полтава 2002.

4. Передерий В.Г.,Ткач С.М. Клинические лекции по внутренним болезням. Киев.1998.

Відповіді на тести: 1-5; 2-3;

Відповіді на задачі: 1-1; 2-1; 3-1.