4.3. Практичні роботи, які виконуються на занятті

• Проведення пальпації, перкусії та аускультації органів дихання

• Опанування навичками трактування даних променевих досліджень органів грудної порожнини

• Опанування навичками трактування даних ендоскопічного дослідження бронхів

• Опанування навичками трактування показників функції зовнішнього дихання

• Опанування навичками аналізувати дані лабораторних досліджень (загальний аналіз крові, загальний білок та білкові фракції, коагулограма, загальне та мікробіологічне дослідження харкотиння, загальне та мікробіологічне дослідження плевральної рідини)

Зміст теми

До основних клінічних проявів, характерних для захворювання органів дихання, належать кашель, кровохаркання, легенева кровотеча ,біль у грудній клітці, задишка, астма, синдром дихальної недостатності та легеневої артеріальної гіпертензії.

Кашель — один з найчастіших симптомів захворювання органів дихання. Це рефлекторний процес видалення вмісту дихальних шляхів — слизу, мокротиння, крові_, сторонніх тіл. Кашель виникає внаслідок запального, механічного, хімічного та термічного подразнень кашльових рецепторів, які розташовані в гортані, трахеї, бронхах, на листках плеври. Якщо кашель не супроводжується виділенням мокротиння, то його називають сухим. При наявності мокротиння кашель називають вологим. Мокротиння може бути слизистим, серозним, гнійним, геморагічним, серозно-гнійним тощо. Кашель може бути постійним або періодичним. Постійний кашель вказує на хронічний бронхіт або ж тривалий застій крові в легенях.

Періодичний кашель виникає у осіб, чутливих до холоду, рано-вранці у курців та алкоголіків, а також у хворих на емфізему легень.

Якщо сильний кашель триває довго, то у хворого настає розширення шийних вен, ціаноз обличчя та шиї. При цьому може бути й короткочасна втрата свідомості-симптом бетолепсії.

При руйнуванні голосових зв'язок (туберкульоз, сифіліс гортані) кашель стає беззвучним. Глухий кашель спостерігається при великих кавернах у легенях. Легке покашлювання( ряд слабких, коротких кашльових поштовхів) буває на початкових стадіях туберкульозу, при ларингіті або ларинготрахеїті.

Кровохарканням називається поява крові в мокротинні. Кровохаркання може виникати при туберкульозі легень, бронхоектатичній хворобі, аб­сцесі, раку легень, тромбоемболії легеневої артерії, пневмонії, бронхіті. При легеневій кровотечі під час кашлю виділяється змішана з мокротин­ням кров, яка має світло-червоне забарвлення, піниста, рН-лужна. При цьому може спостерігатися ядуха, клекіт за грудниною.

Кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу починається рапто­во і, як правило, має профузний характер (в анамнезі — цироз печінки). Шлункова кровотеча виявляється блюванням, темною кров'ю з домішка­ми шлункового соку, їжі, згустків, кров не піниться, рН — кисла, відсутній кашель (в анамнезі — захворювання шлунка).

Біль у грудній клітці може бути спричинений патологічними процеса­ми у власне грудній клітці (міжреброва невралгія, запалення міжребрових нервів, м'язів, періостити, остеомієліти, переломи ребер, груднини), в орга­нах дихання (при ураженні плеври, оскільки бронхи та легенева тканина не мають чутливих нервів), у серці та аорті (перикардит, стенокардія, інфаркт міокарда). Крім цього, біль у грудну клітку може іррадіювати з хребта (остеохондроз), органів черевної порожнини (гострий холецистит). Надзвичайно важливо з'ясувати причину болю (захворювання органів ди­хання чи інші явища).

Типовий біль у момент утво­рення пневмотораксу (проникнення повітря в плевральну порожнину). Хворий відчуває інтенсивний ріжучий біль на обмеженій ділянці грудної клітки відповідно місцю розриву плеври. Водночас з'являється різка заду­ха. Тривалий, такий, що не припиняється, біль у грудній клітці виникає при раку плеври, легень.

Біль у лівій половині грудної клітки, який виникає раптово, триває 5— 15 хв і минає самостійно або після приймання нітрогліцерину, характер­ний для грудної жаби - стенокардії.

Біль, що іррадіює в грудну клітку, часто зумовлений запаленням корінців спинного мозку. Він оперізуючий, посилюється при кашлі, нахилах тулу­ба, натуженні, супроводжується відчуттям повзання мурашок по шкірі.

Виснажливий біль у грудній клітці при оперізувальному лишаї . Він з'являється за декілька днів до висипання на шкірі типових пухирців у міжребрових проміжках. У грудну клітку іррадіює також біль при холециститі, апендициті, інфаркті селезінки, захворюваннях матки тощо.

Кашель. Це складний рефлекторний акт, який виникає за наявності в дихальних шляхах сторонніх тіл, які потрапляють у них із зовнішнього середовища (дрібні кістки, насіння, кусочки їжі, монети), або утворюють­ся внаслідок запальних чи інших паталогічних процесів (мокротиння, гній, кров, слиз). Кашель може бути постійним або періодичним.

Постійний кашель вказує на хронічний бронхіт або ж тривалий застій крові в легенях.

Болісність м'язів, кісток грудної клітки під час пальпації може свідчи­ти про їх захворювання: уздовж міжребрових нервів — вказує на її невро­логічну природу; при натискування на хребці може виникати при патоло­гічних процесах у них. Для м'язового болю характерна його поява або

посилення під час рухів; а при ураженні плеври біль виникає під час ди­хання.

Під задишкою розуміють зміну частоти, глибини, ритму дихання, порушення співвідношення між фазами вдиху і видиху, що супроводжується суб’єктивним відчуттям нестачі повітря. Залежно від того, яка фаза дихання змінена, розрізняють три типи задишки: інспіраторну (утруднений вдих експіраторну (утруднений видих) і змішану (утруднені обидві фази дихання). Іспіраторна задишка спостерігається при виникненні перешкод для повітря у верхніх дихальних шляхах (стенозувальний ларинготрахеїт, пухлина трахеї або гортані, потрапляння сторонніх тіл). При сильному звуженні трахеї вдих супроводжується шумом — це стридорозне дихання. Експіраторна задишка відзначається при бронхіальній астмі, бронхообструктивному синдромі, коли виходу повітря з легень перешкоджає спазм дрібних бронхів, їх обструкція. Досить часто спостерігається задишка зміша­ного типу. Наприклад, при емфіземі легень вдих утруднений, оскільки грудна клітка і без цього перебуває в стані максимального вдиху; видих теж утруднений внаслідок втрати еластичності стінок альвеол. Нападоподібна задишка називається ядухою, вона виникає при бронхіальній і сер­цевій астмі.

Синдром дихальної недостатності— це стан організму, при якому можли­вості легень щодо забезпечення артеріальної крові достатньою кількістю кисню обмежені. Згідно з патогенезом, дихальну недостатність розподіля­ють на дві основні групи: 1) з переважним ураженням 6і тральний6х6 ме­6і траль; 2) з переважним ураженням легеневих механізмів. Остання може перебігати за обструктивним, 6і тральний6х або змішаним типом (це уточ­нюють за допомогою пікфлоуметрії та комп’ютерної спірографії). Дихаль­на недостатність залежно від швидкості розвитку клінічної картини має гостру і хронічну форми.

Легенева артеріальна гіпертензія досить часто спостерігається в клініці внутрішніх захворювань і виявляється артеріальною гіпертензією малого кола кровообігу (вище ніж 3О мм рт. 6і . за Бюрстиним). Легенева артері­альна гіпертензія виникає при легеневій (хронічні обструктивні захворю­вання легень, пневмосклероз, туберкульоз легень, саркоїдоз, тромбоемболія легеневої артерії тощо) і серцевій патологіях (6і тральний стеноз, де­фект міжпередсердної і міжшлуночкової перегородок, інфаркт міокарда, гіпертонічна хвороба), ожирінні, викривленнях хребта.

Бронхообструктивний синдром виникає внаслідок порушення прохідності бронхів, за умови спазму, набряку слизової оболонки та закриття їх секре­том чи пухлиною. Характеризується нападами ядухи, задишкою, подовжен­ням фази видиху в стані спокою та при форсованому видиху, свистячими хрипами, які чути на відстані, при перкусії виявляють коробковий звук.

Методи об’єктивного обстеження

При огляді грудної клітки звертають увагу на її форму, збільшення чи зменшення однієї половини грудної клітки порівняно з іншою. У першому випадку необхідно подумати про нагромадження в плевральній порожнині ексудату (запалення плеври), транссудату (незапального випоту) або повітря (пневмоторакс).

Зменшення розмірів однієї половини грудної клітки спостерігається при зморщенні легеневої тканини (у разі цирозу легені, туберкульозу, бронхо­ектазії, сифілісу, після перенесеного абсцесу легень), ателектазі (спадінні) легені, після всмоктування плевритичного ексудату (особливо гнійного).

Статичний огляд грудної клітки слід доповнювати динамічним, при якому звертають увагу на участь кожної половини грудної клітки в акті дихання. Відставання однієї половини грудної клітки в акті дихання спо­стерігається при запаленні легені, плеври, переломі ребер, міжребровій невралгії, міозиті міжребрових м'язів.

Певне діагностичне значення має симптом голосового тремтіння, яке може бути посиленим (ущільнення легеневої тканини при крупозній пневмонії, каверні, ателектазі легень), і послабленим (стов­щення грудної стінки, ексудативний плеврит, гідроторакс, пневмоторакс, гемоторакс, пухлини плеври, емфізема легень, закупорювання бронха сто­роннім тілом).

Пальпація грудної клітки

1. За допомогою пальпації уточнюються деякі дані, виявлені в процесі огляду, зокрема форма грудної клітки, її розміри, відставання при диханні, величина епігастрального кута (для цього великі пальці притискають до реберних дуг, а їхні кінці впираються в мечоподібний відросток).

2. Визначаються ділянки болючості по ходу ребер і міжреберних проміжків у точках Балі.

3. Досліджується резистентність грудної клітки при стисненні її в передньо-задньому і бічному напрямках.

4. Досліджується голосове тремтіння. При цьому хворий голосно вимовляє

слова, що містять звук «Р» (тридцять три, Арарат).

Перкусія легень

Порівняльна перкусія

Порівняльна перкусія завжди проводиться в певній послідовності. Спочатку порівнюють перкуторний звук над верхівками легень спереду. Палець-плесиметр при цьому кладуть паралельно ключиці. Потім пальцем-молоточком наносять рівномірні удари по ключиці, яка замінює плесиметр. При перкусії легень нижче ключиць палець-плесиметр кладуть в міжреберних проміжках паралельно ребрам в симетричних ділянках правої і лівої половини грудної клітки. По середньо ключичним лініям та медіальніше їх перкуторний звук порівнюють тільки до рівня IV ребра, нижче якого зліва знаходиться лівий шлуночок. Для проведення порівняльної перкусії в підпахвинних ділянках хворий повинен підняти руки вгору і закласти долоні за голову. Порівняльна перкусія легень ззаду починається з надлопаткових ділянок. Палець-плесиметр встановлюють горизонтально. При перкусії між лопаткових ділянок палець-плесиметр встановлюють вертикально. Хворий в цей час схрещує руки на грудях і тим самим відводить лопатки назовні від хребта. Нижче кута лопатки палець-плесиметр знову до тіла горизонтально, в міжребер’ях, паралельно ребрам.

При порівняльній перкусії у здорової людини визначається ясний легеневий звук. При патологічних процесах змінення перкуторного звуку може бути обумовлено зменшенням повітря в легеневій тканині (при пневмосклерозі, пневмоніях, туберкульозі легень, значному набряку легень і т.п.), в цих випадках перкуторний звук замість ясного легеневого стає більш коротким, тихим і високим, тобто притупленим. Повна відсутність повітря в частині легень, заповнення плевральної порожнини рідиною (транссудат, ексудат) – приведе до появи тупого звуку, подібного до звуку при перкусії безповітряних органів і тканин (печінка, м’язи). При звільненні вмісту повітря в легенях (при емфіземі) або в плевральній порожнині (пневмоторакс), перкуторний звук стає гучним та набуває тимпанічного відтінку, він нагадує звук, що виникає при ударі по коробці, тому його ще називають коробковим.

Топографічна перкусія легень

При топографічній перкусії легень визначають: 1) верхні межі легень або висоту стояння верхівок і їхню ширину (поля Креніга), 2) нижні межі легень, 3) рухливість нижнього краю легенів. У здорових людей верхівки легенів виступають на 3-4 см над ключицями. Верхня межа легень ззаду визначається на рівні остистого відростку 7 шийного хребця.

Для визначення ширини верхівок легень (полів Креніга) палець-плесиметр встановлюють на середину трапецієподібного м'яза перпендикулярно до переднього краю і перкутують спочатку медіально, а потім латерально до появи тупого звуку. У нормі ширина полів Креніга 3—8 см. Нижню межу правої легені визначають за наступними лініями: - білягруднинній (у нормі на рівні 5 міжребер'я)

- середньоключичній (-«»- 6 ребро)

- передній пахвовій (-«»- 7 ребро)

- середній пахвовій (-«»- 8 ребро)

- задній пахвовій (-«»- 9 ребро)

- лопатковій (-«»- 10 ребро) - біляхребтовій (-«»- ост. відр. 11 грудного хребця)

Зліва перкусію починають по передній пахвовій лінії. У нормі нижні межі лівої і правої легені однакові.

Відхилення в положенні нижнього краю легень часто залежать від висоти стояння діафрагми, рівень куполу якої у жінок на одне міжребер'я вищий, ніж у чоловіків, а у людей похилого віку нижчий, ніж у людей середнього віку. В осіб астенічної статури вона нижче, ніж у гіперстеніків.

Активна рухливість нижніх країв легень визначається при максимальному вдиху і видиху. У нормі вона складає по середній пахвовій лінії 6—8 см.

Перкусію півмісяцевого простору Траубе проводить по лівій реберній дузі. Він обмежений зверху діафрагмою, знизу реберною дугою, зліва селезінкою і справа лівим краєм печінки. Ширина простору Траубе 6—8 см.

Аускультація легень. Основні дихальні шуми

Аускультація легень — основний метод фізикального дослідження органів дихання. Введена в клінічну практику Рене Лаеннекому в 1819 р., який описав везикулярне і бронхіальне дихання, сухі та вологі хрипи, крепітацію, шум тертя плеври.

Везикулярне дихання — це самостійний шум. який утворюється в легеневій паренхімі у результаті проникнення повітря в легеневі альвеоли і викликаний їхньою напругою. Вислуховується на вдиху і першій третині

видиху.

Бронхіальне дихання — це дихальний шум, який утворюється в гортані при проходженні повітря крізь голосову щілину.

Бронхіальне дихання вислуховується краще всього над гортанню. При

патології бронхіальне дихання може вислуховуватися над легенями якщо: 1) ділянки ущільнення достатньої величини, 2) зберігається прохідність бронхів.

Бронхіальне дихання, пов'язане з утворенням порожнин, набуває часто особливого характеру або тембру (амфоричне або металеве бронхіальне дихання).

Особливі форми везикулярного дихання. До них відносять так зване пуерильне і саккадоване дихання. Пуерильне - це різко виражене везикулярне

дихання з ясно вираженим видихом у дітей. Саккадоване або переривчасте -

це везикулярне дихання, що відбувається не безперервно, як завжди, а у вигляді ряду окремих коротких вдихів, що перериваються такими ж короткими паузами. Причина такого дихання полягає в нерівномірному скороченні дихальних м'язів (м'язове тремтіння, втома, захворювання м'язів).

Аускультація побічних дихальних шумів

Побічними дихальними шумами є хрипи, крепітація, шум тертя плеври. Щоб вислухати побічні дихальні шуми, хворий повинен дихати глибоко, краще через рота, періодично покашлюючи.

Хрипи бувають сухі й вологі, які утворюються в бронхах та вислуховуються

на вдиху і видиху.

Сухі хрипи діляться на ті, що дзижчать (що гудуть), і свистячі.

Основне діагностичне значення сухих хрипів полягає в тому, що вони є характерною ознакою бронхіту, бронхіальної астми та інших захворювань, пов'язаних з накопиченням слизу або звуженням просвіту дихальних шляхів.

Вологі хрипи діляться на дрібнопухирчасті, середньо- і великопухирчасті. Дрібнопухирчасті вологі хрипи залежно від характеру патологічного процесу в легенях можуть бути звучними (консонуючими) і незвучними (не консонуючими). Звучні, вологі хрипи вислуховуються за наявності рідкого

секрету в бронхах, оточених ущільненою легеневою тканиною, що буває при пневмонії.

Крепітація вислуховується у вигляді легкого одноманітного тріску на

вдиху і не змінюється при покашлюванні. Це шум, що утворюється від роз'єднання або розлипання зволожених більш, ніж звичайно, стінок альвеол.

Поява крепітації спостерігається при крупозному запаленні легенів, туберкульозі легень, інфаркті легень, ателектазі, застійних явищах у легенях. Крепітація нерідко вислуховується у немолодих осіб в уранішні години після сну.

Шум тертя плеври з'являється в тих випадках, коли листки плеври внаслідок різних патологічних процесів стають нерівними, шорсткими або сухими.

Шум тертя плеври в безпосередній близькості до серця при залученні в процес перикарду носить назву плевроперикардіальний шум. Він вислуховується не тільки залежно від фаз дихання, але і серцевої діяльності,

Бронхофонія — метод вислухування проведення голосу на грудну клітку. Це еквівалент методу визначення голосового тремтіння, оскільки змінюється паралельно йому і має те саме значення. Хворий вимовляє пошепки слова, що містять букву «Р», наприклад «тридцять три».

Методи обстеження хворих з пульмонологічною патологією І.Лабораторні методи обстеження

1. Мікроскопічне дослідження харкотиння дає можливість виявити

еластичні волокна (ознака розпаду легеневої тканини у хворих на туберкульоз, рак, абсцес), кристали Шарко-Лейдена, які утворюються з речовин еозинофільних гранулоцитів (ознака алергічних захворювань легень), тетраду Ерліха — кристали солей кальцію, безвапнякові еластичні волокна, кристали холестерину та МБТ (характерна для загострення туберкульозного процесу).

2. Бактеріологічне дослідження харкотиння — одержання чистих культур бактерій посівом матеріалу на штучні живильні середовища з наступною їх ідентифікацією.

3. Бактеріоскопічне дослідження — метод виявлення мікроорганізмів у виділеному з організму матеріалі за допомогою мікроскопа та спеціального забарвлення препарату.

II. Інструментальні методи обстеження

1. Бронхоскопія — метод обстеження трахеї та бронхів оглядом їх через бронхоскоп. Розрізняють ригідну бронхоскопію (порожнисті металеві трубки, призначені для ШВЛ), фібробронхоскопію (гнучкий керований бронхоскоп зі світловодом, оптикою та каналом для біопсійних інструментів) і комбіновану бронхоскопію (гнучкий оптичний телескоп від фібробронхоскопа проводиться через тубус цупкого дихального бронхоскопа).

2. Комп'ютерна томографія (КТ) — метод просвічування певної ділянки тіла вузьким пучком рентгенівських променів у численних напрямках в одній площині. Рентгенівське випромінювання, яке поглинають різної щільності тканини, реєструється високочутливими датчиками. Комп'ютерне обладнання дозволяє обліковувати і відтворювати до 10000 — 200 000 вимірювань за 1 сек., що припадають на дослідження одного шару тканини завтовшки 2-8 мм. Такої кількості вимірювань досягають за рахунок обертання рентгенівської трубки та системи датчиків навколо тіла пацієнта під різними кутами. Це дозволяє одержати знімки у прямій, боковій, поперечній та скісних площинах без артефактів з дозволяючою точністю до 0,5 см, причому відмінності у щільності тканин реєструються навіть тоді, коли вони перевищують 0,5 %.

3. Пікфлоуметрія - максимальний об'єм повітря, що видихається при форсованому видиху. Вимірюється в літрах за хвилину часу. Швидкість

потоку повітря, що видихається, залежить від величини обструкції середніх і великих бронхів. Оскільки при астматичних захворюваннях обструктивні процеси розповсюджуються на великі та середні бронхи, використання пікфлоуметрії полегшує діагностику і моніторинг бронхіальної астми. При хронічних неспецифічних захворюваннях легень обструкція виникає в дрібніших бронхах, тому пікфлоуметрія при ХНЗЛ не є достовірним методом діагностики і моніторингу захворювання.

4. Рентгенографія — метод, що дозволяє за допомогою рентгенівських променів на світлочутливій плівці після її фотографічної обробки отримати зображення досліджуваного об'єкту. Розрізняють звичайну та спеціальну рентгенографію. До спеціальної рентгенографії відносять прицільні, контактні, жорсткі (суперекспоновані) знімки, а також томографію, рентгенокімографію, поліграфію, телерентгенографію, ксерорентгенографію (інакше — суха, або електрорентгенографія).

5. Флюорографія — метод рентгенологічного обстеження, що ґрунтується на фотографуванні тіньового зображення з екрана на вузьку фотоплівку.

6. Спірометрія — вимірювання основних показників вентиляції легень під час спокійного і форсованого дихання, фізичного навантаження й проведення фармакологічних проб.

7. Спірографія — метод вивчення зовнішнього дихання. Базується на графічній реєстрації руху повітря під час вдиху і видиху, дає змогу визначити абсолютні, швидкісні (ЖЄЛ, ОФВ і МВА) та відносні (ОФВ/ЖЄЛ, МВЛ/ЖЄЛ) показники. Застосовується з метою діагностики прихованого бронхоспазму, диференційної діагностики обмежувальної та обструктивної дихальної недостатності й серцевої недостатності.

Порядок проведення спірографії

1. Спокійне дихання: - визначають частоту дихання (ЧД), хвилинний об'єм дихання (ХОД), дихальний об'єм (ДО). ЧД - число дихальних рухів за 1 хв під

час спокійного дихання. У спокої ЧД практично здорової людини становить 12- 18 за 1 хв.

2.Визначення резервного об'єму вдиху (РО_вд) і резервного об'єму видиху (РО_ВИД): пацієнт спокійно глибоко дихає, потім спокійно глибоко видихає.

3.Визначення життєвої ємності легень (ЖЄЛ): пацієнт після спокійного дихання робить максимальний вдих, потім - максимально повний видих. 4.Визначення форсованої експіраторної ЖЄЛ (ФЖЄЛ): пацієнт глибоко вдихає з максимальним зусиллям, потім глибоко форсовано видихає. 5.Розрахунок об'єму форсованого видиху за 1 с (ОФВ₁), визначення індексу Тиффно.

6. Невелика перерва в обстеженні.

7. Визначення залишкового об'єму легень (ЗОЛ), функціональної залишкової ємності легень (ФЗЄ), загальної ємності легень (ЗЄЛ) за допомогою методу розведення гелієм: пацієнт дихає протягом кількох хвилин сумішшю повітря і гелію, який не змішується з повітрям і є індикатором для обчислення ЗОЛ,

ФЗЄ.

8. Завершення обстеження: пацієнт максимально глибоко і часто дихає протягом 15-20 сек. для визначення максимальної вентиляції легень (МВЛ) (метод широко не застосовують через велику частоту побічних реакцій, зокрема, у пацієнтів з вегето-судинною дистонією, бронхообструктивним синдромом).

Основні показники вентиляції легень

Легеневий об'єм:

1. Дихальний об'єм (ДО) - об'єм повітря, який людина вдихає або видихає під час спокійного дихання.

В нормі ДО становить 0,3 - 0,9 л.

2. Хвилинний об'єм дихання (ХОД) - кількість повітря, яка вентилюється легенями за 1 хв, є кількісним показником легеневої вентиляції.

ХОД=ЧДхДО

3. Резервний об'єм вдиху (РО_вд) - максимальний об'єм повітря, який можна додатково вдихнути після спокійного вдиху.

У нормі РО_вд становить 1 -1,5 л.

4. Резервний об'єм видиху (РО_вид) - максимальний об'єм повітря, який можна додатково видихнути після спокійного видиху.

У нормі РО_вид становить 0,8 л -1,5 л.

Легенева ємність

1. Життєва ємність легень (ЖЄЛ) - це максимальний об'єм повітря, який можна видихнути після максимального глибокого вдоху. ЖЄЛ є основним показником класичної спірографії.

ЖЄЛ =ДО + РО_вд + РО_вид

В нормі ЖЄЛ становить 3,5 - 5 л, або понад 85% від належної величини.

2. Ємність вдиху (Є_вд) - максимальний об'єм повітря, який можна вдихнути після спокійного видиху. Ця величина і характеризує здатність тканини легень до розтягнення.

Є_вд-ДО+РО_вд

3. Функціональна залишкова ємність легень (ФЗЄ) - об'єм повітря в легенях пацієнта за відкритої голосової щілини по закінченні спокійного видиху у спокої.

ФЗЄ=ЗОЛ + РО_вид

У нормі ФЗЄ становить 40% ЗЄЛ.

Залишковий об'єм легень (ЗОЛ) - об'єм повітря, який залишається в легенях

після максимального видиху.

ЗОЛ є буфером, який сприяє підтримці парціального тиску газів у альвеолярному повітрі. У нормі ЗОЛ становить 90 - 125% належної величини, або 20 - 28% ЗЄЛ.

4. Загальна ємність легень (ЗЄЛ) - загальна кількість повітря, що міститься в легенях після максимального вдиху.

ЗЄЛ = ЖЄЛ + ЗОЛ

У нормі ЗЄЛ становить 90 -110 % належної величини.

Визначення форсованої (експіраторної) життєвої ємності легень Форсована (експіраторна) ЖЄЛ (ФЖЄЛ) - кількість повітря, яку можна видихнути під час форсованого видиху після максимального вдиху.

Методика визначення ФЖЄЛ

Пацієнт максимально глибоко вдихає, на 1 - 2 сек. затримує дихання, після чого здійснює видих з максимально можливою швидкістю (форсований видих).

Основні показники експіраторного маневру з форсованим видихом:

1. Об'єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ₁) - кількість повітря, видаленого з легень за першу секунду видиху.

У нормі ОФВ₁ перевищує 85% належної величини.

Необхідно відзначити, що ОФВ₁ зменшується як при порушенні прохідності бронхів, так і за наявності рестриктивних змін у легенях, а також обмеження рухливості грудної клітки. Для диференціювання рестрикції та обструкції зівставляють ОФВ₁ і ЖЄЛ.

Рестрикція - ЖЄЛ знижена, ОФВ₁ - у межах норми; ОФВ₁ і ЖЄЛ однаково знижені;

Обструкція - ОФВ₁значно знижений у порівнянні з ЖЄЛ.

2. Індекс Тиффно (ОФВ₁/ФЖЄЛ) - відношення об'єму форсованого видиху за першу секунду до форсованої життєвої ємності легень, є основним показником експіраторного маневру з форсованим видихом. У нормі індекс Тиффно перевищує 70% належної величини.

3. Максимальна об'ємна швидкість (МОШ) вдиху на рівні 50% ФЖЄЛ (МОШ_50%ВД). Цей показник розраховується шляхом ділення відповідного об'єму форсованого вдиху (на рівні 50% ФЖЄЛ) на момент досягнення цього об'єму під час форсованого вдиху.

4. Максимальна об'ємна швидкість (МОШ) видиху на рівні 25%, 50% і 75% ФЖЄЛ (МОШ_25%, МОІІІ_5о% МОШ_75%). Ці показники розраховують шляхом

ділення відповідного об'єму форсованого видиху (на рівні 25%, 50% і 75% ФЖЄЛ) на момент досягнення цього об'єму під час форсованого видиху.

5. Середня об'ємна швидкість ( СОШ ) видиху на рівні 25 - 75% ФЖЄЛ (СОШ_{25 - 75%}) швидкість потоку повітря в його середині (між 25% і 75% ФЖЄЛ). Цей показник не залежить від зусилля пацієнта і більш об'єктивно відображає прохідність дрібних бронхів.

6. Пікова об'ємна швидкість видиху (ПОШ_вид) - максимальна об'ємна швидкість форсованого видиху.

Матеріали для самоконтролю

А. Завдання для самоконтролю:

1. Визначати основні симптоми при захворюваннях органів дихання.

2. Виявляти захворювання при яких змінюється голосове тремтіння, рухомість легень, перкуторний звук.

3. Виявляти патологічні ознаки, при яких вислуховуються побічні дихальні шуми (хрипи, крепітація, шум тертя плеври, плевроперикардіальні шуми).

4. Методи обстеження (лабораторні і інструментальні), які застосовуються в пульмонології.

Б. Тести і задачі для самоконтролю.

1. Спірографія дозволяє визначити:

А. газовий склад артеріальної крові;

В. етіологію бронхо-легеневого захворювання;

С. легеневу гіпертензію;

D. локалізацію патологічного процесу в легенях;

Е. функцію зовнішнього дихання;

2. Життєва ємкість легень це — сума

А. дихального об'єму, резервних об'ємів вдиху та видиху;

В. дихального об'єму, резервного об'єму вдиху та хвилинного об'єму дихання;

С. дихального об'єму, резервного об'єму видиху та хвилинного об'єму дихання;

D. дихального та залишкового об'ємів легень;

Е. залишкового об'єму легень, резервних об'ємів видиху та вдиху;

3. При огляді шкіри в хворого з легеневою недостатністю виявляють А. акроціаноз;

В. гіперемію;

С дифузний ціаноз;

D. іктеричність;

E. телеангіектазії;

4. У разі нападу бронхіальної астми хворий займає вимушене положення:

А. лежачи на боці; В.лежачи на животі;

С. лежачи на спині;

D. сидячи з фіксацією кистей рук;

Е. стоячи з опущеною головою;

5. Крепітація вислуховується:

А. в останню фазу вдиху;

В .в останню фазу видиху;

С. в першу фазу вдиху;

D. в першу фазу видиху;

Е. під час вдиху та видиху;

6. У нормі частота дихання А. 10-14/хв.;

B. 12-16/хв.;

C.14-18/хв.;

D.16-20/хв.;

E. 18-22/хв.;

7. Крепітація — це симптом А. гострого бронхіту;

B. емфіземи легень;

C. крупозної пневмонії;

D. сухого плевриту;

E. хронічного бронхіту;

Задача 1.

У чоловіка 36 років спостерігаються сухий кашель, виділення слизистого харкотиння, підвищення температури тіла до 37,6°С, пітливість, загальна слабкість. Хворіє впродовж 3 років. Палить 6 років.. Над легенями ясний легеневий перкуторний звук, розсіяні сухі хрипи. В крові гемоглобін 148 г/л, еритроцити 4,6 * 10¹²/л, лейкоцити 9,2 10⁹/л, лімфоцити 30%. На оглядовій рентгенограмі посилення легеневого малюнка з обох сторін.

1. Ураженням чого найвірогідніше зумовлений кашель у хворого?

2. Чим викликаний кашель у хворого?

3. Як можна охарактеризувати температуру тіла хворого?

4. Для якого синдрому характерна сукупність симптомів у хворого?

5. Який найімовірніший діагноз у хворого?

6.Що необхідно провести хворому з метою функціональної діагностики?

Література

1. Сердюк Н.М. Внутрішня медицина: терапія. Київ – Медицина 2006

2. Дудченко М.А. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб. Київ-Полтава, 1997

3. Воробйов Є.О., Дудченко М.А., Ждан В.М. Внутрішні хвороби. Диференційний діагноз і лікування хворих. Полтава 2002

4. Швець Н.І., Підаєв А.В., Бекуа Т.М. та ін.. Еталони практичних навиків з терапії. Київ 2005

5. Мостовий Ю.М. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів. – Вінниця, 2005

6. Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб. Том 1. – Київ, 1998

Еталони відповідей до тестів:

1-Е, 2-А, 3-С, 4-D, 5-А, 6-D, 7-С

Еталони відповідей до задачі:

1. Бронхів

2. Запаленням бронхів

3. Субфібрильна

4. Бронхо-легеневого

5. Хронічний бронхіт

6. Спірографію