4. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

4.1 Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

Термін

Визначення

1. Парапротеїни 2. Синдромом Рейно 3. Екстранодальні вогнища ураження 4. Білок Бенса -Джонса 5. Кріоглобуліни 6. Трепанобіоптат 7. Клітини Березовского-Штернберга 8. М-компонент

Однорідні імуноглобуліни або їх фрагменти Нападоподібне порушення артеріаль-ного кровопостачання кистей і (або ) ступней, що виникає під дією холоду або хвилювання Вогнища ураження поза лімфатичними вузлами Легкі ланцюги парапротеїну Білки сироватки крові, що випадають в осадок при температурі нижче 37 С Клітини гігантського розміру з гіперхромією ядер Вузька гомогенна полоска моноклональних імуноглобулінів (парапротеїнів) на електрофореграмі

4.2 Теоретичні питання до заняття

- дати визначення мієломної хвороби та лімфом;

- сучасні погляди на етіологію, патогенез| мієломної хвороби, лімфом|;

- класифікація мієломної хвороби, лімфом;

- основні клініко-лабораторні синдроми мієломній хворобі та лімфомах;

- критерії діагнозу мієломної хвороби, лімфом;

- диференціальна діагностика;

- ускладнення мієломної хвороби та лімфом;

- основні принципи терапії, реабілітації, профілактики мієломної хвороби, лімфом;

- прогноз і працездатність.

4.3 Практичні завдання, які виконуються на занятті:

- детально зібрати|повизбирувати| анамнез хворого;

- провести фізикальне обстеження хворого, виявити і дати оцінку змінам в його

стані;

- скласти план додаткового обстеження, оцінити його результати;

- обгрунтквати і сформулювати попередній і клінічний діагноз мієломної хвороби, лімфоми в типовому випадку згідно |із|класифікації;

- призначити відповідне лікування;

- опанувати навичками надання медичної допомоги при зовнішній кровотечі;

- оцінювати результати загальноклінічного аналізу крові, біохімічного аналізу крові, цитологічного дослідження пунктату лімфовузла, імунофенотипування периферичної крові, мієлограми.

Зміст теми:

МІЄЛОМНА ХВОРОБА

Мієломна хвороба, плазмоцитома, хвороба Рустицького — Калера — клональне злоякісне захворювання, зумовлене проліферацією і накопиченням у кістковому мозку плазматичних клітин, які виробляють секрет у вигляді структурно гомогенних імуноглобулінів (парапротеїнів) або їх фрагментів. Хворіють люди віком понад 40 — 50 років. Ризик розвитку мієломної хвороби зростає під впливом радіоактивного опромінення і дії біохімічних чинників (бензолу, органічних розчинників).

У патогенезі мієломної хвороби вирішальну роль відіграють цитокіни. Інтерлейкін-6 є основним цитокіном, який сприяє утворенню остеокластів. Остеокластактивуючий фактор, який виділяється мієломними клітинами, був ідентифікований як інтерлейкін-ІЬ і фактор некрозу пухлин. Ці чинники можуть сприяти розвитку резистентності пухлини до лікування і призводити до деструкції кісток.

Класифікація. Згідно з імунохімічною класифікацією, розрізняють варіанти мієломної хвороби: G,A,D,E, Бенса Джонса, несекретуюча та М-мієлома. G-мієлому діагностують у 50 % хворих, А-мієлому — у 25 %, хвороба Бенса Джонса (хвороба легких ланцюгів) зустрічається у 12 — 20 % хворих.

Згідно з клініко-анатомічною класифікацією (Н.Е. Андреєва, 1998), виділяють такі форми мієломної хвороби:

— дифузно-вогнищеву (у 60 % хворих);

— дифузну (у 24 % хворих);

— множинно-вогнищеву (у 15 % хворих);

— рідкісні (склерозивну, переважно вісцеральну, в 1 % хворих).

За перебігом розрізняють хронічну (розгорнуту) та гостру (термінальну) фази захворювання. Мієломну хворобу класифікують також за стадіями (за Durie та Salman, 1975).

До критеріїв І стадії відносять:

• рівень гемоглобіну > 100 г/л або гематокриту > 32 %;

• нормальний рівень кальцію в сироватці крові;

• низький рівень продукції мієломних білків (ІgG < 50 г/л, ІgА < ЗО г/л, білок Бенса Джонса в сечі < 4 г на добу);

• величина пухлинної маси < 0,6 кг/м²;

• відсутність ураження кісток або ознак остеопорозу.

Якщо за параметрами не можна поставити діагноз І або III стадії мієломної хвороби, діагностують II стадію захворювання.

Третю стадію захворювання встановлюють за наявності таких критеріїв:

• рівень гемоглобіну < 85 г/л, гематокриту < 25 %;

• рівень кальцію в сироватці крові > 12 мг/100 мл;

• високий рівень мієломних білків у сироватці крові і в сечі (ІgG < 70 г/л, ІgА < 50 г/л, білок Бенса Джонса в сечі > 12 г на добу);

• наявність більше як трьох ділянок ураження кісткової тканини;

• величина пухлинної маси більше ніж 1,2 кг/м².

Клініка. До основних синдромів розгорнутої клінічної картини мієломної хвороби відносять: ураження скелета, нервової системи, нирок, синдром підвищеної в’язкості крові, геморагічний синдром, синдром порушення гемопоезу, пригнічення імунітету.

Ураження кісток пов'язане як з вогнищевим пухлинним ростом плазматичних клітин у вигляді кісткових пухлин, так і з виділенням ними остеокластактивуючого фактора. Деструктивні процеси розвиваються переважно в плоских кістках, ребрах, хребті, черепі, кістках таза, проксимальних відділах трубчастих кісток, нерідко виникають компресійні переломи хребта, защемлення нервових закінчень.

Ураження нервової системи: можуть спостерігатися параплегії, геміплегії або геміпарез, полінейропатії, гіперкальціємічна енцефалопатія.

Важким ускладненням мієломної хвороби є мієломна нефропатія, яка проявляється протеїнурією, нирковою недостатністю, гематурією. Для цієї патології не характерний розвиток артеріальної гіпертензії, ретинопатії та набряків. Ниркова недостатність призводить до смерті третини хворих на мієломну хворобу. Високий вміст протеїнів у сироватці крові зумовлює підвищення в'язкості крові, що клінічно проявляється сухістю шкіри і слизових оболонок, синдромом Рейно, звиразкуванням шкіри, парапротеїнемічною комою. Геморагічний синдром спостерігається у 15 % хворих з G-мієломою і у 30 % хворих з А-мієломою внаслідок осідання парапротеїнів на мембранах тромбоцитів, утворення ними комплексів з V, VII, VIII факторами згортання крові, периваскулярного відкладання амілоїду.

Унаслідок порушення гемопоезу може розвинутись анемія, у 85 — 90 % хворих у кістковому мозку виявляють мієломноклітинну інфільтрацію. У хворих з мієломною хворобою визначають пригнічення імунітету внаслідок порушення утворення антитіл, зменшення кількості гранулоцитів тощо.

У деяких випадках білок Бенса Джонса може взаємодіяти з колагеном і відкладатись у тканинах, багатих на колаген, — шкірі, судинах, суглобах, сухожилках, м'язах (міокард, язик), у вигляді параамілоїду. За наявності кріоглобулінемії спостерігається поява на холоді висипань на шкірі, акроціаноз, затерплість пальців рук.

Діагностика. Для мієломної хвороби патогномонічна плазмоклітинна інфільтрація кісткового мозку (плазмоцитоз понад 10 %) та моноклональна імуноглобулінемія (сироватковий М-компонент або білок Бенса-Джонса в сечі). В аналізі крові визначають збільшення ШОЕ, еритроцити склеєні у вигляді монетних стовпчиків, виявляють плазматичні клітини, нормохромну нормоцитарну (інколи макроцитарну) анемію, знижену кількість ретикулоцитів. Розроблено великі та малі діагностичні критерії мієломної хвороби.

Великі критерії:

— плазмоцитоз у кістковому мозку (понад 30 % плазматичних клітин);

— різке зростання моноклональних імуноглобулінів на електрофореграмі: ІgG > 35 г/л, ІgА > 20 г/л.

Малі критерії:

— плазмоцитоз у кістковому мозку (10 — 30 %);

— зростання кількості моноклональних імуноглобулінів визначається, але рівні їх менші за вказані вище;

— літичне ураження кісток;

— концентрація нормальних ІgМ < 0,5 г/л, ІgА < 1 г/л чи IgG < 6 г/л.

Діагноз мієломної хвороби встановлюють за наявності як мінімум одного великого критерію і не менше ніж трьох малих.

При мієломній хворобі М-протеїни в 60 % випадків є ІgG , у 20 % — ІgА, можуть зустрічатися біклональні гаммапатії.

Запідозрити мієломну хворобу можна при гіперпротеїнемії більше ніж 100 г/л, зменшенні альбуміно-глобулінового співвідношення менше ніж на 1. Патологічні імуноглобуліни виявляють на електрофореграмі білків сироватки крові за наявності вузької і різко обмеженої фракції (М-компонент). Під час рентгенологічного дослідження кісток у хворих на мієломну хворобу виявляють дефекти круглої чи овальної форми різної величини, остеопороз та деструкцію хребців. При дифузній формі визначають тільки дифузний остеопороз.

До обов'язкових обстежень у хворих на мієломну хворобу відносять визначення рівнів кальцію, креатиніну, натрію, калію в крові, дослідження функції нирок (за наявності протеїнурії), визначення часу згортання крові, пробу Дуке.

Під час імунофенотипування визначають експресію білків-антигенів рецепторів лімфоцитів клітинами мієломного клону СD38, СD49, СD56, у той час як нормальні плазматичні клітини експресують антиген СD19. Вважають, що саме втрата здатності синтезувати антиген СD19 може призводити до накопичення мієломної маси.

Диференціальна діагностика. Для макроглобулінемії Вальденстрема характерна проліферація дрібних лімфоцитів, М-протеїн при мієломній хворобі представлений найчастіше ІgG, ІgА, а при хворобі Вальденстрема — ІgМ. Початкові стадії мієломної хвороби необхідно диференціювати із захворюваннями нирок, хронічними захворюваннями печінки, туберкульозом, дифузними захворюваннями сполучної тканини. У встановленні діагнозу допомагає дослідження кісткового мозку, біохімічне дослідження крові, імунофенотипування, визначення М-компонента та білка Бенса Джонса.

Лікування. При солітарній формі мієломної хвороби призначають променеву терапію в сумарній дозі 40 — 50 Гр.

Курси хіміотерапії при мієломній хворобі застосовують при розвитку анемії, зростанні рівня М-компонента, гіперпарапротеїнемії, вираженій деструкції кісткової тканини. Лікування розпочинають із застосу вання мелфалану (алкерану) по 8 мг/м² у поєднанні з преднізолоном (60 мг/м²). Цикли повторюють кожні 4 тиж. При явищах ниркової недостатності призначають циклофосфан по 150 — 300 мг/м² внутрішньовенно з преднізолоном по 50—100 мг всередину (1 раз у 3 тиж). Застосовують також курси поліхіміотерапії: протокол М2 (вінкристин, BCNU, алкеран, циклофосфамід, преднізолон) 1 —3 цикли через 5 тиж; схема АВЦМ (адріабластин, ВСМІІ, циклофосфамід, мелфалан). Якщо мієломна хвороба прогресує, проводять терапію другої лінії і призначають схеми ВАД (вінкристин, адріабластин, дексаметазон); ЦАВП (циклофосфамід, адріабластин, вінкристин, преднізолон).

Алогенну трансплантацію кісткового мозку проводять у хворих віком до 55 років. Для підтримувальнбї терапії та з метою досягнення ремісії або стабілізації патологічного процесу застосовують а-інтерферон (реальдирон) у дозі 3 000 000 ОД/м² 3 рази на тиждень. При вираженій анемії доцільно призначити еритропоетин. Плазмаферез показаний хворим на мієломну хворобу із синдромом підвищеної в'язкості крові, процедуру проводять 2 — 3 рази на тиждень, всього 4 — 6 сеансів.

При компресійних переломах застосовують тривале витягнення, спеціальні корсети, детальну репозицію і фіксацію кісткових уламків, якщо є показання, — хірургічний остеосинтез. Для забезпечення постійного навантаження на опірні частини скелета хворим показані заняття ЛФК. Для лікування деструктивних уражень кісток застосовують сучасний препарат аредіа, який запобігає прогресуванню уражень скелета та їх патологічним наслідкам (компресійні переломи тощо) або сповільнює їх. Препарат уводять у дозі 90 мг одноразово кожні 4 тиж. Під час лікування інфекційних ускладнень поряд з антибактеріальною терапією показане введення препаратів імуноглобулінів. Тривалість життя хворих, які отримують сучасне лікування, становить 50 міс.

ЛІМФОМИ

Згідно з переглянутою європейсько-американською класифікацією лімфоїдних новоутворень [Revised European-American Lymphome(Real) Classification, 1994], злоякісні лімфоми поділяють на три групи:

І. Пухлини з В-клітин

1. Пухлини з В-клітин-попередниць: гостра В-лімфобластна лейкемія або лімфома із В-клітин-попередниць.

2. Пухлини з периферійних В-клітин:

а) В-клітинна хронічна лімфолейкемія:

— пролімфоцитарна В-хронічна лімфобластна лейкемія;

— лімфома із малих лімфоцитів;

— лімфоми з клітин центрів фолікулів (фолікулярна);

— лімфома екстранодальна, асоційована з лімфоїдною тканиною слизових оболонок;

б) волосатоклітинна лейкемія;

в) плазмоцитома (плазмоклітинна мієлома);

г) лімфома Беркітта;

д) беркіттоподібна лімфома (високого ступеня злоякісності). II. Пухлини з Т-клітин

1. Пухлини з Т-клітин-попередниць:

а) гостра Т-лімфобластна лейкемія;

б) лімфома з Т-попередників.

2. Пухлини з периферійних Т- та ЕК-клітин:

— Т-клітинна хронічна лімфолейкемія;

— пролімфоцитарна Т-хронічна лімфоїдна лейкемія;

— грибоподібний мікоз;

— синдром Сезарі;

— Т-клітинна лімфома підшкірної жирової клітковини;

— ангіоімунобластна Т-клітинна лімфома;

— Т-клітинна лімфома кишечнику.

3. Лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна). Патологічні варіанти:

- лімфоїдне переважання;

- нодулярний склероз;

- змішано клітинний;

- лімфоїдне виснаження.

НЕХОДЖКІНСЬКІ ЗЛОЯКІСНІ

ЛІМФОМИ

Неходжкінські злоякісні лімфоми — пухлини, що розвиваються з клітин лімфоїдної тканини, характеризуються локальним ростом і на початкових стадіях не супроводжуються дифузним ураженням кісткового мозку.

Неходжкінські злоякісні лімфоми надзвичайно гетерогенні за походженням, рівнем диференціювання та функціональними ознаками клітин, з яких складається субстрат пухлини. У дорослих здебільшого діагностують первинні пухлини різних груп лімфатичних вузлів. Екстранодальні вогнища ураження зустрічаються рідше. Первинна локалізація патологічного процесу корелює із цитологічним варіантом пухлини та багато в чому визначає клінічні прояви захворювання і прогноз. Чолові ки хворіють частіше, ніж жінки, у дорослих захворювання переважає у віці 16—30 років, а також — понад 90 років.

Етіологія і патогенез. Підвищений ризик захворюваності спостерігається у дітей з природженим і набутим імунодефіцитом. Певне значення має антигенна стимуляція при багатьох хронічних інфекційних захворюваннях, які спричинюють дисфункцію імунорегуляторних механізмів. Існують дані про зв'язок персистенції вірусу Епштейна — Барр з лімфомою Беркітта, яка є ендемічним захворюванням серед дітей Африканського континенту, та з іншими типами лімфом.

До чинників, що сприяють розвитку цих пухлин, належать іонізуюче випромінювання, вплив променевої та хіміотерапії (діоксин, цитостатики), аутоімунні захворювання (системний червоний вовчак, синдром Шегрена).

Класифікація. За останні 10 років значно розширились уявлення про природу лімфоїдних пухлин. Завдяки використанню сучасних методів діагностики описано нові види неходжкінських злоякісних лімфом, які раніше не входили до класифікацій. Міжнародною групою з вивчення лімфом були розроблені рекомендації щодо об'єднання раціональних аспектів європейських і американських класифікацій, які отримали назву: «Переглянута євро-американська класифікація лімфом» (REAL) — класифікація, де згруповано лімфоми, які мають схожі морфологічні ознаки. За характером росту неходжкінські злоякісні лімфоми поділяють на нодулярні (фолікулярні) та дифузні. Для нодулярних лімфом характерним є утворення псевдофолікулярних структур, які, на відміну від справжніх фолікулів, розташовуються не тільки в кірковому, а й у мозковому шарі лімфоцитів, мають великі розміри, нечіткі контури. Фолікулярний характер росту властивий в основному В-лімфомам із центрів фолікулів (лімфоми з центрів фолікулів можуть розвиватися з трьох зон: переважно з малих клітин; із малих і великих клітин, переважно з великих клітин). Дифузний тип росту з тотальним розростанням клітин, повним стиранням структури лімфатичного вузла властивий усім видам неходжкінських злоякісних лімфом. Неходжкінські злоякісні лімфоми поділяють за ступенем злоякісності (високого, низького, проміжного), а також за перебігом.

Необхідно також вказати на обов'язковість градації неходжкінської лімфоми за ступенями злоякісності.

За поширеністю прийнято виділяти 4 стадії злоякісних лімфом (класифікація, прийнята в Costwold у 1989 р.):

Стадія І: ураження однієї групи лімфатичних вузлів або лімфоїдної структури (наприклад селезінки, загруднинної залози, вальдеєрового кільця глотки) або ураження одного позалімфоїдного органа (ІЕ).

Стадія II: ураження двох чи більше груп лімфатичних вузлів по один бік діафрагми (середостіння — це одна зона, лімфатичні вузли воріт обох легенів — інша). Кількість уражених зон зазначають індексом (наприклад ІІ₃).

Стадія III: ураження лімфатичних вузлів чи структур лімфатичної системи по обидва боки діафрагми, яке може супроводжуватись ураженням селезінки (ІІІS) або контактним ураженням лише одного позалімфоїдного органа (ІIIE), або тим й іншим (ІІІSЕ) ураженням:

III, — з ураженням лімфатичних вузлів селезінки, черевного стовбура, воріт легенів, портальних лімфатичних вузлів або без нього;

ІП₂ — з ураженням парааортальних, клубових, брижових лімфатичних вузлів.

Стадія IV: дифузне чи дисеміноване ураження позалімфоїдного органа (органів), крім тих, що визначаються як «Е», разом з ураженням лімфатичних вузлів або без нього.

При будь-якій стадії неходжкінських лімфом використовують такі позначення:

А — без симптомів;

В — гарячка (температура тіла понад 38 °С), нічне профузне потіння, безпричинна втрата маси тіла понад 10 % протягом 6 останніх місяців;

X — поширений процес:

Е — ураження одного позалімфоїдного органа — контактне або проксимально від відомого ураження лімфатичних вузлів;

СS — клінічна стадія;

РS — патологічна стадія;

СR — нова категорія ефективності лікування — непідтверджена повна ремісія. її введено у зв'язку зі складністю в інтерпретації радіологічних ознак патологічного процесу, які залишаються після лікування.

Клінічна картина різних форм неходжкінських злоякісних лімфом має багато спільних рис. Першим симптомом захворювання часто буває збільшення лімфатичних вузлів, селезінки, яєчка, частки щитоподібної залози тощо. У деяких випадках розвитку пухлини передує клініка загальної інтоксикації. Часто хвороба може розвиватися під маскою аутоімунної гемолітичної анемії, геморагічного васкуліту, поліартриту, екземи. Лімфатичні вузли мають щільну консистенцію, рухомі, неболючі, утворюють конгломерати, що сягають великих розмірів (16 — 20 см у діаметрі), можуть здавлювати великі судини середостіння, спри чинювати застій у системі верхньої порожнистої вени. У разі стиснення трахеї може порушуватися функція дихання.

Унаслідок збільшення лімфатичних вузлів у воротах печінки та стиснення загальної жовчної протоки виникає жовтяниця. Збільшення брижових та заочеревинних лімфатичних вузлів призводить до порушення функції кишечнику, сечових органів.

Аналіз периферійної крові може бути без особливостей. Кількість лейкоцитів нормальна або підвищена, особливо при деяких формах неходжкінських злоякісних лімфом низького ступеня злоякісності, наприклад при лімфоцитарних неходжкінських злоякісних лімфомах, перебіг яких супроводжується лейкоцитозом за рахунок лімфоцитозу. Вагомих змін у лейкоцитарній формулі не спостерігається.

Показники червоної крові та кількість тромбоцитів на початку захворювання, як правило, не змінюються. У разі прогресування патологічного процесу розвиваються нормохромна анемія та тромбоцитопенія. Серед лімфобластних лімфоми В-клітинного походження становлять близько 20 %. Частіше хворіють діти, ніж дорослі. Головні вогнища ураження локалізуються в лімфатичних вузлах, шкірі, кістках. У патологічний процес рано залучається кістковий мозок.

Лімфоплазмоцитарна лімфома (імуноцитома) частіше спостерігається у хворих літнього віку. Уражуються лімфатичні вузли, селезінка, кістковий мозок, рідше виникають екстранодальні вогнища ураження, а також з'являються пухлинні клітини в периферійній крові. У сироватці крові визначають моноклоновий парапротеїн типу ІgМ, у зв'язку з чим може розвиватися синдром підвищеної в'язкості крові.

Для лімфоми мантійної зони характерні лімфаденопатія, спленомега-лія, екстранодальні ураження, особливо органів травного тракту. Перебіг захворювання помірно агресивний. У разі прогресування патологічного процесу спостерігається інфільтрація пухлинними клітинами кісткового мозку.

Фолікулярна лімфома з клітин центрів фолікулів (центроцитів) спостерігається серед лімфом найчастіше і, як правило, у дорослих. Майже 40 % хворих з пухлинами лімфоїдної тканини страждають на фолікулярну лімфому. Вогнища ураження виявляють у лімфатичних вузлах, селезінці, кістковому мозку, а також екстранодально. У разі прогресування можлива трансформація захворювання у великоклітинну В-неходжкінську злоякісну лімфому.

Класичний варіант лімфоми Беркітта описано в дітей Східної Африки та Нової Гвінеї. Він характеризується ураженням кісток, лімфатичних вузлів, нирок, яєчників, легенів. Кістковий мозок залучається в процес рідко.

Т-лімфобластні неходжкінські злоякісні лімфоми зустрічаються частіше в підлітків і молодих чоловіків. Захворювання супроводжуєть ся збільшенням лімфатичних вузлів і (або) наявністю пухлини середостіння (загруднинної залози), часто перебігає з лейкемізацією.

У хворих з грибоподібним мікозом (синдромом Сезарі) виявляють численні ураження шкіри у вигляді вузлів, бляшок. Крім того, спостерігається ураження лімфатичних вузлів.

Т-клітинна лімфома кишечнику зустрічається в дорослих, перебігає з ентеропатією, виразками і перфорацією слизової оболонки тонкої кишки.

Ураження кісткового мозку може спостерігатися при будь-якій морфологічній формі неходжкінських злоякісних лімфом.

Діагноз неходжкінських злоякісних лімфом може бути встановлений після біопсії та вивчення видаленої пухлини або її частини за допомогою гістологічних, цитологічних, у тому числі цитохімічних та імунофенотипових методів дослідження кісткового мозку та трепанобіоптату. Для уточнення клінічної стадії, тобто поширеності патологічного процесу, обстеження хворого доповнюють даними УЗД, комп'ютерної, ядерно-магнітної томографії, сцинтиграфії печінки, селезінки, кісток скелета.

Відсутність на мембранах клітин рецепторів СD10, СD34 і СD24 або наявність рецепторів СD13 і СDЗЗ вважають несприятливими прогностичними чинниками при злоякісних лімфобластних лімфомах.

Фенотиповими ознаками лімфом низького ступеня злоякісності є експресія пан-В-клітинних антигенів СD19, СD20, СD24.

Критеріями несприятливого перебігу лімфом є:

• вік понад 60 років;

• прогресування В-симптомів: гарячка, втрата маси тіла понад 10 % впродовж 6 міс, нічні потіння;

• екстранодальне поширення патологічного процесу.

Диференціальну діагностику проводять із захворюваннями, що

супроводжуються лімфаденопатією, зокрема лімфогранулематозом, лейкеміями, метастазами раку, інфекційними захворюваннями (тифи, паратифи, бруцельоз, інфекційний мононуклеоз, туберкульоз лімфатичних вузлів, хвороба «котячих подряпин», трихінельоз, сифіліс), хворобою Крона, саркоїдозом, дифузними захворюваннями сполучної тканини, системним червоним вовчаком, системними васкулітами; первинним і вторинним імунодефіцитами, у тому числі ВІЛ-інфекцією.

При лімфогранулематозі (хворобі Ходжкіна) діагноз верифікують на підставі цитологічного та гістологічного досліджень біоптатів лімфатичних вузлів (клітини Березовського —Штернберга, які під час фенотипування експресують антигени CD30, СD15, СD25).

Динамічне спостереження за перебігом вищезазначених захворювань у поєднанні з біопсією лімфатичних вузлів, імунотипуванням їх клітин, серологічним тестуванням дозволяють встановити правильний діагноз.

Лікування, Основою для складання плану лікування неходжкінських злоякісних лімфом є ступінь злоякісності та стадія пухлинного ура ження. У комплексній терапії неходжкінських злоякісних лімфом використовують поліхіміотерапію в комбінації з променевою терапією та хірургічними методами.

Хірургічне лікування показане тільки при поодиноких пухлинах травної системи, щитоподібної та молочної залоз. Якщо виникають сумніви в радикальності проведеної операції, а також при лімфомах високого ступеня злоякісності, хірургічне втручання повинне бути обов'язково доповнене поліхіміотерапією. Показаннями до видалення селезінки при неходжкінських злоякісних лімфомах є первинна лімфома селезінки без ознак генералізації, загроза розриву селезінки, прогресуюча цитопенія, яка обумовлена гіперспленізмом (за наявності спленомегалії). Променева терапія як самостійний метод лікування при неходжкінських злоякісних лімфомах застосовується рідко.

Ступінь інтенсивності лікування та вибір схеми хіміотерапії залежать від морфологічного варіанта лімфоми, імунофенотипу та стадії захворювання. При неходжкінських злоякісних лімфомах низького ступеня злоякісності тривалий час можна проводити монохіміотерапію цик-лофосфаном по 200 мг на добу або по 400 мг через добу; хлорбутином (лейкераном) по 10 мг 5 разів на тиждень. Преднізолон у дозі 30 — 40 мг на добу посилює дію протипухлинних препаратів. Такі курси лікування повторюють кожні 5 — 6 міс. При лімфомах високого ступеня злоякісності призначають курси поліхіміотерапії за схемами СОР, СVРР, LVPP, СНОР, САМР тощо.

В останні роки для лікування окремих форм неходжкінських злоякісних лімфом низького ступеня злоякісності застосовують а-інтерферони (лаферон, інтрон А ). Як правило, таке лікування проводять паралельно з хіміотерапією та перед або після неї. Призначення а-інтерферону може збільшувати кількість повних ремісій у 1,5 — 2 рази. Препарат призначають у дозі 6 000 000 — 9 000 000 МО на добу. Для підтримувальної терапії його призначають по 3 000 000 — 5 000 000 МО на добу 3 рази на тиждень. Тривалість лікування — 12 — 18 міс.

Середня тривалість життя хворих на неходжкінські злоякісні лімфоми низького ступеня злоякісності становить 7 років, високого — до 1 року.