ЛіМфогранулематоз

Лімфогранулематоз (синоніми: хвороба Ходжкіна, злоякісна гранульома, хронічний злоякісний лімфоматоз) - злоякісне новоутворення лімфоїдної тканини, що характеризується її гранулематозною будовою з наявністю гнійних клітин Березовського-Штернберга, ураженням лімфатичних вузлів і внутрішніх органів. Лімфогранулематоз зустрічається в будь-якому віці, частіше у чоловіків; підйом захворюваності відмічається у віці від 20 до 35 і старше 50 років. ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ І ПАТАНАТОМІЯ

Причини виникнення і розвитку лімфогранулематозу до кінця не з'ясовані. У XX ст.. панувало уявлення про туберкульозну природу лімфогранулематозу. Обговорюються проблеми вірусної і генетичної теорії, проте відповідно до Міжнародної класифікації пухлин кровотворної і лімфоїдної тканини лімфогранулематоз вважають за різновид злоякісної лімфоми. В даний час продовжують розглядуватися вірусна, імунна і спадкова теорії походження лімфогранулематозу. Багато дослідників дотримуються вірусної теорії, проте присутність вірусу Епштейна-Барр у хворих з лімфогранулематозом на думку інших не доводить його вплив на виникнення захворювання.

У механізмі розвитку лімфогранулематозу велике значення надають імунологічним змінам, і перш за все порушенню функції Т-лімфоцитів, що виражається в пригніченні клітинного імунітету. Апоптоз (програмована загибель клітки) - це активна форма загибелі клітки, що є результатом реалізації її генетичної програми або відповіддю на зовнішні сили і що вимагає витрат і утворення макромолекул знову.

Апоптоз є одним з ключових процесів, що визначають формування антигенспецифической імунної системи, що становить, і в значній мірі, - реалізацію її эффекторных функцій. Апоптоз - складний механізм, в здійсненні якого беруть участь величезна кількість чинників|факторів|, одним з яких є|з'являється| певний білок, що грає одну з провідних ролей у включенні|приєднанні| механізму апоптозу. Його присутність призводить|наводить| до загибелі клітин,|клітин| з|із| порушенням в геномі, тоді як при мутаціях гена такі клітини|клітини| виживають і часто стають джерелом злоякісного зростання|зросту|. 3лоякісна трансформація є|з'являється| поступовим процесом, який призводить|наводить| до утворення кліток|клітин|, що володіють здібністю до неконтрольованого зростання|зросту| і зараження. Для формування пухлини, залежно від її походження, має значення мутації більше сотні різних генів. Особливу роль в розвитку пухлин грають дефекти генів, контролюючих пошкодження|ушкодження| ДНК і клітинне|кліткове| зростання|зріст|. Пошкодження|ушкодження| ДНК можуть виникати спонтанно в процесі клітинного|кліткового| зростання|зросту| або провокуватися різними зовнішніми впливами. Специфічні білки вірусу Епштейна-Барр призводять|наводять| до ослаблення|ослаблення| апоптозу і корелюють з|із| прогресом і метастазуванням пухлин і їх стійкістю до терапії. Лімфогранулематоз, що зустрічається у близьких родичів, передбачає|припускає| сімейний|родинний| аутоіммунний лімфопроліферативний| синдром.

Першим проявом|виявом| лімфогранулематозу зазвичай|звично| є|з'являється| збільшення шийних або надключичних лімфатичних вузлів. Рідше первинне вогнище|осередок| може виникнути в інших групах периферичних і внутрішніх лімфатичних вузлів, а також в деяких органах, наприклад, в легенях, шлунково-кишковому тракті. Макроскопічно уражені лімфатичні вузли збільшені, сіруватого або сіро-рожевого|трояндового| кольору|цвіту| на розрізі, інколи|іноді| спаяні в горбисті скупчення. В тканині лімфовузлів нерідко|незрідка| зустрічаються фіброзні прошарки|прошарування|, що розділяють її на окремі вузлики з|із| помітними, інколи|іноді| неправильної форми жовтуватими ділянками некрозу. Капсула лімфовузлів, як правило, збережена, її проростання може спостерігатися лише в пізніх стадіях процесу, особливо в тих випадках, коли лімфогранулематозна| тканина не відрізняється від низькодиференційованої| саркоми і інфільтрує | (проникає) в навколишні|довколишні| тканини і органи.

Зміни селезінки в типових випадках представлені|уявляти| сіруватими пухлинними вузликами, що виступають на темно-червоному фоні і надають їй характерному строкатому вигляду, що отримав|одержував| класичне визначення "порфірійна селезінка" за схожість з|із| шліфом каменя порфіру. У тканині селезінки осередкові прояви|вияви| лімфогранулематозу поєднуються|сполучаються| з|із| лімфоїдною гіперплазією (збільшеною освітою|утворенням|, особливо в початкових стадіях) і посиленим руйнуванням еритроцитів.

Макроскопічно при лімфогранулематозі легенів розрізняють дифузно-інфільтративну (медіастинально-прикореневу), крупно-| і дрібновогнищеву| і масивну (склеротичну і пневмонієподібну|) форми. До процесу можуть залучатися плевра, крупні бронхи, трахеї. Масивний пневмонієподібний| лімфогранулематоз може супроводжуватися утворенням каверн (порожнин в легеневій тканині).

Лімфогранулематоз шлунково-кишкового тракту носить головним чином вторинний|повторний| характер в результаті|внаслідок| розповсюдження|поширення| процесу з уражених позачеревних і брижийних| лімфовузлів. Проте|однак| у ряді випадків зустрічається первинне ураження|поразка| шлунково-кишкового тракту, при якому пухлинні розростання спочатку розташовуються переважно на місці групових і одиничних|поодиноких| лімфоїдних фолікулів. Надалі вони проникають в м'язову і слизову оболонку з|із| подальшим|наступним| її виразкуванням, кровотечею, а інколи|іноді| з|із| перфорацією стінки і розвитком перитоніту.

При дослідженні печінки лімфогранулематозні| зміни виявляються не завжди навіть при різкому збільшенні маси органу; розрізняють дрібно-|, крупновогнищеві| і поширене ураження|поразка|. В патологоанатомічній картині лімфогранулематозу нирок переважають зміни в проміжній тканині з|із| вторинними|повторними| атрофічними і дистрофічними змінами в паренхімі органу.

Клітинні зміни нервової системи при лімфогранулематозі розвиваються найчастіше в результаті|внаслідок| переходу процесу з уражених кісток черепа, хребців або лімфатичних вузлів. Попадання пухлинних клітин лімфогранулематозу в мозок з|із| кровотоком виявляється рідко.

Серед змін кісток при лімфогранулематозі, за деякими даними, складають: ураження|поразка| хребта, в якому визначаються одиночні, рідше множинні|численні| осередки руйнування тіл хребців. На другому місці|місце-милі| по частоті є ураження|поразка| ребер, потім грудини і тазових кісток. Лімфогранулематоз трубчастих кісток і кісток черепа спостерігається рідше.

При лімфогранулематозі можуть також вражатися|вражати| миндалини, серце, молочні залози, щитовидна залоза, очі, яєчники, матка, яєчка, серозні оболонки і ін., які залучаються до патологічного процесу в термінальній (кінцевій|скінченною|) стадії хвороби або при розповсюдженні|поширенні| пухлинного процесу. Мікроскопічна картина лімфогранулематозу характеризується розростанням лімфоїдних і плазматичних клітин|клітин|, гістоцитів|, фібробластів, еозинофільних| і нейтрофільних лейкоцитів, розростанням клітин|клітин| ендотелію судин|посудин|, що в сукупності створює строкату картину, що нагадує зовні будову|споруду| грануляційної тканини.

На фоні гранулематозу виявляються гігантські клітини|клітини| Березовського-Штернберга, основними відмітними особливостями яких є|з'являються| гігантський розмір. При різних структурних типах лімфогранулематозу вони зустрічаються в різній кількості, при цьому в термінальній (кінцевій|скінченною|) стадії вони відрізняються різноманіттям і гіперхромією |ядер. Висока специфічність для лімфогранулематозу клітин|клітин| Березовського-Штернберга послужила підставою|заснуванням| для того, щоб|аби| називати їх діагностичними клітинами|клітинами|. При лімфогранулематозі зустрічаються також клітини|клітини| Ходжкіна - гігантські одноядерні клітини|клітини|, що є|з'являються|, за деякими даними, попередниками клітин|клітин| Березовського-Штернберга, але|та| позбавлені ознак ділення|поділки| ядра.

Відповідно до чисто логічної класифікації за кількісним співвідношенням клітинних|кліткових| елементів і характером склерозу виділяють чотири тканинні типи |тилімфогранулематоза:

•| лімфогістіоцитарний|; • нодулярний склероз; • змішано-клітинний|клітковий|; • ретикулярний варіант і дифузний фіброз.

Нодулярный склероз - найпоширеніший тканинний тип лімфогранулематозу (до 78%), відрізняється від інших наявністю колагенового фіброзу. При гістологічному дослідженні видно|показний|, що паренхіма лімфатичного вузла розділена на нодулярні (вузлові) ділянки, обмежена щільними тяжами| фіброзної тканини. Ступінь|міра| фіброзу лімфатичного вузла варіює. Змішано-клітинний варіант лімфогранулематозу зустрічається в 25-50% випадках розвитку захворювання. Характеризується вираженим|виказувати| клітинним|клітковим| різноманіттям, проліферація еозинофілів, нейтрофілів, макрофагів, плазматичних клітин|клі лімфоцитів, значна кількість клітин|клітин| Березовського-Штернберга і Ходжкіна. Колагеновий фіброз не визначається. Можуть спостерігатися невеликі вогнища|осередки| некрозу. Варіант лімфогранулематозу з|із| пригніченням лімфоїдної тканини поділяється на дифузний фіброз і ретикулярну форму.

При тканинному дослідженні дифузний фіброз характеризується повним|цілковитим| стиранням структури лімфатичного вузла. Ретикулярна форма визначається великою кількістю клітин|клітин| Березовського-Штернберга з|із| вираженим|виказувати| різноманіттям, який стосується їх форми, розмірів, форми ядер. В лімфатичних вузлах при всіх варіантах лімфогранулематозу, за винятком варіантів з|із| пригніченням лімфоїдної тканини, присутнє велике число плазмоцитарних| моноцитів. Вони розташовуються в основному по периферії лімфоїдних скупчень. Цитологічна діагностика лімфогранулематозу грунтується на виявленні різних типів клітин |клітБерезовського-Штернберга. Імунний профіль сильно варіює.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Клініка лімфогранулематозу характеризується динамічністю перебігу, різноманіттям симптомів і форм, обумовлених ураженням різних органів і груп лімфатичних вузлів. Гострий лімфогранулематоз протікає з високою температурою, збільшенням лімфатичних вузлів, селезінки і печінки, вираженою анемією, нерідко з позитивною реакцією Пауля-Буннелля. Можливий варіант гострого лімфогранулематозу, що виявляється тільки високою температурою у поєднанні з астенією, схудненням, анорексією, болями в животі, анемією і різко прискореним ШОЕ.

Перехідні по характеру клінічного перебігу форми раніше розглядувалися як підгострий лімфогранулематоз. В більшості випадків спостерігається хронічний перебіг лімфогранулематозу з обмеженим ураженням однієї групи лімфатичних вузлів. 3ахворювання часто починається з появи в якійсь певній ділянці малохворобливих лімфовузлів щільно-еластичної консистенції, потім приєднується швидка стомлюваність, лихоманка хвилеподібного характеру з ознобами, пітливістю, шкірним свербінням. У інших випадках ці спільні симптоми передують виявленню патологічно змінених лімфатичних вузлів. Насамперед збільшуються шийні і надключичні лімфовузли, частіше справа, після чого вражаються медіастинальні (середостіння). Ліві шийні лімфовузли частіше є "пусковою зоною" для подальшого ураження медіастинальних, аксиллярных, пахових і позаочеревенних лімфовузлів. Інколи із самого початку лімфогранулематозний процес охоплює декілька ділянок. Поширені лімфовузли спочатку еластичніші, потім вони стають щільними і зливаються один з одним, утворюючи щільні пухлинні утворення, які, проте, рідко спаюються з шкірою. Утворення некрозів відбувається тільки при приєднанні бактеріальної інфекції. При ураженні вузлів середостіння часто виникають явища здавлення (кашель, болі в грудній клітці, задишка, синюшність, набряк шиї і кінцівок, розвиток венозного висипу на шкірі грудей).

При мезентеріальній формі лімфогранулематозу розвиваються величезні пухлини в очеревинній області. Інколи лімфовузли не визначаються, але виникають метастази, болі, відчуття оніміння в поперековій ділянці, висока температура і інші прояви інтоксикації. При змінах в клубових вузлах можуть спостерігатися ознаки порушення лімфовідтоку, відчуття важкості в ногах, набряклість гомілки і стоп. Лімфогранулематоз шлунку і кишечника протікає бурхливо, з болями нападоподібного характеру, проносами, непрохідністю, з вираженою інтоксикацією і обезводненням. Селезінка, плевра і легені також можуть бути уражені первинно; проте ізольоване ураження внутрішніх органів при лімфогранулематозі зустрічається рідко. Органні ураження при лімфогранулематозі є, як правило, ознакою розповсюдження процесу.

Проте|однак| у більшості хворих при єдиній обмеженій органній локалізації перебіг і прогноз можуть бути цілком|сповна| сприятливими. Тому класифікувати ці ураження|поразки| як поширену стадію захворювання представляється не у всіх випадках вірним. Специфічні ураження шкіри, кісток, ендокринної і нервової систем відносяться до рідких|рідкісних| позалімфатичних локалізацій. У міру розвитку захворювання відбувається|походить| розповсюдження|поширення| процесу, з'являються|появляються| додаткові осередки ураження; виразне|чітке| виявлення їх не завжди можливо. Згідно з міжнародною клінічною класифікацією за ступенем|мірою| поширеності процесу виділяють чотири стадії:

• I стадія (локальні форми) - ураження|поразка| однієї або двох суміжних груп лімфовузлів або одного позалімфатичного| органу; • II стадія (регіонарні форми) - ураження|поразка| будь-яких груп лімфовузлів по одну сторону діафрагми, яке може поєднуватися|сполучатися| з|із| локалізованим залученням одного позалімфатичного органу; • III стадія (генералізованні| (поширені) форми) - ураження|поразка| лімфатичних вузлів по обидві сторони діафрагми, яке може супроводжуватися|супроводжуватися| локалізованим залученням одного з позалімфатичних| органів, селезінки; • IV стадія (дисеміновані форми) - залучення до процесу кісткового мозку, легеневої паренхіми, плеври, печінки, кісткової тканини, шлунково-кишкового тракту у поєднанні з ураженням|поразкою| лімфовузлів і селезінки.

Кожну стадію, у свою чергу|в свою чергу|, підрозділяють залежно від відсутності (А) або наявності (Б) одного або декількох симптомів інтоксикації: підвищеної температури тіла вище 37°С|, нічних потів; шкірного|шкіряного| свербіння|зуду|, швидкої втрати ваги більш ніж на 10% (при цьому наявність тільки|лише| шкірного|шкіряного| свербіння|зуду| вважається за недостатній для віднесення випадку до підгрупи Б). Крім спільних|загальних| симптомів лімфогранулематозу, враховуються також так звані біологічні ознаки активності пухлинного процесу, до яких відносяться прискорені ШОЕ, збільшений| рівень нейтрофільних лейкоцитів, високий рівень фібриногену в крові, низький вміст|вміст| сироваткового заліза і інші ознаки (відсутність або наявність ознак біологічної активності позначають|значать| малими буквами|літерами| "а"| і "б"|).

Крім клінічних стадій, можуть визначатися так звані патологічні стадії, в яких точніше, за допомогою даних, отриманих|одержувати| при лапаротомії або лапароскопії з|із| біопсією, визначається ступінь|міра| поширеності процесу. Патологічні стадії позначають|значать| за допомогою спеціальних символів, показуючу наявність або відсутність змін у взятих для тканинного дослідження під час біопсії тканин органів.

Клінічна картина лімфогранулематозу в I стадії виявляється єдиним постійним симптомом - збільшенням одного або декількох периферичних лімфовузлів однієї анатомічної ділянки. Загальний стан у|достаток| хворих в I стадії зазвичай|звично| не змінюється, проте|однак| в крові, за даними деяких авторів, у більшості хворих виявляється підвищений рівень нейтрофільних лейкоцитів, знижена кількість лімфоцитів в крові і прискорена ШОЕ.

В II стадії в переважній більшості випадків найранішим симптомом є|з'являється| збільшення периферичних лімфовузлів, розташованих|схильних| вище за діафрагму. А також, як і в I стадії, зустрічається підвищена кількість нейтрофільних лейкоцитів і лімфоцитів, деколи частіше виявляється прискорена ШОЕ. В II Б стадії, крім того, виявляються симптоми захворювання - слабкість, пітливість, висока температура, шкірне|шкіряне| свербіння|зуд|, сухий кашель, обумовлений враженням|поразкою| вузлів середостіння.

В III А стадії перебіг захворювання відрізняється відносною доброякісністю. Загальний|загальний| стан|достаток| і працездатність не порушуються тривалий час. Як і в II А стадії, виявляються скарги на помірну пітливість, незначне підвищення температури, збільшення периферичних лімфовузлів і появу викликане|спричиняти| цим збільшенням болю. В III А стадії помітно частіше зустрічаються скарги на шкірне|шкіряне| свербіння|зуд|. В III Б стадії захворювання протікає тяжко|тяжкий|: майже всі хворі пред'являють скарги на слабкість, нездужання, часто виявляється висока температура, пітливість, шкірне|шкіряне| свербіння|зуд|, велика втрата ваги і безліч|низка| інших симптомів.

В III А і III Б стадіях приблизно з|із| однаковою частотою виявляються підвищений рівень нейтрофільних лейкоцитів і лімфоцитів, прискорена ШОЕ і інші характерні ознаки. Враження внутрішніх органів (IV стадія) найчастіше спостерігається при розповсюдженні|поширенні| лімфогранулематозу, але|та| може також розвинутися в результаті|внаслідок| місцевого розповсюдження|поширення| пухлинного процесу з регіонарних лімфовузлів на суміжні з|із| ними відділи внутрішніх органів. Складне поєднання клінічних проявів|виявів| лімфогранулематозу, обумовлене особливостями локалізації пухлинного процесу, наявністю або відсутністю спільних|загальних| симптомів, різною швидкістю прогресу захворювання, нерідким приєднанням неспецифічних або так званих паранеопластичних| синдромів, дозволяє виділити шкіряні, кісткові, неврологічні, торакальні| клінічні форми з|із| переважним або ізольованим ураженням|поразкою| шлунково-кишкового тракту та ін.

Первинний лімфогранулематоз шкіри належить до вкрай рідких|рідкісних| його клінічних форм. Описані одиничні|поодинокі| випадки нодулярного склерозу з|із| множинним|численним| ізольованим ураженням шкіри. При цьому специфічні прояви|вияви| виникають як в початковій, так і в кінцевій|скінченній| стадії хвороби. Вони можуть бути одиничними|поодинокими| і множинними|численними| у вигляді окремих вузликів діаметром від декількох міліметрів до 3-5 см або великих|величезних| інфильтратів| зазвичай|звично| округлої форми темно-червоного кольору|цвіту|, оточених нерідко|незрідка| набряклою|набряковою| шкірою. Найбільш часта їх локалізація - ділянка спини, верхні і нижні кінцівки|скінченності|. Вторинні|повторні| ураження шкіри можуть бути обумовлені проростанням в неї пухлинної тканини з|із| лімфовузлів, молочної залози, грудини, ребер з|із| подальшим| утворенням виразок|язв| величиною до 10 см в діаметрі і більш з|із| рясним|багатим| гнійно-некротичним|некротичним| відокремлюванням.

При лімфогранулематозі часто, особливо в кінцевих|скінченних| стадіях захворювання, спостерігаються неспецифічні токсико-алергічні зміни шкіри, причина виникнення яких остаточно не з'ясована. До неспецифічних уражень шкіри відносяться висипання типа|типу| екземи, кропив'янки|кропивниці|, свербіння|зуд| шкіри, кіре-| і скарлатиноподібні висипання, плями, посилена пігментація шкіри. Ураження|поразки| можуть бути локалізованими і поширеними. Найчастіше спостерігаються шкірне|шкіряне| свербіння|зуд| і висипання типа|типу| почесухи| у вигляді невеликих твердих папул рожевого|трояндового| кольору|цвіту|. Перебіг основного захворювання нерідко|незрідка| обтяжує оперізуючий|оперізувати| лишай.

Ураження кісток при лімфогранулематозі розвивається частіше повторно в тих відділах скелета, до яких близько|поблизу| прилягають| великі групи лімфатичних вузлів. Кісткові зміни виникають переважно на тлі|на фоні| розповсюдження|поширення| процесу, інколи|іноді| вони є|з'являються| єдиними проявами|виявами| лімфогранулематозу. Провідними клінічними симптомами при лімфогранулематозі хребців є|з'являються| болі, що локалізовані або зміщуються, які пояснюються|тлумачать| здавленням нервових стовбурів|стволів| при проростанні в них пухлинної тканини. Болі можуть посилюватися|підсилюватися| при натисканні на остисті відростки|паростки| уражених хребців; при локалізації процесу в нижньогрудних| і верхьопоперекових| хребцях вони зміщуються в нижні кінцівки|скінченності|; виникають відчуття|почуття| оніміння, слабкість і сіпання в ногах. В результаті здавлення твердої мозкової оболонки спинного мозку можуть настати|наступити| парези і паралічі нижніх кінцівок|скінченностей| з|із| порушенням функції органів малого тазу. Постійними симптомами при залученні до процесу ребер і грудини є|з'являються| болі і виникнення м’якотканинного| пухлиноподібного утворення|утворення| відповідно|відповідно до| ураженій ділянці; при тому, що при пальпуванні грудини інколи|іноді| визначається характерний звук - симптом так званого пергаментного хрускоту. Зміни в кістках тазу пов'язані з проростанням в них пухлинної тканини з|із| клубових і тазових лімфатичних вузлів і значно рідше в результаті|внаслідок| розповсюдження|поширення| процесу з|із| потоком крові. Для цієї локалізації характерні болі постійного або нападоподібного характеру, що інколи|іноді| зміщуються в ноги, що пояснюється|тлумачить| тиском|тисненням| пухлинних мас на нервові сплетення.

Клінічна картина ураження легеневої тканини визначається поширеністю процесу, наявністю симптомів інтоксикації і ускладнень; виявляються болі в грудній клітці, кашель, задишка, інколи|іноді| кровохаркання.

Первинний лімфогранулематоз середостіння зазвичай|звично| характеризується тривалим безсимптомним перебігом. Притому збільшення лімфатичних вузлів довгий час може залишатися єдиним проявом|виявом| процесу. Які-небудь прояви|вияви| в більшості випадків виникають у зв'язку з розвитком органів середостіння. Надалі при місцевому прогресі процесу можуть розвинутися ознаки ураження|поразки| крупних судин|посудин| в системі верхньої порожнистої вени з|із| типовою картиною медіастенального| (середостінного) синдрому, симптоми ураження|поразки| діафрагмального і поворотного глоткового нервів, ексудативний|екссудат| плеврит, перикардит і ін.

При лімфогранулематозі шлунково-| кишкового тракту частіше вражається тонка кишка, рідше шлунок та стравохід|; лімфогранулематоз товстої кишки зустрічається рідко. Клінічна картина лімфогранулематозу шлунково-кишкового тракту обумовлена місцевими і загальними|загальними| симптомами захворювання, значною мірою залежить від характеру зростання|зросту| пухлини, розмірів і локалізації патологічного вогнища. Лімфогранулематоз шлунку і дванадцятипалої кишки інколи|іноді| протікає з|із| клінічними симптомами, властивими виразковій хворобі: виявляється нудота, болі в надчеревній ділянці в правому підребер'ї, хворобливість|болючий| при пальпуванні живота. Для лімфогранулематозу тонкої кишки характерні болі в животі, метеоризм і діарея. Первинне ураження|поразка| селезінки зустрічається рідко і характеризується відносною доброякісністю течії. Відомі випадки, коли процес протягом тривалого періоду часу залишається локалізованим, що є|з'являється| підставою|заснуванням| для виділення деякими авторами, так званої, селезінкової клінічної форми лімфогранулематозу. При ураженні|поразці| селезінки можуть виникати болі в лівому підребер'ї, що посилюються|підсилюються| в положенні|становищі| на лівому боці, при ходьбі, бігу.

При лімфогранулематозі спостерігаються порушення імунітету, зв'язані кількісним дефіцитом лімфоцитів в організмі, що виявляється зменшенням вмісту|вмісту| лімфоцитів в лімфатичних вузлах. Ступінь|міра| зменшення лімфоцитів в крові відповідає важкості|тяжкості| клінічних проявів|виявів|. Зміни в периферичній крові досить постійні, але|та| специфічні: підвищений рівень лейкоцитів (10-15 г/л), при абдомінальних формах - зменшення кількості лейкоцитів, виражене|виказувати| збільшення нейтрофілів, зменшення лімфоцитів, збільшення еозинофілів, моноцитів і тромбоцитів. Гіпохромна мікроцитарна| (зменшення розмірів еритроцитів) анемія виникає часто на початку захворювання. Макроцитоз (збільшення розмірів еритроцитів) спостерігається зазвичай|звично| унаслідок|внаслідок| порушень обміну фолієвої| кислоти, дефіцит якої може виникати із-за швидкого клітинного|кліткового| оновлення, порушення живлення|харчування| при важкому|тяжкому| стані|достатку|. Причиною анемії в деяких випадках є|з'являється| аутоіммунний гемоліз (руйнування еритроцитів). Виявляється різке прискорення ШОЕ - 30-50, а в періоди загострення - до 70-80 мм/ч.

Перебіг лімфогранулематозу відрізняється різноманітністю. Зазвичай|звично| тривалість захворювання обмежується 3-4 роками. В деяких випадках спостерігається спокійніша течія, з|із| тривалими ремісіями після|потім| курсів лікування. Особливо це стосується хворих, в|в| яких спостерігається ізольоване ураження|поразка| групи лімфовузлів, і можливе їх видалення|віддалення| оперативним шляхом|дорогою|. Термін життя таких хворих 6-10 років. При прояві|вияві| ознак розповсюдження|поширення| і інтоксикації перебіг хвороби стає таким, що швидко прогресує. Якщо захворювання починається з ураження|поразки| внутрішніх органів і виражених|виказувати| явищ інтоксикації, тривалість його рідко перевищує рік.

ДІАГНОСТИКА І ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

Діагностика лімфогранулематозу грунтується на аналізі клінічних, рентгенологічних і морфологічних даних. Найважливіша роль в розпізнаванні лімфогранулематозу належить дослідженню пунктата лімфатичного вузла, що дозволяє встановити попередній діагноз, і тканинному дослідженню матеріалу, отриманого за допомогою біопсії, у тому числі і при діагностичній лапаротомії. Діагноз лімфогранулематозу можливий тільки при виявленні в досліджуваній тканині гігантських клітин Березовського-Штернберга. Наявність в препаратах кліток Ходжкіна дозволяє висловити лише припустимий діагноз, який не є підставою для проведення відповідного лікування.

Особливі труднощі для диференціального морфологічного діагнозу представляють лімфогістіоцитарний тип і дифузний фіброз. Лімфогістіоцитарний тип лімфогранулематозу необхідно диференціювати з реактивним розповсюдженням лімфоїдної тканини різного походження (інфекційною, вірусною, поствакцинальною, лікарською і ін.), специфічними лімфацимітами при деяких інфекційних захворюваннях, наприклад бруцельозі, токсоплазмозі, а також з саркоїдозом і лімфоцитарною лімфосаркомою. При лімфоїдному виснаженні за типом дифузного фіброзу необхідно виключити фіброз тканини лімфовузла запального походження, а при ретикулярному варіанті лімфогранулематозу слід проводити диференціальний морфологічний діагноз з лімфосаркомою ретикулосаркомою.

У системі клініко-лабораторної і інструментальної діагностики лімфогранулематозу обов'язковими є: загальний аналіз крові, біопсія одного з уражених лімфовузлів, визначення рівня лужної фосфатази в сироватці крові і інших біохімічних показників, що досліджують функції нирок і печінки; рентгенографія органів грудної клітки, внутрішньовенна пієлографія, двостороння нижня рентгеноконтрастна лімфографія. За певних умов проводять додаткові дослідження - томографію органів грудної клітки, нижню кавографію, трепанобіопсію, лапаротомію з видаленням селезінки (при підозрі на ураження органів черевної порожнини). З числа допоміжних досліджень застосовують скелетну сцинтіографію, сканування печінки і селезінки, імунологічні методи дослідження.

ЛІКУВАННЯ

Найважливіша умова - максимально раніше призначення комплексного поетапного лікування, що включає видалення селезінки, променеву і пухлинну терапію. У хворих з I-II А стадією при локалізованих формах (ізольовані лімфовузли, лімфогранулематоз селезінки, шлунку і т. п.) по можливості проводиться хірургічне лікування - видалення одиничних конгломератів (лімфатичних вузлів, селезінки), з обов'язковою подальшою рентгенотерапією.Опромінення здійснюється на гамма- терапевтичних апаратах.

В даний час з успіхом використовується послідовне субтотальне і тотальне багатопольове з хорошою системою захисту опромінення, за так званою, радикальною програмою всіх лімфовузлів: шиї, пахвових, над- і підключичних, медіастенальних, абдомінальних, пахових. При цьому опромінюються як уражені зони, так і профілактично зовні не змінені лімфатичні зони, що є найбільш вірогідними "кандидатами" на метастазування процесу; сумарна доза на кожну ділянку у дорослих досягає 3,5-4,5 тис. радій, у дітей 2,5-3,5 тис. радій. Для попередження зменшення кількості лейкоцитів рекомендуються переливання крові 2-3 рази на місяць, при виникненні цього стану - лейкоген і батилол. Опромінення повторюють через місяць в повній або половинній дозі. Поки є локальне положення навіть декількох груп лімфовузлів, процес може бути повністю ліквідований і часто не вимагає підтримуючого лікування, або можуть бути досягнуті тривалі повні ремісії (більше 5 років), особливо у хворих лімфогістіоцитарним і склеронодулярным варіантами.

У хворих з II Б і III А стадіями завжди існує небезпека розповсюдження|поширення| захворювання з|із| неопромінених вузлів, особливо розташованих|схильних| нижче за діафрагму, ще в час проведення променевої програми. У цих випадках для індукції ремісії показана поліхіміотерапія ("ввідна" - скорочена схема) у поєднанні з опроміненням|опромінюванням| спочатку тільки|лише| тих вузлів, які залишилися збільшеними після|потім| хіміотерапії (мінімальна програма), потім з|із| включенням|приєднанням| в зону опромінення|опромінювання| всіх відділів лімфатичної системи, розташованих|схильних| вище або нижче за діафрагму (максимальна програма). Після|потім| променевої дії призначається підтримуюча поліхіміотерапія протягом 2-|3 років.

При генералізованих| і дисемінованих (поширених) формах в III Б і IV стадіях лімфогранулематозу після|потім| морфологічного підтвердження діагнозу, проведення лапаротомії і видалення|віддалення| селезінки можна застосувати комбіновану хіміо-| і рентгенотерапію. Загальна|загальна| схема лікування включає два етапи: індукцію (стимуляцію) ремісії за допомогою циклової поліхіміотерапії (по якій-небудь із|із| запропонованих схем) і консолідацію (підтримка) ремісії за допомогою призначення підтримуючих циклів лікарської терапії або радикальної променевої терапії. Використовують декілька комбінацій різних цитостатиків: циклофосфан| (ендоксан|), натулан| (прокарбазин|), мустарген| (ембіхін|), допан|, діранол|, хлорбутин|, онковін| (вінкристин|), вінбластин|. Нітрозомочевіна і др.; протипухлинні антибіотики (брутоміцин|, адріаміцин|, блеоміцин|) ефективні при легеневій формі. В поєднанні з|із| цитостатиками показаний преднізолон, особливо при гемолітичному синдромі і в кінцевій|скінченній| стадії.

Існують різні схеми лікування лімфогранулематозу, вибір якої здійснюється в індивідуальному порядку|ладі| з урахуванням|з врахуванням| важкості|тяжкості| і тривалості перебігу захворювання, ступеня ураження і наявності супутньої патології. Однією з таких схем є|з'являється| схема СОРР (циклофосфан| - 600 мг/м2 і онковін| - 1,4 мг/м2 в перший і восьмий день внутрішньовенно, прокарбазин| - 100 мг/м2 і преднізолон - 40 мг/м2 щодня всередину). Враховуючи синхронізуючий ефект онковіна|, циклофосфан| вводиться|запроваджує| часто не одночасно з ним, а через добу, тобто в другий і дев'ятий дні лікування. Циклофосфан можна замінити мустаргеном| (схема МОРР) або допаном| (ДОРР), онковін-вінбластином| (СУРР). Лікування по будь-якій схемі передбачає проведення 2-тижневих|тижневих| циклів з|із| 2-тижневими|тижневими| інтервалами між ними. Програма складається з 6 циклів (преднізолон призначається тільки|лише| в 1-му і 4-му циклах). У хворих лімфогістіоцитарним| і склеронодулярним| варіантами ефективніше застосування|вживання| схеми МОРР і СОРР, а при змішано-клітинному варіанті - композиція СУРР. При дуже важкому|тяжкій| перебігу захворювання використовують блеоміцин|, адріоміцин|. Існують і інші схеми лікування.

При застосуванні|вживанні| поліхіміотерапії клінічний ефект, як правило, спостерігається вже в процесі проведення першого циклу. Він виражається|виказує| в поліпшенні|покращанні| самопочуття хворих, зникненні симптомів інтоксикації, зменшенні розмірів пухлинних утворень і нормалізації показників крові. В цьому випадку при появі ознак ремісії поліхіміотерапія має бути продовжена до 6 циклів (у стаціонарі або амбулаторно). Якщо після|потім| першого циклу терапевтичний ефект відсутній або процес прогресує, то схему слід змінити|зраджувати|. В будь-якій стадії захворювання при щонайменших ознаках інтоксикації обов'язково знову|знову| використання хіміотерапії. При зниженні показників периферичної крові редукують (відновлюють) дози цитостатиків, вводять|запроваджують| лейкотромбоцитарну суміш|, еритромасу|. За відсутності преднізолону в 1-ми 4-м циклах можливі алергічні реакції на натумен| (кропив'янка|кропивниця|, "лікарська" лихоманка|пропасниця|, токсикодермия|, геморагічний васкуліт), для припинення яких слід використовувати засоби|кошти| десенсибілізуючої терапії. Поява побічних явищ лікарській терапії, як алопеція (облисіння) і аменорея, не є|з'являється| свідченням|показанням| до відміни протипухлинних препаратів і спеціального лікування не вимагає. Поява симптомів токсичного поліневриту, пов'язаного з введенням|вступом| онковіна|, вимагає його відміни або заміни, а також призначення кокарбоксилази, вітамінів групи В, глютамінової| кислоти, ганглерона|.

Підтримуюча хіміотерапія проводиться циклами по тій або іншій схемі протягом першого року спостереження (відлік проводиться|виробляє| з моменту|із моменту| закінчення 6 циклу) - один цикл в 2-3 місяці, на другий рік - в 3-4 місяці, протягом 3 року - один цикл в 6 місяців. Її рекомендується проводити при залученні до патологічного процесу кісткового мозку, множинному|численному| ураженні|поразці| кісток або одночасно два або більш за органи, а також за наявності протипоказань до променевого лікування (інтоксикація, ацетонемія|, кахексія). При цьому доцільно застосовувати схеми поліхіміотерапії, за допомогою яких досягнута ремісія.

Якщо решта хворих з III Б і IV стадіями лімфогранулематозу, що знаходиться|перебуває| після|потім| циклів тієї або іншої схеми поліхіміотерапії в ремісії, рекомендується проведення променевої терапії на зони, де первинна|початкова| пухлина досягла найбільших розмірів або не сталося її повного|цілковитого| зворотного розвитку, тривалість перерви|перерити| між поліхіміо-| і променевою терапією залежить в основному від показників крові. При нормальній кількості лейкоцитів і тромбоцитів він не повинен перевищувати 2-3 тижні. Ділянки, в яких не сталося повного|цілковитого| розсмоктування пухлини під впливом попередньої поліхіміотерапії, опромінюються в сумарних осередкових зонах - радикальних для лімфогранулематозу, решта раніше уражених областей - в половинній дозі. Появі рецидивів сприяє недотримання курсів підтримуючої терапії, необхідного її режиму, фізичні перевантаження, опромінення|опромінювання|, вагітність, пологи; фізіо-|, електро-| і теплові процедури протипоказані. Санаторно-курортне лікування з урахуванням|з врахуванням| вищеназваних рекомендацій в звичному для хворого кліматі або в середній смузі цілком|сповна| допустимо.

Усім хворим лімфогранулематозом протипоказана робота, пов'язана з дією підвищеної радіації, струмів|токів| високої частоти, солей|соль| важких|тяжких| металів, несприятливих метеорологічних умов, опроміненням,|опромінюванням| значною нервовою і фізичною напругою|напруженням|. Диспансеризация проводиться|виробляє| у гематолога або онколога|онкології|.

МАТЕРІАЛИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

Задачі для самоконтролю

1. Хворий М., 48 років|, потрапив|поступити| в неврологічне| відділення| зі| скаргами| на біль| і обмеження| рухів в| |поперековому| відділі| хребта. В|в| зв’язку| з радикулітом| проведено курс протизапальної| терапії| і курс фізіотерапії|. Стан хворого покращився|. На рентгенограмі| поперекового| відділу| хребта відмічається| остеопороз і дефекти| кісток|. У крові| - помірна| нормохромна| анемія|, в сечі| – протеїнурія|. Рівень загального| білка| в крові| -110 г/л.

Яке захворювання| у|в| хворого:

А) гострий| гломерулонефрит;

В) лімфогранулематоз|;

С) хвороба Бєхтерева;

Д) метастази| в хребет пухлини| невідомої| локалізації|;

Е) мієломна| хвороба

2. Хворий З., 57 років, потраапив |поступив| в терапевтичне відділення|відокремлення| з|із| скаргами на загальну слабкість, підвищену температуру тіла, схуднення. Вважає себе хворим впродовж|упродовж| 2 місяців. Об'єктивно: шкіра блідо-рожевого кольору|цвіту|, пальпуються збільшені периферичні лімфатичні вузли (шийні, надключичні, пахові і пахвові) розміром 2х2 см, щільні, безболісні; печінка виступає|вирушає| з-під реберноїї дуги на 1.5 см, селезінка - на 3 див.

Аналіз крові:

Hb – 100 г/л, ЦП-0,9, ер. – 3,2 х10¹²/л, л.- 9.8х10⁹/л, а/с – 3%, с/я – 42%, лімфи. – 50%, мон. – 5%; тр. – 240 х10⁹/л,, ШОЕ – 45мм/ч. У препараті біоптата лімфатичного вузла – дифузна лімфобластна проліферація. З яким діагнозом терапевт направив хворого в спеціалізоване відділення:

А) лімфогранулематоз;

В) хронічний лімфолейкоз| ;

С) гострий лімфобластний лейкоз;

Д) лімфобластна лімфома;

Е) реактивний лімфаденіт

3. Хворий До., 25 років, звернулася|оберталася| до сімейної|родинної| лікарні|лікаря| зі|із| скаргами на збільшені лімфатичні вузли зліва|ліворуч| на шиї, загальну|загальну| слабкість, свербіння|зуд| шкіри вночі, лихоманку |пропасницю|( 39С|). Хворіє|боліє| протягом року. Об'єктивно: пальпуються збільшені лімфатичні вузли шийні і надключичні зліва|ліворуч|. Печінка і селезінка в нормі.

Аналіз крові:

Hb – 80 г/л, ер. – 3 х10¹²/л, лейк.- 16х10⁹/л, еоз.- 1%, п/я – 9%, с/я – 80%, лімф. – 4%, мон. – 6%; тр. – 58 х10⁹/л, ШОЕ – 55 мм/год. На рентгенограмі органів грудної порожнини на верхівці правої легені визначається інфільтрат який контрастує з легеневою тканиною. На які обстеження повинен направити хворого сімейний доктор для постановки діагнозу:

А) стернальна пункція;

В) трепанобіопсія|;

С) біопсія лімфатичного вузла з|із| імунним фенотипуванням| лімфоцитів;

Д) аналіз сечі на білок Бенса -Джонса;

Е) пробу Манту

4. Хворий А., 27 років, звернувся|оберталася| до терапевта зі|із| скаргами на загальну|загальну| слабкість, пітливість, схуднення і відчуття|почуття| стороннього тіла в лівій половині живота. Шкіра і слизисті оболонки бліді лімфатичні вузли не збільшені. З боку легенів і серця змін немає. Пальпується збільшена, хвороблива|болюча| селезінка і помірно збільшена печінка.

Аналіз крові:

Hb – 90 г/л, ер. – 3 х10¹²/л, лейк.- 240х10⁹/л, еоз.- 9%, баз.- 6 %, мбл. -4 %, промієлоц. -3%, мієлоц. – 23%, метамієлоц. -16%, п/я – 15%, с/я – 12%, лімф. – 7%, мон. – 5%; тр. – 300 х10⁹/л, ШОЕ – 20 мм/год. Ваш попередній діагноз:

А) лімфогранулематоз;

В) саркоїдоз;

С) криптогенний цироз печінки;

Д) геморагічний васкуліт;

Е) хронічна мієломна лейкемія

5 . Хворий М., 37 років, звернувся|оберталася| до терапевта зі|із| скаргами на схуднення, відчуття|почуття| важкості|тяжкості| в лівому підребер'ї, підвищену температуру тіла до 38 ⁰С|. Вважає себе хворим близько року, лікувався не систематично. Об'єктивно: маса тіла знижена|знизити|, периферичні лімфатичні вузли не пальпуються. Стерналгія. Над легенями – дихання везикулярне з|із| жорстким| відтінком. Тони серця ритмічні, ослаблений, систолічний шум на верхівці серця : ЧСС – 88 уд|. за хв, АТ – 105/60 мм.рт.ст. Печінка виступає|вирушає| з-під реберної дуги на 2 см, край| гладкий, безболісний. Селезінка займає|позичає| всю ліву половину живота, чутлива при пальпації.

Аналіз крові:

Hb – 96 г/л, ер. – 3.2 х10¹²/л, КП – 0.9, лейк.- 23,2х10⁹/л, еоз.- 7%, баз.- 5 %, мегалобл. -47 %, промієлоц. -3%, мієлоц. – 4%, п/я – 9%, с/я – 19%, лімф. – 5%, мон. – 1%; тр. – 60 х109/л, ШОЕ– 43мм/год. Позитивний тест на активність пероксидази бластів. Лікар – терапевт направив хворого в спеціалізоване відділення з діагнозом:

А) гостра мієломна лейкемія;

В) хронічна лімфоїдна лейкемія;

С) бластний| (мієлобластний| ) криз, хронічна міелоїдна| лейкемія;

Д) сублейкемічний| мієлоз|;

Е) мієломна хвороба

6. Хворий 34 років, звернувся зі скаргами на збільшення лімфовузлів в ділянці шиї, відчуття тяжкості в животі, загальну слабкість. Об-но: асиметричне збільшенню лімфовузлів (в ділянці шиї – конгломерат), оссалгії, гепатоспленомегалія. Гемограма: анемія, прискорення ШОЕ, лейкоцитоз, еозинофілія, лімфопенія, моноцитоз. Мієлограма: виявлені клітини Рід-Штернберга. Ваш діагноз?

А) лімфогранулематоз

B) хронічна лімфоїдна лейкемія

C) гострий лімфобластний лейкоз

E) лімфаденопатія реактивна

D) лімфосаркома

Література.

Основна.

1. М.А. Дудченко. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб. За ред. проф. Воробйова Є.О. Полтава 1997.

2. Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих / Є.О.Воробйов, В.М.Ждан, Г.В.Волченко, Є.М.Кітура та інш/ За редакцією Є.О.Воробйов, М.А.Дудченка, В.М.Ждана. – Полтава: Дивосвіт, 2004. – 368 с.

3. В.Г. Передерій, С.М. Ткач. Клинические лекции по внутренним болезням, т. 2, Киев-1999

4. Хворостінка В.М. та інш. Факультетська терапія: Підручник. – Х.: Факт, 2000. – 888 с.: іл..

5. Госпітальна терапія /Середюк Н.М., Нейко Є.М., Ва калюк І.П. та інш; за ред.. Є.М. Нейка. – К.: Здоров’я, 2003. – 1176 с.

6. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів / За ред.. д-ра. Мед.наук, проф.. Ю.М.Мостового. – 10-е вид., доп. І перероб. – Вінниця: ДП «ДКФ», 2008. – 528 с.

Додаткова:

1. Исследование системы крови в клинической практике / Под ред. Г. И. Козинца и В.А. Макарова - М.: «Триада-Х», 1998. - 480 с.

2. Руководство по гематологии (под ред. А.И.Воробьева). - М.: Медицина, 1985. - изд.2-е, перераб. и доп. - Т.2. – 368 с.

3. Справочник по гематологии / А.Ф.Романова, Я.И. Выговская, В.Е.Логинский и др.; Под ред. А.Ф.Романовой. – К.:Здоров’я, 1997. - 324 с.

4. Гайдукова С.М., Виговська Я.І., Третяк Н.М. Гематологія і трансфузіологія. – К.: ВПЦ “Три крапки”, 2001. – 752 с.

Відповіді на тести: 1- Е, 2 – Д, 3 – С, 4 – Е, 5 – С, 6 – А.

МАТЕРІАЛИ ДЛЯ ПОЗААУДИТОРНОЇ| РОБОТИ |

Реферат на тему: «Лімфаденопатії».