5. План и организационная структура лекции.

№	Основные этапы лекции и их содержание	Тип лекции. Средстве активации студентов. Материалы методического обеспечения	Распределение времени
1.	Подготовительный этап. Определение актуальности темы, учебных целей и мотивация.	Вступительная, клиническая лекция с элементами проблемности.	5%
2.	Основной этап. Преподавание лекционного материала по плану. 1. Характеристика основных этапов зарубежной пластической хирургии. 2. Известные классификации пластических и реконструктивных операций. 3. Обоснование понятия "пластика местными тканями". 4. Классификации разных видов пластичных и реконструктивных операции. 5. Характеристика отдельных этапов планирования місцевопластичних операций. 6. Основные виды местнопластических операций : за Лимбергом, Шимановським и тому подобное.	Клиническая лекция с применением наглядности : мультимедийное сопровождение решение проблемных ситуаций, ситуационные задачи, тематические больные.	80%
3.	Заключительный этап. Резюме лекции, общие выводы. Ответы на вопрос. Задание для самоподготовки студентов.	Учебная литература. Методические разработки кафедры. Задание для самоподготовки.	5%

6. Содержание лекционного материала.

На протяжении всей истории медицины не было периода, когда бы не практиковались операции из реконструкции внешности человека. В Египте уже во времена изобретения папируса (1600 до н.э.) хирурги заботились об эстетических аспектах своих операций. Можно допустить, что в основу техники операций, описанных в папирусах, легли предыдущие знания, что дает нам еще больше раннюю дату - около 3000 лет до н.э.

В Индии в 800 году до н.э. уже могли проводить пластические операции из исправления носа, используя для этого кожу из лба или щек. В документах целителя, которые сохранились из древнего Китая Бянь Цюе, который жил в V веке до н.э., описывались проведенные им операции на глазах и ушах. Знаменитый врач Хуа То, что жил в Китае в 150-208 годах н.э., также оставил записи с детальным описанием разных пластических операций. В записях медиков Китая встречались сведения о проведении оперативного вмешательства для исправления "заячьей губы", а также процедур, направленных на коррекцию фигуры и внешности.

К XVII века успехи индийской хирургии были самыми величественными в мире. В Европе же были известны лишь единичные случаи таких операций. В VII веке н.э. Александрию Паулос Айджинский проводил операции, направленные на уменьшение мужской груди, в том случае, если они были больших размеров. Такое заболевание получило название - гинекомастия. Операции по уменьшению размеров мужской груди проводят и в современной хирургии. Для лишения от чрезмерного веса современные пластические хирурги используются метод липосакции. Однако, еще в первом веке нашей эры этот метод борьбы с ожирением описывался в записях хирургов того времени.

Пластическую хирургию в эпоху возрождения выделили как самостоятельную область медицины, назвав при этом "хирургией красоты". До нас дошел трактат 1597 года итальянца Гаспара Тальякоци о возобновлении поврежденных носов с помощью фрагментов тканей из предплечья. Он разработал собственную методику и успешно проводил операции из возобновления носа, за что современные хирурги наградили его титулом основателя пластической хирургии. Однако современники первого талантливого пластического хирурга должным образом его не оценили. Признав его действию преступными, похоронили его на неосвященной земле, где было приняло прятать лиходеев и самоубийц.

М. И. Пирогов был новатором в области реконструктивной хирургии. Зарождение и развитие в России кожной пластики, особенно пластика носа, также связанные с его именем.

Примечательное то, что свои первые пластические операции М. И. Пирогов выполнил после возвращение из длительной стажировки в Германии, где он работал с основателями современной пластической хирургии C.F. von Graefe, J.F. Difenbach и B. Langenbeck.

Одним из основателей Украинской школы восстановительной хирургии по праву можно считать Юлия Карловича Шимановского (1829-1868), в своей книге-атласе "Операции на поверхности человеческого тела", которая вышла в 1867 году, он обобщил опыт хирургов разных стран из восстановительных операций на лице.

Методики, разработанные Ю.К. Шимановским, считаются переходным этапом к современным методам пластической хирургии и остаются актуальными к нынешнему времени. Выдающийся труд Ю.К. Шимановского сыграл большую роль в пропаганде пластической хирургии и подготовке отечественных хирургов за этой специальностью.

Интенсивное развитие приобрела пластическая хирургия в годы первой мировой войны. В это время вершиной пластической хирургии покровных тканей стало широкое применение круглого стебля. Впервые этот метод был использован известным одесским врачом Владимиром Петровичем Филатовым в 1916 году для первичного замещения тканей нижнего века после удаления опухоли.

Тяжелые ранения, обморожения, ожоги, переломы и повреждения нервов, которые получали солдаты во время второй мировой войны, служили поводом для отделения пластической хирургии в отдельную медицинскую специальность.

Период из 1940-го по 1970 год носит название "Золотого века" пластической хирургии, именно тогда были разработаны огромное количество уникальных способов пластичной коррекции. Фундаментаторами челюстно-лицевой хирургии советского периода считаются А.Э. Рауэр, М. М. Михельсон, Ф.М. Хитров, О. О. Лимберг и др.

Цели и задания на современном этапе

На сегодня основной целью современной пластической хирургии является лишение человека от эстетических недостатков: устранение стрессового состояния вызванного неудовлетворением внешним видом, возобновление жизненного комфорта и психического здоровья.

Хирург должен улучшить внешний вид и качество жизни пациента, которые являются непростым медико-социальным заданием. Для достижения оптимального во всех случаях результата нужен обдуманный расчет, ясный план операций, точность работы, определенный опыт хирурга и бережливое отношение к тканям.

Наиболее актуальными задание и перспективными направлениями современной пластической хирургии являются: свободная аутотрансплантация тканей, микрососудистая хирургия, реплантация тканей и органов, клеточные технологии и оптимизация методов тканевой экспансии (метод баллонной дерматензии) и методики префабрикации. Вышеуказанные методы пластики позволяют реконструировать наибольшие дефекты с оптимальными эстетическими результатами.

Основные принципы, которыми руководствуются при проведении пластических и реконструктивных операций

Планирование операций зависит от локализации дефекта, его размеров, состояния окружающих тканей, их способности к перемещению. Хирургу следует подобрать наиболее рациональный метод оперативного вмешательства. Индивидуально и с учетом психического состояния больного определяется метод обезболивания.

Основные принципы планирования пластических и реконструктивных операций на голове и шее :

1. На момент выбора методики оперативного вмешательства "направляются от простого к сложному" − начинают с минимально травматических операций, и только при невозможности их выполнения, обоснованно выбирают более сложное оперативное вмешательство.

2. Пластика должна реализовываться тканями, конституционно более адекватными, с оптимальными функциями и формами к органу что замещается.

3. Необходимо учитывать гистологическую совместимость живых тканей и индеферентность имплантированных материалов.

4. Ткани донорской зоны должны быть взяты и перенесены на реципиентное ложе с максимальной аккуратностью и стерильностью.

5. Необходимо прогнозировать стойкость полученного анатомического, функционального и косметического результата.

6. Операция не должна вызывать задержку развития костей председателя и приводить к образованию рубцовых деформаций и контрактур.

7. Все жизненно важные функции (дыхание, жевание, глотание и др.) не должны повреждаться, движение председателя должно быть свободным.

На момент планирования пластической операции хирург в обязательном порядке должен учитывать психоневрологический статус пациента. Ю.Й. Бернадський выделяет 5 типов пациентов в зависимости от психоневрологического статуса:

1. Пациенты со сниженным эстетическим ощущением.

2. Пациенты с нормальным эстетическим ощущением.

3. Пациенты с непостоянным уровнем эстетического ощущением.

4. Пациенты с излишне высоким эстетическим ощущением.

5.Пациенты с противоестественным эстетическим ощущением и со стойким нарушением психики.

Группы челюстно-лицевых деформаций

В наше время в разных школах реконструктивной хирургии председателя широко используется классификация урожденных черепно-лицевых деформаций Р. Тessier. Эта классификация включает 6 групп урожденных деформаций, которые повреждают череп и лицо.

Название группы деформаций	Синдромы и проявления
Краниосиностози, кранио-лицевые стенозы	Брахицефалия, оксицефалия, тригоноцефалия, скафоцефалия, плагиоцефалия, синдром Хотцена, синдром Крузона, синдром Аперта
Середине лицевое недоразвитие	Лобовое энцефалоцеле, гипертелорбитизм, гипертелоризм
Околоносовое параназальное недоразвитие	Микроофтальмоз, микроорбитозм, внешний пробозис, гемиагенез носа, полный агенез носа
Боковое недоразвитие лица	Синдром Тричера-Коллинза, Голденхара и гемифациальна микроосмия
Деформации черепа в результате доброкачественных опухолей	Черепно-тубулярна дисплазия, лобно-метафизиальна дисплазия, гиперостотична менингиома, болезнь Реклингаузена, фиброзная дисплазия лобовой, основной и верхнечелюстных костей
Смешанные деформации	Синдром Стрейф, Халлерман, Ромберга, гипогидротична эктодермальная дисплазия.

Показание и противопоказание к пластическим операциям, их классификация

Показанием к эстетическим операциям на лице, прежде всего, является наличие самого косметического дефекта и желания пациента избавится от него. Хирургам следует тщательнее подходить к отбору пациентов для хирургического лечения. Чем меньше выраженная деформация, тем с большей осторожностью надо подходить к позитивному решению в пользу хирургического лечения в каждом конкретном случае.

Противопоказания к эстетическим операциям на лице бывают местными и общими.

К местным противопоказаниям относят незначительную степень дефекта и деформации, острые зажигательные заболевания органов и тканей, которые находятся рядом с планируемым местом оперативного вмешательства, гнойничковые заболевания кожи.

К общим противопоказаниям относят инфекционные заболевания в острых и хронических стадиях, расстройства желудочно-кишечного тракта, психические нарушения, хронические заболевания в стадии обострения, субфебрилитет невыясненной этиологии, наличие активного туберкулезного процесса, анемия, менструация, актиномикоз, заболевание центральной нервной системы, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, болезни органов кроветворения, системные заболевания и др.

Врачу и среднему медицинскому персоналу необходимо обнаружить и четко задокументировать непереносимость лекарственных препаратов, которые используются при проведении операции и в послеоперационном периоде. Необходимо обратить внимание на возраст пациента, учитывая вид планируемой операции, и условия формирования органов и тканей челюстно-лицевого участка.

Чтобы объективно оценить состояние здоровье пациента, нужное его комплексное обследование, : клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи, ЭКГ, консультации соответствующих специалистов (терапевт, отоларинголог, стоматолог, офтальмолог и др.).

Классификация видов пластических операций

Виды пластических операций в зависимости от времени их выполнения.

1. Первичная пластика.

2. Отсроченная первичная пластика .

3. Ранняя пластика.

4. Поздняя пластика.

Первичная пластика выполняется при свежей ране или сразу же после удаления опухоли.

Отсроченная первичная пластика проводится на 8-12 день после ранения, если рана освобождена от некротизированных тканей. С целью перемещения и сближения кожно-жировых и кожно-мышечных лоскутов могут выполняться дополнительные разрезы.

Ранняя вторичная пластика выполняется после устранения воспалительного процесса в сроки от 1 до 3 месяцев после ранения. Главным образом это местнопластические операции из высечки рубцов, пластика встречными треугольными лоскутами, лоскутами на ножке.

Поздняя пластика выполняется через 3-6 месяцев. Используется пластика местными тканями, филатовским стеблем, свободная пересадка кожи и сложных трансплантатов на микрососудистых анастомозах.

Устранение дефектов тканей кожи с помощью рядом расположенных тканей, называется местнопластические операцией. Применяются местнопластические операции при наличии свежих травм зубов, носа, подбородка, ввек, рубцовых деформаций лица после травматических повреждений, прирожденных дефектов губ, также дефектов, которые образовались после удаления новообразований в коже и подкожной клетчатке.

Как определил О. О. Лимберг (1963), местнопластические операции являются основным способом лечения рубцовых деформаций или дефектов, а также дополнительным методом пластики после пересадки тканей из отдаленных областей тела.

История методов пластики местными тканями очень давняя. Еще за 3000 лет до нашей эры в Тибете осуществляли операции (ринопластику) с помощью местных кожных лоскутов (индийский метод). Большой вклад в разработку методов пластики местными тканями внесли наши соотечественники Ю.К. Шимановский (1865) - «Операции на поверхности человеческого тела», О. О. Лимберг - «Математические основы местной пластики на поверхности тела человека», в 1946 г., «Планирование местнопластических операций», в 1968 г. и др.

Показание к пластике местными тканями:

• небольшие урожденные дефекты и деформации челюстно-лицевого участка;

• дефекты, которые образовались после оперативного удаления опухоли;

рубцы разной этиологии;

• свежие раны: огнестрельные, неогнестрельные, операционные.

Противопоказание к пластике местными тканями:

• наличие патологических процессов (гемангиома, лимфангиома, нейрофиброматоз, пигментные пятна, рубцы и др.);

• недостаточное количество тканей прилегающих к дефекту или размещенных рядом с ним;

• если пластика местными тканями приведет к деформации, нарушению функций соседних органов челюстно-лицевого участка.

Позитивные стороны місцевопластичних операций :

• дефект лица устранен одинаковыми по анатомо-биологическими свойствам тканей, что создает хороший функциональный и косметический эффект (цвет, напряжение кожи, волосяной покров);

• правильное соблюдение методики и техники операции, хорошее кровоснабжение тканей обеспечивает заживление раны первичным натяжением;

• местнопластические операции имеют короткий послеоперационный период, который существенно сокращает сроки неработоспособности больного.

Негативные стороны місцевопластичних операций :

• при проведении дополнительных разрезов, выкраивании лоскута образуются дополнительные рубцы;

• при допущении ошибки в выборе метода пластической операции, перемещения тканей может повлечь деформацию прилегающих к дефекту органов и тканей лица.

Планирование місцевопластичної операции (за О. О. Лимбергом)

Раньше, чем задаваться вопросом о выборе метода місцевопластичної операции, нужно тщательным образом обследовать участок, в котором будет выполняться оперативное вмешательство.

1. Если дефект определяется на одной половине лица, то необходимо определить особенности мягких тканей на симметричной стороне (величина и место расположения плоских и рельефных участков кожи).

2. Определить форму и величину патологических изменений.

3. Обследовать рубцовое укорачивание пораженной области лица, шеи или слизистой оболочки полости рта;

4. Рассчитывать запасы бокового растягивания тканей, относительно напрямую рубцового укорачивания (подвижность определяется по всем направлениям).

5. Определить главное задание операции, согласно которых и складывается последовательность этапов операции.

Для успешного выполнения місцевопластичної операции нужны следующие условия:

• пациент должен быть практически здоровым;

• кожные лоскуты необходимо формировать с подкожно-жировой клетчаткой и на одном уровне для обеспечения лучшего кровоснабжения;

• разрез кожи необходимо проводить перпендикулярно ее поверхности, чтобы сопоставлять края раны на одном уровне при вшивании;

• разрезы кожи проводить по естественным складкам;

• при перемещении тканей на ножке не превышать соотношения длины к ширине лоскута 2х1;

• для того, чтобы рана заживала первичным натяжением ее края должны быть сближены без натяжения, плотно прилегать друг к другу. Для этого необходимо отслоить лоскуты от прилегающих тканей и наложить кетгуту швы на подкожно-жировую клетчатку;

• укол иглы и выход ее на коже должны находиться на одном расстоянии от края раны и не больше 2 - 3 мм Глубина укола иглы на обоих краях раны должна быть одинаковой. Это создает условия точного сопоставления краев раны;

• правильно выбрать шовный материал.

Выбор місцевопластичної операции зависит от размера, формы, локализации дефекта, состояния окружающих мягких тканей.

Местными тканями закрываются частичные дефекты носа, крыльев (метод Диффенбаха), кожной части боковой поверхности носа, лоскутом кожи на ножке из лба, щеки или же путем сближения краев раны.

Следовательно, к пластике местными тканями относятся все операции, при которых используется та кожа, которая окружает тот или другой дефект.

Простотой данного метода оперативного вмешательства является сближение краев раны после их отслаивания. Такое вмешательство бывает необходимое после удаления небольших образований (ангиомы, пигментные пятна, рубцы и др.). Отслаивание, как правило, проводится параллельно плоскости кожи в подкожно-жировом слое. Чем шире проведено отслаивание, тем подвижнее становится кожа. При невозможности достаточной мобилизации краев кожной раны, с целью их сближения путем отслаивания, можно прибегнуть к слабительным разрезам. Последние следует всегда проводить параллельно краям дефекта. По длине разрезы могут быть разные. Чем чаще и дольше они сделаны, тем более растянется кожа.

Пластика за Ю.К. Шимановським

При более или менее значительных дефектах кожи можно использовать другой метод закрытия дефекта, а именно перемещение и скольжение лоскута на широкой ножке кожи, которая окружает дефект. Основоположником этого метода по праву считается Ю.К. Шимановський, который в своей замечательной книге "Операции на поверхности человеческого тела" (1868) систематизировал все операции с перемещением кожных лоскутов, расположив их в зависимости от формы дефекта. Труд Ю.К. Шимановського и до настоящего времени не потерял свою ценность как советчик для хирургов, которые занимаются восстановительными операциями.

Каждый дефект кожи в зависимости от формы его можно рассматривать как одну из простых геометрических фигур (треугольник, четырехугольник, овал) или как более сложную, такую, которая состоит из нескольких простых, которые оказываются после приглаживания небольших выступлений и неравенств краев дефекта.

Исходя из этого, Ю.К. Шимановський разработал и предложил схему закрытия кожных дефектов в зависимости от их формы. При четырехугольной форме дефекта разрезы делают на продолжении двух противоположных.

Потом отпрепарированные лоскуты сближают друг навстречу другу. При треугольных дефектах кожи проводятся дугообразные разрезы в сторону вершины треугольника от двух смежных его углов. Кожные лоскуты, ограниченные линиями разреза и краев дефекта отсепарируют, направляют к средней линии и сшивают. Дефекты овальной формы могут быть устранены путем сближения краев кожи, после препарирования или после дополнительных дугообразных разрезов по сторонам дефекта.

Круглый дефект можно закрыть двумя серповидными лоскутами или превратить его в четырехугольный и закрыть соответствующим образом.

Дефекты, которые имеют более сложную форму, должны быть разбиты на простые фигуры, а каждая из простых может закрываться указанными способами.

Как Ю.К. Шимановський, так и впоследствии Омбредан, Иозеф и другие нередко удавались до перестановки лоскутов кожи треугольной формы. Однако цель этого перемещения заключалась в замене одного лоскута в другой раз с частью органа, который находится на нем. Например, Иозеф перемещал лоскут вместе с углом рта, с целью поставить его выше или ниже. Также поступал Дэвис для перемещения внешнего угла глаза.

Пластика встречными треугольными лоскутами (Z -пластика)

О. О. Лимберг впервые доказал, что методом перестановки встречных лоскутов можно не только заместить один участок кожи другим, но и значительно увеличить расстояние между двумя органами, смещенными рубцами. Размеры расстояния, на которое отсеченные лоскуты могут перемещаться, зависят от величины угла, под которым используются треугольные лоскуты.

Метод перестановки встречных треугольных лоскутов за О. О. Лимбергом дает возможность использовать в качестве пластичный материал рубцовую кожу и также закрывать дефекты кожи. Он одинаково успешно применяется на лице, шее и других местах тела.

Принцип пластики встречными треугольными лоскутами заключается в том, что между двумя точками, стягивающими другие участки кожи, делается первый разрез, который обычно проводится по поступь рубцового тяжу или по гребню складки. От обоих концов этого разреза в противоположных направлениях делают еще два разреза под тем или другим углом относительно к первому.

Величина кута, под которым делаются эти разрезы, зависит от того, насколько надо сместить лоскуты или насколько необходимо увеличить расстояние между двумя стягивающими точками. Боковые разрезы должны быть немного короче основного разреза, поскольку рубцовая ткань несколько сокращается. При этом следует учесть, что чем больше будет угол, под которым проведены боковые разрезы, тем более значительное перемещение тканей, то есть, тем более увеличится расстояние между двумя стягивающими точками. К перестановке лоскутов они должны быть отпрепарированные на всем их сквозняке.

О. О. Лимберг указывает, что чаще всего находят применение лоскуты, выкроенные под углом от 60 до 80°. Лоскуты с углами 90° и больше настолько малоподвижные, что практического значения иметь не могут. Наоборот лоскуты, выкроенные под углом от 30 до 60°, легко перемещаются, но дают настолько незначительные увеличения, что они также малоэффективные.

Автор указывает, что пластика встречными треугольными лоскутами может быть проведена двумя способами: с помощью симметричных и с помощью несимметричных лоскутов, то есть лоскутов, выкроенных под разными углами к основной линии разреза.

При несимметричных треугольных лоскутах треугольник из больше тупым углом выкраивается на менее подвижном участке кожи, а с более острым - на подвижной коже. При таких лоскутах более свободно перемещается та сторона, на которой угол бокового разреза меньший.

Зная углы, под которыми сделаны боковые разрезы, и длину последних, можно приблизительно вычислить прирост длины.

О. О. Лимберг указывает, что при несимметричных фигурах удлинение бывает значительнее на стороне большего угла. Он указывает образцовые соотношения прироста длины при разных углах.

Способ перестановки встречных треугольных лоскутов с большим успехом применяется при складках перепонок кожи у внутреннего края ввек (эпикантус), неправильном расположении угла рта, бровей, рубцовых тяжах слизистой оболочки полости рта, больших рубцах шеи, расположенных между нижней челюстью и ключицами, и при контрактурах других органов (пальцев, колени и др.).

При длинных рубцах (шея, подмышечная западина) можно образовать несколько встречных треугольных лоскутов.

В своей книге «Математические основы местной пластики на поверхности тела человека» О. О. Лимберг путем математических вычислений обосновал схемы построения встречных кожных треугольников в зависимости от разнообразных форм дефектов и детально описал методы применения этих треугольников.

Пластика лоскутами на ножке

Опыт показывает, что часто размеры кожного дефекта или состояние кожи не позволяют закрыть его простым смещением или перестановкой лоскутов. В этих случаях придется удаваться до пластики лоскутами на ножке из тканей, расположенных рядом с дефектами или взятых из отдаленных участков.

Выкраивание лоскута вблизи дефекта рассматривается как самый простой и наименее более сложный метод пластики лоскутом на ножке. При таком методе основа ножки находится на продолжении линии, которая окаймляет дефект. Типичным примером этого может быть лоскут, который выкраивается на щеке, для закрытия дефекта ввек, после удаления на нем рубца или при его изнанке или для закрытия дефекта крыла или кончика носа.

Однако не всегда можно использовать ближайшие к дефекту участки кожи из-за их рубцовых изменений или из-за их недостаточности. Поэтому лоскут на ножке придется выкраивать на некотором расстоянии от дефекта. Например, для закрытия дефекта носа лоскут можно выкроить из кожи лба, а для закрытия дефекта щеки - из шеи и т. п. В этих случаях ножку лоскута иногда придется перебрасывать через участок здоровой кожи. Негативная сторона этого способа заключается в том, что гола поверхность ножки не защищена и сталкивается с кожей, через которую она переброшена. Кроме того, перебрасывание ножки через кожу требует ее удлинения, которое может повлиять на питание лоскута.

Если невозможно образовать лоскут на ножке, непосредственно около самого дефекта или неподалеку от него, придется брать лоскуты на ножке из отдаленных участков (плечо, предплечье). При этом необходимо также учесть удобства перенесения лоскута к дефекту.

Для обеспечения жизнеспособности лоскута на ножке и его приживления при выкраивании необходимо придерживаться некоторых основных условий. Прежде всего, следует учитывать соотношение между шириной ножки и длиной лоскута. Чем ножка шире, тем питание лоскута лучше. Следует иметь в виду, что широкую ножку повернуть значительно тяжелее, чем узкую. Для лучшего питания длина всего лоскута должна быть не более чем в 3 раза больше ширины ножки. Важно также, чтобы лоскут кожи выкраивался в одном слое и, чтобы жировой слой около основы ножки не был более тонок, чем на протяжении лоскута. Наконец, лоскут должен покрывать дефект кожи без какого-либо натяжения. Поворот ножки и натяжения лоскута могут создать затруднения для оттока крови и вызывать явления застоя (цианоз), который в свою очередь может привести к омертвению лоскута.

Поэтому при появлении признаков усложненного оттока нужно немедленно сделать насечки на лоскуте.

Различают следующие виды лоскутов на ножке: лоскуты на одной ножке, мостовидные (на двух ножках), перебрасывающие, удвоенные и артеризовані.

Лоскуты на одной ножке (однослойные) чаще всего используются при пластике на лице с окружающими дефектами тканей. Их желательно выкраивать за ходом больших сосудов, которые питают кожу этих лоскутов.

Артерии, которые обеспечивают питание, отходят от больших сосудов более глубоких слоев и, проникая в последние, образуют сети анастомозов, расположенных параллельно поверхности кожи, потому отслаивание лоскута должно проводиться в одной плоскости и параллельно поверхности кожи. Особенно следует остерегаться повредить слой, который лежит между собственно кожей и ее жировой клетчаткой, поскольку здесь находится сама разветвленная сеть мелких кровеносных сосудов, которые питают кожу. Выкраивать лоскут нужно осторожно, избегая травм тканей. На всем протяжении лоскута должно быть соблюдено соотношение длины его к ширине ножки (не больше 3:1).

Преимущество однослойного лоскута на ножке, взятого по соседству с дефектом, заключается в том, что дефект закрывается одномоментно с образованием лоскута. Кроме того, большое значение имеет совпадение цвета лоскута с цветом другой кожи лица. Эти лоскуты благодаря хорошему питанию, абсолютно свободно переносят поворот ножки на 180°.

Негативной стороной однослойных лоскутов на ножке является то обстоятельство, что при неполном использовании их широкая часть ножки остается открытой. Такое положение может привести к инфицированию лоскута со следующим нагноением и его некрозом. В настоящее время при наличии антибиотиков опасность таких осложнений значительно уменьшилась.

А. Э. Рауэр для защиты голой поверхности ножки от инфекции предложил покрыть ее тонким лоскутом по Тиршу.

Выше было указано, что при выраженных явлениях усложненного оттока крови в лоскуте с цианозом последнего рекомендуются насечки для улучшения оттока. Предлагается профилактически создавать насечки на коже лоскута в момент его выкраивания, в случае застоя крови.

Однослойные лоскуты могут быть выкроены на двух ножках (мостоподібні). Такие лоскуты имеют то преимущество, что получают питание из двух ножек. Как "рабочая" часть лоскута используется середина его. Однако эти лоскуты имеют ограниченное приложение при восстановительных операциях на лице. Например, можно взять мостовидные лоскут из шеи для закрытия дефекта губы (А.Г. Лапчинський) или из председателя для образования верхней губы у мужчин и в некоторых иных случаях.

Мостовидные лоскуты широко применяются при восстановительных операциях на конечностях с целью закрытия дефектов плеча, предплечья, пальцев, для чего используется кожа из груди или живота. Дефект на донорской зоне, который образовался после взятия мостовидного лоскута, закрывается путем сшивания кожных краев его. В ряде случаев удается только частично сблизить края дефекта швами, а другая часть его устраняется свободной пересадкой кожи. Оставлять большую раневую поверхность под ножками нежелательно из-за возможности осложнений.

Лоскуты, которые переворачиваются, на ножке также относятся к однослойным и часто применяются при операциях на лице. Пользуются ими в тех случаях, когда возникает необходимость в образовании внутреннего слоя восстанавливаемого органа или части его. Например, при сквозном дефекте носа внутренний слой можно образовать перебрасыванием лоскута из спинки носа вниз, а внешний - лоскутом из щеки или филатовським стеблем. Лоскут, который переворачивается, выкраивается своей основой в крае дефекта и возвращается на 180° внутрь дефекту.

Для закрытия сквозных дефектов лица нередко придется удаваться до лоскутов, которые переворачиваются, при сквозных дефектах щек. Делать это можно только у женщин, поскольку у них на щеках нет волос. При сквозных дефектах щек (чаще огнестрельного повреждения) окружающая кожа обычно рубцовый изменена, почему ее целесообразнее завернуть внутрь в виде двух отдельных лоскутов навстречу один другому, а внешний слой образовать из лоскута шее или из филатовського стебля.

Отслаивание кожи при выкраивании лоскутов, которые переворачиваются, не рекомендуется отделять к самому краю дефекта, где кожа обычно тонка. Основа лоскута должна быть достаточной толщины с хорошо развитой сетью питательных сосудов. Этого можно достичь, выкраивая лоскут кое-что, отступив от края дефекта.

Можно пользоваться лоскутом, который переворачивается, в которого ножка содержит не кожу, а только подкожно-жировую клетчатку. К такому лоскуту придется прибегать, например, при свежих травмах, которые сопровождаются разрушением верхнего отдела хрящевой части носа, для создания внутреннего слоя; внешний слой образуется с помощью лоскута из щеки.

Для закрытия сквозных дефектов лица применяются также загодя удвоены кожные лоскуты, образованные из двух однослойных лоскутов, касательные своими раневыми поверхностями. Такие лоскуты особенно удобны для закрытия сквозных дефектов прилегающих к участку рта. Да, Клапп предлагает для образования сдвоенного лоскута использовать один лоскут, горизонтально расположенный на передней поверхности плеча, а другой такой же лоскут из передней поверхности грудной клетки. Лоскуты покрывают друг друга, сталкиваясь раневыми поверхностями. После заживления отсекают лоскут от грудной клетки и поднятием плеча подносят удвоенный лоскут к дефекту.

А. Э. Рауэр для этой цели выкраивает на внутренней стороне плеча прямоугольный однослойный лоскут на ножке с основой в крае паховой впадины. Другой мостовидный лоскут выкраивается на боковой поверхности груди. Конец плечевого лоскута подсовывается под лоскут на груди, с которым он сшивается. После того происходит приживление сдвоенных лоскутов, которые образованы из двух однослойных лоскутов, касательных своими раневыми поверхностями. Преимущество сдвоенного лоскута А.Э. Рауэра заключается в том, что ножка у его лоскута значительно длиннее, чем в Клаппа.

Двухслойный лоскут можно получить из длинного однослойного прямоугольного лоскута, подогнув конец его или покрыв его обнаженную поверхность свободным кожным лоскутом. Загодя удвоенные лоскуты могут быть с успехом использованы для возобновления у мужчин губы или подбородка. При этом внешняя сторона лоскута может содержать волосы.

С этой целью выкраивают обычный лоскут из волосистой головы (по Лексеру) на одной ножке. Опускают конец лоскута на шею, где также выкраивают соответствующей величины лоскут на ножке и подшивают его обнаженную поверхность к раневой поверхности первого лоскута.

После сращения обоих лоскутов (через 12-14 дней) ножку лоскута на шее отсекают и удвоенный таким образом лоскут подносят к краям дефекта, где и подшивают. Такой удвоенный лоскут к Лексера был описан в 1892 г. До лоскутов на двух ножках следует отнести и філатовське стебель.