4. Міждисциплінарна інтеграція.

Назви попередніх дисциплін	Отримані навики
1.Етика та деонтологія.	Встановити психологічний контакт з хворими, що мають дефекти або деформації тканін щелепно-лицевої ділянки.
2. Організація охорони здоров’я.	Застосовувати знання з принципів організації хірургічної допомоги в умовах відділення щелепно-лицевої хірургії та диспансеризації. Оформити необхідну документацію.
3. Патоморфологія.	Описувати характер патологічних змін анатомічних структур при наявності дефектів або деформацій тканин голови та шиї.
4. Патологічна фізіологія.	Визначати етіологію та патогенез раневого процесу.
5. Пропедевтика внутрішніх хвороб.	Написати схему загального обстеження хворого. Провести курацію хворого.
6. Гістологія, цитологія та ембріологія.	Знати гістологічну будову шкіри та її похідних.
7. Топографічна анатомія та оперативна хірургія.	Знати межі та пошарову будову топографоанатомічних ділянок обличчя.

5. План та організаційна структура лекції.

№	Основні етапи лекції та їхній зміст	Тип лекції. Засобі активації студентів. Матеріали методичного забезпечення	Розподіл часу
1.	Підготовчий етап. Визначення актуальності теми, навчальних цілей та мотивація.	Вступна, клінічна лекція з елементами проблемності.	5%
2.	Основний етап. Викладання лекційного матеріалу за планом. 1. Поняття “параліч мімічної мускулатури”. 2. Класифікация параличей. 3. Техніка хірургічного лікування параличу лицевого нерва. 4. Поняття “атрофия обличчя”. 5. Основні методики ххірургичного ликування геміатрофій обличчя. 6. Основни симптоми і синдроми в пластичній та реконструктивній хірургії. 7. Поняття черепно-щелепно-лицева травматологія. 8. Поняття черепно-щелепно-лицева онкологія. 9. Поняття черепно-щелепно-лицева реконструктивна хірургія.	Клінічна лекція із застосуванням наочності: мультимедійний супровід вирішення проблемних ситуацій, ситуаційні задачі, тематичні хворі.	80%
3.	Заключний етап. Резюме лекції, загальні висновки. Відповіді на запитання. Завдання для самопідготовки студентів.	Навчальна література. Методичні розробки кафедри. Завдання для самопідготовки.	5%

6. Зміст лекційного матеріалу.

НЕВРОЛОГІЯ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ

ПАРАЛІЧІ ЛИЦЕВОГО НЕРВА

Етіологія. Причини паралічів є різними: неврит лицевого нерва; трав­матичні пошкодження стовбура або гілок нерва; травматичні післяпологові пошкодження (коли через слабку пологову діяльність лікарі на голову плода накладають щипці, якими забезпечують пологи, при цьому щічки щипців розташовують у ділянці скронево-нижньощелепних суглобів, де стовбур ли­цевого нерва виходить із порожнини черепа і нерв травмується); пухлини нерва або внутрішньомозкові пухлини; порушення мозкового кровообігу в ділянці ромбоподібної ямки; переломи основи черепа тощо.

Ураження лицевого нерва можуть виникати на різних анатомічних рівнях: 1) у порожнині черепа (на рівні ядра та внутрішньочерепної частини нерва); 2) у каналі лицевого нерва скроневої кістки; 3) на рівні стовпа нерва біля його виходу з порожнини черепа; 4) на рівні окремих гілок після розга­луження нерва.

Патогенез захворювання залежить від його причини. Загальним є по­рушення виникнення або проведення нервового імпульсу структурами лице­вого нерва і порушенням функції мімічних м’язів.

Класифікація паралічів лицевого нерва побудована на етіологічних, ана­томічних та клінічних ознаках. Виділяють паралічі вроджені (до 8 %) та на­буті (92 %). За місцем порушення функції нерва розрізняють паралічі цен­тральні та периферійні, одно- та двобічні, але останні спостерігаються рідко.

Обстеження пацієнтів потребує консультації терапевта, невропатолога, нейрохірурга. Виконують дослідження кровообігу головного мозку, проводять КТ, МРТ мозку тощо.

Клінічна картина захворювання є досить типовою. Вона залежить від типу і локалізації ураження нерва, віку пацієнта, часу після захворювання, проведеного раніше лікування.

Хворі скаржаться на викривлення обличчя, сльозотечу та погіршення зо- ру; утруднене вживання їжі, «грудку їжі» за щокою; утруднення мовлення.

Об’єктивно: асиметрія обличчя, амімія або гіпомімія, сльозотеча, око не закривається, симптом Белла (при заплющенні очей очне яблуко зміщується назовні і доверху, дещо назовні та вгору; вгору та всередину і т.д.), повіки та брови опущені вниз; кут рота опущений, складки шкіри обличчя згладжені;

Лікування залежить від етіології за­хворювання, місця ураження нерва, віку пацієнта,стану мімічних м’язів та інших причин. Виділяють консервативне (меди­каментозне) та хірургічне лікування па­ралічу лицевого нерва.

Показання до консервативного лікуван­ня — параліч унаслідок гіпертонічної хво­роби, запальних процесів (неврит), травма­тичні ушкодження нерва зі збереженням цілості оболонок тощо. Для цього здійсню­ють етіологічне та патогенетичне лікування основної хвороби, застосовують методи сприяння відновленню функції, регенера­ції нервового ядра і нерва, призначають пр­отизапальні медикаменти, нейротропні ві­таміни (групи В, С), адаптогени, активатори обміну речовин тощо. Однак яд­ро лицевого нерва і його периферійні структури відновлюються не завжди.

Хірургічне лікування застосовують, коли консервативні методи не дали ба­жаного результату, а стан хворого та він сам вимагають відновлення нор­мального вигляду обличчя. Виділяють:

операції з відновлення функції нерва та м’язів;

операції з відновлення нерва і м’язів та їх функцій;

функціонально-заміщувальні операції;

паліативні пластичні операції.

Не всі операції застосовують через їхню складність або недостатню ефек­тивність.

Операції з відновлення функції нерва та м ’язів. Видалення пухлини мосто- мозочкового кута або невроми — виконують нейрохірурги з внутрішньо­черепного доступу.

Зшивання нерва після травми, розриву — проводять щелепно-лицеві хі­рурги за участю мікрохірургіє, зшивають пучки нерва після їх ідентифікації.

Декомпресія нерва — операцію виконують залежно від того, де здавлений нерв: якщо в порожнині черепа — нейрохірурги, якщо в межах каналу лице­вого нерва — оториноларингологи разом з мікрохірургами і щелепно-лицеви­ми хірургами; якщо на обличчі — щелепно-лицеві хірурги і мікрохірурги.

Реіннервацію м’язів при пухлинах привушної слинної залози проводять водночас із видаленням пухлин залози, коли потрібно пересікати та видаляти частини гілок лицевого нерва, які проходять через пухлину. Для цього після радикального видалення пухлини між центральним та периферійним кінцем нерва вшивають нервовий аутотрансплантат, який беруть, наприклад, на шиї з шийного сплетення. Використовують для зшивання нервів мікрохірургічну техніку і різні види швів — периневральний, епіневральний та епіпериневральний шов.

Перехресна трансплантація гілок лицевого нерва може бути виконана за наявності розгалуженої сітки периферійних гілок лицевого нерва, при цьому пересікають ті гілки нерва, які мають вторинне значення для функції міміч­них м’язів, та вшивають центральний кінець цієї гілки в периферійний кі­нець більш функціонально важливої гілки нерва.

Перехрест нервів обличчя — забезпечують іннервацію із трійчастого або під’язикового нервів на лицевий нерв, тобто, виконують анастомози між V та VII, або між XII та VII парами нервів, застосовуючи мікрохірургічну техніку.

Діафрагмовий нерв (С5) також можна вшивати в периферійний кінець лицевого нерва, для цього діафрагмовий нерв мобілізують, виводять з грудної порожнини і вшивають у периферійний кінець лицева нерва.

Для мобілізації діагфрагмового нерва використовують інструмент, який уводять через розріз на шиї в порожнину грудної клітки, відшаровують нерв від прилеглих тканин, пересікають його біля діафрагми та виводять назовні.

Операції з відновлення нерва і м ’язів та їх функцій. Реіннервація м’язів ау- тотрансплантатами з литкового нерва. Довжина трансплантатів для віднов­лення іннервації виличної гілки — 15—17 см, щічної гілки — 13—15 см, для нижньої губи — 10—12 см, для підборіддя — 8 см.

Пересадження тонкого і кравецького м’язів з нервами на судинних ана- стомозах застосовували для відновлення основних сфінктерів обличчя й ока за умови збереження функції центрального кінця нерва.

Функціонально-заміщувсиїьні операції. Міопластику скроневим і жувальним м’язами виконують для відновлення рухомості нижньої повіки та кута рота.

Клапоть із власне жувального м’яза є досить коротким для переміщення до середини нижньої губи, тому його подовжують різними способами — трансплантатом з власної широкої фасції стегна, штучними ма­теріалами у вигляді сіток, ниток та їх комбінацій.

Передню частину скроневого м’яза виділяють, повертають клапоть впе­ред, ділять на дві частини та вшивають у повіки. При цьому необхідно не по­шкодити волокна рухомих нервів, які йдуть до м’яза. За 2—4 тиж.перенесені м’язи починають поступово функціонувати, але пацієнт має ще навчитися ними користуватися.

Скроневим м’язом можливо відновити і функцію колового м’яза рота. Для цього формують клапоть з передньої частини скроневого м’яза, створю­ють для нього тунель з частковою резекцією вилицевої дуги, проводять кла­поть під шкірою до кута рота та фіксують у новому положенні.

Підвішування тканин обличчя. У ділянці кута рота тканини прошивають нитками, які проводять навколо виличної дуги (статичне підвішування) або навколо вінцевого відростка нижньої щелепи (динамічне підвішування), під­тягують тканини вгору-назовні та нитки зав’язують. При рухах щелепи скла­дається враження, що м’які тканини рухаються природнім шляхом.

Склероблефарографія. Нижню повіку підшивають до білкової оболонки очей, і коли око заплющується, повіка рухається вгору разом з оком, закри­ваючи і зволожуючи його.

Паліативні пластичні операції. Дерматопластика дає змогу усунути над­лишки шкіри, яка збирається в помітну складку по верхній межі колового м’яза рота. Водночас на тканини накладають внутрішні шви для підняття тканин угору.

Для створення симетрії вигляду обличчя інколи виконують селективну міотомію (пересічення) або резекцію мімічних м’язів на здоровій половині обличчя.

Результати лікування паралічу лицевого нерва залежать від багатьох факторів і не завжди є передбачуваними, повними та стійкими. Найск­ладнішим є досягнення повного анатомічного, функціонального та естетич­ного результату лікування, тому досить часто доцільно орієнтуватися на прийнятний результат лікування.

Атрофія обличчя (хвороба Ромберга)

Етіологія захворювання досі повністю не визначена. Вважають, що до атрофії та зменшення об’єму тканин різних відділів обличчя призводять ней­рогуморальні порушення, у тому числі нервової трофіки внаслідок причин центральної або периферичної дії.

До таких причин відносять різні види порушення внаслідок дії тих від­ділів центральної або периферичної нервової системи, які безпосередньо сто-

суються іннервації тканин обличчя, щелепно-лицевої ділянки. Частіше від­значають ураження V—VII пари черепно-мозкових нервів.

Зумовлюють захворювання неврити з порушенням регіональної трофіки, травми черепа і периферичних нервів, що можуть виникнути випадково або під час хірургічних операцій, різні нейроінфекції та енцефаліти, у тому числі вірусні, різні дистрофічні процеси в діенцефалічних відділах вегетативної нервової системи, автоімунні ураження нервової системи тощо.

Слід зазначити, що атрофія обличчя може бути або синдромом ураження центральної нервової системи, або самостійним захворюванням. У неврології аналогічні за етіологією захворювання мають назву бічний аміотрофічний синдром, хвороба Ромберга.

Патогенез: унаслідок порушення нейрогуморальної трофіки певного відділу обличчя відбуваються процеси атрофії всіх тканин, які є в ділянці ураження — шкіри, клітковини, м’язів, залоз, кісток тощо. Має місце упо­вільнення росту та розвитку тканин. Виникає одно-, двобічна деформація об­личчя, асиметрія, при цьому межі атрофії тканин визначаються досить чітко та відповідають межам іннервації тканин конкретним нервом.

Темп розвитку захворювання — швидкий або повільний. Фаза стабілізації процесу, коли він клінічно вже не прогресує, виникає зазвичай після закін­чення гормональної перебудови та статевого розвитку організму хворого.

Класифікація. За локалізацією: 1) однобічна (геміатрофія — однобічна); 2) двобічна.

Двобічну атрофію за локалізацією та ступенем зон ураження поділяють на симетричну і несиметричну.

Можуть ушкоджуватися всі відділи однієї половини обличчя або деякі, не всі його частини, що визначають як сегментарну або часткову атрофію від­повідної половини обличчя.

За прогресуванням процесу виділяють фазу прогресування та фазу стабітч лізації.

За віком пацієнтів, коли розвиваються основні ознаки захворювання, які змушують уперше звертатися по допомогу: 1) у дітей (у період росту лицевого черепа); 2) у дорослих (після закінчення періоду росту лицевого черепа).

Слід зазначити, що у віці 17 років та більше у людей виникає необхід­ність вирішувати питання організації особистого життя, тому пацієнти, пере­важно жінки, надають лікуванню та нормалізації зовнішнього вигляду облич­чя дуже великого значення.

Пацієнти скаржаться на викривлення, асиметрію обличчя, різний «об’єм» обличчя, утруднене вживання їжі, різний вигляд шкіри, психологічні пробле­ми тощо.

Клінічна картина перебігу хвороби залежить від віку, коли почалося захворювання, але завжди відзначаються такі зовнішні ознаки: асиметрія об­личчя, частина обличчя менша, ніж іншої половини; шкіра обличчя стонше­на, темного кольору, легко збирається в складку; ніс асиметричний, крила і ніздрі різних розмірів; губи асиметричні та різного об’єму; підшкірна жирова клітковина атрофічна, її дуже мало, дрібнозерниста, може бути повністю від­сутньою; очна щілина скривлена, очне яблуко нібито висунуте вперед, за ра­хунок зменшення об’єму очної ямки; мімічні м'язи атрофічні, функція зни­жується, може спостерігатися сльозотеча з очей; жувальні м'язи атрофічні,

чіткіше проглядаються, рельєфні при скороченні, більш доступні пальпації, гіпертонус і гіпертрофія м’язів на здоровому боці; лінія змикання губ вик­ривлена, губи трохи зміщені в здоровий бік; ріст волосся порушений; пото­виділення шкірою обличчя несиметричне, язик і м’яке піднебіння асимет­ричні за формою, розмірами та функцією, зміщені в здоровий бік.

Якщо захворювання виникло в період росту лицевого черепа, то ріст кісток порушується і додатково можна визначити те, що верхньощелепна кістка, очна ямка і верхньощелепна пазуха менші в розмірах; нижня щелепа має вкорочене, недорозвинуте тіло і гілку, підборіддя зміщене в уражений бік; прикус порушений через деформацію щелеп, але адаптований (частіше глибокий); деякі зуби можуть бути аномалійно розташованими, скупченими тощо.

Диференціальну діагностику проводять з багатьма процесами, се­ред яких: вроджені вади (синдроми зябрових дуг тощо); системні ураження сполучної тканини (склеродермія, дерматоміозит), ліподистрофія, м'язова кривошия та ін.

Обстеження пацієнтів є типовим і полягає у з’ясуванні стану всіх задіяних органів і тканин. Виконують окрім загальних клінічних методів до­даткові: рентгенографічні методи дослідження кісток (ортопантомограма, те- лерентгенограми черепа в прямій та бічній проекціях із розшифровкою, огля- доварентгенограма нижньої щелепи та ін.); ехоостеометрію (визначає щіль­ність кісток); фотографії та моделі обличчя; електроміографію жувальних м'язів; вивчають властивості шкіри — її еластичність, рухомість, колір, кро­вопостачання (за допомогою реографії, термографії — буде термічна аси­метрія обличчя), іннервацію (за рівнем шкірної чутливості); вивчають стан зубів, прикусу за моделями щелеп (в артикуляторі); дані електроенцефало- графії можуть показати порушення функції гіпоталамо-мезенцефальних утво­рень тощо. Бажано також провести КТ-дослідження, З Б-реконструкцію моз­кового і лицевого черепа, створити стереолітографічні моделі для чіткішого вивчення місцевого статусу та планування лікування. За потреби проводять МРТ і МРТ-ЗО дослідження.

Необхідними є консультації невропатолога, нейрохірурга, ендокринолога, терапевта, інших спеціалістів.

Лікування хворого залежить від фази захворювання, віку пацієнта, його соціального статусу і сімейного стану, ступеня місцевих порушень тощо.

У фазі прогресування хвороби призначають, як правило, консервативне лікування, спрямоване на поліпшення стану нервової системи, трофіки тка­нин ураженої ділянки, яке проводять переважно невропатологи. Застосову­ють методи відновлення функцій нервової системи (вітаміни Вь В6, В12, АТФ і інші препарати). Місцево на зони ураження тканин призначають фізіоте­рапію, що спрямовано на покращення кровопостачання цієї зони. До опера­тивного лікування вдаються зазвичай після припинення прогресування за­хворювання, утім, за особливих умов хірургічне лікування може бути прове­деним і у фазі прогресування хвороби (сімейний, соціальний стан пацієнта).

У фазі стабілізації хвороби застосовують переважно хірургічні методи лікування — корекції вигляду обличчя та відновлення функцій. При цьому передопераційна підготовка передбачає проведення короткого курсу віднов- лювальної або підтримувальної нейротропної терапії, імунокорекції.

Хірургічні методи лікування полягають у відновленні:

лише контурів обличчя (за рахунок відновлення контурів м’яких тка­нин) — так звана контурна пластика м’яких тканин;

контурів та анатомічної будови обличчя (м’яких тканин і кісток лице­вого черепа).

Контурну пластику обличчя виконують здавна, застосовуючи або ін’єк­ційні методи збільшення об’єму тканин, або пластику автологічними чи кон­сервованими м’якими тканинами та кісткою.

Ін’єкційні методи корекції форми обличчя передбачають ретельне плану­вання перед операцією меж та об’єму введення рідкого імплантату. Для цього спочатку на моделях і фотографіях, потім на обличчі пацієнта малюють межі ураженої ділянки. Проводять седативну підготовку хворого та місцеве регіо­нальне знеболювання (не місцеве!, оскільки буде викривлена місцева карти­на деформації), після чого в тканини вводять рідкий імплантат (парафін, силікон, колаген, рестилайн, різні гелі) до рівня симетрії із здоровим боком. Після цього накладають асептичну наклейку на місце проколу шкіри. Зазна­чений метод і матеріали нині застосовують рідко.

Контурна пластика обличчя введенням консервованих тканин (білкова або склеро-корнеальна оболонка, фасція, власна або консервована жирова клітковина, у т. ч. п'яткова), пластмасових імплантатів, хрящових та кістко­вих ало-, гетеро-, автотрансплантатів застосовується частіше. Її виконують так: перед операцією планують місце, форму та розміри майбутніх корегую­чих імплантатів або трансплантатів і готують їх відповідно до вимог конкрет­ної ситуації. Потім під знеболюванням через оперативний розтин уводять їх у тканини, фіксують у потрібному місці та рану ушивають. Після операції за хворим доглядають як звичайно, призначають місцевий функціональний спокій. Після загоєння рани, через 2—4 тиж., якщо були застосовані консер­вовані біологічні тканини, спроможні викликати реакції відторгнення тка­нин, інколи додають необхідний медикаментозний супровід.

Контурна пластика м’якими тканинами, передусім тканинами стебла Філа- това, є найуживанішим способом, який застосовують і нині. Для цього фор­мують стебло Філатова (із запасом тканин) на передній черевній стінці, пере­носять його на обличчя та після приживлення формують жировою клітко­виною стебла нові контури атрофічних відділів обличчя (Ф.М. Хітров і ін.).

Цей метод не дає реакцій відторгнення, алергізації організму, але резуль­тати його можуть бути не дуже стійкими внаслідок зміщення тканин, їх руб­цювання та можливого нагноєння тощо. З огляду на це надійнішим може бу­ти мікрохірургічне перенесення складних клаптів м’яких тканин на судинних анастомозах, для чого використовують клапті із включенням м’язів спини, жирової клітковини, сальника (чепця) тощо.

Оригінальним є використання сальника для контурної пластики обличчя та усунення дефектів і деформацій його м’яких тканин. Техніка виконання: після обстеження та визначення необхідного об’єму тканин роблять лапаро­томію (із малого доступу), знаходять один кінець аркоподібної артерії, що кровопостачає сальник, виводять артерію назовні та анастомозують її із про­меневою артерією відповідної верхньої кінцівки пацієнта. Через 2—3 тиж., коли кровообіг нормалізувався, пересікають іншій кінець аркоподібної артерії сальника, виводять сальник із черевної порожнини, використовують його для відновлення контурів обличчя та анастомозують артерію з артерію на обличчі або шиї. Через 2—4 тиж., коли новий анастомоз вже почав працювати, пер­ший анастомоз на верхній кінцівці пацієнта пересікають, звільняють руку, а вільний кінець артерії знову підшивають у ділянку обличчя.

Таким чином, зазначеними способами можна досягти корекції малих і значних втрат м’яких тканин обличчя, усунути небезпеку імунологічних ре­акцій відторгнення, нагноєння, надмірного рубцювання і післяопераційного зміщення тканин. Однак ці способи, хоча і є досить ефективними, не кори­гують стан кісткових структур обличчя, прикус, стан ліній змикання губ то­що. Ось чому в разі їх застосування не можна повністю задовольнити вимоги та бажання пацієнтів і лікарів.

Ураховуючи зазначене, з 80-х років XX ст. в нашій клініці (потім це по­чали робити і за кордоном) виконують таку черговість лікувальних заходів, яка нині отримує все більше прихильників і застосовується частіше:

й етап — реконструкція, нормалізація лицевого черепа: нижньої щеле­пи (розмірів гілки, тіла, нижньощелепного кута), верхньої щелепи (симет­ричні і несиметричні остеотомії за Фор І, II, III), потім — виличної кістки (остеотомії з кістковим автотрансплантатом, дистракція).

й етап — реконструкція м'яких тканин обличчя будь-яким з вище пере­рахованих способів.

Така черговість оперативних заходів дозволяє:

нормалізувати форму і положення щелеп, прикус, кісткові контури об­личчя, положення м'яких тканин обличчя (очна, ротова щілина);

визначити справжній обсяг дефіциту м’яких тканин обличчя;

зменшити об’єм трансплантованих на обличчя м'яких тканин або трансплантатів, потрібних для заключної контурної корекції м’яких тканин.

Потрібно враховувати також і те, що верхня щелепа в період росту та розвитку лицевого черепа може дещо наздогнати свій ріст після реконст­рукції нижньої щелепи, що усуває потребу в подальшій її реконструкції або зменшує ступінь недорозвинення.

Реконструкцію нижньої щелепи, відновлення розмірів її тіла та гілки, нормального положення доцільно проводити методами площинної остеотомії в ділянці її кута із внутрішньоротового оперативного доступу за типом опе­рації Даль-Понта.

Для виправлення положення кісток середньої зони обличчя ефективними є остеотомії на рівнях ФОР І (симетричні остеотомії) та ФОР II, III (неси­метричні остеотомії) з одномоментним переміщенням верхньої щелепи та ви­личної кістки в правильне положення. Інколи доцільно виличну кістку пе­реміщувати в правильне положення окремо, використовуючи для її фіксації вільні кісткові автотрансплантати.

Результати лікування залежать від фази захворювання, ступеня загальних порушень організму, атрофії тканин та ін. У будь-якому разі потрібно поперед­жати пацієнтів, що тимчасовий позитивний ефект лікування та пластичного відновлення (поліпшення вигляду) обличчя має місце переважно при прогресу­ванні хвороби, а стабільний позитивний результат — у фазі стабілізації основ­ного процесу. Але результати лікування слід визначати з урахуванням соціаль­ного статусу пацієнта та вирішення основних питань його власного життя.

ОСНОВИ ЧЕРЕПНО-ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ РЕКОНСТРУКТИВНО-ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ

Розділи черепно-щелепно-лицевої хірургії:

Черепно-щелепно-лицева травматологія — лікування поєднаних травма­тичних пошкоджень лицевого і мозкового черепа і їх наслідків (післятрав- матичних деформацій). Сюди належать усі види переломів кісток лицевого черепа (середньої ділянки обличчя, виличного комплексу, кісток носа), що по­єднуються з переломами кісток мозкового черепа (переломи його склепіння та основи, переломи лобової кістки, стінок лобової пазухи, періорбітальної ділянки тощо), а також закриті черепно-мозкові травми, що поєднуються з переломами кісток лицевого черепа.

Черепно-щелепно-лицева онкологія передбачає видалення пухлин, які поширюються на кілька анатомічних ділянок, зокрема інтра- й екстракрані- ально, або забезпечення хірургічного доступу до пухлини, що розташовується в порожнині черепа або поширюється з порожнини черепа в іншу анатомічну ділянку, тобто в щелепно-лицеву, або навпаки.

Такої хірургії потребують пацієнти з пухлинами в ділянці дна середньої і передньої черепних ямок, пухлинами в ділянці основи черепа, гіпофіза, вер­шини очної впадини, скроневої кістки, підскроневої та крило-піднебінної ямок, верхніх відділів носової частини глотки та інших локалізацій.

Ч

ерепно-щелепно-лицева реконструктивно-відновна (пластична) хірургія — усунення вроджених аномалій і набутих деформацій лицевого і мозкового черепа, частота яких останнім часом збільшується.

У 1975 р. на конгресі в Ріо-де-Жанейро Поль Тесь’є повідомив, що об­стежив 1100 пацієнтів, з яких 700 оперував, причому 350 з них — із внутріш­ньочерепним доступом. На підставі узагальнення свого досвіду й розвитку че- репно-щелепно-лицевої хірургії в розвинених країнах світу він повідомив, що на 50 млн населення має бути один такий спеціалізований медичний центр.

Тож, в Україні повинен бути, принаймні, один такий центр черепно-щелеп­но-лицевої хірургії.

Завдяки досягненням черепно-щелепно-лицевої хірургії практичні хірур­ги отримали багато нових організаційних і технічних напрацювань щодо ме­тодів обстеження пацієнтів, планування їх лікування, ведення післяоперацій­ного періоду тощо. Це дозволило повернути до повноцінного життя багатьох пацієнтів, які раніше вважалися неоперабельними та інкурабельними.

ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРИХ З ПАТОЛОГІЄЮ ЧЕРЕПНО-ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ

Обстеження пацієнтів із черепно-лицевою патологією є досить складним завданням. Застосовують не тільки типові для реконструктивно- відновної хірургії лицевого черепа методи дослідження, а й додаткові, зумов­лені необхідністю вивчення та оперативного втручання на кістках мозкового черепа.

Для участі в обстеженні пацієнтів, окрім щелепно-лицевих і черепно-ли­цевих хірургів, долучаються різні фахівці, які мають відношення до вивчення конкретної патології, зокрема, неонатологи-педіатри, нейрохірурги, анестезіологи-реаніматологи, оториноларингологи, рентгенологи, окулісти, медичні ге­нетики, терапевти, психіатри, судинні хірурги, реабілітологи, ортопеди-сто- матологи, деякі інші фахівці із залученням сучасних інформативних методів дослідження та планування операції.

Обов’язково застосовують сучасні інформативні методи обстеження: КТ, МРТ, КТ-ЗБ реконструкцію структур обличчя, створення твердотілих сте- реолітографічних моделей лицевого і мозкового черепа тощо.

Завданнями обстеження є вивчення форми черепа, уражених анатомічних структур — кісток, приносових пазух, зокрема лобової, м’яких тка­нин, нервів тощо.

ЧЕРЕПНО-ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВА ТРАВМАТОЛОГІЯ

Лікування хворих із черепно-лицевими переломами має бути, по можливості, радикальним, одномоментним, вичерпним. Оперативне втручан­ня виконують після стабілізації життєво важливих функцій і усунення безпо­середньої загрози життю пацієнта, зазвичай не пізніше 15-ї доби після трав­ми. Однак досвід провідних світових центрів черепно-лицевої хірургії свід­чить, що більшість пацієнтів можуть бути прооперовані вже через 3—5 днів після травми.

Класифікація черепно-лицевих переломів виділяє такі основні переломи: медіальні, латеральні, поєднані. При цьому розглядають переломи кісток ли­цевого і мозкового черепа як єдине пошкодження. При хірургічному лікуван­ні це дає змогу планувати одномоментну реконструкцію середньої і верхньої ділянки обличчя в таких пацієнтів.

Медіальні переломи виникають при впливі сили в ділянці лоба, перенісся й кореня носа. Припускають сполучення переломів лобової і решітчастої кісток (основи черепа), кісток носа, верхньомедіальних відділів очної ямки й верхньої щелепи — найчастіше це перелом носо-лобового контрфорса, носо­вої перегородки, нижнього очноямкового краю.

Латеральні черепно-лицеві переломи виникають під впливом сили, що уш­коджує ділянку виличної кістки й бічних відділів черепа. До цієї групи нале­жать перелом виличного (вилично-оч- ноямкового) комплексу, асиметричні переломи верхньої щелепи (середньої ділянки обличчя), лобової і клинопо­дібної кісток, часто — в поєднанні з пе­реломами тім’яної і 'скроневої кісток, кісток основи черепа.

Поєднані переломи кісток мозкового та лицевого черепа, середніх і зовнішніх відділів лицевого черепа є зазвичай найтяжчими і переважно являють собою сполучення серединних і латеральних переломів.

Реконструкція лобової пазухи й прилеглих кісткових структур розгля­дається як один з ключових моментів у лікуванні серединних черепно-лице­вих переломів. Переломи стінок лобової пазухи спостерігаються в 2—15 % потерпілих з переломами кісток лицевого черепа. Частіше вони виникають унаслідок ДТП, тяжкої виробничої або кримінальної травми.

Класифікація переломів стінок лобової пазухи за Вакег, Еуаш та ін. ви­окремлює такі переломи: передньої стінки пазухи, задньої стінки пазухи, дна пазухи (лобово-основні переломи).

Відповідно до класифікації Ілісе, переломи бувають: передньої стінки па­зухи, передньоосновні переломи, переломи лобової луски з поширенням

пазуху. Окремо розглядаються відк­риті (з ушкодженням шкірних пок­ривів) і закриті переломи стінок ло­бової пазухи.

8іап1еу виділяє переломи перед­ньої стінки лобової пазухи; переломи передньої й задньої стінки; переломи задньої стінки; множинні переломи стінок лобової пазухи.

Вибір хірургічної тактики й термінів проведення втручання в ділянці уш­кодженої лобової пазухи визначається багатьма факторами: характером пере­лому передніх і задньої її стінок, ступенем зсуву її фрагментів, наявністю роз­ривів, ушкоджень і обмежень твердої мозкової оболони, наявністю назальної ліквореї, ступенем посттравматичної обструкції носо-лобового каналу, ступе­нем ушкодження центральної нервової системи й станом життєво важливих функцій організму, виразністю западання кісткових структур у ділянці лоба й перенісся, наявністю ран лобової ділянки, а також загальним станом потер­пілого.

Погляди на лікування переломів стінок лобової пазухи суперечливі, що пов’язано зі складною анатомією цієї зони й ризиком тяжких, загрозливих для життя ускладнень при неадекватному хірургічному лікуванні.

Основні види оперативних втручань та їх складників, які застосовують при переломах стінок лобової пазухи:

Аблація — передбачає повне видалення передньої й задньої стінок ло­бової пазухи разом з її слизовою оболонкою.

Краніалізація допускає видалення задньої стінки пазухи, слизової обо­лонки й облітерацію носо-лобового каналу. При цьому лобові частки голов­ного мозку заповнюють простір, що утворився, аж до Передньої стінки лікві­дованої лобової пазухи.

Облітерація включає видалення всієї слизової оболонки й заповнення лобової пазухи вільним аутогенним трансплантатом або кістково-пластичним матеріалом з метою повної ліквідації лобової пазух.

Назалізацію застосовують при лобово-основних переломах з дефек­тами очноямкової стінки. При цьому видаляють залишки кісткової основи дна пазухи для створення широкого з’єднання пазухи з порожниною носа.

Екзентерація передбачає видалення ушкодженої слизової оболонки па­зухи при збереженні існуючих меж і стінок лобової пазухи.

Дискусійними залишаються такі питання: терміни проведення операції, обсяг і характер (методика) оперативного втручання, вид хірургічного доступу до передньої стінки лобової пазухи, вибір способу фіксації відламків, способу усунення кісткових дефектів, що виникли, тощо.

Досвід свідчить, що зруйновані анатомічні структури необхідно відновлю­вати. Фрагменти передньої стінки лобової пазухи слід репонувати й фіксувати дротяним швом або титановою сіткою завтовшки 0,2—0,5 мм. У нижніх відді­лах титанову сітку потрібно моделювати за формою кореня носа. Життєздатні фрагменти кістки бажано репонувати й фіксувати до сітки гвинтами. Після реконструкції лобової кістки необхідно проводити репозицію перегородки й кісток носа, верхньомедіальних відділів очної ямки, які також доцільно фік­сувати до титанової сітки (мал. 350).

Існують численні хірургічні доступи, які застосовують при переломах мозкового і лицевого черепа (середньої ділянки обличчя): вінцевий і напіввінцевий.

Окрім зазначених, застосовують також опе­ративні доступи через вже наявні рани (рубці) на шкірі лоба та обличчя. Вибір оперативного дос­тупу зумовлений конкретними клінічними умо­вами і завданнями оперативного втручання.

ЧЕРЕПНО-ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВА ОНКОЛОГІЯ

Пухлини зазначеної локалізації, як і в інших відділах тіла людини, можуть бути доброякісними або злоякісними, тож і потребують відповідного радикального лікування. Особливості операцій з видалення таких пухлин: не­обхідність участі в операції висококваліфікованих хірургів кількох спеціаль­ностей для оперування в кількох суміжних анатомічних ділянках без чіткої стандартної методики операції (бо кожна така операція — індивідуальна), знач­на тривалість операцій, велика крововтрата, тяжкий і тривалий післяопера­ційний період, суттєве викривлення обличчя та утворення значних дефектів м’яких тканин та кісток, ризик післяопераційних ускладнень, рецидивів ос­новного захворювання тощо.

Принципи усунення пухлин, які локалізуються інтра- та екстракраніаль- но в ділянці очної ямки, порожнини носа, передньої і середньої черепних ямок є загальними для онкології — радикалізм видалення пухлини з макси­мальним збереженням прилеглих анатомічних структур.

Черепно-щелепно-лицеві операції з усунення поширених добро- та зло­якісних пухлин проводять поетапно — виконують заздалегідь обговорений та узгоджений усіма учасниками операції оперативний доступ, потім виконують саме оперативне втручання (лікарі-хірурги почергово виконують їхні етапи операції), після чого закривають операційну рану, по можливості, наглухо. Для цього в разі виникнення великих післяопераційних дефектів м’яких тка­нин та кісток черепа планують можливе якнайповніше одноразове усунення цих дефектів (переважно за наявності доброякісного онкологічного процесу).

У черепно-щелепно-лицевій онкології виділяють два типи операцій:

створення оперативного доступу до пухлин, розташованих інтракрані- ально (переважно в ділянці основи черепа);

видалення пухлин, які поширюються на кілька анатомічних ділянок.

До операцій першої групи відносять трансфаціальні, трансантральні дос­тупи до турецького сідла (гіпофіза), пухлин у ділянці схилу основи черепа, крило-піднебінної ямки. Операції другої групи численні і, як правило, нети­пові, їх виконують відповідно до анатомії поширення пухлини.