Литература:
Говсеев А. А. Симуляция душевных болезней и патологическое притворство. Харьков, 1894, 333 с.; Фелинская Н. И. // Проблемы судебной психиатрии. Сб. 6, М., 1947, с. 134—146; Боброва И. 11. // Судебная психиатрия. Изд. 2-е. М., 1988, с. 369—387.
Синтонность и регрессивная синтонность (грсч. вуп — с, вместе с, 1опо5 — напряжение; лат. ге§гск-8115 — возвращение, движение назад) — термины, касающиеся личностных характеристик, используемые в описании клиники психопатий, особенностей темпераментов и, главное, в дифференциальной диагностике пограничных состояний и малопрогредиснтиой шизофрении. Синтонный — легко и доброжелательно вступающий в контакт, действующий с учетом ситуации (иногда слишком это акцентирующий). То есть в этом случае заведомо отвергаются признаки шизоидности, экстравагантности, особенностей типа УегксЬгоЬепе (чудаковатости), но все же не исключается возможность гипертимных характерологических черт, являющихся либо проявлением психопатии циклоидного типа, либо аналогичной психопатиза-ции личности. По К. ^а8ре1•5 (1973), “синтонный” и “циклотимический” (характеры) — синонимы. Е. В1е-и1ег (1983) рассматривал С. в рамках циклоидного характера, однако, по К. Ьеоппага (1981), для синтон-ного темперамента характерно ровное, нейтральное настроение.
О регрессивной С. (“аутизме наизнанку”) говорят в случае чрезмерной открытости и доверчивости больного, когда он, не будучи интеллектуально снижен, обнаженно и обстоятельно отвечает на бестактный вопрос, ответ на который в этих условиях отнюдь не обязателен, начинает делиться подробностями своей интимной жизни, рассказывает сотрудникам, например, о своих ощущениях при проктологическом обследовании и т. п. То есть здесь, иногда совершенно неожиданно для врача, выявляются признаки недоучета со стороны больного ситуационных условностей, что заставляет заподозрить появление (или выявление) личностных изменений, являющихся следствием процессуального заболевания.
Уже виденное (фр. <3е)а vii) — эпизодически возникающее ощущение, что видимое в настоящее время (лица, события, обстановка) уже наблюдалось когда-то в прошлом. Чаще встречается при органических заболеваниях ЦНС, но возможен и другой генез, как и в последующих двух вариантах.
Уже пережитое (фр. ае]а уеси) — эпизодически возникающее расстройство в виде ощущения того, что переживаемое в настоящее время состояние уже было в прошлом.
Уже слышанное (фр. ае]а еп1еп(1и) — эпизодически возникающее ощущение, что слышимое в данный момент уже было услышано в прошлом.
Экзацербация (лат. ехасегЬо — ухудшать) — обострение симптоматики в период ремиссии.
Глава 2 невротические расстройства
Неврозы (греч. пеигоп — нерв, 0515 — суффикс, обозначающий болезнь) — функциональные болезненные состояния, возникающие и развивающиеся в условиях незавершившейся психотравмирующей микросоциальной ситуации, вызвавшей резкое эмоциональное перенапряжение (с иррадиацией в соматические процессы) и непреодолимую личностную потребность ликвидировать создавшееся положение (Семке В. Я., 1978, 1988). Однако и это определение, как и многие другие, нс является общепринятым. Именно отсутствием единого понимания Н. у психиатров разных школ в большей мере, чем собственно региональной спецификой, объясняется пестрота в результатах эпидемиологических исследований, посвященных распространенности Н.
К числу критериев, используемых на практике при диагностировании Н., относятся невротический уровень расстройств, психогенное начало, функциональный характер расстройств, парциальность невротических нарушений. Попытаемся с помощью этих признаков определить границы понятия Н.
Прежде всего остановимся на невротическом уровне расстройств, т. е. отсутствии психотической симптоматики и анозогнозии при условии клинической картины, свойственной отдельным формам Н. — неврастении, ННС, истерическому, ипохондрическому и некоторым другим. Однако этот признак, как и все последующие, не является строго детерминирующим, поскольку может отмечаться и при ряде других
заболеваний — как пограничных (например, при невротических развитиях личности), так и процессуальных (неврозоподобный дебют при шизофрении или неврозоподобная шизофрения, невротическая депрессия и т. п.). Кроме того, на высоте навязчивостей при ННС может исчезать критика, т. с. возникает анозогнозия.
Следующим признаком является психогенное начало, весьма часто ошибочно диагностируемое врачами, поскольку “психогенный” фактор нередко оказывается лишь поводом, а нс причиной развития состояния — появление в дальнейшсй~7ГйТТамикс болезни аналогичных первоначальным “невротических” расстройств, но уже без данной “психогении”, т. е. по механизмам развития процессуального заболевания или как проявление фазовых состояний при психопатиях, циклотимии и др. Кроме того, наличие истинного психогенного начала ни в коей мере нс противоречит возможности развития заболеваний, не укладывающихся в понятие Н., — так называемых психосоматических болезней, процессуальных заболеваний, провоцируемых психогениями (по данным И. А. Митихиной (1983), шизофрения начинается в 21% наблюдений в условиях психотравмирующей ситуации), а также реактивных состояний и психогенных развитии личности, обязанных своим возникновением именно психогенному фактору. Вместе с тем необходимо учитывать, что последний не является единственной причиной и истинных Н., о чем будет сказано ниже.
Функциональный характер расстройств (отсутствие необратимых изменений, возврат при выздоровлении к исходному уровню), казалось бы, также относится к числу кардинальных признаков. Однако, с одной стороны, ге511Ш1ю аа иПсешт является основным признаком фазовых состояний (следовательно, его использование для дифференцирования с невро-зоп сдобными фазами невозможно), а с другой — при таком Н., как ННС, в случае длительного течения последнего наблюдается формирование отсутствовавших ранее психастенических черт (рбсессивно-психас-теническое развитие личности, по Н. К. Липгарт, 1978). Если же в определение функциональных рас-. стройств привносить условно-рефлекторную фиксацию болезненных проявлений, то таковая весьма часто имеет место и при других заболеваниях, например боязнь езды в метро при неврозоподобной шизофрении в случае возникновения в этих условиях первого фобического приступа.
Парциальность невротических нарушений (в отличие от тотальности психопатической структуры личности) весьма относительна. Если иметь в виду лишь клинические признаки (а не уровень адаптирован-ности), то помимо собственно невротических, т. е. свойственных тем или иным видам Н., при последних имеют место и аффективные нарушения, затруднения интеллектуальной деятельности, не говоря уже о вегетативно-соматических нарушениях, встречаются и поведенческие расстройства.
Попытки определения отдельных видов Н. в соответствии с классическими клиническими характеристиками не бесспорны в силу ряда обстоятельств. Во-первых, на разных возрастных этапах клиника неврозов не идентична. Так, в детском возрасте ННС может выражаться в склонности к ригидности и поведению со стереотипиями (МаПт М., 1984). Во-вторых, в дебюте процессуальных заболеваний, а иногда и при ремиссиях в их течении клинические картины могут становиться неотличимыми от Н. Таким образом, этот признак более адекватен для преневротичес-ких состояний (невротических реакций), чем для развернутых Н.
Преходящий характер болезненных расстройств, их кратковременность также не являются достаточно убедительной характеристикой при диагностике Н. в связи с возможностью кратковременных неврозопо-добных “зарниц” или форпост-синдромов, проскальзывающих иногда за много лет до выявления шизофренического процесса и являющихся его предстадией. Аналогичные предвестники описывались и при других психических заболеваниях, например при паранойе (РЦг А., 1922).
Все эти моменты, связанные с недостаточностью дефиниции понятия “неврозы”, и явились основанием к крайним взглядам, выражающимся в скептической оценке всего этого понятия со стороны ряда психиатров, в лучшем случае соглашающихся на понятие “реакция” либо рассматривающих их в рамках “невротических развитии”, а то и вовсе на синдромаль-ном уровне (Федотов Д. Д., 1974; Ануфриев А. К., 1974; МКБ-10, 1994).
Однако, как писал ^. МотЬоиг (1984), одностороннее занятие психозами, органическими синдромами и больничной психиатрией одновременно ведет к пренебрежению малой психиатрией, психотерапией и психологически-социальным подходом. Целесообразность использования понятия “неврозы” при практической работе в клиниках пограничных состояний и в условиях додиспансерной психиатрической службы, а также с учетом сложившихся в отечественной психиатрии традиций не вызывает сомнений.
При диагностике Н. представляется целесообразным учитывать ряд моментов, имеющих принципиальное значение:
1) отсутствие четкого и общепринятого в настоящее время определения этого понятия и связанный с этим вероятностный (а не абсолютный) характер перечисленных выше признаков, кладущихся в его основу, т. с. каждый из них, взятый отдельно, имеет лишь относительное диагностическое значение;
отсюда — необходимость учета комплекса этих признаков;
2) невозможность диагностирования Н. по отдельному, выхваченному из стереотипа болезни признаку, настоятельная необходимость учета всей клинической картины в целом с момента возникновения болезненных расстройств;
3) целесообразность учета возрастной специфики в клинических проявлениях болезни;
4) необходимость катамнестической верификации диагноза.
Остановимся на особенностях той “почвы”, на которой возникают Н. Лишь в 20% наблюдений нельзя отметить черт личностной измененности, в 48% речь идет об акцентуированных, в 28% — о психопатических личностях, в 4% — о невропатическом (соматопа-тическом, по К. 8сппек1ег, 1944) преморбиде. При этом чаще всего речь идет о клинически недифференцированной (мозаичной) личностной структуре (30% наблюдений), об астенических и психастенических личностных особенностях (по 25%), истерических (10%), шизоидных и неустойчивых (по 5%). Наблюдается известная, хотя и неполная, корреляция между типом преморбидной личности и формой Н.: так, истерический Н. чаще развивается у личностей истсри ческого склада, ННС — у психастеников и сенситив-ных шизоидов, а неврастения — у личностей астенического круга. Однако полной зависимости здесь нсэ:
типов личностной патологии описано больше, чем форм Н. Кроме того, любой тип личности, несмотря на указанную предпочтительность, может дать любую форму Н.
Отмечается некоторая зависимость между формой Н. и особенностями психотравмирующих воздействий. В этом плане особый интерес представляет концепция Е. Кге15сптег (1922) о “ключевых” переживаниях. Неврастения (более полно мы ее рассмотрим в следующей главе) чаще развивается при истощающем перенапряжении; такой вариант неврастении, как информационный Н., — от длительного переутомления вследствие переработки большого массива информационных данных в условиях высокой ответственности; “чистые Н. истощения” (Э. Е. Апап. 1958) — при переутомлении; ННС — при нарушении привычного стереотипа (например, ситуация изменилась, она стала новой, тягостной, в ней трудно или невозможно найти определенное решение); истерический Н. — при ущемлении эгоцентризма; вторичные Н. (в понимании Г. В. Морозова и М. С. Лебединского, 1972) — при реакции на тяжелое соматическое заболевание.
На формирование готовности к невротическому реагированию оказывает несомненное влияние и конституциональная ослабленность этих больных, сказывающаяся в их наследственной отягощенности и отмечаемая в 44% наблюдений (в том числе отягощенность психозами — в 8% случаев, психопатиями — в 28%, алкоголизмом — в 4%, суицидами в семье — в 4%). Показательны данные, с наибольшей полнотой полученные при изучении Н. страха: без наследственной отягощенности он возникает лишь в 8—15% наблюдений, при болезни одного родителя — в 25%, при болезни отца и матери — в 40%; при обследовании монозиготных двоен конкордантность во много раз выше, чем у дизиготных (8Шап Р., 1983).
Существенное значение имеет и соматическое неблагополучие (80% наблюдений, в том числе неблагоприятно протекающий пубертатный период — 40%, органическое поражение мозга с рсгредиентным течением — 28%). А. Г. Миневич и В. Л. Потапов (1983) приводят еще более высокие цифры: 38% невротиков имеют “резидуальные микрознаки”, алкоголизация отмечена у 8%, эндокринопатия — у 4%.
В 72% случаев решающую роль в формировании невротической готовности играют отрицательные психогенные воздействия (в 36% — связанные с неадекватным воспитанием, в 24% — с хронической психогснией, в 4% — с острой). Из числа хронических психогений особенно значимы в подростковом возрасте возникающие при невротизирующем воспитании, а также при пьянстве родителей (более тяжелые — при алкоголизме матери), в ситуации “перманентного развода” родителей. Особого внимания заслуживают ситуации, когда обычный ребенок “любой ценой” насильственно трансформируется чрезмерно тщеславными родителями в “вундеркинда”. В 8% случаев (материал получен до начала миграционных процессов, обусловленных войной и разрухой) отмечалось проживание в трудных материально-бытовых условиях, в 8% — нерегулярное и недостаточное питание, в 16% — переутомление.
Характерной для неблагополучных семей, в которых создаются условия, способствующие возникновению Н., является непродуманная организация досуга и отдыха, обусловливающая хроническое появление в дни отдыха отрицательных эмоций и, как следствие этого, “Н. воскресного дня” (по Н. \У. Аскегтап, 1958).
В результате сочетанного воздействия указанных факторов (этим объясняется значительное превышение их суммы 100%) формируется преневроти ческое состояние. К числу факторов, воздействующих на личность, находящуюся в состоянии невротической готовности, и непосредственно трансформирующих последнюю в Н., относятся острые и хронические психогении (по 24%), принятие трудного и ответственного решения (4%), возникновение условий “индивидуально-непереносимой ситуации” (Гинди-кин В. Я., 1964, 1967) — 4%. На этом этапе резко возрастает значимость переутомления и факторов, ему способствующих (60% наблюдений, в том числе само по себе переутомление — 24%, переутомление в условиях повышенной ответственности и дефицита времени — 8%, невозможность отдыха, тяжелые материально-бытовые условия, лишение сна — 4%, переутомление, сопутствующее психогениям, — 24%). Н. как реакция на ухудшение соматического состояния возникает в 8% случаев. Необходимо отметить, что соматический преморбид больных Н. и в тех случаях, когда речь не шла о психогениях, очень часто был неблагополучен, имели место вазовегетативная лабильность, гипергидроз, холодные влажные кисти рук, наклонность к артериальной гипотонии.
Дополнительно к приведенным выше данным о роли личностного преморбид а как предопределяющего фактора в генезе Н. следует отметить, что наличие несовершенной в том или ином отношении личностной структуры обусловливает несостоятельность
больного при его адаптации к тем или иным резко меняющимся условиям жизни, предъявляющим требования, которые больной в силу своих особенностей выполнить либо не может совсем, либо может, но при условии тяжелых психических переживаний, приводящих к срыву ВНД.
Таковы, например, для астеничного индивидуума длительные волевые усилия, для психастеника — ситуации, в которых он должен проявлять быструю решительность или быструю переключаемость внимания, для возбудимого — сдержанность, для неустойчивого — терпеливость, для истеричного — необходимость быть на заднем плане. Во всех этих вариантах, в случае особой важности для больного проведения несвойственной ему линии поведения, возникновение невротического срыва значительно облегчено. То есть речь идет о ситуациях, в которых больной, в силу присущих ему индивидуальных особенностей, испытывает значительное перенапряжение, в результате чего возникают существенные изменения сложных жизненных взаимоотношений больного, приводящих к невротическому срыву.
При диагностике невротических расстройств необходимо учитывать и такие биологические факторы, как пол и возраст. Более подвержены возникновению невротических (особенно истерических) расстройств женщины; особенно опасны в плане возможности невротических срывов периоды возрастных кризов (З—4 года, 7—8, 13—14 лет), а позже — период вступления в самостоятельную жизнь (18—20 лет) и климактерический.
При наметившемся в последние годы уменьшении числа диагнозов классических Н. участилась диагностика невротических состояний, сопровождающихся диэнцефально-всгетативными нарушениями (“диэн-цефалёз”, “вегетопатия”, “всгетососудистая дистония” и т. п. “расхожие” диагнозы). Однако — и здесь нельзя не согласиться с А. К. Ануфриевым — внедрение подобной терминологии отражает не учащение или открытие каких-то новых форм неврозов, а наше незнание пограничной психоневрологии и диагностическую беспомощность.
Клинические особенности отдельных форм Н. с акцентом на их ранних признаках рассмотрим в разделах “Неврастения”, “ННС”, “Истерический невроз*, “Ипохондрический Н.”, “Н. страха”, “Информационный Н.”, “Н. ожидания”, “Н. болезненной застенчивости”.
Помимо указанных форм выделялись и пи;,1с, в большинстве своем не получившие широкого признания: анагапическии, развивающийся у одиноких, покинутых людей (ЪёУу-ВЕапсЬпи, 1953); И ”.,ст:1 н падения (в смысле карьеры — \Ус125аскс1- V., г)29}:
правоты (сутяжно-паранойяльная реакция — \\'с17<,ас-кег V., 1929); выхода на пенсию (ЬсопИагс! К., !963);
послеродовый (боязнь не справиться с материнскими обязанностями — РпеапсЬк Н., 1951) и др.
Говорить о лечении Н. в целом сложно, так как каждый из них имеет свою специфику. Однако в Московских городских стандартах (приказ № 44^ от 31.07.95) предписаны: транквилизаторы, антидепрессанты; психотерапия: рациональная, гипнотерапия, индивидуальная и групповая психокоррекция, аутогенная тренировка; ЛФК, физиотерапия. Критерием эффективности лечения считается восстановление трудоспособности. Сроки временной нетрудоспособности — от 1—2 нед. до 1,5—2 мес.