Спутанная мания – fuga idearum, отсутствует фразовая речь. Возможна речевая спутанность, текущая по механически-ассоциативному типу.

«Раздражительная» («гневливая») мания (гипомания).

На фоне патологически повышенного настроения отмечаются признаки дисфории, склонность спорить, конфликтность. Любое противодействие больному воспринимается им, как помеха, «злой умысел» и сопровождается придирчивостью, раздражением, гневом – вплоть до вспышек ярости и агрессии.

Клинический пример (Чудновский В.С. и др 1972).

Пациентка, 32 года. Оживлена, настроение приподнятое, глаза блестят. Поверх больничного халата одета пестрая кофточка, украшенная ярким бантом. Волосы в беспорядке, но также перехвачены яркой лентой. Губы ярко густо накрашены. Говорит быстро, «тараторит», голос охрипший. «А когда меня выпишут? Я совсем здорова, у меня только маниакальное состояние. Как говорится не важен метод – важен результат. А вон та санитарка пришла сегодня на работу, а у нее комбинация из-под платья выглядывает. А тебе что здесь надо!» (замахивается на другую больную). В отделении больная вмешивается во все дела, всем мешает, никому не дает покоя. Собрав в кружок больных, поет, танцует. Спит не более 3-4 часов в сутки.

Клинические проявления мании и депрессии

Признак		Мания
настроение	повышенное,		возможно	с
	раздражительностью, враждебностью
ассоциативные	ускорение мыслительных процессов,
процессы	их отвлекаемость вплоть до «скачки
	идей»
двигательная	психомоторное возбуждение,			вплоть
сфера	до хаотичности
соматические	возможна потеря массы тела,
проявления	пониженная потребность во сне,
	повышение либидо
психические	бред	величия,	гениальности,
проявления	ревности, преследования, богатства и
	т.п.,	возможны	преходящие
	галлюцинации

Депрессия

пониженное, возможно с тревогой, раздражительностью замедление мыслительных процессов

психомоторная заторможенность

анорексия или прибавка массы тела, нарушение менструального цикла вплоть до аменореи, угнетение либидо, запоры бред самоуничижения, греховности,

виновности, преследования, разорения и т.п., возможны преходящие галлюцинации

Алгоритм дифференциально-диагностической принадлежности клинических феноменов в структуре аффективной патологии

	Настроение	Ассоциации	Моторика
Ажитированная
депрессия	--	+	+
Маниакальный ступор	+	--	--
Непродуктивная
мания	+	--	+
Продуктивная
депрессия	--	--	+/--

77

Дистимия – расстройство настроения в отрицательную сторону с преобладанием мрачного уныния, досады, обиды, разочарования. Вектор вины направлен вовне. Нет заторможенности.

Паратимии

Амбивалентность (Bleuler E., 1911) – склонность отвечать на внешние раздражители двоякой реакцией, одновременное сосуществование двух взаимоисключающих эмоций. Различают следующие варианты: в аффективной сфере – одно и то же представление сопровождается одновременно приятным и неприятным чувствами, в волевой сфере (амбитендентность) – двойственность, противоречивость поступков, действий, в мыслительной сфере – сосуществование мыслей, желаний противоположного характера (пример - Буриданов осел, не смогший выбрать – с какой из двух одинаковых охапок сена ему начать есть)…

Эмоциональная неадекватность – несоответствие эмоциональной реакции определенному раздражителю.

Встречается при кататонических расстройствах.

Апатия – отсутствие (или снижение) выраженности эмоций, равнодушие, безразличие. Вялая мимика, тусклые интонации, безучастность. Негативный (дефицитарный) симптом. У больных шизофренией апатия проходит через ряд этапов:

а) нивелировка эмоций, в) эмоциональная холодность, с) эмоциональная тупость.

Апатия может возникать при повреждении лобных долей мозга.

Апатико-абулический синдром сопровождается выраженным эмоционально-волевым оскудением. Равнодушие, безразличие, незаметность, лень, неопрятность, отсутствие интересов. При этом больные периодически могут растормаживаться, часто реализуя в асоциальной форме простейшие влечения. Негативная (дефицитарная) симптоматика, нет тенденции к обратному развитию.

Симптом «стекла и дерева» - сочетание повышенной ранимости, чувствительности, хрупкости с эмоциональным притуплением.

Встречается при шизофрении.

Нарушение динамики эмоций

78

Слабодушие (эмоциональное недержание) – быстрая смена эмоций с невозможностью сдерживать внешние проявления эмоциональных реакций. Фон настроения обычно нестабилен (эмоциональное слабодушие характерно для сосудистой патологии, посттравматического периода, может быть личностной особенностью). Является крайним вариантом эмоциональной лабильности – эмоциональной неустойчивости, легкости взаимного перехода эмоций. (Важная характеристика больных истерией).

Тугоподвижность (инертность, ригидность, вязкость) эмоций – длительное

«застревание» на эмоции, склонность к долгому переживанию чувств, особенно неприятных. Злопамятность, упрямство, обстоятельная речь. Проявление общей торпидности психических процессов (встречается при эпилепсии, психоорганическом синдроме).

Повышенная аффективность – возникновение аффективных вспышек регулярно и по незначительному поводу.

Вопросы для самоконтроля

1.Перечислите функции эмоций

2.Дайте определение аффекта

3.Назовите типы эмоционального реагирования

4.В чем дифференциальная разница между тревогой и страхом

5.Перечислите признаки депрессивного и маниакального синдромов

6.Проведите дифференциальную диагностику тревожной и тоскливой

депрессий

7.Перечислите основные варианты ларвированной депрессии

8.Перечислите диагностические критерии ларвированной депресии

Тема 6 Расстройства сознания

Сознание – высший интегративный психический процесс, позволяющий человеку адекватно отражать окружающую действительность в целостности событий и целенаправленно воздействовать на нее. Соответственно, ясным сознанием, с медицинской точки зрения, считается состояние, в котором индивид способен правильно ориентироваться в собственной личности (аутопсихическая

79

ориентировка), месте, времени, окружающих лицах (аллопсихическая ориентировка).

Сознание осуществляется посредством языка, слов, образующих вторую сигнальную систему. Индивидуальное сознание формируется в процессе усвоения человеком общественно выработанных представлений, понятий, взглядов, норм, и это усвоение требует опоры на непосредственные впечатления от предметов и явлений действительности. В структуру сознания входят (А.В. Петровский, М.Г. Ярошевский, 1977):

1.Важнейшие познавательные процессы (ощущения, восприятия, запасы памяти, мышление, воображение).

2.Способность различать субъект и объект (самосознание и сознание окружающего мира).

3.Способность обеспечения целеполагающей деятельности (волевой, целенаправленной, критически оцениваемой).

4.Отношение к реальности, ее переживание.

Основными характеристиками сознания считаются степень его ясности (уровень бодрствования), объем (широта охвата явлений окружающего мира и своих переживаний), содержание (полнота, адекватность и критичность оценки используемых запасов памяти, мышления, эмоционального отношения), непрерывность (способность осознания и оценки прошлого, настоящего и будущего). Одним из важных компонентов сознательной (осознаваемой) и целенаправленной (волевой) активности является внимание – способность сознательного, произвольного или непроизвольного избирательного сосредоточения сенсорной, интеллектуальной или двигательной активности на актуальных и индивидуально значимых внешних и внутренних явлениях. В психической деятельности важное участие принимают и неосознаваемые процессы.

В психической деятельности можно выделить три взаимодействующих уровня (W. Wundt, 1862):

1.Сознательный (актуальное содержание мыслей).

2.Подсознательный (содержание, переходящее в нужный момент на сознательный уровень).

80

3.Бессознательный (инстинктивные механизмы и личное бессознательное – неосознаваемая мотивация аффективных и иных общих реакций).

Бессознательное (K. Jaspers, 1965) – автоматизированное, невспоминаемое, но действенное, незамеченное, но пережитое, ненамеренное, но содеянное, первоисточник действия (внезапное побуждение, неожиданная мысль или представление), форма существования и абсолютное бытие.

При психопатологических синдромах психиатры предпочитают не говорить

о«ясном сознании» и нарушении сознания в прямом смысле слова, хотя и учитывают то обстоятельство, что самосознание пациента патологически изменено.

В нарушениях сознания возможно выделение:

1.Непсихотических форм – «простых» нарушений сознания (количественных)

2.Психотических форм - «сложных» нарушений сознания (качественных).

Психотические расстройства сознания традиционно относят к состояниям помрачения сознания (А.В. Снежневский, 1970).

Признаки расстройства сознания (Jaspers K., 1911):

•отрешенность от окружающего мира, проявляющаяся в неполном, нечетком, фрагментарном или полностью невозможном его восприятии

•аллопсихическая и/или аутопсихическая дезориентировка различной степени выраженности

•бессвязность мышления, слабость суждений различной степени выраженности

•амнестические нарушения по выходу из состояния расстроенного

сознания.

Группы нарушения сознания (Jaspers K., 1911):

1.Оглушенность (затухание психических процессов: ряд состояний от ясного сознания – до его отсутствия).

2.Помрачение сознания (острые психозы с яркой симптоматикой. Действительность при этом замещается психопатологической продукцией).

3.Состояние измененного сознания (фрагментарность последующих воспоминаний, дереализация). К вариантам измененного сознания относятся

81

пароксизмальные эпизоды, проявляющиеся различными симптомами нарушения сенсорного синтеза, не сопровождающиеся серьезной амнезией.

Пароксизмальное нарушение сознания

Для него характерно отсутствие этапности развития. Оно возникает сразу в развернутой форме и исчезает так же быстро. Продолжительность состояния – минуты, реже часы, дни.

Непароксизмальное нарушение сознания

Для него характерна этапность и при возникновении, и при обратном развитии. Продолжительность состояния – часы, дни, месяцы, реже – годы.

Выключение сознания

Тотальное нарушение сознательной деятельности. Последовательно или одномоментно (пароксизмально или непароксизмально) развивающееся уменьшение интенсивности психической деятельности. Последовательность расстройства происходит от нарушения познавательно-логического отражения действительности (патология второй сигнальной системы) - до расстройства безусловно-рефлекторного отражения реальности (патология жизненно важных функций организма).

Помрачение сознания

Тотальная дезинтеграция всех психических функций, проявляющаяся качественным изменением сознания (присоединением различных видов дезориентировки, нарушений чувственного познания, расстройств мышления, памяти), т.е., в отличие от выключения сознания, здесь присутствует отражение, но его содержанием является не реальность, а болезненные переживания.

Количественные расстройства (непсихотические)

По степени нарастания тяжести состояния выделяют следующие непароксизмальные выключения сознания: оглушение, сопор, кому (Жариков Н.М.

и др., 1989).

Оглушение – повышение порога восприятия анализаторов, сопровождающееся замедлением мышления. Ориентировка пациента затруднена, имеет фрагментарный характер, его восприятие избирательно, осмысление происходящего затруднено, выражены брадифрения и олигофазия. Пациент выглядит труднодоступным для контакта, отрешенным, малоподвижным,

82

выражение лица безразличное, гипомимичное, эмоции истощаемы. Однако раздражители достаточно большой силы воспринимаются им адекватно и дают ослабленную и замедленную ответную реакцию. В связи с этим больного удается «растормошить», но при отсутствии достаточно сильных стимулов извне, он снова погружается в «спячку». По выходу из этого состояния у него выявляется амнезия на период оглушенности - различной степени выраженности (Попов Ю.В. и др., 1997). Наиболее легкой степенью оглушения является

Обнубиляция (обнубилюс – «закрытый облаками»), при которой выявляется наиболее полная ориентировка. Пациент выглядит тугодумным, рассеянным, растерянным, медлительным, отвечая невпопад, являясь отрешенным, сохраняя непостоянную и незначительную активность. Обнубиляция колеблется по интенсивности: характерно «мерцание» симптоматики – периоды прояснения сознания чередуются с его затуманиванием. Более характерны для органических расстройств и иной экзогенной патологии.

Наиболее глубокой степенью оглушения, предшествующая переходу в сопор является сомнолентность (сомноленция). Она проявляется продолжительными периодами полного отсутствия отражения действительности с адинамией, напоминающей сонливость. Возможна частичная амнезия. Вывести пациента из состояния можно лишь на короткое время и с помощью очень сильных раздражителей. Необходимо отметить, что различные авторы придает термину сомноленция несколько различное значение - в рамках оглушенности. Одни из них (Сидоров П.И., Парняков А.В., 2002) определяют сомноленцию как среднюю степень оглушенности, другие (Самохвалов В.П. и др., 2002) - как стадию нарушения сознания, предшествующую оглушенности, третьи (Жмуров В.А., 1994) - позиционируют данный психопатологический феномен как форму оглушения, главным диагностическим критерием которого выступают повышенная сонливость.

Сопор

Характеризуется полным выключением сознания с сохранением безусловных рефлексов (оборонительный, кашлевой, корнеальный, зрачковый и др.) Аутопсихическая и аллопсихическая ориентировки отсутствуют. Из сопора больного можно вывести на короткое время чрезвычайно сильными

83

воздействиями, однако при этом он происходящее не понимает, ситуацию не «охватывает» и, предоставленный себе, снова впадает в прежнее состояние.

Кома

Полное угнетение психической деятельности с отсутствием реакций на любые раздражители. Отсутствует безусловно-рефлекторная деятельность, вызываются патологические рефлексы (Бабинского, Оппенгейма и проч.). Возможно сохранение деятельности жизненно важных центров – сосудодвигательного и дыхательного, но при неблагоприятном развитии обстоятельств и их функционирование нарушается, после чего следует смерть. Комы по этиологии подразделяются (Н.К. Боголепов, 1962) на сосудистые, эндо- и экзотоксические, инфекционные, травматические, гипертермические, эпилептические, при опухолях мозга, терминальных состояниях.

Некоторые авторы (Г. Каплан, Б. Сэддок, 1994) выделяют так называемую «бодрствующую кому» или акинетический мутизм.

Несколько особняком стоит синдром астенической спутанности –

сопровождается «мерцанием» ясности сознания, истощаемостью психических процессов, углублением помрачения сознания к вечеру. При этом речь больного постепенно становится бормочущей, нарушается его контакт с окружающим миром. Галлюцинаций и бреда, как правило, нет. (Встречается у детей, подростков - при инфекционной патологии). Может переходить в делириозный синдром.

Количественные расстройства сознания встречаются при тяжелых соматических заболеваниях, интоксикациях, черепно-мозговых травмах, острой неврологической патологии (инсульты головного мозга) и др.

Качественные расстройства сознания (психотические)

К качественным расстройствам относятся непароксизмально возникающие помрачения сознания (онейроид, онирический синдром. делирий, аменция) и пароксизмально возникающие помрачения сознания (сумеречные состояния, особые состояния – аура сознания).

Непароксизмальные помрачения сознания.

Онейроид (сновидное, грезоподобное помрачение сознания)

Характеризуется наплывом непроизвольных причудливых фантастических ярких псевдогаллюцинаций на фоне полной алло – и аутопсихической

84

дезориентировки или с сохранением формальной ориентировки (возможно наличие так называемой «двойной ориентировки», когда больные понимают, что одновременно являются пациентами и – «участниками фантастических событий»). Может быть экспансивным или депрессивным. Формируется быстро (реже – в течение недель). В дебюте – нарушение сна, тревога, обеспокоенность - до растерянности. Яркие эмоции и дереализация - основа отрывочных несистематизированных бредовых идей (острый чувственный бред). Начальный страх сменяется аффектом недоумения или экзальтации. Больной чувствует себя непосредственным участником-наблюдателем фантастических переживаний, о которых мог читать прежде – Армагеддон, Апокалипсис, война миров и проч. (картины И. Босха). У него возникает ощущение глобальных изменений в мире, - катастрофы и триумфа одновременно. В отличие от делирия, где больной – заинтересованный зритель, «при онейроиде пациент сидит в партере, во время делирия – играет на сцене», - по выражению французских психиатров, здесь отсутствует связь между переживаниями и внешним поведением пациента, контакт с больным резко ограничен или невозможен. Если пациенты отвечают на простые вопросы, удается установить их дезориентировку. Движения больного стереотипны, выглядят кататоническими феноменами, речь разорвана (чаще – мутизм). Пациент неподвижен или бессмысленно возбужден, его мимика застывшая, напряженная или восторженная. Продолжительность – недели, месяцы.

I стадия (длится до 1 месяца) – легкие аффективные расстройства.

II– бредовое настроение, III – бред инсценировки,

IV – ориентированный онейроид (фантастическое содержание переживаний при сохраненной ориентировке),

V – развитие зрительных псевдоггаллюцинаций, кататонической симптоматики с нарушением сознания.

Постепенный выход из онейроида совершается в обратном порядке. По выходу из состояния – амнезия событий, происходивших в реальной действительности с сохранением воспоминаний о патологических переживаниях. Относительно благоприятный прогноз, качественная ремиссия.

Клинический пример (Чудновский В.С. и др 1972).

85

Пациентка, 25 лет. Одинока, ни с кем не общается. Целыми днями сидит в углу, ни к чему не проявляет интерес, выражение лица отсутствующее, взгляд устремлен в одну точку. Временами начинает смеяться без повода. На короткое время пробуждается как от сна, дает несколько односложных ответов. Удается выяснить, что больная не знает, где находится, потеряла счет времени. В последствии состояние улучшилось. Рассказала, что все это время жила в сказочном мире. Казалось, что находится на берегу моря. Лезла на высокую гору. Вокруг домики, похожие на китайские фанзы, люди, говорящие на китайском языке. Далее шла по лесу, видела перед собой трубу из человеческих голов. Труба превращается в змею, у нее загораются два ярких глаза. Было интересно. Больная помнит обо всем пережитом, но все вспоминается, как сон – «виденного так много, что все не перескажешь».

Онейроид встречается при шизофрении, энцефалитах, эпилептических психозах и др.

Онирический синдром (Б.Д. Лысков, 1966) – сопровождается вялостью, сонливостью, поверхностным сном с яркими сновидениями и переходом в сновидные переживания. Их тематика – встречи со знакомыми, бытовые и производственные сцены, поездки. При пробуждении – постепенное осмысление ситуации. Могут наблюдаться иллюзии, галлюцинации, ложные узнавания, эйфория. Бред в данном случае является продолжением сновидений. Его актуальность снижается после пробуждения. Описан впервые E. Regis (1901) при инфекционной патологии.

Дифференциально-диагностический алгоритм онейроидного синдрома

	Онейроид	при		Онейроид		при		Экзогенно-
рекуррентной шизофрении			приступообразном течении				органический онейроид
			шизофрении
	Классический			Фантастически-				Фрагментарность
грезоподобный		вариант.	иллюзорный характер.			Нет	фабулы.			Переплетение
Отрешенность.		Нарушение	отрешенности.		Самосознание		фантастичности				и
самосознания.		Зрительные	нарушено		относительно		обыденности.			Сохранение
псевдогаллюцинации. Аффект			неглубоко. Возбуждение, реже				самосознания.
–	по	содержанию	–	субступор.	Частичная		Заторможенность				или
переживаний. Ступор. Яркие			амнезия по выходе.				психомоторное			беспокойство
воспоминания.							(без	кататонии).			Выход
							критический		с		астенией.
							Воспоминания скудны.

Делирий (галлюцинаторное помрачение сознания)

Характеризуется ложной ориентировкой в окружающем, возникновением различных нарушений восприятия (иллюзиями, галлюцинациями), имеющих отношение к больному, в основном зрительными на фоне аллопсихической дезориентировки с сохранением аутопсихической ориентировки, эмоционального напряжения, характер которого связан с нарушениями восприятия, психомоторным возбуждением. На высоте состояния возможно присоединение слуховых и

86

тактильных галлюцинаций, в которые больные погружены, не сразу слыша обращенную к ним речь, переставая понимать происходящее. Мышление их - хаотичное. Симптоматика усиливается к вечеру и ночью. Стадии развития:

-инициальная (непроизвольный наплыв воспоминаний, отвлекаемость, изменчивость настроения),

-иллюзорных расстройств (предделириозная – речедвигательное беспокойство, суетливость, гиперестезия, неопределенная тревога, парейдолические, гипнопомпические и гипнагогические феномены, эпизоды дезориентации, смешение сна и реальности, возможен ментизм),

-истинных галлюцинация (истинный делирий).

Продолжительность всего цикла – 5-7 дней. Выход критический – через продолжительный сон или литический – через последовательную смену стадий в обратном порядке. По выходу из состояния – частичная или полная амнезия на реальные события с сохранением памяти на болезненные переживания. Формы делирия:

мусситирующий (бормочущий – от лат. mussitatio – беззвучное бормотание). При нем контакт с больным отсутствует, пациент беспокоен в пределах постели, перебирает пальцами одеяло, движения бессмысленны и не координированы. Нередко мусситирующий делирий переходит в сопор и кому. Прогноз сомнительный или неблагоприятный. По выходе – амнезия. Возможно формирование психоорганического синдрома.

профессиональный - характеризуется дезориентировкой и воспроизведением автоматизированных профессиональных движений.

Клинический пример (Чудновский В.С. и др 1972).

Пациент, 37 лет. 3 дня назад появились непонятная тревога, беспокойство. Казалось, что его комната наполнена народом, какие-то люди из-за стены кричат, угрожают убить. Ночью не спал, видел, как из-под кровати ползет чудовище с рогами, по комнате бегают мыши, полусобакиполукошки. В чрезвычайном страхе выбежал из дома и бросился в отделение милиции, был доставлен в психиатрический стационар. В отделении возбужден, особенно в вечернее время, рвется к дверям, к окнам. При беседе внимание на теме разговора сосредотачивает с трудом, дрожит, с тревогой осматривается по сторонам. Внезапно начинает стряхивать с себя что-то, говорит, что стряхивает ползающих по нему насекомых, видит перед собой «кривляющиеся рожи», показывает на них пальцем.

Встречается в постинтоксикационном периоде при алкоголизме, интоксикациях психоактивными веществами, тяжелых инфекционных и соматических заболеваниях.

87

Аменция

Наиболее глубокое помрачение сознания, характеризующееся бессвязностью мышления, отсутствием осмысления окружающего, распадом самосознания, отрывочными обманами восприятия, невозможностью контакта, процессов синтеза (при относительной сохранности процессов анализа), тотальной дезориентировкой, в том числе – аутопсихической. Возникает в связи с длительными истощающими заболеваниями. Сравнительно редка.

I стадия – период предвестников. Неспецифична: общее недомогание, астенизация, неприятные сновидения, странное ощущение надвигающейся психической болезни. Раздражительность, гиперестезия. Длится несколько дней.

II стадия. Нарушается синтез восприятий, возможно появление нестойких и бессвязных иллюзий, галлюцинаций. Мышление нарушено – вплоть до инкогеренции (бессвязности). Речевое возбуждение: высказывания бессистемны, отрывочны, нечленораздельны, аграмматичны (в речи преобладают конкретные существительные и глаголы (Е. Stransky)), не связаны с реальностью, в них сквозят тревога и страх, больные задают много вопросов, свидетельствующих о непонимании ими окружающей обстановки: «Что это?», «Зачем это?» и проч.

Клинический пример (Случевский И.Ф., 1957):

«А это у вас там что? Сад или нет… нет сада… доктор какой-то вызывал так же, как и вы одетый… скажите, а где доктор у вас, которого звали Геннадий Александрович… он хорошую книгу писал… «Лес» Павлова… я ее не читала… вы меня перевели с кроватки той… там обижаются… а я начинаю кричать. Что тут рассказывать…» и проч.

Действия хаотичны, бесцельны и незавершенны. Наблюдаются аффект недоумения, симптом гиперметаморфоза. Может сопровождаться возбуждением, носящим ограниченный характер (в пределах постели). Аффект может быть депрессивным и маниакальным. Возможно чередование психомоторного возбуждения с мутизмом и ступорозными явлениями (amentia stuporosa).

III стадия – выхода. Постепенное улучшение состояния. Сомато-психическая астения с затруднениями процессов синтеза.

Продолжительность – 1-1,5 недели. Выход литический. По выходу тотальная амнезия на весь период помрачения сознания. Возможны следующие формы аменции:

1.Галлюцинаторная.

88

2.Кататоноформная.

3.Маниакальная.

Наиболее тяжелой степенью аменции является «острый бред» (delirium acutum) – результат септического поражения головного мозга. Его характеризуют резкая спутанность, психомоторное возбуждение. Возможно возникновение предагональной ремиссии. По мере лечения может переходить в аменцию.

Дифференциально-диагностический алгоритм аменции экзо- и эндогенной

Аменция экзогенная

Развитие в течение месяцев. Нет психической живости.

Более глубокое нарушение сознания. Нет суточного ритма.

Аутодезориентировка. Беспорядочное возбуждение Амнезия.

Нестойкость и бессвязность галлюцинаций

Бред отрывочен, бессвязен Затяжные, с тенденцией к хроническому

течению болезни.

По выходе – глубокая астения Малая специфика, почти не зависит от

этиологии

Делирий или аментивноподобная симптоматика при шизофрении

Быстрое развитие – 7 – 10 дней. Возможно наличие светлых

промежутков. Нет инициального этапа, астении. Во время светлых промежутков малодоступны контакту.

Нет дезориентировки в собственной личности.

Целенаправленное возбуждение «Островки воспоминаний» Психологическая связь галлюцинаций Бред конкретен Острые, бурно текущие заболевания.

Выход более легок Клиника вариабельна

Клинический пример (Чудновский В.С. и др 1972).

Пациентка, 40 лет. Доставлена вскоре после родов. Выглядит бледной, истощенной, губы сухие, запекшиеся. Состояние изменчиво. Временами возбуждена, мечется, срывает с себя белье. Выражение лица тревожное, растерянное. Речь бессвязна: «Вы отняли у меня крошку…Стыдно…Я черт, а не бог…» и.т.д. Из отдельных высказываний можно понять, что больная слышит голоса родственников, крики, плач детей. Настроение то угнетенное, то эйфорическое. Вместе с тем легко озлобляется. Возбуждение сменяется глубокой прострацией, умолкает, бессильно опускает голову, с тоской и растерянностью осматривается по сторонам. Не знает, где находится, не ориентируется во времени, не может дать данные о себе. При кратковременной беседе быстро истощается и перестает отвечать на вопросы.

Пароксизмальные помрачения сознания

Сумеречные состояния (суженное сознание)

Эпилептиформный пароксизм, внезапно возникающее и внезапно заканчивающееся состояние, характеризующееся глубокой аллопсихической дезориентировкой, развитием яркого галлюциноза, острого образного бреда, бурного аффекта тоски, страха, злобы, экстаза, неистовым возбуждением или внешне упорядоченным поведением. Продолжительность от нескольких минут до нескольких дней. По выходу - полная амнезия пережитого (иногда – возможно

89

сохранение «островков воспоминаний»). Под влиянием бреда, галлюцинаций возможно совершение опасных деяний. Восприятие окружающего фрагментарное: выхватывают из внешних раздражителей отдельные факты, реагируя на них неожиданным образом. Симптоматика теряет связь с личностью. Неспособны контролировать свое поведение.

Варианты сумеречного состояния:

-аура - наплыв пароксизмально возникающих ярких и динамичных галлюцинаторных феноменов, экстатических переживаний (Ф.М. Достоевский – князь Л.Н. Мышкин) психосенсорных деперсонализационных расстройств. Указывает на локализацию поражения головного мозга в случае фокальной эпилепсии. Варианты ауры по преобладанию ведущих симптомов: психосенсорная, галлюцинаторная, аффективная. По выходу - амнезия на реальные события с сохранением воспоминаний о психологических переживаниях.

-амбулаторный автоматизм - так называемое «упорядоченное» сумеречное расстройство сознания, сопровождающееся двигательным возбуждением, без бредовых и галлюцинаторных переживаний, без аффекта злобы. Может выражаться сериями последовательных стереотипных движений, двигательных актов. Подразделяется на

а) транс – сложный, длительный (недели, месяцы), внешне целенаправленный акт с поведением, кажущимся упорядоченным (переезды, покупки и проч.)

б) фуга - кратковременное (минуты) внезапное помрачение сознания, бурный порыв к бегству, возникший на фоне сумеречного расстройства сознания.

Если фуга или транс возникли во время сна, то следует говорить о сомнамбулизме (ноктамбулизм, снохождение, лунатизм). Сумеречные расстройства сознания, возникшие среди ночи, следует отличать от одной из форм нарушения обычного физиологического сна («сон в области моторного анализатора»). Такого человека можно разбудить: его сознание при этом восстанавливается.

Возможен вариант сумеречного состояния истерического генеза (функциональное сумеречное состояние), при котором сохраняется частичный контакт с больным, вид которого не бессмысленный, но – нарочито

90

бессмысленный, ответы имеют псевдодементный оттенок, в поведении присутствуют элементы театральности. Подобные состояния имеют психологическую связь с ситуацией и психотравмирующими моментами. Амнезия выражена слабее («островки воспоминаний»). Нет изменений на ЭЭГ.

Клинический пример (Чудновский В.С. и др 1972).

Пациент, 36 лет, милиционер. Всегда был исполнительным, трудолюбивым и дисциплинированным. Однажды утром, как обычно, собрался на работу, взял оружие, но вдруг с криком «Бей фашистов!» выбежал на улицу. Соседи видели, как он с пистолетом в руках, продолжая что-то кричать, бежал вдоль квартала. Был задержан в соседнем квартале, при этом оказал бурное сопротивление. был возбужден, бледен, продолжал выкрикивать угрозы в адрес «фашистов». Недалеко от него лежали трое раненых. Спустя примерно час очнулся в отделении милиции. Долго не мог поверить, что им совершено тяжелое преступление. Помнил, что был дома, но последующие события полностью выпали из памяти. Убедившись в реальности произошедшего, дал реакцию глубокого отчаяния, упрекал себя, пытался совершить суицид.

Особые состояния сохнания

Нарушения сознания, характеризующиеся аллопсихической дезориентировкой, сопровождающиеся различными психотическими расстройствами (расстройством «схемы тела», метаморфопсиями, деперсонализацией, дереализацией, явлениями «уже виденного», «уже пережитого» и т.п., истинными галлюцинациями, фотопсиями, аффективными расстройствами и др.), двигательными расстройствами (застывание, возбуждение), острым чувственным бредом, расстройствами памяти. По своей сути – пароксизмы. Продолжительность – минуты.

«Dream states» - мягкие по течению, затяжные сумерки (реже – краткие). Продуктивные расстройства сознания неглубоки. Больные сохраняют критику даже во время припадка. Амнезия фрагментарная – с сохранением внутренней картины переживаний и частичной утратой внешних обстоятельств. Дереализация, «déjà vu», «jamais vu», метаморфопсии, вегетативные реакции.

Исключительные состояния сознания

Группа острых кратковременных расстройств психической деятельности, различных по этиологии и сходных по клиническим проявлениям.

Признаки исключительных состояний.

•Внезапное начало в связи с внешней ситуацией

•Непродолжительность.

•Расстроенность сознания.

•Полная или частичная амнезия по выходу.

91

К исключительным состояниям относятся патологический аффект, патологическое опьянение, патологическое просоночное состояние, реакции «короткого замыкания», сумеречные состояния, не являющиеся симптомом какоголибо хронического психического заболевания.

Патологический аффект.

Кратковременная, внезапно возникающая, интенсивная эмоциональная реакция, неадекватная раздражителю. Чаще возникает у лиц, имеющих остаточные явления какого-либо перенесенного мозгового заболевания, эпилептиков или после влияния факторов, истощающих нервную систему.

Фазы развития:

•Начальная – нарастание эмоционального напряжения в связи с психотравмирующими факторами (оскорбление, обида и т.п.). Сознание ограничено представлениями, связанными с травмирующими переживаниями. Остальное не воспринимается.

•Фаза взрыва. Мгновенно достигающий кульминации аффект гнева, ярости. Сознание глубоко помрачено, полная дезориентировка. На высоте нарушения сознания возможно развитие функциональных галлюцинаций. Все это сопровождается двигательным возбуждением, бессмысленной агрессией.

•Заключительная фаза. Внезапное истощение сил, переходящее в глубокий сон. По пробуждении – амнезия.

Патологическое опьянение.

Представляет собой токсическое сумеречное состояние сознания. Не развивается у лиц злоупотребляющих алкоголем или болеющих алкоголизмом. Обычно существует преморбидный фон – заболевание эпилепсией, перенесенные черепно-мозговые травмы. Практически обязательными условиями являются предшествующие состоянию переутомление, недоедание, астенизация. Патологическое опьянение возникает вне зависимости от дозы выпитого алкоголя. Не сопровождается физическими признаками опьянения (нарушениями двигательной сферы), больной способен совершать координированные, в том числе

–тонкие движения. Опьянение не сопровождается эйфорией, вместо этого развиваются тревога, страх, гневливость, отрывочные бредовые идеи. Поведение

92

больного автоматично, немотивированно, нецеленаправленно, имеет хаотичный разрушающий характер. Заканчивается сном с последующей полной амнезией.

Патологическое просоночное состояние (опьянение сном).

Представляет собой состояние неполного пробуждения после глубокого сна, сопровождающееся помрачением сознания и глубокой дезориентировкой со сновидениями яркого угрожающего характера, сочетающимися с иллюзорными переживаниями и разрушительным двигательным возбуждением. После периода возбуждения наступает пробуждение с реакцией удивления, рассеянности, раскаяния по поводу содеянного. По окончании возбуждения воспоминания не сохраняются.

Реакция «короткого замыкания».

Представляет собой патологическую реакцию, возникающую в связи с затяжной психотравмирующей ситуацией, которая сопровождается тревожными опасениями, ожиданием неприятностей и в результате – возникает разрядка длительного и интенсивного аффективного напряжения. Общественно опасное действие провоцируется мгновенно сложившейся, подчас случайной ситуацией. Сознание расстроено, резко выражены аффективные реакции (гнева, ярости), импульсивные действия. По прошествии реакции – сон.

Пароксизмальные расстройства сознания могут наблюдаться при эпилептической болезни, органических заболеваниях головного мозга.

Вопросы для самоконтроля:

1.Перечислите признаки расстройства сознания

2.Перечислите и опишите основные проявления количественных расстройств сознания

3.Опишите основные качественные непароксизмальные расстройства

сознания

4.Чем характеризуются сумеречные расстройства сознания

5.Какие проявления характерны для особых состояний сознания

6.Какие изменения ориентировки происходят при делирии

93

Тема 7 Двигательные и волевые расстройства

Воля – психический регулирующий процесс, проявляющийся в организованной, целенаправленной, сознательной планомерной деятельности, направленной на достижение осознанных целей, удовлетворение влечений в форме, способствующей максимальной адаптации субъекта.

Эффекторно-волевая сфера включает в себя два основных компонента: эффекторный двигательный (простые и сложные движения, действия и поступки) и волевой (способность к сознательному и целенаправленному регулированию деятельности и поступков). К эффекторным актам относятся инстинктивные двигательные, произвольные (волевые) простые и сложные действия и поступки, автоматизированные действия.

Этапы волевого акта

I.мотивационный (влечение, желание, стремление)

II. интеллектуальный (постановка цели, разработка плана действий) III. волевого усилия (реализация плана действий)

Классификация расстройств влечений и эффекторно-волевой сферы

Влечение – состояние конкретной нужды человека, потребность в определенных условиях его существования, зависимость от их наличия. Осознанные влечения - желания. Главные среди них - физиологические потребности (еда, безопасность, секс…). У человека всегда сосуществует несколько конкурирующих потребностей, выбор между которыми осуществляет его воля, выстраивая иерархию мотивов. Отсутствие возможности реализации актуальной потребности вызывает фрустрацию. Пытаясь избежать какой-либо ситуации, человек или удовлетворяет (при благоприятных условиях) свою потребность, или – пытается изменить отношение к ней, включая индивидуальный механизм психологической защиты (Басня И.А. Крылова «Лиса и виноград»).

I Расстройства влечений (инстинктов):

1.Расстройства пищевых влечений.

2.Расстройства инстинкта самосохранения.

3.Расстройства половых влечений.

II Расстройства эффекторно-волевой сферы:

94

1.Волевые расстройства (гипер-, гипо-, пара- и абулия).

2.Расстройство двигательной активности.

Болезненное повышение инстинктивных потребностей и влечений может наблюдаться при органических поражениях головного мозга, раздражении подкорково-стволовых структур, угнетении регулирующей функции коры.

Расстройства на уровне мотивационного этапа Угнетение влечений

Анорексия – угнетение пищевого инстинкта.

Представляет собой главный симптом синдрома нервной анорексии, может проявляться при невротических (психогенная анорексия), депрессивных расстройствах и др. Может быть проявлением негативизма или бредовых идей при шизофрении.

Снижение либидо – угнетение полового влечения.

Встречается при депрессивных, невротических (психогенная импотенция) расстройствах, при экзогенных вредностях (алкоголизме, наркоманиях).

Гипобулия – снижение интенсивности и числа попыток побуждений к деятельности. Крайней степенью гипобулии является абулия – полное отсутствие влечений (в том числе – и физиологических), побуждений к деятельности, утрата желаний, полная безучастность и бездеятельность.

Встречается при невротических расстройствах, дефектах личности, слабоумии.

Абулия – подавление многих физиологических влечений. Лень и безынициативность сочетаются с нормальной потребностью в еде, сексуальным влечением. Негативное расстройство.

Усиление влечений.

Булимия – усиление пищевого инстинкта, проявляющееся в неумеренном аппетите и неразборчивости в еде.

Встречается при деменции, олигофрении, гашишном опьянении. Гиперсексуальность – резкое усиление полового влечения, которое

становится доминирующим мотивом поведения.

Встречается при маниакальном синдроме, гебефренном синдроме, слабоумии, олигофрении.

95

Гипербулия – состояние избыточной активности, затрагивающее основные влечения человека - с обилием разнообразных, часто сменяющихся побуждений, импульсивным стремлением к немедленному достижению цели.

Наблюдается при маниакальном синдроме, психопатиях и др.

Парабулии - извращения влечений с вовлеченностью мотивационного и интеллектуального этапа волевого акта (Каплан Т.Н. и др., 1994). Симптом многих заболеваний (олигофрения, шизофрения, беременность, эндокринопатии…)

Некоторые варианты парабулий:

дромомания (вагобандаж, пориомания) – неудержимое влечение к перемене мест, бродяжничеству,

дипсомания – импульсивное влечение к употреблению алкоголя, клептомания – внезапно возникающая страсть к бесцельным кражам, пиромания – влечение к поджогам, пориомания – побеги из дома,

копролалия – непреодолимое стремление к употреблению циничных ругательств, гомоцидомания – влечение к убийству людей.

Перверзии – извращения полового влечения.

Некоторые варианты перверзий:

альгоглания – влечение к достижению сексуального удовлетворения путем причинения физической боли (себе – мазохизм, партнеру – садизм),

нимфомания (у женщин), сатириазис (у мужчин) – импульсивно возникающее эротическое влечение с неукротимой, беспорядочной активностью,

трансвестизм – стремление принимать внешний облик лиц противоположного пола, переодеваться в их одежду,

гомосексуализм – половое влечение к лицам своего пола (педерастия (мужеложество) у мужчин, лесбианство (трибадия) у женщин,

фетишизм – направленность полового влечения на отдельные части тела или предметы туалета.

Парабулии могут протекать в следующих трех клинических формах:

Навязчивые влечения

Побуждения появляются помимо воли и желания, сопровождаются борьбой мотивов, с сохранением критического отношения к ним. Обычно совершаются только те навязчивые действия, которые не угрожают жизни самого больного и окружающих, не противоречат его этическим установкам.

арифмомания – счет предметов, онихофагия – обгрызание ногтей,

96

трихотилломания – выдергивание волос дерматоглазия – потирание и почесывание кожи и проч.

Выявляются при психопатических, невротических синдромах.

Компульсивные влечения

Побуждения возникают подобно витальным влечениям (голоду, жажде). Критическое отношение сочетается с невозможностью борьбы с ним (Менделевич В.Д., 1997). Здесь нет борьбы мотивов. Несмотря на понимание их неуместности, больной не может их удержать в связи с невыносимым дискомфортом, возникающим в этом случае.

Определяется при психопатических синдромах, в структуре большого наркоманического синдрома.

Импульсивные влечения

Возникающие остро, немотивированно с неотступным стремлением к реализации болезненные побуждения, которые могут быть опасными для окружающих. Совершаются немедленно - по мере возникновения, без обдумывания. Самосознание полностью подчинено влечению. Возможно сужение сознания на высоте патологического состояния. По выходе - частичная амнезия.

Частый признак эпилептиформных пароксизмов. Возможен и при кататонии. В двигательной сфере парабулии проявляются в виде компульсивных действий, которые представляют собой реализованные компульсивные влечения, насильственных действий – непроизвольно возникающих движений, исчезающих во время сна и усиливающихся при волнении (насильственные плач, смех, крик и т.п.), импульсивных действий – внезапно возникающих сложных двигательных актов. Импульсивные действия напоминают эпизоды амбулаторного автоматизма, наблюдающиеся в структуре сумеречного состояния сознания: снохождение (сомнамбулизм), кратковременные периоды (секунды, минуты) сумеречного помрачения сознания с хаотическим возбуждением и стереотипными движениями (фуги), более длительное сумеречное состояние с внешне упорядоченными автоматическими действиями (особые или исключительные состояния) (Г.В.

Морозов, 1977).

Расстройства на уровне реализации плана действий

У здорового человека двигательная сфера - выражение внутренних переживаний, эмоций, влечений. При отдельных психических расстройствах

97

бывают состояния, при которых двигательная сфера получает известную автономность, а конкретные моторные акты теряют связь с внутренними психическими процессами, переставая контролироваться волей, приобретая внешнее сходство с неврологической симптоматикой. В психиатрии эти феномены лишены органического субстрата, функциональны, обратимы, не сопровождаются критикой.

Угнетение.

Гипокинезия – замедление темпа произвольных движений. Крайней степенью выраженности является акинезия – отсутствие произвольных движений. Брадикинезия – замедление двигательной активности. Ей могут сопутствовать

брадифрения (брадипсихизм) – замедление психической активности и брадифазия –

замедление речи. При выраженных астенических состояниях возникает адинамия (обездвиженность, пассивность).

Встречаются в структуре астении, депрессии. Ступор – заторможенность двигательной сферы. Клинические разновидности ступора:

1.Кататонический.

Сначала овладевает жевательной мускулатурой, затем – мышцами шеи, плеч, кистей рук, ног. На I этапе движения становятся «обеденными», чего не замечает и сам больной. На II этапе появляется «восковая гибкость» (flexibilitas cerea), на III – ступор с негативизмом (который отсутствует при органическом генезе ступора), на IV – ступор с мышечным оцепенением – поза эмбриона.

2.Депрессивный.

Присутствует содержательная сторона. Мимика и поза сохраняются во время сна. «Мрачное оцепенение». Отсутствуют негативизм, парабулии и напряжение мышц. Физиологические отправления – не в постели.

3. Маниакальный.

«Радостное оцепенение». Возможен при переходе мании – в депрессию, либо

– в кататонический ступор

4. Психогенный.

«Немая смерть» (Э. Кречмер). Нет движения, невзирая на возможные опасности, речь отсутствует, выражена вегетативная реакция. Двигательное

98

оцепенение с грустным или недоумевающим выражением лица. Иногда обездвиженность сменяется приступами резкого возбуждения с брутальностью. Сознание помрачено. Длится в течение часов (реже - несколько суток), заканчиваясь внезапным обрывом и амнезией.

От психогенного ступора следует отличать эмоциональный паралич, когда больной совершает необходимые действия, понимает речь окружающих, но сам не проявляет никаких чувств. Выход из состояния литический, без амнезии.

5. Истерический (псевдокататонический).

Полная обездвиженность без оцепенения. Происходит в присутствии других людей. Аффект неустойчив, сознание не помрачено (как правило). Больной может пользоваться письменной речью. Мимика эмоциональна. Пациент следит за ситуацией (развитие истерического ступора возможно в структуре истерического развития личности). Истерический ступор – проявление пассивно-оборонительной реакции слабой нервной системы в сложных для нее условиях, требующих напряжения, обстановке, угрожающей благополучию больного.

6. Аментивный.

Тонус мышц ослаблен. Аффект страха, повышение температуры. (Возможен при ревматизме).

7.Эпилептический.

Редкий симптом. Развивается внезапно, после серийных припадков или эпилептического статуса. На высоте – дисфории, может быть экстатическая поза, взгляд неподвижен, мимика бедная. Нет реакции на внешние раздражители. Могут быть проявления каталепсии, негативизма – пароксизмального характера. Длится недолго (часы, дни), аффективно насыщен. Заканчивается амнезией. Если ступор возникает у дементного больного, то по клинической картине он напоминает апатический ступор и может продолжаться несколько лет (до конца жизни).

8. Алкогольный.

Атипичный алкогольный психоз (делирий по типу онейроида). Гипотония мышц, «двойная ориентировка», сонливость.

9.Апатический

Аспонтанность. Может быть кахексия. Чаще встречается при поражениях , головного мозга (лобные доли).

99

10.Галлюцинаторный.

Возникает на высоте вербального галлюциноза (реже – псевдогаллюцинаторного генеза). Нет оцепенения, помрачения сознания, гипертонуса мышц. Длительность 1 – 1,5 недели.

11.Параноидный.

Активный негативизм (в силу бредовых переживаний).

12.Метэнцефалический (В.А. Гиляровский, 1931).

В основе - органическое поражение головного мозга (кора, подкорка, в частности, - стриопаллидарная система). Ступор обусловлен органикой (например, хронической стадией эпидемического энцефалита) и не имеет психопатологической составляющей. Сознание пациента не помрачено, с ним возможен контакт (речь, письмо, жесты). Изредка наблюдаются кратковременные периоды парадоксальной подвижности (kinesia paradoxa) – спонтанно или под влиянием внешних раздражителей, преимущественно эмоциогенного характера.

13.Беспомощный (К. Leonhard, 1959)

Мутизм, отсутствие сложных двигательных актов, связанных с целенаправленной психической деятельностью больного. Вместе с тем, пациент способен выполнять по требованию простые движения, у него сохранены автоматические двигательные реакции (встать, сесть, поесть, одеться и проч.) Движения медленные и вялые, инертные. Субъективные переживания в связи с невозможностью что-то предпринять, понять - что происходит. Вопрошающий взгляд, своеобразная мимика.

Своеобразной формой двигательно-волевой патологии является синдром катаплексии – пароксизмальное расслабление мышц, приводящее к полной мгновенной обездвиженности больного. Волевой импульс не трансформируется в двигательный акт (K. Jaspers). Может возникать после сна – катаплексия пробуждения. Обычно связана с нарколептическим синдромом различного генеза.

Потеря способности к автоматическому выполнению привычных действий – дезавтоматизация привычной деятельности может иметь функциональный (волнение) и органический характер (сосудистые заболевания головного мозга). В конфликтных ситуациях могут проявляться такие феномены, как апситирия (потеря способности говорить), апраксия (потеря способности выполнять знакомые

100

действия), в том числе – а) моторная (невозможность выполнения двигательных актов из-за утраты памяти движений), в) конструктивная (невозможность составить целое из отдельных частей), с) идеаторная (невозможность составить план последовательных действий), атаксия (нарушение координации движений и удержания равновесия), астазия (неспособность стоять при отсутствии парезов), астазия-абазия (неспособность стоять, сидеть, ходить при сохранности движений в положении лежа).

Гипомимия – уменьшение интенсивности произвольных мимических движений. Крайней степенью выраженности является амимия.

Встречается в структуре астении, депрессии.

Мутизм – отсутствие спонтанной и ответной речи при сохранности аппарата речепроизводства и функции речепонимания.

Наблюдается при ступоре, депрессии.

Усиление.

Гиперкинезия – целенаправленное двигательное возбуждение. Ускорение движений носит название тахикинезии Ускорение речи называются тахилалией (тахифазией). Гиперкинезии являются признаком обострения заболевания, степень выраженности которого пропорциональна его остроте. Движения пациента отражают богатство внутренних переживаний: страх вызывает бегство и проч.

К частым проявлениям двигательных расстройств относятся тасикинезия (двигательное беспокойство в конечностях); акатизия (двигательное беспокойство с невозможностью усидеть на месте).

Разновидности гиперкинезии: эйфорическая, кататоническая, гиперкинезия с автоматизмами, галлюцинаторная, бредовая, тревожно-депрессивная (ажитация).

Наблюдается при маниакальных состояниях, при кататоническом возбуждении, сумеречных, маниакальных состояниях, галлюцинаторнопараноидных синдромах и др.

Паракинезии.

Эхопраксия – нелепое повторение жестов, мимики, поз окружающих. Эхолалия – нелепое повторение слов, фраз окружающих Речевые стереотипии – персеверации, вербигерации.

101

Негативизм – бессмысленное противодействие, отказ, сопротивление воздействию извне. Варианты: активный – сопровождается активным сопротивлением, противодействием, пассивный – не сопровождается активным сопротивлением больного. По степени распространения на окружающих может быть тотальным (генерализованным) – распространяется на всех окружающих и различные ситуации и элективным – распространяется на отдельных людей или узкий круг ситуаций.

Патологическая (автоматическая, пассивная, проскинезия Леонгарда) –

патологическое безусловное подчинение всем требованиям, готовность к выполнению любого указания, даже неприятного.

Вычурность, манерность – стереотипно повторяющаяся нелепость, необычность действий и манеры поведения пациента.

Встречаются при кататонических синдромах.

Кататонический синдром

Кататонический синдром включает в себя три группы симптомов:

-гипокинезии (ступор, субступор – неудобные позы, симптом «воздушной подушки», симптом «капюшона» (Останкова), вычурность поз, отсутствие утомления от них, восковая ригидность, негативизм, мутизм, расторможенность рефлексов – орального, хватательного, гипомимичность, пассивная подчиняемость),

-гиперкинезии (приступы возбуждения, двигательные и речевые стереотипии, импульсивность),

-паракинезии (манерность мимики, вычурность движений, эхо-симптомы – эхолалия, эхопраксия, эхомимия, контрастность ступора и возбуждения).

Имеет сложный и противоречивый характер симптоматики: наблюдается, казалось бы, взаимоисключающее сочетание симптомов. Двигательные феномены лишены смысла, не связаны с психологическими переживаниями. Может быть представлен двумя полярными расстройствами – возбуждением и ступором, протекающими на фоне формально ясного сознания (люцидная кататония) и с наплывом фантастических образов и изменением восприятия окружающего (онейроидная кататония). По выходу из люцидной кататонии (прогностически неблагоприятна) сохраняются довольно полные воспоминания на реальные

102

события, по выходу из онейроидной кататонии (динамичное развитие, благоприятный исход), воспоминания о реальных событиях практически отсутствуют, воспоминания же о фантастических переживаниях сохраняются (Саарми Ю.М. и др., 1980). При обеих формах кататонии могут наличествовать галлюцинации, псевдогаллюцинации, бредовые идеи. Для кататонического синдрома характерна триада Кербикова: «гимнастические» сокращения лицевой мускулатуры (гримасничанье), безмотивные действия, поступки, непродуктивная эйфория (Кербиков О.В. и др., 1968).

Кататоническое возбуждение

Вотличие от аффективного, бредового, галлюцинаторного носит немотивированный, бессмысленный характер и характеризуется наличием не связанных, разрозненных, автоматизированных действий, обращенных вовне или на себя. Движения больного не отражают его внутренних потребностей, поэтому такое возбуждение называется «моторным». Различают следующие виды кататонического возбуждения.

Растерянно-патетическое

Характерны растерянность, экзальтированность, вычурный пафос, бессвязная говорливость. Речь высокопарна, непонятна, насыщена неологизмами, эхолалиями, разорвана, хотя и грамматически правильна. Движения и действия импульсивны, неестественны, манерны, наличествуют эхопраксии, двигательные стереотипии. Выражен негативизм. Возможны импульсивно возникающие парабулии.

Кататоно-гебефреническое

Вобщей картине кататонических расстройств преобладают дурашливость, нелепые действия, немотивированная веселость, бессмысленное кривляние, гримасничанье. В движениях нелепое возбуждение, хаотичность. Возможно наличие отрывочных бредовых высказываний, эпизодических галлюцинаций.

Импульсивное

Характеризуется немотивированным поведением, внезапными, нелепыми действиями разрушительного и агрессивного характера. Речь состоит из вербигераций, персевераций, эхолалий.

Немое

103

Двигательное неистовство с разрушительными действиями и агрессией, в том числе - аутоагрессией. Возбуждение носит характер хаотического, непрерывного, неистового, с беспорядочными метаниями.

Клинический пример (Чудновский В.С. и др 1972).

Пациент, 22 года. Длительное время находился в стационаре в состоянии кататонического ступора. Внезапно пришел в сильное возбуждение. Сбрасывает с себя одежду, белье, обмотал голову полотенцем. Выражение лица хмурое, все время крутит головой, причудливо изгибается, хлопает себя по груди, плюет на соседа. Все это проделывает молча. При попытке одеть его оказывает сопротивление, однако принесенную еду съел с жадностью, предварительно перемешав компот в мясным блюдом. Повторяет движения других людей. Пытался совершить нападение на медсестру с сексуальными намерениями.

Кататонический ступор

Проявляется обездвиженностью, повышением мышечного тонуса и отказом от речи (мутизм). В рамках кататонического синдрома ступор бессодержателен. Относится к продуктивной симптоматике, так как способность двигаться больным не утрачена. Ступор требует ухода в связи с возможным возникновением пролежней, отсутствием чувства боли, отказом от еды.

Различают следующие разновидности кататонического ступора:

Ступор с восковой гибкостью (каталепсия, болезнь Цельсия)

На фоне мутизма, малоподвижности, повышения мышечного тонуса с преобладанием тонуса сгибателей над разгибателями, характерно длительное сохранение приданной позы, застывание в ней. При этом приданная пациенту поза, даже неудобная, может сохраняться в течение длительного времени.

Негативистический ступор

Обездвиженность с выраженным активным и пассивным негативизмом, включая отказ от еды.

Ступор с оцепенением

Полная стойкая обездвиженность, выраженный активный негативизм. Больной находится в эмбриональной позе, при этом у него преобладает напряжение сгибательных мышц.

Клинический пример (Чудновский В.С. и др 1972).

Пациент, 18 лет. В течение многих месяцев состояние неизменно. Ни с кем не общается, часами лежит в постели, сохраняя одну и ту же позу, голова приподнята над подушкой. Иногда встает и подолгу стоит возле кровати, однообразно переступая с ноги на ногу. Временами внезапно вскакивает, подбегает к двери, целует косяк и вновь ложится. На лице застыла бессмысленная улыбка, губы вытянуты (симптом хоботка), кожные покровы лица сальные, изо рта вытекает слюна. Кисти рук и стопы цианотичны, акрогипергидроз. Абсолютно неконтактен. Смотрит в сторону, чему - то усмехается. При попытке осмотреть, открыть рот оказывает

104

сопротивление. Тонус мышц конечностей повышен. При кормлении отворачивается, сжимает зубы. Неопрятен, мочится и испражняется в постель.

В структуре кататонического синдрома возможно наличие ряда симптомов. Симптом Павлова – в состоянии ступора больной не отвечает при обращении к нему голосом обычной громкости, но может отвечать на вопросы, задаваемые

шепотом. Находящиеся днем в ступоре, больные начинают передвигаться, разговаривать, есть по мере наступления ночи.

Симптом «воздушной подушки» (Дюпре) – лежащий больной держит голову на весу.

Симптом «хоботка» – непроизвольное вытягивание губ вперед в виде трубочки.

Симптом Бумке – отсутствие реакции зрачков на болевые и эмоциональные раздражители.

Симптом «последнего слова» (Клейста) – больной с мутизмом отвечает на вопрос уже после того, как задавший его удалится.

Симптом Вагнер-Яурегга – при надавливании на глазные яблоки мутичный пациент может ответить на вопрос (БлейхерВ.М. идр., 1996).

Симптом «капюшона» (Останкова) – своеобразная поза с натягиванием на голову рубашки, одеяла, в результате чего полностью или частично закрываются голова и лицо. Характерна бредовая интерпретация больным своей позы - в плане идей воздействия.

Кататонические расстройства чаще наблюдаются при шизофрении.

Гебефренический синдром

Сходен с кататонией. Те же немотивированность и бессмысленность поступков, но при этом нет ступора. Превалируют дурашливость, немотивированная веселость, гримасничанье, вызывающе дерзкое поведение, постоянная подвижность. Негативизм проявляется в усилении нелепостей поведения в ответ на попытку вербальной коррекции. Состояние больных не соответствует настоящей радости, оно ближе к апатии. Злокачественный вариант течения шизофрении.

Вопросы для самоконтроля:

1.Приведите примеры парабулий

105

2.Дайте определение негативизма

3.Какие проявления характерны для кататонического синдрома

4.Какие виды кататонического возбуждения и ступора Вы знаете

5.Какие симптомы характерны для кататонического синдрома.

6.Дайте описание гебефренического синдрома

Тема 8 Психоорганические синдромы

Психоорганический (органический, энцефалопатический) синдром

Состояние, развивающееся вследствие травм, интоксикаций, инфекций, сосудистых и других заболеваниях и проявляющееся психической слабостью, беспомощностью, триадой Вальтер-Бюэля (1951): снижение памяти с ослаблением внимания, ослабление понимания, недержание аффекта. Сопровождается снижением трудоспособности, общей астенизацией. Больные слабы в суждениях, их адаптация крайне затруднена. Мышление замедленное, наблюдаются персеверации. Аффекты крайне изменчивы, нередко бывает повышенная раздражительность, доходящая иногда до приступов ярости. Критическое отношение больных к своему состоянию часто полностью отсутствует. Происходят характерологические изменения личности, возникают расстройства влечений.

Выделяются следующие варианты психоорганического синдрома (K. Schneider):

Астенический вариант

Наличие стойких астенических расстройств в форме физической и психической истощаемости, раздражительной слабости, гиперестезии. Интеллектуальные расстройства выражены неглубоко. Возможны незначительные расстройства памяти.

Эксплозивный вариант

Сочетание аффективной возбудимости, раздражительности, агрессивности (активно-оборонительное поведение) с дисмнестическими расстройствами. Кроме того, у таких больных есть склонность к образованию сверхценных идей, ослабление воли, повышение влечений. Возможно присоединение регулярной алкоголизации, появление истерических форм реакций.

106

И астенический, и эксплозивный варианты декомпенсируются в плане психического состояния при интеркуррентных заболеваниях, алкогольных интоксикациях, психических травмах.

Эйфорический вариант

Повышение настроения с оттенком благодушия, эйфории в сочетании с бестолковостью, резким снижением критики к своему состоянию, повышением примитивных влечений, дисмнестическими расстройствами. Возможно появление насильственного плача, смеха. (Часта локализация патологии в лобной и височной областях).

Апатический вариант

Характерны развитие аспонтанности, резкое обеднение интересов, безразличие к окружающему миру и собственному состоянию, значительные дисмнестические расстройства.

Эйфорический и апатический вариант течения психоорганического слабоумия клинически идентичны тотальному слабоумию.

Необходимо отметить, что варианты психоорганического синдрома могут являться стадиями его развития.

Корсаковский синдром (амнестический синдром)

Впервые описан С.С.Корсаковым в 1887г.

Характеризуется явлениями фиксационной антероградной амнезии, конфабуляторными расстройствами и амнестической дезориентировкой.

Больной не запоминает обстановки, не ориентируется в месте и времени, не помнит - с кем только что разговаривал. Пробелы памяти заполняются конфабуляциями и псевдореминисценциями. В то же время, он может сказать, что участвовал в событиях, которые якобы происходили, но которых на самом деле не было. Поведение внешне упорядоченное, но пациент малоподвижен, безынициативен. Настроение пониженное или повышенное, благодушное. Мышление ограничено только внешними впечатлениями. Способность к разумному рассуждению сохранена, если для этого не надо опираться на воспоминания о текущих событиях: прежний опыт позволяет иметь правильное суждение о происходящем. В привычной для него обстановке больной не дезориентирован.

107

Психические изменения при Корсаковском психозе сочетаются с неврологическими расстройствами в виде невропатий. При этом тяжесть выраженности и тех, и других не зависит друг от друга.

Корсаковский синдром встречается при алкоголизме, органических заболеваниях головного мозга. В последнем случае для него более характерны эмоциональная лабильность, церебрастения, выраженная невропатологическая симптоматика. Может иметь транзиторный характер - при отравлении угарным газом… Острое поражение позволяет надеяться на положительную динамику.

Паралитический и псевдопаралитический синдромы

Паралитический синдром – проявляется тотальным слабоумием, эйфорией, благодушием, резким снижением критики, дисмнестическими расстройствами, бредом величия нелепого содержания, нивелировкой характерологических черт личности. У таких больных утрачено чувство такта, их поведение неадекватно ситуации, они склонны к плоским шуткам, совершению легкомысленных, нелепых поступков. На фоне эйфории периодически возникает злобность, раздражительность. Мнестические расстройства представлены нарушениями памяти на события настоящего и прошлого. Речь тороплива или замедленна, дизартрична, невнятна. Выявляются разнообразные неврологические расстройства: анизокория, эпилептиформные припадки, парезы, параличи.

Паралитический синдром характерен для прогрессивного паралича.

Псевдопаралитический синдром.

(«Острая курабельная деменция» (Е. Кraepelin). По своим клиническим проявлениям практически полностью сходен с клинической картиной паралитического синдрома. Принципиальная разница между паралитическим и псевдопаралитическим синдромами заключается в этиологии этих состояний. Если паралитический синдром наблюдается при сифилисе (прогрессивный паралич), то псевдопаралитический синдром развивается вследствие хронических интоксикаций, черепно-мозговых травм, сосудистых заболеваний головного мозга и др.

Вопросы для самоконтроля

1.Перечислите варианты психоорганического синдрома

108

2.Назовите основные клинические признаки Корсаковского синдрома.

3.Назовите основные клинические признаки паралитического синдрома.

Тема 9 Галлюцинаторно-параноидные синдромы

Галлюцинаторно-параноидные синдромы – психопатологические состояния,

в клинической картине которых в различных соотношениях представлены галлюцинаторные и бредовые расстройства. При преобладании галлюцинаций синдром именуется галлюцинаторным, бредовых идей – параноидным. Кроме того, параноидный синдром может представлять собой параноидный этап развития бреда.

Выделяют острый и хронический галлюцинаторно-параноидный синдромы. Острый вариант синдрома характеризуется быстрым развитием, быстрой трансформацией в другие психопатологические расстройства. Для острого галлюцинаторно-параноидного синдрома характерны: острый чувственный бред, бредовое восприятие окружающего, насыщенный аффект. Острый вариант синдрома может быть этапом в развитии онейроидного состояния. Для хронического галлюцинаторно-параноидного синдрома характерно постепенное усложнение симптоматики.

Синдром Кандинского-Клерамбо (синдром психического автоматизма)

является частным случаем галлюцинаторно-параноидного синдрома. Для клинической картины этого синдрома характерно развитие псевдогаллюцинаций, бреда воздействия и психических автоматизмов (Блейхер В.М., 1984). Протекает без помрачения сознания.

Психические автоматизмы могут быть:

- идеаторными (ассоциативными) – «внушенные», «подставленные», «вынужденные» мысли, повторения, «наплывы» мыслей, эхо-мысли, «смыкание» мыслей, безгласное развертывание воспоминаний, немотивированное чувство симпатии и антипатии, «исчезновение» мыслей и проч. (G. Сlerambault, 1942); «открытость» мыслей, «отнятие» их, «превращение» мышления в шепотную речь (А.В. Снежневский, 1970);

109

-сенсорными (чувственными) – алгии, парестезии, сенестопатии, псевдогаллюцинации обоняния и вкуса;

-моторными (кинестетическими) – насильственные импульсивные движения, насильственные жесты, гримасы, гиперкинезии, речедвигательные галлюцинации.

Суть психических автоматизмов заключается в убежденности больного в «сделанности», «насильственности», «отчуждении» своих мыслей, ощущений, действий. При идеаторных автоматизмах больной считает, что его мыслями управляют, «делают их параллельными», «вкладывают» их ему в голову, «читают» их и т.п. (Возможно положительное содержание автоматизмов: «вкладывают» и отрицательное: «забирают»). В этом смысле псевдогаллюцинации являются идеаторными автоматизмами. При сенсорных автоматизмах больной убежден в «сделанности» чувств (у него «вызывают» боли, зуд, «делают» его безразличным, агрессивным и т.п.). При моторных автоматизмах больной убежден в «сделанности» своих движений («управляют» его движениями, «заставляют» чтолибо делать и т.п.), в том числе – симптом Seglas – «использование речевого аппарата больного» (Фильм А. Хичкока «Psycho»). Среди псевдогаллюцинаторных феноменов встречается транзитивизм – перенесение автоматизмов и на окружающих людей.

Бред преследования часто связан с содержанием псевдогаллюцинаций. По содержанию бредовые идеи чаще носят характер идей физического воздействия, преследования, одержимости и др. (Коркина М.В. и др., 1995).

Патокинез синдрома Кандинского-Клерамбо: вербальные псевдогаллюцинации, «звучание в голове собственных мыслей», собственный «голос в голове», «чужие голоса в голове», феномен «сделанности».

В своем развитии синдром Кандинского-Клерамбо может привести к бредовой деперсонализации. В этом случае больной убежден в том, что он «утратил способность» к произвольным психомоторным актам (перестал руководить своими мыслями, чувствами, движениями, стал «как автомат», «марионетка» и т.п.).

Галлюцинаторно-параноидный синдром встречается при многих психозах, но наиболее часто он проявляется при шизофрении.

110

Вопросы для самоконтроля

1.Какие формы галлюцинаторно-параноидного синдрома Вы знаете.

2.Какими тремя главными клиническими компонентами представлен синдром Кандинского-Клерамбо.

3.Опишите основные типы психических автоматизмов в структуре синдрома Кандинского-Клерамбо.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Авербух Е.С. Депрессивные состояния. // Е.С. Авербух. – Л., 1962.

Балонов Л.Я. Слух и речь доминантного и недоминантного полушарий. // Л.Я. Балонов, В.Л. Деглин. – Л., 1976.

Банщиков В.М. Общая психопатология / В.М. Банщиков, Ц.П. Короленко, И.В. Давыдов. ― М., 1971.

Блейер Э. Руководство по психиатрии. // Э. Блейер. – М., НПА, 1993.

Блейхер В.М. с соавт. Толковый словарь психиатрических терминов: в 2-х т. / В.М. Блейхер, И.В. Крук. — Ростов-на-Дону: Феникс, 1996.

Блейхер В.М.Словарь (эпонимические термины в психиатрии, психотерапии и медицинской психологии) / В.М. Блейхер. ― Киев, 1984.

Бухановский А.О. с соавт. Общая психопатология / А.Ю. Бухановский, Ю.А. Кутявин, М.Е. Литвак. ― Ростов-на-Дону, 1998.

Гельдер М. Оксфордское руководство но психиатрии: в 2-х т. / М. Гелъдер, Д. Гэт, Р. Мейо. ―К.: Сфера, 1999.

Гиляровский В.А. Психиатрия / В.А. Гиляровский. ― М., 1954.

Гуськов B.C. Терминологический словарь психиатра / В.С. Гуськов // под ред. Г.И. Плессо. ― М.: Медицина, 1965.

Дмитриева Т.Б. Клиническая психиатрия / Т.Б. Дмитриева и др., ― ГОЭТАР Медицина, 1998.

Жариков Н.М. Психиатрия / Н.М. Жариков, Л.Г. Урсова, Д.Ф. Хритинин. ―

М., 1989.

111

Жмуров В.А. Психопатология / В.А. Жмуров. ― издательство Иркутсткого университета, 1994.

Каплан Т.Н. Клиническая психиатрия. пер. с англ / Т.Н. Каплан, Б. Дж. Сэддок. ― М.: Медицина, 1994.

Кербиков О.В. с соавт. Психиатрия / О.В. Кербиков, М.В. Коркина, Р.А. Наджаров, А.В. Снежневский. ― М., 1968.

Клиническая психиатрия: справочное пособие / под ред. Н.Е. Бачерикова.

— Киев: Здоровья, 1989.

Коркина М.В. с соавт. Практикум по психиатрии / М.В. Коркина, М.А. Цивилько, В.В. Марилов, М.А. Карева. – М., 1986.

Коркина М.В. с соавт. Психиатрия / М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е.

Личко. ― М., 1995.

Кузнецов О.Н. с соавт. Психология и психопатология одиночества. // О.Н. Кузнецов, В.И. Лебедев. – М., 1972.

Леонтьев А. Н. Потребности, мотивы и эмоции / А.Н. Леонтьев. - М., 1971 -

С. 36.

Лурия А.Р. Основные проблемы нейролингвистики. // А.Р. Лурия – М., 1975. Маньян В. Клинические лекции по душевным болезням. Алкоголизм. / В.

Маньян. - М., ТОО «Закат», 1995.

Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания но диагностике. ― СПб.: Оверлайд, 1994.

Менделевич В.Д. Психиатрическая пропедевтика: Практическое руководство для врачей и студентов / В.Д. Менделевич. — М.: ТОО «Техлит»; Медицина, 1997.

Микиртумов Б.Е. Лексика психопатологии / Б.Е. Микиртумов. ― СПб.:

Речь, 2004.

Микиртумов Б.Е. с соавт. Клиническая семантика сенестопатий / Б.Е. Микиртумов, Е.Н. Давтян // Проблемы и перспективы современной психиатрии. Сб. науч. тр., посвящен. 40-летию пятой психиатрической больницы С.-Петербурга / под ред. проф. Б.Е. Микиртумова и проф. Н.Н. Петровой. ― Спб.: Фолиант, 2002. – С.117-121.

112

Милев В. Халюцинации. // В. Милев. - София. 1979.

Морозов Г.В. с соавт. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии) / Г.В. Морозов, Н.Г. Шумский. ― Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1998.

Осипов В.П. Руководство по психиатрии. / В. П. Осипов. – М., 1931. Пограничная психическая патология в общемедицинской практике / под.

ред. А.Б.Смулевича ― М.: Русский врач, 2000.

Попов Ю.В. с соавт. Современная клиническая психиатрия / Ю.В. Попов, В.Д. Вид. — М.: «Экспертное бюро – М», 1997.

Психиатрия / под ред. Р. Шейдера, пер. с англ. — М.: Практика, 1998. Рустанович А.В. с соавт. Клиническая психиатрия в схемах, таблицах и

рисунках. Издание 3-е / А.В. Рустанович, В.К. Шамрей. ― СПб.: «Элби-Спб», 2006. Рыбальский М.И. Бред / М.И. Рыбальский. – М., 1003.

Рыбальский М.И. Иллюзии и галлюцинации. / М.И. Рыбальский. – Баку, «Маариф», 1983.

Саарми Ю.М. с соавт. Психиатрическая синдромология: учебное пособие / Ю.М. Саарми, Л.С. Мехилаие. ― Тарту: ТГУ, 1980.

Самохвалов В.П. с соавт. Психиатрия / В.П. Самохвалов с соавт. ― Ростов-

на-Дону, 2002.

Снежневский А.В. Общая психопатология: курс лекций / А.В. Снежневский. — Валдай, 1970.

Снежневский А.В. Руководство по психиатрии / А.В. Снежневский. ― М.,

1983.

Справочник врача-психиатра / под ред. Г.Л. Воронкова и др. ― Киев: Здоровья, 1990.

Чудновский В.С. с соавт. Краткое руководство по общей психопатологии для программированного обучения / В.С. Чудновский, Д.М. Менделевич. ― Казань, 1972.

Billikewicz T. Psychiatria kliniczna. // T. Billikewicz. - Warszawa. 1960. Clerambault G. Ouvre Psychiatrique. // G. Clerambault. - Paris. 1942.

Dupre E. Les Cenestopathies / E. Dupre, P. Camus // L. Encephale. ― 1911. ― № 2(12). ― P.616-631.

113

Henderson D. Textbook of Psychiatry / D. Henderson, I Batchelor. - Oxford University press. 1962.

Jarosz M. Psychologia i psychopatologia zicia codziennego. // M. Jarosz. - Warszawa, 1975.

Jaspers K. Allgemeine Psychopathologie. Achte unveranderte Auflage. // K. Jaspers. - Berlin – Heidelberg – NY. 1965.

Leonhard K. Aufteilung der endogenen Psychosen. // K. Leonhard. - Berlin, 1959. Linn L. Clinical Manifestations of Psychiatric Disorders. / L. Linn //

Comprehensive Textbook of Psychiatry. - Baltimore, 1967.

Wernike C. Grundriss der Psychiatrie in Klinishen Vorlesungen / C. Wernike. ― Leipzig, 1900.

114

Приложение 1

Схемы и таблицы

115

116

117

118

Количественные

расстройства

Гипербулия

болезненное повышение волевых побуждений (наркомании, паронояльный, маниакальный синдромы)

РАССТРОЙСТВА

ВОЛИ Качественные расстройства

Парабулия

извращение волевых побуждений (шизофрения, психопатии)

Гипобулия		Абулия
снижение волевых		отсутствие волевых
		побуждений
побуждения
		(шизофренический
(депрессивные,		дефект, поражение
		лобных долей)
астенические
состояния)

119

120

121

122