Нетуберкулёзный спонтанный пневмоторакс

В.А. Борисов, С.А. Дергунова

НЕТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ

СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

УЧЕБНО–МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Саратов

2009

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. В.И. РАЗУМОВСКОГО" ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

В.А. Борисов, С.А. Дергунова

НЕТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ

СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

УЧЕБНО–МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Издательство Саратовского медицинского университета

2009

3

УДК 616.25–003.219–002–021.3–085(035.9)

ББК 54.12+54.5я7

Б 825

Учебно-методические рекомендации содержат этиологию, патогенез, описания кли-

нической картины и методов диагностики спонтанного пневмоторакса, а также тактику и по-

казания к различным методам лечения.

Предложенные учебно-методические рекомендации помогут самостоятельно и пол-

ноценно готовиться к занятиям интернам, ординаторам и слушателям курсов усовершенст-

вования врачей по хирургии, облегчая им работу с учебной и монографической литературой.

Системность и методический подход в изложении материала позволит врачам различных специальностей, принимающих участие в лечении данной патологии, эффективнее взаимо-

действовать между собой, представляя сложную цепь процессов в этиопатогенезе этого за-

болевания. Вопросы, освещаемые в учебно-методических рекомендациях, входят в билеты по хирургии цикла общего усовершенствования врачей.

Учебно-методические рекомендации предназначены для ординаторов, врачей– хирургов, анестезиологов–реаниматологов и терапевтов.

Рецензенты:

доктор медицинских наук, профессор Д.А. Александров;

доктор медицинских наук, профессор Д.В. Садчиков.

Рекомендовано к изданию Центральным координационно–методическим Советом Са-

ратовского государственного медицинского университета.

С В.А. Борисов,

С.А. Дергунова,

2009.

С Саратовский медицинский университет,

2009.

4

Введение

Прошло более 200 лет с тех пор, как были описаны первые наблюдения над больными с патологическим скоплением воздуха в плевральной полости,

получившим название «спонтанный пневмоторакс». За этот период наши пред-

ставления о спонтанном пневмотораксе значительно расширились. Однако,

многие стороны этой проблемы остались невыясненными.

Анализ данных литературы и результатов наших исследований показыва-

ет, что пневмоторакс, будучи не самостоятельным заболеванием, а осложнени-

ем процессов, развивающихся в органах дыхания, обладает рядом особенностей клинического течения, обусловленных нозологическими различиями и степе-

нью поражения легочной паренхимы при сопутствующих заболеваниях легких и плевры. Существование этих особенностей требует не только специальных знаний, необходимых для правильной и своевременной диагностики, но и вы-

бора в каждом конкретном случае наиболее рациональных методов лечения.

Количество диагностических ошибок при пневмотораксе еще велико,

причем ошибки диагностики связаны не только с существованием объективных трудностей его распознавания, но и с недостаточным ознакомлением широкого круга врачей с особенностями клинического течения этого осложнения, возни-

кающего на фоне различных заболеваний легких.

Термин «пневмоторакс» применил в 1803 г. Itard, описав 5 соответст-

вующих наблюдений при вскрытии умерших от легочного туберкулеза. В по-

следние два десятилетия в связи с развитием грудной хирургии проблема пнев-

моторакса стала интересовать не столько фтизиатров и терапевтов, сколько хи-

рургов. В настоящее время считается, что спонтанный пневмоторакс в 90%

случаев имеет нетуберкулезную этиологию.

5

Этиология и патогенез

Нетуберкулезным спонтанным пневмотораксом мужчины заболевают почти в 10 раз чаще, чем женщины. Это заболевание наблюдается в любом возрасте, но чаще в третьем и четвертом десятилетиях, т.е. в деятельном воз-

расте.

Судя по данным литературы, принадлежность больных к группе зани-

мающихся тяжелым физическим трудом не играет существенной роли в проис-

хождении спонтанного пневмоторакса. У подавляющего большинства заболе-

вание развивается в покое или даже во сне.

Часто развитию спонтанного пневмоторакса предшествуют острые ин-

фекции верхних дыхательных путей. Чтобы плевра потеряла устойчивость, не-

обходимо предварительное поражение ее патологическим процессом врожден-

ного или приобретенного характера. Исследования ряда авторов показали, что многочисленные изменения висцеральной плевры и субплевральной легочной ткани могут привести к возникновению спонтанного пневмоторакса. Такими изменениями могут быть воздушные кисты и кистоподобные образования лег-

кого, ограниченный спаечный процесс в плевральной полости, инфаркт легко-

го, опухоли легкого и плевры, пневмокониозы, ателектаз легкого и др.

Наиболее частой причиной спонтанного пневмоторакса являются воз-

душные кисты легкого.

Кистозные образования могут располагаться субплеврально или в глуби-

не легочной ткани. В происхождении спонтанного пневмоторакса, безусловно,

ведущую роль играют субплевральные воздушные кисты, которые в литературе получили разнообразные названия, но чаще их именуют буллами.

На втором месте после буллезных образований легких в этиологии спон-

танного пневмоторакса нетуберкулезной природы стоит ограниченный спаеч-

ный процесс в плевральной полости. Предрасполагающими факторами к этому могут быть травма грудной клетки, фиксированный глубокий вдох при физиче-

ском напряжении, кашель, одышка. Спонтанный пневмоторакс может возник-

нуть на почве пневмокониоза. По-видимому, отложение частичек пыли под

6

плевру вызывает мелкие пролежни или даже прободение ее с поступлением га-

за в плевральную полость.

Несмотря на многообразие этиологических факторов нетуберкулезного спонтанного пневмоторакса, патогенез его складывается из следующих посто-

янных компонентов:

1.Нарушение герметичности плевральной полости, т.е. сообщение ее с ат-

мосферой

2.Отслойка висцеральной плевры от париетальной

3.Сдавление легкого

4.Менее постоянный компонент – смещение средостения в здоровую сто-

рону.

Тем или иным путем попавший в плевральную полость газ вызывает от-

слойку висцеральной плевры от париетальной. Последняя происходит наиболее активно и полно при отсутствии спаечного процесса в плевральной полости. В

противном случае образуются камеры, заполненные газом и отграниченные от остальной плевральной полости спайками. Так возникает частичный пневмото-

ракс. Степень спадения легкого зависит не только от количества газа, попавше-

го в плевральную полость. Этот процесс тесно связан с эластичностью легоч-

ной ткани, сохранением ее способности к сокращению, наличием спаек, удер-

живающих часть легкого от спадения. Смещение средостения в здоровую сто-

рону происходит тем быстрее, чем больше давление в плевральной полости на стороне пневмоторакса и чем выраженнее эластичность средостения и податли-

вость его к смещению.

Следует иметь в виду, что причина, однажды вызвавшая развитие спон-

танного пневмоторакса (единственный, воздушный пузырек, единственная спайка или др.), может ликвидироваться, и выздоровление будет стойким.

Спонтанный пневмоторакс у подавляющего большинства больных – ос-

ложнение каких-либо изменений в легких, нередко требующих радикального устранения.

7

Клиника и течение

Клиническая картина нетуберкулезного спонтанного пневмоторакса оп-

ределяется несколькими факторами:

– скорость возникновения и интенсивность начальных симптомов болез-

ни определяют острое, подострое и скрытое развитие заболевания;

– морфологические и функциональные особенности плевролегочного со-

общения ведут к образованию открытого, закрытого и клапанного пневмото-

ракса;

– величина коллапса легкого определяет симптоматику и отчасти дли-

тельность течения заболевания и зависит от количества поступившего в плев-

ральную полость газа, от эластичности легкого и от наличия плевральных сра-

щений. Поэтому легкое может быть поджато полностью и максимально (пол-

ный или тотальный пневмоторакс) на какую-то часть объема (неполный пнев-

моторакс) и, наконец, газ может располагаться в части плевральной полости,

ограниченной спайками и подшивать лишь тот отдел легкого, который не фик-

сирован к грудной стенке (частичный пневмоторакс);

– по локализации пневмоторакс может быть правосторонним, левосто-

ронним и двусторонним.

Осложнения со стороны легкого, плевральной полости и грудной клетки,

а также со стороны других органов и систем ведут к образованию осложненных форм спонтанного пневмоторакса (пневмоплеврит, гемопневмоторакс, пневмо-

торакс с подкожной эмфиземой и др.).

Наиболее характерно для клинических проявлений спонтанного пневмо-

торакса острое или подострое начало, сопровождающееся выраженной болью и ощущением затруднения дыхания, хотя не исключено также незаметное (ла-

тентное) развитие пневмоторакса. Больные не могут в таких случаях опреде-

лить день заболевания, указывают на неприятные ощущения в грудной клетке,

которые нарастали постепенно и не ограничивали трудовую деятельность. Та-

кой пневмоторакс оказывается случайной рентгенологической находкой во

8

время профилактических осмотров. Иногда больные предъявляют жалобы на быструю утомляемость и одышку при физической нагрузке, развивающиеся у них постепенно и исподволь, и только рентгенологическое исследование помо-

гает установить истинную причину недомогания.

При осмотре больного обращает на себя внимание неравномерность уча-

стия в дыхании обеих половин грудной клетки.

Одним из постоянных признаков пневмоторакса является ослабление или отсутствие голосового дрожания.

Учащение дыхания в покое встречается в первые часы, до 2-3- суток от начала заболевания у большинства больных, позже этот симптом может исчез-

нуть. Можно отметить смещение границ сердечной тупости, тахикардию, а

иногда и брадикардию, которая носит, видимо, рефлекторный характер при смещении органов средостения.

Напряженный пневмоторакс – редкая, но тяжелая форма нетуберкулезно-

го спонтанного пневмоторакса. По литературным данным, он бывает у 2-7%

больных. Для напряженного пневмоторакса характерно внезапное начало с бы-

стрым развитием одышки, высшей степенью которой является чувство удушья,

сопровождающееся общей слабостью и даже потерей сознания. Эти больные часто беспокойны, возбуждены, испуганы. У этих больных обязательно выяв-

ляется акроцианоз, иногда резко выраженный. Дыхание у них учащенное и по-

верхностное. Все описанные характерные для спонтанного пневмоторакса симптомы у этих больных выражены четче. Имеющееся у них смещение орга-

нов средостения сопровождается тахикардией, явлениями правожелудочковой недостаточности.

Осложнения при нетуберкулезном спонтанном пневмотораксе встречают-

ся больше, чем у половины больных. Самое частое осложнение – пневмоплев-

рит. Он наблюдается у 40% больных. Чаще пневмоплеврит отмечается у боль-

ных на 4-7 день от начала заболевания.

Поскольку к спонтанному пневмотораксу чаще приводит разрыв булл,

расположенных в поверхностном слое паренхимы легкого, который, по мнению

9

С.И. Спасокукоцкого (1938), стерилен, можно допустить, что появление выпота при нем обусловлено не воспалительным процессом, а является своеобразным реактивным состоянием. Этот выпот представляет собой часть плазмы, про-

никшей через сеть капилляров, в которых кровоток совершается при повышен-

нос сопротивлении в результате спадения легкого.

– Подкожная эмфизема – довольно редкое осложнение. Основным факто-

ром в патогенезе этого осложнения спонтанного пневмоторакса является отрыв спайки от париетальной плевры, сопровождающийся нагнетанием воздуха в подкожную клетчатку через образовавшийся дефект в пристеночной плевре или проникновение газа сначала в клетчатку средостения, а затем в подкожную клетчатку груди.

– Гемопневмоторакс – очень редкое и крайне тяжелое осложнение спон-

танного пневмоторакса. Для клинической картины характерны коллаптоидное состояние и острая анемия. Массивное кровотечение в плевральную полость приводит к быстрому летальному исходу, который при этой форме пневмото-

ракса наступает в 25-30% случаев. К гемопневмотораксу может привести над-

рыв плевральных спаек или разрыв буллезного образования легкого.

Не менее редкой формой спонтанного пневмоторакса является двусто-

ронний пневмоторакс, при котором летальность достигает 100%.

Рецидивы в течении нетуберкулезного спонтанного пневмоторакса бы-

вают довольно часто, около 25%. Пневмоторакс может рецидивировать на од-

ной или попеременно на обеих сторонах. Интервалы между приступами болез-

ни иногда продолжительны, но чаще рецидив заболевания наступает в течение первого года. Особенно часто рецидивы заболевания возникают при наличии субплевральных воздушных образований и спаек в плевральной полости.

Смертность при нетуберкулезном спонтанном пневмотораксе довольно высока среди больных с осложненными формами, а также среди пожилых и лиц, стра-

дающих заболеваниями органов дыхания и кровообращения, в среднем она со-

ставляет 4-5%.

10

Диагностика

1. Рентгенологические методы.

Основные рентгенологические признаки пневмоторакса описал А.М. Ры-

бак еще в 1932 г. Они сводятся к отсутствию легочного рисунка на стороне по-

ражения, смещению сердца в здоровую сторону и учащенному его биению,

опущению диафрагмы на здоровой стороне. Симптом «хлопающего паруса»

(резкие и порывистые сокращения сердца по контуру, обращенному к пневмо-

тораксу). Это объясняется проникновением воздуха между легким и средосте-

нием, в результате чего выпадает амортизирующая роль легкого, смягчающего пульсаторные движения сердца.

При рентгенологической картине, когда газ окружает все легкое, и оно в виде небольшой округлой тени сливается со средостением, следует считать, что у больного имеется полный и тотальный пневмоторакс.

При неполном пневмотораксе спадение легкого менее выражено.

При наличии адгезивного процесса в плевральной полости, фиксирующе-

го отдельные участки легкого к грудной стенке, газ распространяется не по всей плевральной полости, а лишь в ее отделах, ограниченных сращениями. Та-

кой пневмоторакс обозначается, как частичный или осумкованный.

2. Торакоскопия.

Несмотря на признание многими авторами диагностической ценности то-

ракоскопии при нетуберкулезном спонтанном пневмотораксе, этот метод ис-

следования недостаточно распространен в лечебных учреждениях.

При торакоскопии не только можно выявить изменения в легком и в плевральной полости, но и провести ряд лечебных мероприятий, способствую-

щих заживлению плевро-легочного сообщения и быстрой ликвидации пневмо-

торакса (пережигание спаек, рассечение и коагуляция воздушных кист, прижи-

гание места сообщения).

11