Эхинококкоз печени

Методы эндоскопической диагностики

Эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРПХГ) занимает важное место в диагностике ЭП с поражение желчных путей. Из-за реальной опасности инфицирования некоторые авторы рекомендуют проводить ЭРПХГ на завершающем этапе. Основным показанием к проведению ЭРХПГ являются клинико-биохимические показатели холестаза, данные УЗИ, указывающие на наличие изменений в желчных протоках. Из существующих методов диагностики цистобилиарных свищей (ЦБС) особую роль играют УЗИ, КТ и ЭРХПГ. УЗИ – признаками механической желтухи являются расширение внутрипеченочных желчных протоков, общего печеночного и желчного протоков,

увеличение размеров желчного пузыря. Характерные признаки прорыва эхинококковой кисты при УЗИ: негомогенное содержимое, неровные, менее отчетливые контуры кисты,

уменьшение размеров кист, газ в полости кисты, округлое жидкостное образование в желчных протоках.

ЭРХПГ позволяет выявить ЦБС до операции за счет контрастирования пространства между фиброзной и хитиновой оболочками паразита. При проведении проб с синькой,

введенной в желчные пути при ЭРХПГ, если красящее вещество обнаруживается в фиброзной полости, то имеет место ЦБС. В таких случаях ЭРХПГ необходимо заканчивать ПСТ с целью профилактики послеоперационного желчеистечения. В

последние годы кроме перечисленных методов диагностики поражений желчных протоков при ЭП стали использовать метод хроматической интраоперационной визуализации цистобилиарных свищей путем пункционного введения в билиарный тракт водного раствора метиленовой синьки, что позволяет обнаружить мелкие (диаметром до 1,5 мм)

цистобилиарные свищи во время операции. В обнаружении мелких ЦБС, уточнении конфигурации кисты, выявлении мелких дочерних кист помогает интраоперационное УЗИ,

эндовидеоскопия остаточной полости.

В настоящее время в специализированных стационарах целесообразно использование прицельной чрескожной пункции эхинококковых кист при трудности дифференциальной диагностики. Осложнения (анафилактические реакции, обсеменение раневого канала) и

летальные исходы обусловлены прежде всего несоблюдением техники вмешательства.

С помощью современных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследований у 100% больных возможно выявить характер основного заболевания до операции (наличие ЭК, ее размеры и локализацию) и выбрать наиболее оптимальный вариант лечебной тактики, но лишь в 53 % случаев можно судить о поражении желчных

11

протоков (Мовчун А.А. с соавт, 2004). В связи с этим решающее значение приобретают интраоперационные методы исследования.

Лечение

Хирургическое лечение эхинококкоза печени остается единственным методом,

позволяющим добиться выздоровления больных.

Несмотря на значительные успехи, хирургическое лечение эхинококкоза печени остается одной из актуальных проблем современной гепатологии, так как число больных с рецидивами, множественными, осложненными формами остается достаточно большим.

Все хирургические вмешательства при эхинококкозе печени могут быть условно разделены на паллиативные и радикальные. Это связано с отношением к удалению или оставлению фиброзной капсулы паразита (перицистэктомия). Согласно Р. П. Аскерханову оперативные вмешательства при эхинококкозе печени классифицируются следующим образом:

1.Методы открытой эхинококкэктомии (тампонадой и дренированием ложа паразита): а) двухмоментные, б) одномоментные.

2.Методы полузакрытой эхинококкэктомии: а) с дренажем ложа паразита в серозные полости, б) с тоннельным наружным дренажем ложа, в) с

биологической тампонадой дожа с капиллярным дренажем.

3.Методы закрытой эхинококкэктомии: а) с капитонажем ложа, б) с частичным иссечением и вворачиванием фиброзной оболочки, в) с глухой оментопластикой ложа.

4.Методы радикальной эхинококкэктомии: а) вылущивание паразита в неповрежденной хитиновой оболочке, б) удаление паразита с фиброзной капсулой.

5.Методы иссечения пораженной части органа: а) клиновидная резекция, б)

сегментарная резекция, в) лобэктомия, г) экстирпация органа.

Хирургическое лечение ЭКП складывается из нескольких этапов: обеспечение доступа,

обеззараживание, эхинококкэктомия, удаление или оставление фиброзной капсулы,

ликвидация остаточной полости.

При операции по поводу эхинококкоза печени используется более 20 операционных доступов. При выборе доступа важно учитывать:

-расположение паразитарной кисты,

-количество и размеры паразитарной кисты,

12

-сочетанность поражения печени и других органов брюшной полости,

забрюшинного пространства,

-применение современных технологий в ходе эхинококкэктомии.

При локализации гидатид на висцеральной и передней поверхности правой доли печени, а так же множественных поражениях органа считают наиболее целесообразным косые разрезы по С.П.Федорову и Т. Кохеру. К.М. Лисицин и А.К Ревеской (1978) при кистах, расположенных в области купола диафрагмы, предложили произвести операцию из правого подреберного доступа, с дополнительной мобилизацией печени за счет пересечения ее связок. При локализации кисты в области левой доли или переднего края печени широко применяется верхнесрединный доступ. Для подхода к правой половине печени – косой подреберный доступ. Множественный ЭП, рецидив заболевания,

перенесенная лапаротомия, наличие осложнений, локализация в труднодоступных сегментах являются показанием к широкому лапаротомному доступу. При поддиафрагмальной локализации кист, кист купола печени нередко применяют торакальный (трансплевральный доступ). При сочетанном поражении легкого и печени эффективен трансторакальный доступ с одномоментным удалением кист.

Универсального доступа при эхинококкозе печени быть не может, т.к. его выбор зависит от единственности или множественности поражения, от топографии и направления максимального развития кисты, от вероятной необходимости расширения раны и пр.

Эхинококкэктомия.

Общая схема операции при эхинококкозе печени

I. – Доступ.

II. – Ревизия.

III. – Воздействие на паразита.

IV. – Опорожнение кисты (достижение апаразитарности – обязательного полного удаления зараженных элементов и кутикулярной оболочки).

V. – Антипаразитарная обработка остаточной патологии – тщательная ревизия остаточных полостей.

VI. – Решение вопроса ликвидации, уменьшении или дренировании остаточной полости.

VII. – Воздействие на внепеченочные желчные пути (при необходимости):

–папиллосфинктеротомия,

–наружное дренирование холедоха,

–ХДА

13

VIII. – Дренирование брюшной полости – практически необходимо в 100%, т.к.

послеоперационное желчеистечение в свободную брюшную полость относится к наиболее опасным осложнениям.

Открытая эхинококкэктомия (марсупиализация) - это самый первый способ хирургического лечения эхинококкоза печени. Он заключается в фиксации краев освобожденной кисты к краям частично не ушитой послеоперационной раны, создавая тем самым условия широкого дренирования кисты, исключая брюшную полость.

Включает два этапа - вскрытие (эхинококкоктомия) и дренирование паразитарной кисты.

В настоящее время эта операция применяется как исключение у тяжелых больных с большими нагноившимися и множественными кистами печени.

Полуоткрытый (полузакрытый) метод эхинококкэктомии впервые предпринял Pezzez.

Суть его - в оставлении дренажной трубки в остаточной полости, т.е. это по существу скрытая марсупиализация с возможными аналогичными неблагоприятными последствиями (нагноение, желчеистечение, кровотечение). Полузакрытая методика сейчас применяется при больших кистах в печени, которые невозможно одномоментно устранить. Часто сочетают с иссечением части фиброзной оболочки кисты, с

вворачиванием краев фиброзной оболочки, с ушиванием перфоративного отверстия и ликвидацией ЦБС.

В 1890 г. Thornton предложил закрытый вариант эхинококкэктомии (закрыл наглухо и погрузил в брюшную полость ложе эхинококковой кисты).

В 1885г. Ferries произвел первую эхинококкэктомию с удалением фиброзной оболочки -

перицистэктомию. Это эхинококкэктомия с полным или частичным удалением стенки фиброзной капсулы. По объему операция близка к экономной резекции пораженного органа, поэтому относится к наиболее рациональным видам вмешательства по отношению к возможному источнику инфекции или рецидива. Однако роль резидуальной фиброзной капсулы (РФК) кисты в развитии рецидивов и гнойных осложнений является одним из дискутабельных вопросов в хирургии эхинококкоза. Сохранение фиброзной капсулы обуславливает проблему остаточной полости.

Фиброзная капсула может быть тонкостенной, толстостенной и гиалинизированной (с

оссификацией и даже петрификацией). Тонкостенная фиброзная капсула характерна для молодого растущего паразита и в полеоперационном периоде быстро подвергается рассасыванию с образованием рубца. Толстостенная и гиалинизированная оболочка с

14

отложением солей кальция образуется при старой кисте и ее рассасывание длится долго.

Остаточные полости, в последнем случае, сохраняются продолжительное время.

Проблему фиброзной капсулы можно рационально решить путем ее тотального удаления

(перицистэктомии) или резекции органа с кистой. Некоторые гепатохирурги считают их

«золотым стандартом» в хирургии эхинококкоза (Кахаров М.А. и соавторы 2003 г.,

Кубышкин В.А. с соавторами 2002 г.).

Перицистэктомия – условно радикальное вмешательство, с учетом возможности миграции зародышевых элементов. В настоящее время благодаря применению плазменного скальпеля удается бескровно выполнять перицистэктомию, коагулируя при этом перфорантные желчные протоки. Это позволило применять максимально шире перицистэктомию при эхинококкозе печени (Кахаров М.А., Кубышкин В.А. с соавт, 2003).

Абсолютным показанием к перицистэктомии считается обызвествление фиброзной капсулы, оставление которой является причиной наружного желчно-гнойного свища

(Кубышкин В.А., 2002, Абдуллаев А.Г., 2005). Однако нельзя отказываться от других оперативных вмешательств, поскольку при некоторых локализациях кисты полное удаление фиброзной капсулы чревато серьезными осложнениями.

Резекция печени – единственная радикальная операция. При эхинококкозе печени возможно выполнить анатомическую или атипичную резекцию печени. Резекция доли показана при маргинальном расположении кисты с морфологически неполноценной печеночной тканью в этом участке, при множественной локализации (поражение всей доли печени), при упорно незаживающих гнойно-желчных наружных свищах из-за нагноившейся остаточной полости после перенесенной эхинококкэктомии (Кубышкин В.А. с соавт., 2002). Атипичная резекция может быть выполнена при поверхностном расположении кисты, отсутствии контакта с крупными кровеносными сосудами и желчными протоками. Ряд крупных отечественных хирургов склонны строго ограничивать показания к радикальным вмешательствам из-за неоправданно высокой летальности.

Интраоперационно необходимы высокоэффективные гермициды, воздействующие как на протосколексы, так и на ацефалоцисты. В последние годы большую популярность в качестве гермицидного раствора получил водный раствор глицерина (80 - 100%),

которому приписывают высокую эффективность и низкую токсичность. После пункционной эвакуации жидкого содержимого кисты в ее полость вводят равное количество 80% стерильного глицерина, выдерживают 10 минут, затем опорожняют

15

полость кисты от глицерина и производится эхинококкэктомия. Затем остаточную полость заполняют глицерином в той же концентрации с экспозицией 10 минут. После эвакуации глицерина остаточную полость ушивают и дренируют. Так можно удалять и нагноившиеся кисты. Клинико-экспериментально выявлена высокая чувствительность зародышевых элементов паразита к ультрафиолетовому и лазерному излучению.

Ультразвук, вызывая необратимые изменения зародышевых элементов, обладает и самой высокой паразитоцидностью. Поэтому для обеззараживания ложа паразита и фиброзной капсулы, в случае невозможности ее удаления целесообразно использование ультразвука.

Техника ликвидации остаточной полости является важнейшим моментом хирургического вмешательства и во многом определяет вероятность благоприятного течения послеоперационного периода.

Вариантами обработки остаточной полости являются: оставление остаточной полости открытой в брюшную полость (абдоминизация), ликвидация остаточной полости по Дельбе поэтажными кисетными швами, вертикальными швами, или при помощи вворачивания свободных краев фиброзной капсулы, заполнение остаточной полости прядью большого сальника, или оментопластика. Н.Ф.Березин (1946г.) предложил тампонаду остаточной полости сальником на питающей ножке в расчете на устойчивость его к инфекции, высокими пластическими свойствами, гемо – и холестатическими свойствами, способствующими быстрой облитерации ложа паразитарной кисты в паренхиме печени. Большинство исследователей считают оментопластику оптимальным способом ликвидации остаточной полости.

При нагноении ЭКП техника оперативного вмешательства принципиально не меняется.

Следует также тщательно проводить гермицидную обработку, поскольку даже в нагноившейся кисте могут находиться живые протосколексы, частота их выявления до 64 %. Для усиления гермицидной и бактерицидной обработки используют «озвучивание» полости низкочастотным ультразвуком, лазерное облучение. Ситуация значительно сложнее при наличии цистобилиарных свищей, которые встречаются в 6 - 63% случаев,

могут быть бессимптомными в 50% наблюдений. Среди хирургов нет единого мнения об объеме оперативного вмешательства при ЭП с поражением желчных протоков.

Общепринято ушивание ЦБС со стороны фиброзной оболочки нитями на атравматической игле, также предложена их электрокоагуляция. При связи с долевыми протоками или значительными ЦБС для предупреждения развития «недренируемой» доли рекомендуют выполнять дренирование общего желчного протока.

16

При отсутствии тенденции к самостоятельному закрытию свища возможно применение эндоскопической папиллосфинктеротомии с целью декомпрессии желчных протоков до операции или в послеоперационный период. При ЭП, осложненном механической желтухой и холангитом, целесообразно первым этапом проводить декомпрессионные вмешательства на желчных путях (эндоскопическая папиллосфинктеротомия, чрескожная чреспеченочная холангиостомия), позволяющие в кратчайшие сроки ликвидировать явления желчной гипертензии и инфицирования желчных путей и значительно сократить риск последующего хирургического вмешательства. У больных с перфорацией ЭК в желчные протоки имеет место печеночная недостаточность, общее тяжелое состояние,

интоксикация, септическое состояние, угроза ДВС-синдрома и т.д. Поэтому хирургическое вмешательство должно быть простым на первых этапах оказания помощи для восстановления функций печени, устранения септического желчестаза с последующим радикальным вмешательством.

При обструктивном холангите эндоскопическая папиллосфинктеротомия может быть завершена установлением назобилиарного зонда как для санации, так и наружного дренирования желчных протоков, введения лекарственных препаратов, аспирации желчи для бактериоскопических, цитологических и биохимических исследований.

Влечении развившихся после эхинококкэктомии наружных желчных свищей, не имеющих тенденции к закрытию, широкое признание получили эндоскопические методы лечения (ЭПСТ, назобилиарное дренирование печеночного протока с постоянной аспирацией желчи).

Впоследние два десятилетия стандартному хирургическому лечению эхинококкоза печени появилась альтернатива, основанная на миниинвазивных технологиях. Речь идет о лапароскопических операциях, об операциях из мини доступа, о пункции и обработке эхинококкокой кисты печени под контролем лучевых методов – УЗИ или КТ.

Лапароскопические методы применимы при экстрапаренхиматозной локализации и расположения кист на переднее-нижних поверхностях печени, с обязательной пункцией и противопаразитарной обработкой полости кисты, что исключает возможность обсеменения во время операции.

Альтернативный пункционный метод обозначается аббревиатурой РАIR (punсtion, aspiration, injection, reaspiration - англ.). Производят пункцию кисты под контролем УЗИ,

аспирацию еѐ содержимого, инъекцию гермицидного препарата с соответствующей

17

экспозицией, реаспирацию (Dvivedi M., 2002). Возможно оставление дренажа в полости кисты. После эвакуации содержимого возможен микроскопический контроль содержимого кисты для полноты обеззараживания. Преимущества метода состоят в малой травматичности, возможности выполнения под местной анестезией в амбулаторных условиях, многократного повторения манипуляции, в том числе и при нагноившейся кисте. Метод пункционного дренирования под контролем УЗИ успешно применяется для лечения и при нагноении остаточной полости после эхинококкэктомии.

Недостатки метода: трудность эвакуации густого содержимого кисты, особенно при наличии дочерних кист, невозможность полной фрагментации и удаления хитиновой оболочки, а также удаления фиброзной оболочки, опасность диссеминации возбудителя,

иногда невозможность пункции по анатомическим особенностям, отсутствие возможности ликвидации желчных протоков. Метод противопоказан при кальцинозе стенок кисты,

ЭКП с множественными дочерними пузырями, при погибшее материнской кисте, при прорыве кисты в желчные протоки, в брюшную, плевральные полости.

Несмотря на усовершенствование диагностики и лечения эхинококкоза частота рецидивов достигает 12 – 33 %. Частота рецидива одинакова как при закрытой эхинококкэктомии, так и при перицистэктомии и резекции органа. Если феномен выхода зародышевых элементов имеет место, то он ничтожно мал и не должен влиять на хирургическую тактику. Большое влияние на результаты лечения оказывает противогельминтная послеоперационная терапия албендазолом. Албендазол назначают курсами с интервалом в 2 недели – 1 месяц. Продолжительность лечения клинически выраженных форм инвазии (наличие кист) – 12 - 18 месяцев. Эффективность лечения оценивают при инструментальном контроле и контроле за динамикой титра специфических антител. В среднем проводится 3 курса лечения с обязательным контролем уровня лейкоцитов, мочевины,

билирубина, печеночных проб. При кистах до 30 мм терапия албендазолом применяется как самостоятельный метод лечения.

Заключение

В лечении эхинококкоза каждый хирург должен иметь выбор, а пациент – рассчитывать на индивидуальный подход. Учитывая эндемичность Саратовского региона по эхинококкозу,

для своевременной диагностики и лечения этого заболевания, важным моментом является общий диагностический алгоритм, применяемый в различных медицинских учреждениях. Необходимо активное взаимодействие между врачами стационарной и поликлинической сети для оказания эффективной помощи пациентам с эхинококкозом печени.

18

Обследование и лечение пациентов с диагнозом: Эхинококкоз печени в медицинских учреждениях

ФАП

Санитарно - просветительская работа с населением, особенно входящим в зону риска (левобережные районы, наличие крупного рогатого скота,

работники фермерских хозяйств, соблюдение правил личной гигиены при обращении с собаками, домашним скотом). В эндемичных районах поражение крупного и мелкого рогатого скота достигает 20-50%, собак – 10-30%

Эпидемиологическое расследование каждого случая эхинококкоза у людей Профилактические осмотры населения с повышенной вероятностью заражения эхинококкозом Лабораторное обследование (общий анализ крови с лейкоформулой, общий анализ мочи)

Направление в ЦРБ

Амбулаторно-поликлинический этап

УЗИ брюшной полости, рентгенография грудной клетки, лабораторное обследование – ОАК с лейкоформулой, ОАМ, биохимический анализ крови – билирубин, общий белок, печеночные пробы, мочевина, сахар крови Выявление сопутствующей патологии – ЭКГ, консультация терапевта после

40 лет, гинеколога для женщин, эндокринолога при необходимости Наблюдение за пациентами, перенесшими оперативные вмешательства по поводу эхинококкоза, УЗИ – контроль через 3 – 6 месяцев, по показаниям Послеоперационная противогельминтная терапия (албендазол) под контролем уровня лейкоцитов, мочевины, билирубина, печеночных проб.

Стационарный этап (ЦРБ)

Лабораторное дообследование, уточнение тяжести состояния больного Оказание экстренной помощи – инфузионная терапия при механической желтухе, коррекция сопутствующей патологии Направление в специализированное ЛПУ Экстренная операция при необходимости

19

Стационарный этап (специализированное ЛПУ)

Детальное инструментальное и лабораторное обследование при необходимости уточнения топической локализации кисты (сегментарное расположение в печени), тяжести состояния пациента: УЗИ, КТ, МРТ,

иммунологическое обследование - РЛА, РИГА, РИФА, АЕ, ЕLIZА,

биохимическое обследование, коагулограмма Чрескожная диагностическая пункция при необходимости дифференциальной диагностики

ЭРХПГ для уточнения связи кисты с желчными протоками Медикаментозная подготовка к операции при необходимости, лечение желтухи, коррекция сопутствующей патологии Оперативное лечение (плановое, срочное, экстренное)

Рекомендации по дальнейшему лечению, наблюдению пациента в условиях поликлиники, решение вопроса по поводу курса послеоперационной медикаментозной противогельминтной терапии

20