Эхинококкоз печени

А.С. Толстокоров, Ю.С. Гергенретер, С.В. Яицкий

ЭХИНОКОККОЗ ПЕЧЕНИ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Саратов

2011

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. В.И. РАЗУМОВСКОГО» ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

А.С. Толстокоров, Ю.С. Гергенретер, С.В. Яицкий

ЭХИНОКОККОЗ ПЕЧЕНИ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Издательство Саратовского медицинского университета

2011

2

УДК

ББК

Т

Учебно-методические рекомендации содержат описание этиологии, патогенеза, клинической картины, методов диагностики эхинококкоза печени, а также хирургическую тактику при различных формах этого заболевания.

Предложенные учебно-методические рекомендации помогут самостоятельно и полноценно упорядочить представления врачей и среднего медицинского персонала об этом заболевании.

Системность и методический подход в изложении материала позволит врачам различных специальностей, принимающих участие в лечении данной категории больных активнее взаимодействовать между собой, последовательно представляя сложную цепь этиологии,

патогенеза, клинического течения, диагностики и лечения эхинококкоза печени и его осложнений.

Учебно-методические рекомендации предназначены для врачей амбулаторно-поликлинической службы и работников ФАПов, а также хирургов, гастроэнтерологов.

Рецензенты:

Доктор медицинских наук, профессор Н.В. Островский;

Доктор медицинских наук, профессор Ю.Г. Шапкин.

Рекомендовано к изданию Центральным координационно-методическим Советом

государственного медицинского университета.

С А.С.Толстокоров,

Ю.С. Гергенретер,

С.В. Яицкий,

2011

С Саратовский медицинский университет,

2011

3

Введение

Эхинококкоз - это опасное природно - очаговое паразитарное заболевание домашних животных и людей, встречающееся спорадически и эндемически.

В Российской Федерации эндемичными по эхинококкозу районам являются Северный Кавказ, главным образом Ставропольский край, центральные районы Сибири,

Дальний Восток, Среднее Поволжье. Вместе с тем заболевание все чаще регистрируется вне эндемических очагов, что связано с повышением уровня миграции населения,

развитием туризма. Именно в этих регионах врачи часто не готовы к своевременной диагностике и адекватному лечению больных эхинококкозом.

Распространенность эхинококкоза в Саратовской области составляет 1.77 на 100000

жителей, в Российской Федерации 0.39 на 100000 жителей, 2008г. Заболеваемость эхинококкозом в Саратовской области в 4 раза превышает уровень заболеваемости в Российской Федерации.

В последние десятилетия отмечается неуклонный рост числа больных эхинококкозом. Причем этот рост обусловлен как внедрением в клиническую практику высокоинформативных методов исследования, так и ухудшением социального уровня жизни населения. Проблема эхинококкоза остается актуальной, поскольку заболевание достаточно распространено, а проблемы совершенствования методов диагностики и лечения остаются дискутабельными.

Этиология и патогенез

Возбудителем заболевания является ленточный червь Echinococcus granulosus –

эндопаразит, обитающий в тонкой кишке у некоторых плотоядных животных (15 видов),

и, в первую очередь, у собак. Яйца паразита для дальнейшего развития должны попасть в организм промежуточного хозяина – сельскохозяйственные животные (поражается более

60 видов животных) или человека. Так начинается личиночная стадия заболевания.

Попадая в желудочно - кишечный тракт промежуточного хозяина, яйцо освобождается от своей оболочки, пробуравливает стенку кишки и током крови разносится по всем органам человека или животного. Наиболее часто зародыши паразита из кишечника по воротной вене попадают в печень. Диаметр этого зародыша составляет 22 микрона, а диаметр сосудов печени - 9-21 микрон, поэтому для большинства личинок сосудистая система печени является непреодолимым первым "фильтром". Если какая - либо личинка

4

прорывается дальше, то током крови через сердце попадает в легочные сосуды, ширина капилляров которых 6 - 12 микрон, поэтому легкие являются вторым "фильтром", где оседают, а затем развиваются зародыши паразита. И, тем не менее, эхинококковые кисты могут развиться в любой ткани и любом органе: мозг, почки, гениталии, селезѐнка, кости,

через плаценту матери личинки способны внутриутробно поразить ребѐнка. Уже через 3

часа после попадания яйца в кишечник, оно обнаруживается в печени.

Паразитарная киста состоит из двух оболочек. Наружная (кутикулярная) оболочка,

толщиной в 2 мм, имеет серо - белый перламутровый цвет. Когда паразит живой, эта оболочка непроницаема для микробной флоры, но через нее происходит диффузия питательных веществ от хозяина и выделяются продукты жизнедеятельности паразита,

которые являются токсичными для человека, а также аллергенами. Внутренняя

(герминативная) оболочка осуществляет все жизненные функции паразита, разделена на три зоны: пристеночную - камбиальную, среднюю – зону известковых телец и внутреннюю – зону выводковых капсул с формирующимися зародышевыми элементами

(протосколексами и ацефалоцистами). Герминативная оболочка продуцирует жидкость,

обычно совершенно прозрачную со слегка желтоватым оттенком, в которой свободно плавают оторвавшиеся сколексы, образуя "гидатинозный песок". В кисте средней величины содержится до 2400000 сколексов. Кутикулярную и герминативную оболочки объединяют в понятие «хитиновая оболочка».

По мере роста киста раздвигает и сдавливает ткани пораженного органа, а позднее соседние органы и ткани. Это приводит к атрофии и дегенеративным изменениям в них и разрастанию соединительной ткани. Так формируется плотная фиброзная капсула. Между фиброзной капсулой и хитиновой оболочкой паразита имеется щелевидное пространство,

заполненное тканевой жидкостью.

После разрыва (перфорации) материнской кисты зародышевые элементы продолжают развитие с образованием вторичных эхинококковых кист в просвете материнской кисты или за ее пределами (экзогенные или эндогенные кисты). Экзогенные кисты встречаются реже. Наличие дочерних (внучатых) кист свидетельствует о высокой плодовитости паразита.

До 75% случаев эхинококкоз выявляется в возрасте 20 - 60 лет, т.е. в наиболее работоспособном возрасте, что делает проблему социально значимой.

Среди поражений эхинококкозом различных органов и тканей, частота поражения печени составляет 44 - 84 %. Наиболее часто кисты локализуются в правой доле печени

5

(51,7% - 80,5%), в левой доле встречаются в 17.5 – 30,5% случаев, поражение обеих долей

в 8,5% - 9,3% случаев.

Клиника и течение заболевания

Клиническая картина эхинококкоза отличается значительным разнообразием и вариабельностью течения, многоликостью объективной и субъективной симптоматики,

индивидуальным своеобразием. Все это связано с локализацией паразита (печень, легкие, селезенка, почки, мозг и пр.), топографией кисты в органе, темпом роста паразитарной кисты и еѐ объѐмом, с общей ответной реакцией организма на развивающуюся паразитарную кисту,

одиночностью или множественностью поражения. А также зависит от возраста, в котором началось заболевание, и наличия осложнений.

В клинике чаще пользуются трех стадийным делением заболевания: латентная, стадия

клинических проявлений, стадия осложнений.

1. Латентная (начальная, скрытая, бессимптомного паразитоносительства, доклиническая) Обычно первые 3 - 5 лет после инвазии паразитарная киста растет чрезвычайно медленно, и

поэтому начало болезни просматривается. Носитель эхинококковой кисты не знает о своем заболевании. В этот период могут выявляться симптомы общего характера: головные боли, понижение аппетита, упадок сил, некоторая анемичность, повышенная утомляемость, тошнота и прочие неспецифические симптомы интоксикации. Возможны аллергические реакции -

крапивница, эозинофилия, кожный зуд. Могут быть функциональные расстройства со стороны пораженных органов и систем (поносы, отрыжка, запор и пр.). Заболевшие дети отличаются инертностью, отстают в физическом развитии, неохотно участвуют в играх, худеют, отмечается бледность кожных покровов, быстро утомляются. Особенно скрытно протекают кисты,

расположенные в центре пораженного органа. В эту стадию госпитализируется не более 10% больных эхинококкозом. Само заболевание у них выявляется обычно случайно во время профосмотров, при прохождении флюорографии или УЗИ, во время операций по поводу других заболеваний. Необходимо иметь настороженность по эхинококкозу в районах эндемичных по данному гельминтозу, особенно у лиц, составляющих группу риска (животноводы, работники мясокомбинатов и боен, чабаны, родственники больных эхинококкозом и др.).

2. Стадия клинических проявлений заболевания

В данную стадию госпитализируется до 55% больных эхинококкозом. Больные ошибочно считают именно этот период началом заболевания. Отчетливее выражена картина общей эхинококковой интоксикации. Киста к этому времени обычно достигает значительных размеров, поэтому появляется симптоматика сдавления пораженного органа или соседних органов:

локализованные боли, тяжесть в подреберье или эпигастрии, боли в грудной клетке, кашель,

6

одышка, мокрота. Может определяться опухоль в животе. Для этой стадии характерна субфебрильная температура тела. При эхинококкозе печени боли носят умеренный распирающий постоянный характер, усиливаются после физической нагрузки, часто иррадиируют в правую половину грудной клетки. В 70% отмечается увеличение печени в размерах. При множественном эхинококкозе брюшной полости характерна более выраженная интоксикация, более грубые нарушения функции печени, чаще возникают осложнения в одной из кист. При пальпации живота он напоминает "мешок набитый булыжниками".

3. Стадия осложнений

В процессе медленного многолетнего развития эхинококковых кист печени (ЭКП)

возможно развитие осложнений, частота которых колеблется от 22,1 до 53%. Опасными для жизни являются:

нагноение кисты,

прорыв кисты в желчные протоки с развитием механической желтухи,

прорыв в брюшную полость (реже в плевральную полость) с опасностью развития анафилактического шока и последующей диссеминацией эхинококка,

сдавление магистральных желчных протоков с развитием желтухи,

обызвествление кисты.

До 35% больных госпитализируется именно в эту стадию заболевания. Иногда именно осложнение является первым симптомом заболевания.

Нагноение кист выявляется в 15-35% случаев. Чаще возникает после гибели паразита.

Вначале носит характер асептического некроза, но со временем через щели в кутикулярной мембране в кисту попадают патогенные микроорганизмы, и возникает гнойное воспаление.

Больной отмечает усиление боли в месте расположения нагноившейся кисты, последняя увеличивается в размерах, становится очень болезненной при пальпации. Боли сопровождаются фебрильной лихорадкой, с профузными потами, ознобами; развивается тяжелое септическое состояние с выраженной нарастающей интоксикацией.

Перфорация (разрыв, прорыв) кисты встречается у 6-9 % госпитализированных. Может быть как спонтанной (без видимых причин), так и возникать после травмы, внезапной перемены положения тела, подъема тяжести, в родах. В 50% случаев перфорации кисты предшествует воспаление (нагноение). Перфорация кисты с живым паразитом приводит к обсеменению сколексами брюшной или плевральной полостей с последующим генерализованным

(множественным) поражением. Внешне любая перфорация проявляется острейшей болью,

коллаптоидной реакцией, иногда с аллергическими проявлениями вплоть до анафилактического шока. При этом может возникнуть феномен " исчезновения" только что пальпировавшейся

7

опухоли. При перфорации гнойной кисты в свободную брюшную полость возникает картина подобная перфоративной язве с быстрым развитием разлитого перитонита. Для перфорации эхинококковой гнойной кисты в плевральную полость характерна картина острой эмпиемы плевры с пиопневмотораксом. При перфорации кисты в бронх возникает приступ кашля с удушьем и выделением " полным ртом" эхинококковой жидкости с элементами паразита.

Перфорация легочных кист часто провоцируется ангиной, ОРВИ. Опорожнение кист через бронх редко приводит к выздоровлению, чаще возникают хронические абсцессы легких, бронхиальные свищи, истощающие больного вплоть до кахексии и амилоидоза.

Стертое (атипичное) течение перфорации эхинококковой кисты возникает при малом перфоративном отверстии кисты, спаечном процессе в брюшной полости, при прободении кисты в просвет желудочно-кишечного тракта. Поступление содержимого кисты в этом случае происходит небольшими порциями, и заболевание протекает по типу хронического перитонита с постепенным нарастанием интоксикации. Так могут формироваться абсцессы брюшной полости. Описаны также бессимптомные и малосимптомные субклинические перфорации.

В структуре осложнений ЭП важное место занимают - цистобилиарные свищи (ЦБС) как результат прорыва кисты в желчные пути. Их частота при эхинококкозе печени колеблется от 6 до 63%. По А.В. Вахидову с соавторами различают три варианта клинического течения перфорации ЭК в желчные пути:

Тяжелая (желтушная форма) - в 15,6% случаев. Возникает при прорыве содержимого кисты в крупные долевые или внепеченочные желчные протоки с их обтурацией и развитием механической желтухи, острого холангита, острого холецистита, печеночной недостаточности с выраженной интоксикацией, болевым синдромом, гипертермией и ознобом. При этом под влиянием желчи, поступающей в кисту, происходит гибель паразита, присоединяется инфекция и воспаление кисты, желчных протоков по типу абсцесса печени и септического холангита, механической желтухи.

Стертая клиническая картина – в 8,5 %. Обычно обусловлена образованием ЦБС с сегментарными желчными ходами. Клиническая симптоматика скудная – субиктеричность склер (до 30%), кратковременная маловыраженная желтуха, приступ боли в правом подреберье.

Легкая (безжелтушная) форма клинического течения возникает в 75,9 %. Обусловлена малым размером перфоративного отверстия (1-2 мм) и часто отсутствием нарушения целостности хитиновой оболочки паразита. ЦБС обнаруживаются во время операции.

Не следует забывать про возможность сдавления как магистральных желчных протоков, так и паренхимы печени гигантскими кистами с развитием соответственно механической и печеночной форм желтухи.

8

Обызвествление кисты (частичное или полное) возникает у 4-10% больных. Это осложнение опасно, т.к. затрудняет выполнение хирургических вмешательств, а умерший и обызвествленный паразит является благодатной почвой для развития инфекции и других осложнений.

Среди прочих осложнений эхинококкоза можно отметить скоропостижную смерть при прорыве кисты в аорту, воротную или полую вены, в полость перикарда или сердца. Вполне возможен летальный исход вследствие анафилактического шока на фоне длительной сенсибилизации эхинококковыми токсинами.

В связи с полиморностью клиники, длительным бессимптомным течением эхинококкоз печени часто выявляется при достижении больших размеров кисты, возникновении осложнений. Как правило, в данный период больные и обращаются за медицинской помощью.

Диагностика

Диагностика эхинококкоза печени значительно прогрессировала в течение последних

10 лет за счет появления неинвазивных методов исследования печени. Диагностический арсенал включает прежде всего инструментальные методы обследования, такие как УЗИ,

компьютерную томографию (КТ), магнитно - резонансную томографию (МРТ), ЭРХПГ.

Остаются в силе рентгенологические методы, лабораторная диагностика, а также классические физикальные методы. При определенных показаниях могут применяться селективная ангиография, лапароскопия, радионуклидные методы.

Методы лабораторной диагностики

Лабораторные методы исследования при эхинококкозе не являются специфичными,

играют вспомогательную роль. Эозинофилия выявляется в 18 - 83%, возможен лейкоцитоз, снижения уровня лимфоцитов, все классы иммуноглобулинов крови чаще повышены. Более выражены лабораторные изменения при осложненном течении заболевания, и имеют неспецифический характер. При нагноении кисты – лабораторные признаки воспалительной реакции, при прорыве кисты в желчные протоки - признаки механической желтухи с аллергическим компонентом. Реакция Кацони потеряла свою актуальность. Наиболее информативны реакции латекс-агглютинации (РЛА), непрямой гемоагглютинации (РИГА), имммуноферментного анализа (РИФА, Е LIZА), антительных единиц (АЕ). При одновременном использовании нескольких иммунологических тестов диагностическая эффективность их превышает 90%.

9

Методы лучевой диагностики

Именно УЗИ принадлежит ведущая роль в выявлении стадии развития и оценке агрессивности паразитарной кисты. Обнаружив одну локализацию эхинококкоза,

необходимо проводить тщательное обследование больного для выявления паразитарных кист другой локализации, для исключения множественной и сочетанной локализации эхинококкоза. Диагностическая чувствительность и специфичность УЗИ при эхинококкозе составляет в среднем 95 - 96 % (Пахомова А.В., 2007). УЗИ позволяет определить количество кист, их локализацию, размеры, объем жидкостного содержимого в кистах, наличие или отсутствие дочерних кист, состояние паразитарной кисты, ее жизнеспособность, взаимосвязь с сосудами и желчными протоками, наличие давления нижней полой вены, в ходе операции позволяет контролировать радикальность удаления кист при множественном эхинококкозе печени и интрапаренхиматозной локализации кист. В послеоперационном периоде с помощью УЗИ осуществляется динамический контроль за состоянием остаточной полости, печени и околопеченочного пространства.

Современные ультразвуковые аппараты обладают высокой разрешающей способностью,

возможностью трехмерной реконструкции, цветовым доплеровским картированием,

позволяют выявить кисту порядка 10 – 30 мм в диаметре. Ультразвуковая картина представлена гипоэхогенным образованием с гиперэхогенной капсулой (хитиновой оболочкой), на внутренней поверхности которой множественные гиперэхогенные включения «гидатидозный песок». Фиброзная капсула представлена гиперэхогенным ободком и разделена от хитиновой гипоэхогенным слоем (лимфатическая щель). В

просвете кисты могут быть гиперэхогенные структуры (отслоившиеся хитиновые оболочки), дочерние кисты. Формирование перегородок в эхинококковой кисте невозможно, поскольку любое проникновение элементов хозяина в кисту приводит к ее уничтожению. Возможна визуализация множественных дочерних и внучатых кист на месте погибшей материнской, но их легко дифференцировать от перегородок. Такие кисты не имеют общей фиброзной капсулы, и во время операции легко их оставить.

При небольших кистах	более информативны		магнитно-резонансная (МРТ) и
компьютерная томография (КТ),		позволяющие выявить описанные характеристики
паразитарной кисты, определить		тонкие изменения	структур печени (деформации,

сужения, смещения желчных протоков, отслоение хитиновой оболочки, обызвествление фиброзной капсулы).

10