Анестезиология и интенсивная терапия_методические указания

Ведущие синдромы

Неотложная помощь

Первая врачебная помощь

1.3. Церебральная гипертензия

- Покой,

Сульфат магния 25% - 10 мл в/в, маннит 30-60 г,

Головная боль, рвота, менингеальные симптомы.

симптоматическое

фуросемид 20-40 мг в/в. Перорально гипотиазид,

Встречается при отравлениях угарным газом,

лечение (средства от

верошпирон.

этиленгликолем.

головной боли –

Детоксикация.

Дифференциальная диаґностика с менингитом,

парацетамол)

посттравматической энцефалопатией.

1.4.Острое гипертермическое состояние

- холод на голову,

Кранио-церебральная гипотермия. Холод на

Высокая температура до 39-41 градусов, может

эпигастральную область,

магистральные

сосуды,

другие

средства

быть озноб, у детей – судороги, галлюцинации.

паховые области

физического охлаждения (при условии стабильной

Встречается при отравлении угарным газом,

гемодинамики – на фоне легкой нейролепсии).

барбитуратами во время выхода из комы, атропином и

Коррекция водно-электролитного баланса.

др.

Детоксикация – устранение причин гипертермии.

Дифференциальная

диаґностика

с

разными

Антипиретики не применять!

инфекционными заболеваниями (грипп и др.),

психическими заболеваниями (алкогольный делирий,

гипертоксическая шизофрения и др.).

1.5. Парасимпатический (мускариноподобный)

- настойка беладонны

Введение

атропина

0,1%

или

других

91

синдром

или бекарбон внутрь

холинолитиков

до

купирования

проявлений

Миоз, гиперсаливация, повышенная потливость,

- при отравлении

мускариноподобной симптоматики.

бронхорея,

бронхоспазм,

боль

в

животе,

ФОВ – антидот

Детоксикация.

непроизвольная дефекация, брадикардия.

подкожно из шприц-

Встречается как правило, при отравлениях ФОВ,

тюбика

прозерином, пилокарпином, мухомором, чемерицей.

1.6.

Антихолинэргический

(холинолитический,

- наблюдение

Введение

антидотов

– фармакологических

(атропиноподобный) синдром

антагонистов (физостигмин 0,5-2 мг в/в медленно

Мидриаз, тахикардия, возбуждение. Галлюцинации,

или аминостигмин 0,01 мг/кг в/м), седативная

гиперкинезы, сухость слизистых, иногда клонико-

терапия – раствор аминазина 2,5% 2 мл в/м,

тонические судороги, гипертермия.

оксибутират натрию 20% в разведении медленно

Встречается при отравлениях атропином и другими

в дозе 50 мг/кг массы тела, диазепам 2 мл в/в.

препаратами, содержащими белладонну, дурманом,

Детоксикация (наиболее эффективна сорбционная

некоторыми

грибами,

димедролом

и другими

детоксикация, гастроинтестинальная сорбция).

антигистаминными средствами, циклодолом и другими

противопаркинсоническими

средствами,

амитрипти-

Ведущие синдромы

Неотложная помощь

Первая врачебная помощь

лином.

1.7. Периферические парезы

- постельный режим

Обязательна консультация невропатолога.

Мышечная слабость, проявляющаяся в нарушениях

Лечение проводят по общепринятым принципам

походки, полиневриты, чаще нижних конечностей, при

для полиневритов и полинейропатий.

условии отравления – симметрично с обеих сторон.

В общий комплекс лечебный мероприятий

Встречаются при отравлениях солями талия,

включают антидоты: при отравлении ФОВ –

хлористым

барием,

ФОВ,

тетраэтилсвинцом,

реактиваторы

холінестерази,

соединениями

мышьяком, органическими соединениями ртути.

металлов

и

мышьяком

–

унитиол

5%,

Дифференциальная диаґностика с

алкогольным

комплексообразователи.

полиневритом,

разными

неврологическими

Детоксикация.

заболеваниями, нейроинфекцией.

2. Острая дыхательная недостаточность

-

полусидячее

Глюкокортикоиды (преднизолон 300-500 мг,

2.1. Отек легких (токсический)

положение

гидрокортизон 1000 мг в сутки).

Удушье, кашель, вначале сухой, потом влажный,

-

внутрь–

Спазмолитики, бронхолитики.

пенистые выделения из дыхательных путей. Цианоз.

димедрол, эуфиллин 1

Спонтанное

дыхание

под

постоянно

Токсический пневмонит – тот же токсический отек

таб., ґлюконат кальцию,

положительным давлением.

легких, но с более доброкачественным и более

аскорбиновая кислота.

Лимфотропное (в отношении легких) введение

92

длительным течением. В течение 1-2 суток к отеку

При значительном

препаратов

протеолитических

ферментов.

присоединяется

бактериальный

компонент.

удушье – теофедрин.

Антигистаминные

препараты.

Антибиотики.

Клиническая

картина

сливной,

потом

–

-

транспортировка

Витамины (витамин С).

абсцедирующей пневмонии.

на носилках!

При значительном отеке – ИВЛ с положительным

Встречается при отравлениях парами крепких

давлением конца вдоха, ультрафильтрация крови.

кислот и аммиака, угарным газом, органическими

При

альвеолярном

отеке

–

ингаляции

растворителями, продуктами переработки нефти,

пеногасителя (антифомсилан, спирт этиловый).

раздражающими веществами – хлором, фосгеном.

Симптоматическое лечение.

2.2. Острое раздражение дыхательных путей

-

таблетки или

Бронхолитики в/в или ингаляционно (эуфиллин,

Сухой кашель, боль за грудиной, насморк, удушье.

микстура от кашля,

астмопент).

Рассеянные сухие хрипы, гиперемия слизистой глотки,

теплое питье (молоко с

Антигистаминные препараты.

трахеобронхит.

содой)

Ингаляции амброксоли 25 мг, липина 100 мг,

Встречается при отравлениях продуктами горения

тималина 10 мг по 3 раза в сутки.

пластмасс, лаков, красок, парами кислот, щелочей и

Санационные бронхоскопии 80-100 мл 0,9%

др.

натрия хлорида с этонием 100 мг на 100 мл раствора.

Ведущие синдромы

Неотложная помощь

Первая врачебная помощь

Симптоматическое

лечение

(седативные,

обезболивающие средства при необходимости).

2.3. Нарушения функции дыхательной мускулатуры

-

искусственная

Интубация трахеи и ИВЛ.

Грудная клетка не участвует в дыхании, или

вентиляция легких (при

Применение антидотов (при отравлении ФОВ –

участвует ограниченно: экскурсии грудной клетки

отравлении ФОВ и

атропин,

реактиваторы

холинэстераз;

при

уменьшены, акт дыхания дезорганизованный, в

другими ядами

отравлении никотином и его производными–

дыхание основном диафрагмальное.

технического назначения

прозерин, галантамин).

Встречаются при отравлениях миорелаксантами,

метод «рот ко роту» не

Детоксикация.

ФОВ, никотином, пахикарпином, тетродотоксином и

рекомендован из-за

др.

опасности для спасателя)

Дифференциальная

диаґностика с

некоторыми

заболеваниями ЦНС и инфекциями, поражающими

продолговатый и спинной мозг.

2.4. Центральные нарушения дыхания

-

освободить

Интубация трахеи и ИВЛ.

Брадипноэ, менее 10 за 1 минуту, поверхностное, в

грудную клетку от

Применение антидотов (при отравлении ФОВ –

93

наиболее тяжелых случаях полная остановка дыхания.

сжимающей одежды

атропин, реактиваторы холинэстеразы; при

Встречаются

при

отравлениях

опиатами,

-

искусственная

отравлении опиатами – налоксон 0,4-0,8 мг).

барбитуратами, ФОВ, алкоголем и другими ядами

вентиляция легких (при

Детоксикация.

нейротропного действия, укусах кобр, морских змей,

отравлении ФОВ и

аспидов.

другими ядами

Дифференциальная диаґностика с черепно-мозговой

технического назначения

травмой, некоторыми инфекционными заболеваниями

метод «рот ко роту» не

(ботулизм, нейроинфекция).

рекомендован

вследствие опасности

для спасателя)

2.5. Аспирационно-обтурационные нарушения

-

обеспечить

Интубация трахеи, туалет трахео-бронхиального

дыхания

проходимость

дерева с помощью отсоса, по показаниям–

Затрудненный акт вдоху за счет западения языка,

дыхательных путей

санационная бронхоскопия.

накопление содержимого в полости рта, ротоглотке.

(запрокинуть голову,

При мускариноподобном синдроме – введение

Дыхание шумное (хрипящее), инспираторная одышка.

вывести нижнюю

раствора атропина 0,1% 1-2 мл, в/в или в/м, при

Встречаются при отравлениях, вызывающих

челюсть, открыть рот,

отравлении ФОВ – до купирования бронхореи.

развитие комы (см. поражения ЦНС), ядами

или использовать

При ожогах верхних дыхательных путей-

прижигающего действия – кислоты, щелочи.

языкодержатель.

ингаляции

амброксола

25

мг,

липина 100

мг,

Ведущие синдромы

Неотложная помощь

Первая врачебная помощь

Дифференциальная диаґностика с инородным телом

Марлевым тампоном

тималина 10 мг по 3 раза в сутки, санационные

и травмой воздухоносных путей.

очистить полость рта,

бронхоскопии 80-100 мл 0,9% натрия хлорида с

глотки)

этонием 100 мг на 100 мл раствора.

В наиболее тяжелых случаях – трахеостомия.

3. Острая сердечнососудистая недостаточность

-

горизонтальное

Внутривенная

инфузионная

терапия

(растворы

3.1. Токсический шок

положение, покой

гидроксиэтилкрахмала и полиионные растворы) с

Акроцианоз, «мраморный» рисунок кожных

целью заполнения объема циркулирующей крови.

покровов,

конечности

холодные.

Адинамия.

Коррекция периферической гемодинамики (в

Снижение артериального давления, частый слабый

зависимости от токсичного агента).

пульс. Абсолютное большинство токсических шоков

Детоксикация.

имеет гиповолемический характер.

Симптоматическая

терапия

с

использованием

Встречается

при

отравлениях

прижигающими

ґлюкокортикоидов (преднизолон) и прессорных

жидкостями, ФОВ, снотворными.

аминов

(дофамин,

норадреналин),

дезагрегант ов

Дифференциальная диагностика с шоками другой

(пентоксифиллин, никотиновая кислота).

этиологии.

3.2. Дегидратационный синдром

-

горизонтальное

Внутривенная инфузионная терапия в режиме

Значительная сухость языка, губ, кожи, снижение

положение

регидратации (тактика регидратации зависит от

94

тургора мягких тканей. Заторможенность, адинамия,

-

жидкость внутрь

типа, объема и длительности потерь).

гипотония. При электролитных нарушениях –

(минеральная вода,

Контроль электролитного состава плазмы,

судороги, чаще икроножных мышц.

раствор ґлюкозы, чай,

гематокрита, относительной плотности мочи.

Встречается

при

отравлениях

колхицином,

регидрон)

Детоксикация.

соединениями мышьяка, ядом бледной поганки.

Дифференциальная диаґностика с сальмонеллезом,

холерой,

функциональной

и

механической

непроходимостью

желудочно-кишечного

тракта,

дегидратацией у хронических алкоголиков во время

длительного запоя, сопровождающегося многократной

рвотой.

3.3. Первичный кардиотоксический синдром

-

горизонтальное

Экстренное введение антидотов: атропин (при

На фоне синдромов, специфических для той или

положение

тяжелой брадикардии), симпатомиметики (при

иной интоксикации возникают нарушения сердечного

-

при остановке

отравлении адреноблокаторами), препараты кальция

ритма, проводимости (частичная или полная a-v

кровообращения–

(при отравлении блокаторами кальциевых каналов).

блокада).

Брадикардия

вплоть

до

остановки

сердца.

сердечно-легочная

Для

профилактики

и лечения

нарушений

		Ведущие синдромы		Неотложная помощь		Первая врачебная помощь
	Снижение АД.			реанимация		внутрижелудочковой проводимости вводят унитиол
	Встречается при отравлениях ФОВ, сердечными					5%, альфа-токоферол 30% в/м, гидрокортизон 125-
	гликозидами,	антиаритмическими	препаратами,			250 мг повторно. В наиболее тяжелых случаях,
	амитриптилином, аконитином, нарушениях баланса					сопровождающихся		снижением		сократительной
	калия при некоторых отравлениях.					функции миокарда, показано в/в капельное введение
						добутамина (с осторожностью!)				в дозе 5-15
						мкг/кг/мин, а при отравлении β-адреноблокаторами –
						ґлюкагона до 10 мгв сутки. При отравлении
						ингибиторами		МАО		адреномиметики
						противопоказаны, при отравлении трициклическими
						антидепрессантами – опасны и малоэффективны!
						В наиболее тяжелых случаях – по показаниям
						электродефибрилляция, кардиостимуляция.
						Коррекция водно-электролитного баланса.
						Детоксикация.
						Обязателен кардиомониторинг				на	протяжении
						всей токсикогенной фазы отравления!
	4. Острая печеночно-почечная недостаточность			-	водная нагрузка	При острых отравлениях:
	4.1. Острый гемолиз			(сладкий чай, щелочная		а) коррекция объема циркулирующей крови,
95	Появление	мочи, окрашенной в	красный цвет	минеральная вода и т.п.)		форсированный	диурез		(сбалансированные
	(разной интенсивности)			-	быстрейшая	полиионные растворы и фуросемид), ощелачивание
	Встречается при отравлениях уксусной, соляной,			госпитализация		крови – в/в введение гидрокарбоната натрия;
	щавелевой кислотами, анилином, некоторыми видами					б) гемодиализ при отравлении анилином;
	грибов, при укусах змей.					в) при значительном гемолизе (более 10 мг/мл
						свободного гемоглобина в сыворотке) бужирование
						пупочной вены с последующей трансумбиликальной
						терапией;
						г) симптоматическая терапия;
						д) при развернутой ОППН – гемодиализ,
						плазмолимфосорбция,		дренирование			грудного
						лимфатического протока.
	4.2. Некротический дерматомиозит (трофические			-	иммобилизация	Покой и иммобилизация пораженной конечности,
	нарушения)			пораженной конечности		профилактика	септических				осложнений,

Ведущие синдромы

Неотложная помощь

Первая врачебная помощь

Появление участков гиперемии с плотным

-

срочная

профилактика миоглобинурийного нефроза (см. п.

основанием, иногда с возникновением пузырей. При

госпитализация

4.1а).

развитии синдрома позиционного сдавления –

При развитии миоглобинурийного нефроза –

значительная болезненность пораженной зоны, отек,

протезирование функции почек (гемодиализ,

нарушения функции (если поражена конечность), если

дренирование грудного лимфатического протока,

зона поражения велика – нарушение функции почек за

плазмо-и лимфосорбция).

счет развития миоглобинурийного нефроза.

Встречается

при

отравлениях

нейротропными

веществами.

Дифференциальная

диаґностика

с

другими

причинами комы.

4.3. Гепатопатия

-

срочная

Лечение комплексное: в/в или пероральное

Иктеричность кожи, склер, повышение содержания

госпитализация

введение витаминов группы В, в частности

билирубина в крови, активности АЛТ, АСТ, ЛДГ. В

-

постельный

жирорастворимого бенфотиамина (мильгамма), С, Е,

тяжелых случаях гепатопатии – энцефалопатия,

режим, диета, запрет

альфа-липоевой кислоты (тиогамма), эссенциале.

нарушения сознания вплоть до комы, геморрагический

употребления алкоголя

Раннее проведение трансумбиликальной терапии

синдром, в терминальной фазе – нарушения

Детоксикация:

дренирование

грудного

96

центральной гемодинамики.

лимфатического протока, лимфосорбция, коррекция

Встречается

при

отравлениях

аманитальными

энтеральной среды – лактулоза, нормазе,

грибами, гемолитическими ядами, хлорированными

энтеросорбция (холестирамин).

углеводородами, медным купоросом, солями тяжелых

Коррекция КЩС, электролитного баланса.

металлов.

Дифференциальная

диагностика

с алкогольной

Симптоматическая, антибактериальная терапия.

гепатопатией, вирусными гепатитами, механической

желтухой.

4.4. Уремический синдром (острая почечная

-

постельный

Лечение

комплексное:

сначала

пытаются

недостаточность)

режим, ограничение

восстановить диурез консервативным путем с

Ведущий синдром – олиґоанурия, повышение

поступления жидкости

помощью

введения

диуретиков

(фуросемид)

в

содержания мочевины, креатинина в крови – азотемия,

(не более 800 мл в сутки)

сочетании

с

эуфиллином,

дофамином,

явления

гипергидратации

(«влажные»

легкие,

-

срочная

гидрокарбонатом натрия 4% 150-200 мл.

свободная жидкость в плевральной и брюшной

госпитализация

При гипергидратации провокационная диарея (50

полостях, отеки лица, голеней), артериальная

г сульфата натрия или 60-100 г сорбитола на 200-300

гипертензия, энцефалопатия, зуд кожи.

мл воды перорально). При

отсутствии

эффекта

и

Ведущие синдромы

Неотложная помощь

Первая врачебная помощь

Встречается при отравлениях солями тяжелых

нарастании гипергидратации и азотемии –

металлов,

уксусной

кислотой,

анилином,

гемофильтрация, ультрафильтрация, гемодиализ,

этиленгликолем, грибами, суррогатами алкоголя,

дренирование грудного лимфатического протока,

которое

протекает

с

нарушениями

водно-

энтеросорбенты. Лечение гиперкалиемии по

электролитного баланса, миоренальным синдромом.

протоколу.

Симптоматическая

терапия:

витамины,

антибиотики.

Строгий контроль водно-электролитного баланса.

5. Острые нарушения функции желудочно-

-

при

Введение

спазмолитиков,

обезболивающих

кишечного тракта

распространенных

средств (наркотические аналгетики, кеторолак),

5.1. Ожог пищеварительного тракта

ожогах с нарушениями

местно – местные анестетики; альмагель А.

Боль в горле, в основном при глотании, боль по

глотания лечение только

Парентерально – антибиотики, ґлюкокортикоиды.

ходу пищевода, в животе. Изменения внешнего вида,

в стационаре

Коррекция объема циркулирующей крови і водно-

отеки слизистой оболочки рта, глотки. В тяжелых

электролитного баланса, при тяжелых ожогах–

случаях– желудочное кровотечение.

парентеральное питание.

Встречается при отравлениях кислотами, щелочами,

Симптоматическая терапия

97

окислителями.

При кровотечениях – гемотрансфузии, локальная

гипотермия желудка, диаґностически-лечебная

эзофагоскопия.

5. 2. Токсический гастроэнтероколит

-

бекарбон внутрь,

Коррекция объема циркулирующей крови и

Боль в животе, рвота, жидкий стул.

водная нагрузка (чай,

водно-электролитного баланса.

Встречается при отравлениях солями тяжелых

подсоленная вода,

Симптоматическое лечение: спазмолитики, диета

металлов и мышьяка, ФОВ, дихлорэтаном, ядовитыми

регидрон

Детоксикация.

грибами.

Противодиарейные средства не применять!!!

Дифференциальная диаґностики с острыми

пищевыми токсикоинфекциями и кишечными

инфекциями.

КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Актуальность темы.

Кома – состояние глубокого угнетения центральной нервной системы,

сопровождающееся утратой сознания. Наиболее часто в практике врачей встречаются острые нарушения мозгового кровообращения, экзотоксические комы (алкогольные, наркотические), диабетические, черепно-мозговые травмы. Все эти состояния зачастую осложняются отеком головного мозга,

гипертермическим и судорожным синдромом, нарушениями гемодинамики и дыхания. При этом иногда эти состояния становятся более угрожающими для жизни, чем первичное заболевание и требуют специфических профилактических, диагностических и лечебных мероприятий для предупреждения тяжелых осложнений и даже смерти больных. Врач должен не только уметь оказать неотложную помощь больному в коматозном состоянии,

но и уметь качественно осмотреть больного, провести дифференциальную диагностику и определить причину коматозного состояния для проведения всесторонней и адекватной терапии.

Цели обучения.

Общая цель: уметь диагностировать коматозное состояние, оказывать неотложную помощь больным в коме и определять тактику ведения больных при гипогликемической, гипергликемической, гиперосмолярной, печеночной,

уремической комах.

98

Конкретные цели			Исходный уровень знаний-умений
			Уметь:
1. Собрать анамнез, провести			1. Интерпретировать анамнез, данные
объективное		обследование	объективного исследования у больных с
пациентов с нарушением сознания			нарушением			сознания			(кафедра
и распознать синдром комы.			неврологии),			гемодинамики,			дыхания
			(кафедра		пропедевтики			внутренней
			медицины).
2. Оказать неотложную помощь			2. Интерпретировать изменения дыхания
больным в коматозном состоянии,			и	гемодинамики			во		время
в том числе при отеке мозга,			генерализованного приступа						судорог
судорожном и гипертермическом			(кафедра		неврологии),			механизмы
синдроме у взрослых и детей.			лихорадки и нарушения терморегуляции
			(кафедра патологической физиологии).
3. Составить	план	обследования	3.	Интерпретировать				результаты
пациентов	с	коматозными	клинико-		биохимических		лабораторных
состояниями,	интерпретировать		исследований,			инструментальных
полученные результаты.			исследований у больных с нарушением
			центральной нервной системы (кафедры
			неврологии и медицинской генетики,
			пропедевтики			внутренней медицины				и
			общей практики семейной медицины).
4. Проводить дифференциальную			4.	Интерпретировать			и	определять
диагностику причин коматозного			очаговые		и	диффузные			симптомы
состояния.			поражения головного мозга (кафедра
			неврологии),			пути	декомпенсации
			углеводного			обмена при			сахарном
			диабете		(кафедра		клинической
			иммунологии,			аллергологии				и
			эндокринологии).
			99

5. Установить предварительный			5.	Интерпретировать		понятия
диагноз	и определить тактику		этиотропной,		патогенетической		и
ведения	больного в	коматозном	симптоматической терапии			(кафедра
состоянии		различного	патологической		физиологии),	механизм
происхождения.			действия и показания к применению
			фармакологических			средств,
			используемых у больных в коматозных
			состояниях (кафедра фармакологии).

Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений.

Задачи для проверки исходного уровня.

Задание 1.

Пациент 32 лет, сидя на скамейке, внезапно утратил сознание и упал.

Какой патологический процесс, вероятнее всего, обусловил быстрое развитие коматозного состояния у больного?

A.Острая экзогенная интоксикация

B.Туберкулезный менингоэнцефалит

C.Опухоль головного мозга

D.Почечная недостаточность

E.Диабетический кетоацидоз

Задание 2.

Больной был осмотрен врачом скорой медицинской помощи дома,

выявлена температура тела 38,5*С. Длительность заболевания 2-3 часа. Как можно охарактеризовать такую температуру у больного?

A.Лихорадка

B.Гипотермия

C.Гипертермия

D.Гиперпирексия

100