Анестезиология и интенсивная терапия_методические указания

Продолжение приложения 10

3. Лабораторные феномены

Принципы

Изменение концентраций промежуточных и конечных продуктов метаболизма по сравнению с нормой (нарушение гомеостаза)

Изменение соотношений концентраций промежуточных и конечных продуктов обмена (изменение клиренсов)

Изменение концентрация органоспецифичных внутриклеточных ферментов во внеклеточной (гуморальной) среде

Диагностическое значение

Глубина влияния органной недостаточности на состояние организма в целом

Мера поражения той или другой функции очищения

Мера разрушения функциональных клеток органов детоксикации

4. Понятие о тяжести поражения функции органа

I стадия, или дисфункция – только лабораторные данные, нет клинических проявлений

II стадия, или недостаточность – наряду с лабораторными, имеются клинические проявления страдания данного органа

III стадия, или несостоятельность – присоединяются клинические и лабораторные признаки дисфункции других органов и систем (например, энцефалопатия)

Принципы

Уменьшение потребности в детоксикации

Удаление

задержанных

токсичных

метаболитов

Введение веществ, не вырабатываемых дефектным органом

Восстановление органной гемодинамики, оксигенации. Защита от аутоагрессии и содействие регенерации

5. Лечение

Примеры применения принципов

Уменьшение катаболизма белков: лечение шока, очагов инфекции, лихорадки; полное энергетическое обеспечение, при неизбежности – сокращение суточной дозы белка

Уменьшение синтеза аммиака в кишечнике: регулярное очищение кишечника вплоть до провокационной диареи; ограничение поступления белка, лактулоза

Усиление естественной детоксикации и активные методы детоксикации

Донорские факторы свертывания. Альбумин, рекомбинантный эритропоэтин

Лечение шока и ДВС, нарушений водно-солевого и кислотно-щелочного обмена; дезагреганты, улучшение газового состава артериальной и портальной крови, управление органной гемодинамикой. Прометаболиты, субстраты, антиоксиданты, витамины

71

72

Приложение 11 Алгоритм диагностики острой почечной недостаточности

		Острая почечная недостаточность
По меньшей мере один из двух признаков:
					Гиповолемия (абсолютная,
1.	Шок, или внутрисосудистый гемолиз, или рабдомиолиз, или контакт
					относительная),
с нефротоксическим веществом в предыдущие 1-120 часов
					дегидратация
2.	Анурия или олигурия (диурез менее 0,5 мл/кг/час) при исключении
механического препятствия оттоку мочи)				Нет	Да

Менее ½ от исходного

Острая почечная недостаточность

		Устранить
Клиренс креатинина

Более ½ от исходного или нет возможности исследования

Хотя бы один из четырех признаков

Уремический синдром

Дисгидрический синдром

Дисэлектролитный

синдром

Метаболический ацидоз

Методы определения

Клинически: слабость, уремический гастрит, уремический запах, язвы, кровотечения ЖКТ Лабораторно: повышение концентрации мочевины и креатинина в крови

Клиническая диагностика дисгидрий

Гиперкалиемия. Клинически: склонность к брадикардии и экстрасистолии. Дополнительные: концентрация калия в крови, изменения на ЭКГ

Гиперпное по типу дыхания Куссмауля

73

Приложение 12

Алгоритм лечения ренальной острой почечной недостаточности

Диагностирована ренальная острая почечная недостаточность

Поддержка остаточной функции почек

Увеличение почечного кровотока: дофамин в дозе 0,5-2 мкг/кг/мин

Увеличение тубулярной реабсорбции: фуросемид 40-400 мг в течение первых суток (не влияет на частоту потребности в диализе)

Определение потребности в неотложном гемодиализе

Гемотрансфузии и/или рекомбинантный эритропоэтин

Лечение дисметаболических синдромов, угрожающих жизни

Уремический

Гиперкалиемия

Метаболичес кий ацидоз

Дисгидрический

Анемический

Уменьшение катаболизма белка

Ограничение белка в диете до 0,5 г/кг начала диализного лечения

Перитонеальный, «кожный» диализ, провокационная диарея при стабильной гемодинамике и резерве времени, при отсутствии – неотложная непрерывная почечная заместительная терапия

Кальция глюконат 4-6 раз в сутки или непрерывно

Гипертонический раствор глюкозы с инсулином

Гидрокарбонат натрия при рН<7,2

Суточная доза жидкости равна суточной перспирации (восполняют растворами глюкозы) + остаточный диурез (восполняют растворами солей) + объем патологических потерь жидкости (свищи, рвота, раны, стул) (восполняют растворами солей). Качественный состав растворов солей определяют по ионограмме крови, мочи, патологических экскретов.

74

Приложение 13 Алгоритм диагностики острой печеночной недостаточности

Острая печеночная недостаточность

Энцефалопатия (минимум 2 признака из 4):

1.Изменение личности

2.Дефицит внимания

3.Преимущественная сонливость

4.Астериксис

Кома

Дистрофия гепатоцитов

Да

Присутствует минимум 1 признак:

1.Гипокоагуляция

2.Гипоальбуминемия

3.Отеки наружные, полостные

4.Гиперпное

5.«Печеночный» запах

			Да
			Нарастание
Нет			билирубинемии
При исключении			Да
лабораторных
ошибок –
		Печеночно-клеточная
хронические
процессы в печени		недостаточность

Гипогликемия

Нет

АЛТ, АСТ выше 1,0 ммоль/л

	Да
Увеличение
печени, боль
	Нет
Вздутие живота и
перитонизм			Нет
	Да
Лихорадка,
лейкоцитоз			Нет
	Да
	Гепатонекроз

Да

Нормализовать уровень глюкозы в крови

Нет

Гипераммониемия (надежный критерий) «Печеночный» запах (менее надежно и постоянно)

Да		Нет
«Шунтовая»		Очаговое или
печеночная		полиморфное
недостаточ-		поражение
ность –		ствола
системная		головного
портальная		мозга и
энцефалопатия		мозжечка

		Приложение 14
		Алгоритм лечения острой печеночной недостаточности
		Диагностирована острая печеночная недостаточность
		Лечение сопутствующего заболевания, которое вызвало декомпенсацию
	«Шунтовая» кома	Глюкоза с инсулином до полного обеспечения суточной энергетической потребности
	– портальная
	системная	Очищение толстой кишки клизмами, в дальнейшем стул не реже двух раз в сутки
	энцефалопатия
		Исключение поступления белка с пищей, аминокислотные смеси специального назначения
		1 г/кг/сут с преобладанием разветвленных аминокислот и исключением циклических
		Лактулоза по 15-20 г трижды в сутки
		Уменьшение дозы аминокислот до 0,5 г/кг/сутки
	75	Заместительная терапия прометаболитами и витаминами
	Печеночно-	Патогенетическая (ингибиторы альдостерона) и симптоматическая (пополнение дефицита
		калия и хлора), коррекция нарушений водно-электролитного и кислотно-основного обмена
	клеточная
	недостаточность	Дополнительная доставка кислорода с портальной кровью (гипербарическая оксигенация)
		Заместительная терапия – донорские или рекомбинантные факторы свертывания при
		необходимости, альбумин (если альбумин крови менее 25 г/л), глюкоза до нормогликемии
		При отсутствии противопоказаний плазмаферез
	Синдром	Решение вопроса о хирургическом вмешательстве
	вторичного
	холестаза

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ

Актуальность темы.

Бурное развитие промышленности, в частности химической и фармакологической, в последние десятилетия привело к значительному расширению ассортимента бытовых химических средств с потенциально токсичными свойствами, загрязнению окружающей среды, распространению самолечения с использованием ряда сильнодействующих медикаментов,

увеличением количества суицидальных попыток и др. Поэтому количество острых экзогенных отравлений прогрессивно увеличивается, а число госпитализированных с этой патологией достигло 1 чел. на 1 тыс. населения в год. Учитывая огромное разнообразие отравляющих веществ, крайне важным для врача является умение выявить характер преобладающего токсического влияния на организм (нейротоксическое, кардиотоксическое,

гепатонефротоксическое, гематотоксическое и др.) и как можно быстрее провести органопротективную интенсивную терапию. К таким мероприятиям относятся нормализация гемодинамики, гемокоагуляции, дыхания, лечение дислокаций мозга. Быстрая коррекция ведущего синдрома отравления часто предшествует детоксикации, так как обусловливает безопасность детоксикационных мероприятий. Контакт организма с отравляющим веществом приводит к стимуляции естественных путей детоксикации. Роль врача при этом заключается в знании особенностей контакта яда с организмом, пути его превращения и выведения, методов стимуляции и протезирования функции органов детоксикации.

Цели обучения.

Общая цель: уметь диагностировать острые отравления, оказывать неотложную помощь и определять тактику ведения больных с острыми отравлениями транквилизаторами, барбитуратами, опиатами,

фосфорорганическими веществами, этиловым и метиловым спиртами, угарным газом, кислотами и щелочами, ядовитыми грибами, укусах насекомых и змей.

76

Конкретные цели			Исходный уровень знаний-умений
		Уметь:
1. Собрать жалобы, анамнез,		1. Интерпретировать жалобы, анамнез,
провести	объективное	данные объективного исследования у
обследование пациентов с острым		больных с нарушением гемодинамики,
отравлением,	трактовать	дыхания,		пищеварения,		выделения,
закономерности	нарушения	сознания		(кафедра		пропедевтики
жизненно-важных	функций	внутренней медицины, общей хирургии).
организма и определить ведущий
патологический синдром при этом
состоянии.
2. Классифицировать разные виды		2.	Интерпретировать			синдромы
острого отравления.		нарушения		сознания,		вегетативных
		нарушений		(кафедра		неврологии),
		сердечно-сосудистой,				дыхательной,
		печеночно-почечной недостаточности,
		поражения		пищеварительного			тракта
		(кафедра		пропедевтики		внутренней
		медицины).
3. Оказать неотложную помощь		3.	Выполнять		зондовое	промывание
пациентам с острым отравлением.		желудка,		кишечника			(кафедра
		факультетской				хирургии),
		интерпретировать механизмы действия и
		классификацию			антидотов		(кафедра
		фармакологии).

77

4.	Составить	план	обследования			4.	Интерпретировать			результаты
пациентов		с		острыми		клиникобиохимических				лабораторных
отравлениями,		интерпретировать				исследований,			инструментальных
полученные результаты.						исследований		(кафедра		пропедевтики
						внутренней медицины).
5.	Установить предварительный					5. Интерпретировать механизм действия и
диагноз острого			отравления		и	показания			к	применению
объяснить		выбор		методов		фармакологических					средств,
интенсивной		терапии			и	используемых у больных с острыми
определить		тактику		ведения		отравлениями (кафедра фармакологии),
больных с острыми отравлениями.						интерпретировать			сущность		метода
						диализа		(кафедра		биохимии),
						перитонеального диализа (кафедра общей
						хирургии),			сорбции		(кафедра
						медицинской биологической физики).

Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений.

Задачи для проверки исходного уровня.

Задание 1.

У пациентки 18 лет через 18 часов после употребления в пищу соленой рыбы домашнего приготовления появилась слабость, склонность к обморокам,

нарушение зрения и глотания. За это время 4 раза отмечался жидкий стул,

рвоты не было. ЧД 20 в минуту, АД 140/90 мм.рт.ст., ЧСС 62 уд. в минуту.

Выставлен диагноз «ботулизм». Какие из перечисленных данных позволяют предположить развитие дыхательной недостаточности у этой больной?

A.Склонность к обморокам

B.Частота дыханий

C.Брадикардия

D.Нарушение зрения и глотания

E. Артериальное давление

78

Задание 2.

У больного выявлены миоз, одышка, снижение артериального давления,

спастическая боль в животе и диарея. Проявление какого синдрома имеется у больного?

A.Н-холиномиметический

B.М-холиномиметический

C.α-адреномиметический

D.β-адреномиметический

E.Холинолитический

Задание 3.

Пациенту 22 лет, найденному без сознания в притоне наркоманов, введен налоксон. Какой механизм антидотного действия использован в данном случае?

A.Физическое взаимодействие яда и антидота

B.Химическое взаимодействие яда и антидота

C.Конкуренция за рецепторы

D.Конкуренция за пути метаболизма

E.Стимуляция конкурентных физиологических эффектов

Задание 4.

У больного перитонитом усилилась одышка, бледность кожных покровов,

цианоз губ и акроцианоз. Какой признак в такой ситуации укажет на необходимость первичной коррекции кровообращения, а не дыхания?

A.Увеличение частоты сердечных сокращений

B.Снижение артериального давления

C.Снижение легочного артериального давления

D.Увеличение альвеоло-артериальной разницы по кислороду

E.Увеличение артерио-венозной разницы по кислороду

Задание 5.

Пациентке 55 лет, находящейся в реанимационном отделении по поводу лептоспироза, осложнившегося острой печеночно-почечной недостаточностью,

79

отеком головного мозга, планируется проведение ультрафильтрации. Метод ультрафильтрации подразумевает:

A.Градиент гидростатического давления

B.Градиент концентрации токсичного вещества

C.Градиент осмолярности

D.Сочетание принципов диализа и осмоса

E.Изолированную диффузию токсичного вещества

Эталоны правильных ответов.

Задание 1. D.	Задание 2. В.	Задание 3. D.	Задание 4. С.
Задание 5. А.

Источники информации.

1.Общая хирургия: Учебник для мед. ВУЗ IV ур.аккред. / Под ред. Н.Д.

Желибы, С.Д.Химича. – К.: ВСВ «Медицина», 2011 – 488 с.

2.Пропедевтика внутренних болезней: учебник / Лис М.А., Солоненко Ю.Т., Соколов К.Н. - Издательство: Гревцова, 2011. – 576 с.

3.Клиническая фармакология: Учебник для мед. ВУЗ IV ур.аккред. / Под ред. О.Я. Бабака, А.Н.Беловола, И.С.Чекмана. – К.: ВСВ «Медицина»,

2012 – 728 с.

4.Патофизиология: учебник / П.Ф.Литвицкий / Под ред. Е.А.Бакалиной. –

М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 792 с.

5.Биоорганичесая химия / Н.А.Тюкавкина, Ю.И.Бауков, С.Э.Зурабян, . – М.:

ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 416 с.

6.Медицинская и биологическая физика: курс лекций / В.Н.Федорова,

Е.В.Фаустов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010 – 592 с.

Дополнительная литература.

1.Общая хирургия / С.В.Петров. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 832 с.

2.Клиническая фармакология / В.Р.Вебер. – М.: Медицина, 2011. – 448 с.

80