Анестезиология и интенсивная терапия_методические указания

D.Биологический

E.Неспецифический

Эталоны правильных ответов.

Задание 1.	А.	Задание 2. D.	Задание 3. В.	Задание 4. А.
Задание 5.	С.

Источники информации.

1.Внутренние болезни / И.В.Маев, Р.И.Стрюк. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.

– 496 с.

2.Клиническая фармакология: Учебник для мед. ВУЗ IV ур.аккред. / Под ред. О.Я. Бабака, А.Н.Беловола, И.С.Чекмана. – К.: ВСВ «Медицина»,

2012 – 728 с.

3.Общая хирургия / С.В.Петров. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 832 с.

4.Патофизиология: учебник / П.Ф.Литвицкий / Под ред. Е.А.Бакалиной. –

М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 792 с.

5.Инфекционные болезни / Под ред. Н.Д.Ющука, Ю.Я.Венгерова. – М.:

ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 704 с.

6.Микробиология, вирусология и иммунология: руководство к практическим занятиям / Под ред. В.Б. Сбойчакова, М.М.Карапаца. – М.:

ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 432 с.

Дополнительная литература.

1.Клиническая фармакология / В.Р.Вебер. – М.: Медицина, 2011. – 448 с.

2.Пропедевтика внутренних болезней: учебник / Лис М.А., Солоненко Ю.Т., Соколов К.Н. - Издательство: Гревцова, 2011. – 576 с.

3.Инфекционные болезни: руководство / В.Ф.Учайкин, О.В.Шамшева,

Ф.С.Харламова / под ред. О.С.Шевченко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 384 с.

4.Руководство по факультетской хирургии / Под ред. А.В.Белькова. – М.:

Медицина, 2009. – 496 с.

171

5.Микробиология: Учебник / Под ред. В.В. Зверева, М.Н.Бойченко. – М.:

ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 608 с.

Содержание обучения в соответствии с целями.

Теоретические вопросы.

1.Определение шока, его виды.

2.Патофизиология, диагностика, особенности течения, интенсивная терапия при геморрагическом шоке.

3.Патофизиология, диагностика, особенности течения, интенсивная терапия при травматическом шоке.

4.Патофизиология, диагностика, особенности течения, интенсивная терапия при ожоговом шоке.

5.Патофизиология, диагностика, особенности течения, интенсивная терапия при анафилактическом шоке.

6.Патофизиология, диагностика, особенности течения, интенсивная терапия при септическом шоке.

7.Особенности инфузионно-трансфузионной терапии разных видов шока,

характеристика инфузионных сред.

8.Патофизиология, диагностика, особенности течения, интенсивная терапия и способы предупреждения осложнений при тяжелой черепно-

мозговой травме, политравме, синдроме длительного сдавления.

9.Патофизиология, диагностика, особенности течения, интенсивная терапия и способы предупреждения осложнений при электротравме.

Граф логической структуры темы "Шоковые состояния и

травматические повреждения"

(см. Приложение 46, стр.179 - 180).

Источники информации.

Основная литература.

172

1.Анестезиология и интенсивная терапия: Учебник / Ф.С.Глумчер,

Л.П.Чепкий, Л.В. Усенко, В.Ф.Москаленко. / Под ред. Ф.С. Глумчера. –

К.: ВСВ «Медицина», 2010. –336 с.

2.Интенсивная терапия: национальное руководство: Учебник / Под ред.

Гельфанд Б.Р., Салтанов А.И.. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 800 с.

3.Интенсивная терапия / П. Марино / Под ред. А.П.Зильбера. – М.: ГЭОТАР-

Медиа, 2010. – 768 с.

Дополнительная литература.

1.Клиника и лечение аллергических заболеваний / И.И.Салимов,

М.И.Салимов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 224 с.

2.Тромбоэмболия легочной артерии / Под ред. О.С.Шевченко. – М.:

ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 80 с.

3.Неотложная помощь в терапии и кардиологии / Под ред. Ю.И.

Гринштейна. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 224 с.

4.Антибактериальная терапия в клинической практике / Под ред.

С.Н.Козлова, Р.С.Козлова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 232 с.

Ориентировочная основа действия (ООД).

Алгоритм диагностики септического шока.

(см. Приложение 47, стр.181).

Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения.

Задание 1.

У пациента 42 лет с язвенной болезнью желудка возникла рвота до 2-х

литров «кофейной гущей», стул – мелена, около одного литра. Объективно:

кожа холодная, бледная, температурный градиент 4 *С, АД 80/40 мм рт. ст.,

ЧСС 132 уд. в минуту, ЧД 24 в минуту. Какое из данных объективного обследования свидетельствует о наличии шока?

A.Артериальная гипотония

B.Тахикардия

173

C.Температурный градиент

D.Одышка

E.Бледность кожи

Задание 2.

Больная 26 лет в течение недели лечилась амбулаторно по поводу ОРВИ.

Около 2 часов назад с ознобом поднялась температура тела до 39,8 С, была однократная рвота, после чего передвигаться самостоятельно не смогла. При осмотре: сознание спутано. Покровы бледные, избыточно влажные. ЧД 28 в

минуту, АД 80/60 мм рт.ст., пульс 112 уд. в минуту. Живот не вздут, мягкий,

умеренно чувствительный в эпигастрии. До ухудшения мочилась обычно, при осмотре – из катетера, установленного в мочевой пузырь, отделяется моча 5-8-

10 капель в минуту. На основании какого признака в клинической картинге у больной можно заподозрить синдром шока?

A.Бледность кожи

B.Влажность кожи

C.Нарушение сознания

D.Снижение диуреза

E. Рвота

Задание 3.

Пациент 32 лет поступил в клинику с диагнозом: отрыв правой голени на уровне средней трети, травматический шок III степени. Объективно:

пострадавший заторможен, бледен, АД 60/20 мм рт., ЧСС 145 уд. в минуту,

дыхание частое, поверхностное. Выше коленного сустава наложен кровоостанавливающий жгут (20 мин. назад), кровотечение отсутствует.

Дежурным врачом начата интенсивная инфузионная терапия. Какая первоочередная цель инфузионной терапии в данном случае?

A.Коррекция объема циркулирующей крови

B.Восстановление качественного состава циркулирующей крови

C.Восстановление электролитного баланса

174

D.Снижение функции свертывания крови

E.Повышение функции свертывания крови

Задание 4.

Пациент 45 лет доставлен в клинику с жалобами на головокружение,

слабость, высыпания по типу крапивницы, которые появились через 15 минут после употребления меда. Со слов жены, работающей медсестрой, была кратковременная потеря сознания. АД не определялось. После оказания неотложной помощи состояние улучшилось, доставлен в клинику. Какой была неотложная помощь этому пациенту?

A.Внутривенное введение дофамина

B.Внутривенное введение адреналина

C.Внутривенное введение витамина С

D.Пероральный прием десенсебилизирующего препарата

E.Пероральный прием глюконата кальция

Задание 5.

Пациент 60 лет доставлен в клинику в сопровождении жены в заторможенном состоянии. Со слов жены, 2 часа назад поднялся с кровати и потерял сознание. Врачом приемного отделения заподозрен шок. Какое из приведенных ниже исследований наиболее адекватно позволит оценить тканевую оксигенацию?

A.Определение сатурации артериальной крови

B.Определение сатурации смешанной венозной крови

C.Эхокардиография

D.Концентрация гемоглобина крови

E.Концентрация гематокрита в периферической крови

Задание 6.

У больного 16 лет после неудачного пирсинга развилась флегмона передней брюшной. Состояние ухудшилось 3 часа назад, когда больной стал вялым, отказался от пищи, на вопросы стал отвечать односложно. На момент

175

осмотра озноб, кожные покровы сухие, бледные, температура тела 37,9 С. ЧД

28 в минуту, АД 100/60 мм рт.ст., пульс 108 уд. в минуту. По катетеру,

установленному в мочевой пузырь, отделяется моча со скоростью 10-12 капель в минуту. Какое лабораторное исследование подтвердит значительное ухудшение перфузии тканей у больного?

A.Концентрация креатинина в крови

B.Концентрация мочевой кислоты в крови

C.Концентрация молочной кислоты в крови

D.Кислотность (рН) мочи

E.Плотность мочи

Задание 7.

У ребенка 6 месяцев на фоне профузной диареи появились осиплость голоса, сухость слизистых оболочек и языка, мраморность и похолодание конечностей, снижение диуреза, заострение черт лица, лихорадка, артериальная гипотензия. Доставлен в клинику. С какого препарата нужно начать инфузионную терапию?

A.10% раствор хлорида натрия

B.10% раствор глюкозы

C.5% раствор глюкозы

D.Реополиглюкин

E.Раствор Рингера-Локка

Задание 8.

У больного с сепсисом, септическим шоком после инфузионной терапии быстро достигнуто центральное венозное давление 12 мм рт.ст., но артериальное давление остается низким 90/40 мм рт.ст., ЧСС 100 уд. в минуту.

У больного нет признаков кровотечения, ему проводится адекватная поддержка дыхания. Для стабилизации АД врач предполагает применить адреномиметик с комбинированным вазопрессорным и инотропным действием. Какой препарат следует избрать в этом случае?

176

A.Мезатон

B.Норадреналин

C.Левосимендан

D.Дофамин

E. Добутамин

Задание 9.

Пациент 48 лет доставлен в клинику после того, как был поражен электрическим током при замене светильника. В момент контакта с проводами у него развились тонические судороги, кратковременная потеря сознания.

После прерывания цепи электротока через 3 минуты у пострадавшего восстановилось сознание, АД 130/90 мм.рт.ст., ЧСС 100 в минуту, ритм правильный. ЧД 22 в минуту. Какова степень поражения электрическим током пациента?

A.1

B.2

C.3

D.4

E.-

Задание 10.

У пациента 28 лет, находящегося в клинике с тяжелой черепно-мозговой травмой, ушибом головного мозга, уровнем сознания кома 2 ст. проводится комплексная интенсивная терапия. Какое мероприятие из перечисленных ниже показано этому пациенту с целью коррекции внутричерепной гипертензии?

A.Умеренная гиповентиляция

B.Использование для седации кетамина

C.Приподнимание головного конца кровати на 20-30°

D.Полное парентеральное питание

E.Использование ноотропов

177

	Эталоны правильных ответов.
Задание 1. С.	Задание 2. D.	Задание 3.	А.	Задание 4. В.
Задание 5. В.	Задание 6. С.	Задание 7.	Е.	Задание 8. D.
Задание 9. В.	Задание 10. С.

Краткие методические указания к работе на практическом занятии.

В начале занятия студенты проходят контроль исходного уровня знаний-

умений с помощью тестовых заданий. Студенты в отделениях интенсивной терапии осматривают больных с различными видами шоков, на основании клинических и имеющихся лабораторных и дополнительных методов обследования определяют вид и степень тяжести острой недостаточности кровообращения, оценивают данные мониторного наблюдения за больными,

определяют неотложные мероприятия по коррекции гемодинамики.

Составляют и обосновывают планы обследования, устанавливают предварительный диагноз, разрабатывают схему интенсивной терапии,

профилактики развития осложнений. При отсутствии тематических больных анализируют копии историй болезни, решают ситуационные задачи, в том числе по диагностике, клинике, интенсивной терапии, профилактике осложнений при черепно-мозговой травме, политравме, синдроме длительного сдавления, электротравме. Ход курации и ответы студентов контролируются преподавателем.

В учебной комнате студенты вместе с преподавателем обсуждают результаты осмотра, допущенные ими ошибки. После этого студенты проходят тестовый контроль. В конце подводятся итоги работы, и студенты получают оценки своей работы на занятии.

178

179

Вследствие потери объема циркулирующей крови

Геморрагический

шок

-Травматический шок

-Ожоговый шок

-Синдром длительного сдавления

-Политравма

Приложение 46. Граф логической структуры темы "Шоковые состояния и травматические повреждения"

Острая недостаточность кровообращения

Вследствие нарушения сосудистого тонуса

Боль

Нарушения негормональной

Нарушения нервной реґуляции

Продукты

регуляции сосудистого тонуса

сосудистого тонуса

распада

тканей

Дегрануляция

Патологическая

Политравма, ЧМТ,

тканевых базофилов

продукция дистально

электротравма,

действующих

интерлейкинов

Анафилаксия, анафилактоид

Синдром системного воспалительного ответа

Сепсис, септический шок

Не инфекционной природы

Диаґностика

	Признаки общие, связанные с кризисом микроциркуляции		Признаки индивидуальные, связанные с причиной шока

180

Бледность, акроцианоз

Увеличение температурного ґрадиента

Низкий венозный возврат

Артериальная гипотония, тахикардия

Олиґурия, лактатацидоз

Нарушения деятельности ЦНС

Общие принципы неотложной помощи при шоках, ЧМТ, политравме, синдроме длительного сдавления, электротравме

Обезболивание, соответствие объема сосудов и циркулирующей крови

Этиотропная терапия

Поддержание адекватной тканевой оксигенации, инотропная поддержка

Коррекция реологических свойств крови

Эффективная детоксикация

Анафилактический, анафилактоидный шок

Септический шок

Геморрагический шок

Травматический шок

Ожоговый шок

Продолжение приложения46.

Синдромы: эпикутанный, кардиоваскулярный, пульмональный, гастроинтестинальный, церебральный, печеночно-почечный, гематогенный

Синдромы: общеинфекционный, локальных инфекционных и гнойновоспалительных поражений

Синдромы: анемия, повреждение или травма определенного органа

Синдромы: боль, анемия, интоксикация

Синдромы: боль, дегидратация, интоксикация

Выбор средств для выполнения			Влияние на причину шока
главных принципов терапии

Критерии эффективности и безопасности (прямая и непрямая оценка)

Объем		Легочное		Минутный		Артериальное и
циркулирующей		артериальное		диурез		центральное
крови		давление				венозное давление

Клинические протоколы неотложной помощи при шоках, черепно-мозговой травме, политравме, синдроме длительного сдавления, электротравме