Анестезиология и интенсивная терапия_методические указания

КЛИНИЧЕСКАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ

Актуальность темы.

Клиническая анестезиология является очень большим и важных разделом специальности, поскольку предопределяет выбор метода обезболивания для каждого больного при любом хирургическом вмешательстве. Выбор метода анестезии является очень ответственным процессом, поскольку требует от врача учета множества факторов, таких как объем и место оперативного вмешательства, общее состояние больного с учетом его основной и сопутствующей патологии, возраста, ургентность, технические возможности и наличие противопоказаний для выполнения того или иного метода анестезии,

для использования некоторых медикаментозных средств. С учетом этого анестезиолог перед оперативным вмешательством, в ходе и после него должен обеспечить адекватное состояние организма больного. Поэтому врач должен уметь оценить возможности, особенности и последствия проведения анестезии при выполнении хирургических вмешательств, а также знать особенности ведения таких пациентов в послеоперационном периоде.

Цели обучения.

Общая цель: уметь определить тактику выбора анестезиологического обеспечения при проведении оперативных вмешательствах в разных анатомических областях и у больных разного возраста, определить тактику ведения больных со стенозом привратника, кишечной непроходимостью,

перитонитом, панкреонекрозом в пред- и послеоперационном периоде.

31

Конкретные цели

Исходный уровень знаний-умений

Уметь:

1.

Трактовать

синдромы,

1. Интерпретировать особенности острой

существенно влияющие на выбор

хирургической

патологии

(кафедра

и

течение

анестезиологического

хирургии),

острой

акушерской

и

обеспечения

в

зависимости от

гинекологической

патологии

(кафедра

основной

патологии

и

места

акушерства и гинекологии), острой

хирургического вмешательства.

хирургической патологии у детей (кафедра

детской

хирургии),

острой

неврологической

патологии,

требующей

хирургического и анестезиологического

вмешательства (кафедра неврологии).

2.

Обосновать

выбор

метода

2. Интерпретировать действие общих и

анестезиологического

местных

анестетиков,

аналгетиков,

обеспечения

при

разных

холинолитиков,

ангигистаминных,

оперативных

вмешательствах, в

нейролептиков,

атарактиков,

том числе у детей и больных

глюкокортикоидов,

диуретиков,

пожилого возраста.

инфузионных растворов, в том числе в

возрастном

аспекте

(кафедра

фармакологии).

3.

Выявить

осложнения

3. Интерпретировать основные нарушения

анестезии в

послеоперационном

нервной,

дыхательной,

сердечно-

периоде,

оказать

неотложную

сосудистой,

эндокринной,

помощь.

пищеварительной,

выделительной

системы

(кафедра

патологической

физиологии).

32

4.	Определить		тактику	4. Интерпретировать действие средств,
подготовки к		операции и		применяемых	в	пред-		и
послеоперационной интенсивной				послеоперационном		периоде,		для
терапии у больных с острой				интенсивной	терапии			острой
хирургической			патологией	хирургической	патологии		(кафедра
органов брюшной полости.				фармакологии).

Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений.

Задачи для проверки исходного уровня.

Задание 1.

Пациент 45 лет госпитализирован в клинику в связи с острым панкреатитом, панкреонекрозом. При обследовании кожа бледная, язык сухой.

Живот при пальпации вздут, болезненный в эпигастральной области, правом и левом подреберье. Перистальтика отдельными волнами. В анализе крови лейкоциты 21,2 Г/л, амилаза 14 г/ч*л. Какого изменения в электролитном составе крови следует ожидать у пациента?

A.Гиперкальциемия

B.Гиперкалиемия

C.Гипернатриемия

D.Гипохлоремия

E.Изменений не происходит

Задание 2.

Пациентка 50 лет госпитализирована в клинику по поводу перфоративной язвы желудка, осложненной перитонитом. АД 80/50 мм.рт.ст. Лихорадит. При обследовании крови лейкоциты 12,3 Г/л. Планируется экстренное оперативное вмешательство. С чего следует начать комплекс предоперационной подготовки?

A.Инфузионной терапии

B.Введения десенсебилизирующих средств

33

C.Введения наркотических анальгетиков

D.Введения кортикостероидов

E.Гастро энтеросорбции, очистительной клизмы

Задание 3.

Пациент 35 лет доставлен в хирургический стационар с клиникой острой кишечной непроходимости. При обследовании Т тела 37,9*С, АД 80/50

мм.рт.ст. Какова наиболее весомая причина развития нестабильной гемодинамики у пациента?

A.Лихорадка

B.Угнетение канальцевой реабсорбции

C.Потеря жидкости с многократной рвотой

D.Потеря жидкости в третье пространство

E.Многократный жидкий стул

Задание 4.

Пациенту 20 лет, поступившему в клинику по поводу острого панкреатита в комплексе интенсивной терапии назначен контрикал. С чем связан механизм его действия?

A.Активирует протеолитические ферменты

B.Обратимо ингибирует протеолитические ферменты

C.Снижает пептическую активность желудочного сока

D.Препятствует всасыванию иона хлора в тонкой кишке

E.Устраняет спазм гладкомышечных клеток ЖКТ

Эталоны правильных ответов.

Задание 1. В.

Задание 2. А.

Задание 3. D.

Задание 4. В.

Источники информации.

1.Общая хирургия: Учебник для мед. ВУЗ IV ур.аккред. / Под ред. Н.Д.

Желибы, С.Д.Химича. – К.: ВСВ «Медицина», 2011 – 488 с.

34

2.Пропедевтика внутренних болезней: учебник / Лис М.А., Солоненко Ю.Т., Соколов К.Н. - Издательство: Гревцова, 2011. – 576 с.

3.Клиническая фармакология: Учебник для мед. ВУЗ IV ур.аккред. / Под ред. О.Я. Бабака, А.Н.Беловола, И.С.Чекмана. – К.: ВСВ «Медицина»,

2012 – 728 с.

4.Руководство по неврологии / А.Джон Попп, Э.М.Дешайе.- М.: ГЭОТАР-

Медиа, 2012. – 688 с.

5.Патофизиология: учебник / П.Ф.Литвицкий / Под ред. Е.А.Бакалиной. –

М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 792 с.

6.Топографическая анатомия и оперативная хирургия / В.И.Сергиенко,

Э.А.Петросян, И.В.Фраучи / Под ред. Ю.М.Лопухина. – М.: ГЭОТАР-

Медиа. – 2010. – 592 с.

Дополнительная литература.

1.Общая хирургия / С.В.Петров. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 832 с.

2.Клиническая фармакология / В.Р.Вебер. – М.: Медицина, 2011. – 448 с.

Содержание обучения в соответствии с целями.

Теоретические вопросы.

1.Выбор метода и особенности анестезии при операциях на голове и шее.

Общая анестезия в нейрохирургии.

2.Выбор метода и особенности анестезии при операциях на органах грудной полости.

3.Выбор метода и особенности анестезии при операциях на органах брюшной полости.

4.Выбор метода и особенности анестезии при травматологических и ортопедических операциях.

5.Обезболивание родов, малых акушерских вмешательств, кесарева сечения.

6.Особенности общей анестезии у детей и взрослых преклонного возраста.

7.Предоперационная подготовка и интенсивная терапия пациентов со стенозом привратника.

35

8.Предоперационная подготовка и интенсивная терапия пациентов с кишечной непроходимостью.

9.Предоперационная подготовка и интенсивная терапия пациентов с перитонитом.

10.Предоперационная подготовка и интенсивная терапия пациентов с панкреонекрозом.

Граф логической структуры темы "Клиническая анестезиология"

(см. Приложение 5, стр. 41).

Источники информации.

Основная литература.

1.Анестезиология и интенсивная терапия: Учебник / Ф.С.Глумчер,

Л.П.Чепкий, Л.В. Усенко, В.Ф.Москаленко. / Под ред. Ф.С. Глумчера. –

К.: ВСВ «Медицина», 2010. –336 с.

2.Руководство по анестезиологии: Учебное пособие для мед. ВУУ III-IV ур.

аккред. / Под ред. Ф.С.Глумчера. – К.: ВСВ «Медицина», 2010. – 608 с.

3.Анестезиология / Под ред. А.Р.Айткенхед, С. Грехем, Д.Дж.Роуботам. –

М.: Медицина, 2010. – 848 с.

Дополнительная литература.

1.Политравма: хирургия, травматология, анестезиология, интенсивная терапия: Учебное издание для мед. ВУУ IV ур. аккред. / Под ред.

Ф.С.Глумчера, П.Д.Фомина, Е.Г.Педаченко. – К.: ВСВ «Медицина», 2012.

– 736 с.

Ориентировочная основа действия (ООД).

Алгоритм выбора метода обезболивания при плановых и экстренных хирургических операциях, терапия осложнений.

(см. Приложение 6 стр. 42).

Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения.

Задание 1.

36

В клинику доставлен пациент 42 лет, у которого через 6 суток после удаления кариозного зуба развилась флегмона дна полости рта и шеи,

медиастинит. Объективно: возбужден, с трудом доступен продуктивному контакту, цианоз губ и акроцианоз. ЧД 30 в минуту, одышка нарастает в горизонтальном положении. Планируется вскрытие флегмоны, ревизия клетчаточных пространств и средостения под общей анестезией. С чего следует начать анестезиологическое обеспечение оперативного обеспечения?

A.Трахеостомии при невыключенном сознании

B.Введения малых доз холиноблокаторов

C.Введения максимальных доз барбитуратов

D.Введения наркотического анальгетика

E.Масочной ингаляции фторотан а

Задание 2.

Пациенту 54 лет, страдающему хроническим обструктивным заболеванием легких, планируется правосторонняя гемиколэктомия. Какое исследование показано этому больному с целью определения степени тяжести дыхательной недостаточности?

A.Проба с физической нагрузкой

B.Трехкратное исследование мокроты

C.Спирометрия

D.Электрокардиография

E.Рентгенография органов грудной клетки

Задание 3.

Пациентке 26 лет в сроке беременности 30 недель предстоит ургентное родоразрешение путем выполнения кесарева сечения в связи с развитием у нее приступа эклампсии. Каков вид анестезии следует избрать у этой пациентки?

A.Внутривенная анестезия кетамином и сибазоном

B.Масочный наркоз фторотаном

C.Общая многокомпонентная анестезия

37

D.Масочный наркоз закисью азота с кислородом

E.Эпидуральная анестезия

Задание 4.

Пациенту 52 лет с ЧМТ, внутричерепной гипертензией, судорогами,

предстоит оперативное вмешательство. Для обеспечения оперативного вмешательства избрана многокомпонентная анестезия с ИВЛ. Какой препарат из перечисленных ниже наиболее оптимален для вводного наркоза у этого больного?

A.Кетамин

B.Фторотан

C.Оксибутират натрия

D.Метоксифлуран

E.Тиопентал натрия

Задание 5.

Пациенту 42 лет выполнено оперативное вмешательство по поводу проникающего ранения брюшной полости. Анестезиолог экстубировал больного и перевел в послеоперационную палату. Однако через 15 минут у больного развился выраженный цианоз и неадекватность дыхания. Какова тактика анестезиолога в данной ситуации?

A.Трижды выполнить прием Геймлиха

B.Интубировать, перевести на ИВЛ

C.Ввести кордиамин

D.Ингалировать кислород через маску

E.Ввести гидрокарбонат натрия и кортикостероиды

Задание 6.

Пациентке 56 лет выполнена лапароскопическая холецистэктомия с использованием в качестве миорелаксанта дитиллина. Через полчаса после окончания оперативного вмешательства у пациентки восстановилось сознание,

38

однако адекватный мышечный тонус не восстановился в течение последующих двух часов. Какова наиболее вероятная причина продленного апноэ?

A.Патология плазменной холинэстеразы

B.Гипокалиемия

C.Переохлаждение больной на операционном столе

D.Гипермагниемия

E.Гипонатриемия

Задание 7.

Пациент 58 лет переведен в отделение интенсивной терапии после оперативного вмешательства ушивания перфоративной язвы желудка. Какой из препаратов следует применить с целью обезболивания этого больного в послеоперационном периоде?

A.Кетамин

B.Баралгин

C.Диклофенак

D.Фентанил

E.Промедол

Задание 8.

Пациент 63 лет поступил в клинику с жалобами на схваткообразную боль по всему животу, непрерывную рвоту, которые начались 4 часа назад. При осмотре дыхание несколько поверхностное, ЧД 26 в минуту. АД 90/50

мм.рт.ст., ЧСС уд. 110 в минуту. Живот болезнен при пальпации в области правого фланка, положительны перитонеальные знаки. Планируется ургентная лапаротомия. Что является анестезиологическом обеспечением предоперационного периода в этой ситуации?

A.Назначение обзорной рентгенографии органов брюшной полости

B.Инфузионная терапия в дозе 70-80 мл/кг массы тела, контроль ЦВД

C.Подготовка операционного поля

D.Стимуляция диуреза

39

E. Предоперационное очищение толстой кишки
	Эталоны правильных ответов.
Задание 1. А.	Задание 2. С.	Задание 3.	С.	Задание 4.	Е.
Задание 5. В.	Задание 6. А.	Задание 7.	Е.	Задание 8.	В.

Краткие методические указания к работе на практическом занятии.

В начале занятия студенты проходят контроль исходного уровня знаний-

умений с помощью тестовых заданий. Студенты осматривают больных с различной хирургической патологией, которым предстоит оперативное вмешательство, знакомятся с результатами клинико-лабораторных и инструментальных обследований этих больных, изучают истории болезни,

устанавливают степень операционного риска и выбирают оптимальный вид анестезии, по возможности присутствуют в операционной. Также в отделении интенсивной терапии осматривают послеоперационных больных, оценивают восстановление адекватного дыхания, гемодинамики, сознания, мышечного тонуса, вырабатывают тактику ведения пациентов в раннем послеоперационном периоде, знакомятся с историями болезни, наркозными картами, особенностями ведения пациентов детского и пожилого возраста. При отсутствии таких больных решают ситуационные задачи. Ход курации и ответы студентов контролируются преподавателем.

В учебной комнате студенты вместе с преподавателем обсуждают результаты осмотра, допущенные ими ошибки. После этого студенты проходят тестовый контроль. В конце подводятся итоги работы, и студенты получают оценки своей работы на занятии.

40