16.2. Недержание мочи

Общепринято определение недержания мочи как состояния, при котором происходит непроизвольное подтекание мочи, являющееся социальной или гигиенической проблемой для больного.

Классификация. Недержание мочи можно разделить науретральное иэкстрауретральное (внеуретральное). При уретральной форме моча непроизвольно подтекает естественным путем, т. е. через мочеиспускательный канал. При второй форме недержания моча подтекает каким-либо иным путем, например через пузырно-влагалищный свищ. Основными причинами экстрауретральной формы недержания мочи служат пороки развития мочевых путей и их травматические повреждения. Экстрауретральное недержание мочи характеризуется отсутствием позывов на мочеиспускание и связи с какими-либо внешними факторами, например физической нагрузкой. Полное избавление от такой формы недержания мочи возможно только оперативным путем.

Значительно чаще встречается уретральное недержание мочи. Его можно разделить на следующие типы: стрессовое, ургентное, смешанное и недержание переполнения.

Стрессовое недержание мочи представляет собой непроизвольное подтекание мочи во время кашля, смеха, бега и других физических действий, приводящих к повышению внутрибрюшного и, следовательно, внутрипузырного давления в отсутствие сокращения или сверхрастяжения мочевого пузыря. Последняя часть определения указывает на то, что нарушения со стороны собственно мочевого пузыря не вовлечены в развитие этого типа недержания мочи. Характерная особенность стрессового недержания мочи - отсутствие позыва на мочеиспускание. Под стрессом в данном определении понимается не сильное нервное потрясение, а какая-либо физическая нагрузка, приводящая к повышению внутрибрюшного давления.

Наиболее частая причина стрессового недержания мочи - гиперподвижность или значительное смещение мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря во время напряжения, которое наблюдается у женщин с ослаблением мышц тазового дна. Вторая по частоте причина стрессового недержания мочи - недостаточность наружного уретрального сфинктера. Уретральная недостаточность может быть врожденной или приобретенной, например, после травм. У мужчин стрессовое недержание мочи чаще всего возникает после операции на предстательной железе.

Наряду со стрессовым, часто наблюдается ургентное недержание мочи, характеризующееся непроизвольным ее подтеканием, связанным с сильным, неудержимым позывом на мочеиспускание. Такой позыв обозначают как императивный. Причина возникновения этой формы недержания мочи - гиперактивность мочевого пузыря.

Наличие у одного и того же больного нескольких типов недержания мочи обозначают термином смешанное недержание мочи. Чаще всего наблюдается сочетание симптомов стрессового и ургентного недержания мочи, что особенно характерно для женщин старшего возраста. Менее частой формой недержания мочи, которое обнаруживается обычно у пожилых мужчин с заболеваниями предстательной железы, являетсянедержание переполнения, связанное с переполнением и перерастяжением мочевого пузыря, чаще всего из-за нарушения оттока мочи из него.

Диагностика. Основные задачи, решаемые при диагностике причин недержания мочи: объективное подтверждение недержания, определение типа недержания, выявление факторов, способствующих недержанию или вызывающих его. При обследовании больных с недержанием мочи необходимо придерживаться некоторых правил. Во-первых, должна применяться активная тактика, т. е. врач должен выяснить у пациента, есть ли у него проблемы с мочеиспусканием, так как зачастую больные из-за ложной стыдливости и психологических особенностей могут не предъявлять жалоб. Во-вторых, кроме обычного, проводят уродинамическое обследование пациентов с недержанием мочи, оценивают состояние и функцию почек и верхних мочевых путей. Для выявления причины заболевания часто требуется привлечение гинеколога и невропатолога.

При оценке жалоб больного и сборе анамнеза заболевания необходимы тщательная детализация симптомов, связанных с дисфункциями нижних мочевых путей, и подробный анализ перенесенных заболеваний и проводимого лечения. При опросе необходимо выяснить, сопровождается ли недержание мочи ощущением позыва на мочеиспускание, какие факторы провоцируют подтекание мочи (физическая нагрузка, звук падающей воды и др.), время суток (например, вечер). Помимо этого, выясняют наличие учащения мочеиспускания и императивных позывов, давность проблем с мочеиспусканием, наличие энуреза в прошлом, наличие других нарушений мочеиспускания (например, ослабление струи мочи). Важную роль играют наличие, характер и локализация болевых ощущений во время или вне акта мочеиспускания; была ли или имеется гематурия. Для определения причины недержания мочи надо выяснить объем потребляемой пациентом жидкости, наличие нарушений функции кишечника, расстройств сексуальной функции, характер предыдущего лечения недержания мочи, его эффективность и переносимость.

При первом общении с больным необходимо просить его заполнить дневник мочеиспускания, по крайней мере, в течение трех дней, что позволяет объективно оценить частоту мочеиспускания и императивных позывов, количество эпизодов недержания мочи.

Физикальное обследование при недержании мочи имеет большое значение. Необходимо проводить пальпацию и перкуссию передней брюшной стенки для выявления образований, чувствительности и напряженности в надлобковой области, а также оценки количества остаточной мочи. Осмотр и пальпацию наружных половых органов у мужчин выполняют для выявления пороков их развития, а также мацерации кожи полового члена. Ректальное пальцевое исследование необходимо для определения чувствительности кожи промежности и области анального сфинктера, тонуса анального сфинктера, а у мужчин также для оценки состояния предстательной железы. Оценивают сохранность тазовых рефлексов: анального (усиление сокращения анального сфинктера при введении пальца в прямую кишку), бульбокавернозного (усиление сокращения анального сфинктера при сжимании головки полового члена или клитора) и кожно-анального (усиление сокращения анального сфинктера при прикосновении к коже в перианальной области).

У женщин особое значение имеет исследование тазового дна: оценивают состояние и чувствительность кожи промежности, наличие опущения тазовых органов (цистоцеле, ректоцеле, пролапс матки, опущение передней стенки влагалища), тонус перинеальных и перивагинальных мышц. Пальпируют уретру через переднюю стенку влагалища для выявления образований в мочеиспускательном канале (дивертикула, кисты, опухоли уретры). Для оценки гиперподвижности уретры во время исследования тазового дна больную просят напрячься и покашлять - при стрессовом недержании возможно подтекание мочи. Исследования проводят при умеренно наполненном мочевом пузыре.

Всем больным с недержанием необходимо выполнять общий анализ мочи, клинический и биохимический анализ крови. С помощью УЗИ оценивают количество остаточной мочи.

Цистоскопию проводят для выявления органических причин дизурии (например, опухоли и камней мочевого пузыря). УЗИ почек проводят для оценки сохранности ее паренхимы и выявления расширения чашечно-лоханочной системы. При УЗИ мочевого пузыря можно обнаружить камни, дивертикул, опухоль мочевого пузыря.

Экскреторную урографию проводят пациентам, у которых при УЗИ выявлена пиелоэктазия. Для оценки состояния мочевого пузыря применяют восходящую или нисходящую цистографию, причем рекомендуется выполнять снимок как в покое, так и при напряжении передней брюшной стенки. При этом можно выявить подвижность или фиксированность шейки мочевого пузыря, воронкообразность шейки мочевого пузыря и проксимального отдела мочеиспускательного канала, наличие и степень цистоцеле. При выполнении микционной цистоуретрографии можно выявить дивертикул уретры, препятствия оттоку мочи по уретре, пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Уродинамические методы исследования наиболее важны при выявлении причин недержания мочи. Цистометрия - наиболее точный метод оценки функционального состояния мочевого пузыря. При цистометрии оцениваются чувствительность, емкость и растяжимость мочевого пузыря, а также наличие и амплитуда как произвольных, так и непроизвольных сокращений детрузора. На основании данных цистометрии устанавливают диагноз гиперактивности мочевого пузыря. Профиль уретрального давления измеряют в покое и при стресс-провокации (кашле). Уретральное давление в покое определяют для выявления недостаточности уретрального сфинктера. Динамическую оценку уретрального и внутрипузырного давления используют для выявления признаков стрессового недержания мочи. Высока информативность видеоуродинамического исследования, в котором сочетаются уродинамический и рентгенологический методы. Электромиографию уретрального сфинктера используют для диагностики его повреждения и нарушения иннервации.

Лечение. Выбор метода лечения недержания мочи зависит от многих факторов. К ним относят тип недержания мочи, его тяжесть, пол и возраст больного, сопутствующие заболевания. Необходимо учитывать также результаты использованных ранее методик лечения. Все методы лечения недержания мочи можно разделить на три направления: медикаментозное, немедикаментозное и оперативное.

У больных с ургентным недержанием мочи чаще всего используют медикаментозное лечение самостоятельно или в сочетании с немедикаментозными методиками. Основную группу лекарственных средств, применяемых при ургентном недержании мочи, составляют антихолинергические препараты: оксибутинин (дриптан), солифенацин (везикар), троспия хлорид (спазмекс) и др. Длительность лечения обычно составляет три месяца, иногда возникает необходимость в повторных курсах терапии. Для повышения эффективности медикаментозную терапию сочетают с немедикаментозным лечением. К последнему относят тренировку мочевого пузыря и выполнение специальных упражнений для мышц тазового дна. Тренировка мочевого пузыря заключается в соблюдении больным заранее установленного и согласованного с врачом плана мочеиспусканий, т. е. пациент должен мочиться через определенный интервал времени. Программа тренировки мочевого пузыря направлена на постепенное увеличение этого интервала. Другая немедикаментозная методика лечения больных с ургентным недержанием мочи предусматривает упражнения для мышц тазового дна. Эффективность этого вида лечения основана на наличии анально-детрузорного и уретрально-детрузорного рефлексов - рефлекторного торможения сократительной активности детрузора при произвольных сокращениях соответственно наружных анального и уретрального сфинктеров.

Лечение стрессового недержания мочи может быть как консервативным, так и оперативным. Последнее преобладает. Консервативное лечение назначают в основном больным молодого возраста при легкой степени недержания мочи. Оно заключается в проведении курса упражнений для мышц тазового дна. Оперативные методы можно разделить на несколько типов: слинговые операции, пластика влагалища, подвешивающие операции. Слинговые (петлевые) операции выполняют у женщин, причиной стрессового недержания мочи у которых является уретральная недостаточность. Проведением под уретрой «петли» из собственных или синтетических тканей и ее фиксацией достигается увеличение внутриуретрального давления после операции и прекращение недержания мочи. Так называемые подвешивающие операции проводят при опущении тазовых органов из-за ослабления тазового дна. Восстановление нормального положения тазовых органов способствует удержанию мочи. Пластику влагалища применяют для укрепления стенки влагалища, ее часто применяют при цистоцеле и ректоцеле. Мужчинам с поврежденным уретральным сфинктером и возникшим вследствие этого недержанием мочи также выполняют слинговые операции или устанавливают искусственный уретральный сфинктер.