16.8. Приапизм

Под приапизмом понимают немотивированное переполнение кавернозных тел кровью, сопровождающееся резким увеличением полового члена, болезненной и непрерывающейся эрекцией. В генезе этого неотложного патологического состояния - нарушение кровоснабжения кавернозных тел, проявляющееся венозным стазом вследствие сдавливания вен, развитием тромбоза с последующим фибринолизом и пропитыванием кавернозных лакун массами фибрина.

Этиология и патогенез. В большинстве наблюдений отмечается идиопатический приапизм, которому нередко предшествует длительное половое возбуждение, в прочих случаях этот фактор этиологической роли не играет. Приапизм может возникать на фоне системных гематологических заболеваний (лейкозы, серповидно-клеточная анемия), опухолей и хронических инфекционных заболеваний органов малого таза, после травмы полового члена или спинного мозга, а также при применении некоторых лекарственных средств. В последние годы приапизм в основном наблюдается как осложнение интракавернозных инъекций у больных с импотенцией.

Главную роль в патогенезе приапизма играет дисбаланс кровообращения в кавернозных телах, заключающийся в нарушении венозного оттока при активном артериальном притоке. В кавернозных телах полового члена развивается застой крови, нарушается газообмен, возникают отек и ишемия кавернозной ткани. Тромбоз кавернозных тел, сопровождающийся образованием фибрина, в течение 3 суток сменяется лизисом фибрина и склерозированием кавернозной ткани с последующей утратой эректильной функции.

Гипоксия кавернозной ткани в сочетании с инфекционными факторами способствует возникновению кавернита, а в тяжелых случаях приводит к гнойному каверниту и гангрене полового члена. Эти осложнения всегда заканчиваются утратой функции органа, иногда потерей самого органа, а в некоторых случаях могут привести к смерти больного.

Диагностика не вызывает трудностей и основывается на факте наличия болезненно эрегированного полового члена. При этом кавернозные тела резко напряжены, а головка полового члена остается ненапряженной.

Дифференциальная диагностика приапизма и кавернита базируется на выявлении общих и местных признаков воспаления. Иногда для уточнения диагноза выполняют пункцию кавернозных тел. При приапизме после пункции сначала отделяется темная, а в последующем, в процессе промывания кавернозных тел изотоническим раствором натрия хлорида с добавлением гепарина, - светлая (артериальная) кровь. При каверните, за исключением гнойных форм, весь кавернозный объем выполнен инфильтрированной кавернозной тканью, поэтому отделяемого не наблюдается. При гнойном каверните после пункции иглой Дюфо отмечается гнойное отделяемое. Гангрена полового члена характеризуется наличием поверхностных и глубоких участков некроза. На начальных стадиях заболевания головка имеет малиновый или фиолетовый цвет, отмечается отторжение некротизированных поверхностных пластов спонгиозной ткани. В последующем головка приобретает черный цвет, жизнеспособными остаются только отдельные участки кожи полового члена.

Лечение приапизма начинают с консервативных мероприятий, включающих эпидуральную анестезию, локальную гипотермию, пункцию кавернозных тел, аспирацию крови и промывание их растворами адреналина и гепарина. Толстоигольная пункция наиболее эффективна при вызванном фармакологическими средствами приапизме давностью до 1 суток. Дополнительно назначают противовоспалительные, обезболивающие препараты, антибиотики, средства, улучшающие реологические свойства крови, - декстран (реополиглюкин) и микроциркуляцию - пентоксифиллин (трентал). При неэффективности консервативных

мероприятий или возникновении рецидива приапизма выполняют экстренную операцию, принцип которой заключается в создании адекватного венозного оттока из кавернозных тел через спонгиозное тело (баланокавернозный, спонгиокавернозный анастомоз либо через большую подкожную вену бедра (сафенокавернозный анастомоз). В последнем случае подкожная вена ноги после ее отсечения в средней трети, разворота и подведения к половому члену анастомозируется конец в бок с кавернозным телом с той же стороны. Отток осуществляется в бедренную вену.

Прогноз в отношении эректильной функции зависит от своевременности и адекватности лечебных мероприятий. При каверните выполняется широкое дренирование кавернозных тел с оставлением в их просвете трубчатых силиконовых дренажей для оттока экссудата или гноя и орошения растворами антибиотиков. Мочу отводят с помощью троакарной цистостомии. При гангрене полового члена производят ампутацию или экстирпацию полового члена. Отведение мочи с помощью цистостомии обязательно. В послеоперационном периоде необходима антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Сексуальная реабилитация в последующем возможна только с помощью эндопротезирования полового члена. После органоуносящих вмешательств выполняют фаллопластику.