3 Основные задачи:
1 – остановка кровотечения;
2 – восполнение кровопотери;
3 – предотвращение универсальной печеночной недостаточности (комы)
Для остановки кровотечения из ВРВ используют:
питуитрин в/в, в/м до 20 мг в сутки
нитроглицерины инъекционные
викасол, дицинон, хлористый кальций
склерозирующая терапия
эмболизация вен пищевода
использование зонда обтуратора Сенгстакена – Блекмора
эндоскопическая фибринклеевая окклюзия варикознорасширенных вен
лигирование
аппаратная транссекция с деваскуляризацией верхних отделов желудка с помощью видеолапароскопической техники
Функции селезенки:
участие в кроветворении – кроверазрушении
гормональная (угнетение функции костного мозга)
в обмене веществ (обмен железа, жировой, липоидный, углеводный)
играет определенную роль в эндокринной системе (связь с вилочковой железой, щитовидной, половыми железами – так, например, у женщин спленомегалия приводит к прекращению менструаций, а спленэктомия возвращает эту функцию)
участвует в выработке иммунных тел
Пороки развития (отсутствие селезенки, дольчатая селезенка, добавочные селезенки, блуждающая селезенка
Травматические повреждения:
А – открытые – закрытые Б – изолированные - сочетанные
Острые заболевания селезенки (заворот селезенки, спонтанный разрыв, инфаркт в результате эмболии или тромбоза селезеночной артерии, некроз, абсцесс селезенки)
Новообразования селезенки
Диагностика: осмотр, пальпация, перкуссия, сцинтиграфия УЗИ,КТ,МРТ,СКТ, пневмоперитонеум, спленопортография (редко), селективная ангиография, лапароскопия с пункций патологических очагов
Травматические повреждения селезенки:
Одномоментные (повреждение и паренхимы и капсулы)
Двухмоментные (повреждение паренхимы без капсулы)
Клиника одномоментного разрыва: 1- явления острой кровопотери; 2 – обморочное состояние; 3 – боли в левом подреберье с иррадиацией в левое плечо; 4 – вынужденное положение в виде с-ма «Ваньки-Встаньки»; 5 – постгеморрагическая нарастающая анемия; 6 – при перкуссии притупление в отлогих местах; 7 - + с-м Куленкампфа (при перкуссии передней брюшной стенки определяется резкая болезненность на фоне мягкой передней брюшной стенки).
Клиника двухмоментного разрыва: «первичный обморок» - кратковременная потеря сознания после чего наступает светлый промежуток: боли стихают, общее самочувствие улучшается, длительность светлого промежутка от нескольких часов до 3 – 4 недель. «Вторичный обморок» с кратковременной потерей сознания и нарастающими явлениями профузного внутрибрюшного кровотечения.
Диагностика: срочное УЗИ, при отсутствии УЗИ возможна диагностическая пункция брюшной полости или использование методики «шарящего катетера» - лапароцентез, в сомнительных случаях – лапароскопия.
Лечение: без кровотечения-наблюдение под контролем УЗИ, спленэктомия, спленоррафия, рентгеноэндоваскулярная эмболизация селезеночной артерии.
Заворот, перекрут селезенки
При бурном развитии – внезапные сильные боли в животе, может быть потеря сознания, напряжение брюшной стенки и раздражение брюшины.
При медленном развитии – боли различной интенсивности и длительности, метеоризм без напряжения мышц брюшной стенки, общее состояние почти не изменяется. Лечение - хирургическое
Блуждающая селезенка – диспептические расстройства (тошнота, рвота), расстройства мочеиспускания, половой сферы, пальпаторно определяется опухоль гладкая, безболезненная. Лечение – спленэктомия
Спонтанный разрыв – клиника, диагностика, лечение как при разрыве селезенки
Инфаркт селезенки – эмболия или тромбоз селезеночной артерии или ее ветвей. Чаще как осложнение при эндокардитах, портальной гипертензии, тифах (возвратный, брюшной, сыпной).
Клиника – внезапное начало с резкими болями в левом подреберье, рвота, температура 38 гр., напряжение брюшной стенки в левом подреберье, пульс до 120 в 1 мин., отсутствует лейкоцитоз, может быть даже лейкопения. Небольшие инфаркты протекают латентно, возможно самоизлечение.
Абсцесс селезенки – возникают после травм, метастатически
Клиника: боли с иррадиацией в левое плечо, увеличенная селезенка, болезненность при пальпации, резкое напряжение брюшной стенки, может быть серозный выпот в левой плевральной полости, температура высокая, озноб, лейкоцитоз. Возможен прорыв в брюшную полость с развитием перитонита, в другие органы.
Лечение – спленотомия, спленэктомия, дренирование гнойника под контролем УЗИ
Тромбоз селезеночной вены (тромбофлебетическая спленомегалия)
Различают 3 периода течения заболевания: 1 – латентный; 2 – кровотечений; 3 – других осложнений
Клиника: боли в животе слева, высокая температура, увеличенная селезенка, возможно увеличение печени, селезенка плотная, умеренно болезненная, ВРВ пищевода и желудка, постгеморрагическая анемия, из-за выраженной тромбоцитопении – носовые кровотечения, кровотечения из десен, матки.
Лечение – при изолированном тромбозе – спленэктомия в сочетании с органными или сосудистыми анастомозами, перевязкой вен пищевода, левой желудочной артерии как при портальной гипертензии
Гематологические заболевания, при которых спленэкто-мия является потенциальным методом лечения:
1 – болезнь Верльгофа. Хирургическое лечение: спленэктомия, лапароскопическая спленэктомия, рентгеноэндоваскулярная эмболизация селезеночной артерии
2 – гемолитическая анемия (врожденная и приобретенная). Хирургическое лечение: спленэктомия, лапароскопическая спленэктомия, эмболизация селезеночной артерии.
3 – талассемия (среднеземноморская анемия). Хирургическое лечение: спленэктомия
4 – идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Хирургическое лечение: спленэктомия или поэтапная эмболизация селезеночной артерии
5 – синдром Фелти. Хирургическое лечение: спленэктомия
6 – болезнь Гоше. Хирургическое лечение: спленэктомия, полная или частичная эмболизация селезеночной артерии
7 – онкогематологические заболевания (ЛГМ, неходжинские лимфомы и т.д.). Хирургическое лечение: спленэктомия
Осложнения спленэктомии
Постспленэктомический синдром – возникает в первые часы после спленэктомии и сопровождается высоким тромбоцитозом (более 300 000), что опасно развитием тромбоэмболических осложнений (инсульт, инфаркт, тромбоз брыжеечных сосудов и т.д.)
Аспленический синдром (OPSI) – постспленэктомическая непреодолимая инфекция
Тема: Хронический панкреатит, свищи и кисты поджелудочной железы
Хронический панкреатит (ХП) – это воспалительно – дегенеративный процесс, протекающий с фазами обострения и ремиссии, характеризующийся в конечном итоге замещением функционирующей ткани железы соединительной и развитием панкреатопатии.
1 – рост показателей заболеваемости, обусловленный истинным ростом ЖКБ, злоупотреблением алкоголем;
2 – трудности в диагностике (диагностические ошибки от 10% до 40%). ХП часто симулирует другие заболевания: гастрит, дуоденит, холецистит, колит т.п.;
3 – трудности в выборе комплексного лечения и, в частности, хирургического;
4 – ряд вопросов этиологии и патогенеза ХП остаются дискутабельными.
ХП, как правило, в 70 – 80% случаев является следствием острого панкреатита:
- после 1 – го приступа – в 10% случаев
- после нескольких приступов – в 70 % наблюдений
В связи с этим различают:
1 – первичный ХП
2 – рецидивирующий
3 – резидуальный
4 – осложненный (диабет, кисты, свищи, холецистит, камни протоков железы)
Классификация: (Марсельско-Римская 1988)
Кальцифицированный (калькулезный)
Обструктивный
Фиброзно-индуративный
Кисты и псевдокисты поджелудочной железы
Классификация хронического панкреатита
(по Ю. М. Панциреву)
Хронический холецистохолангиопанкреатит
Хронический индуративный панкреатит
Хронический кистозно-фиброзный панкреатит
Хронический панкреатит, обусловленный
нарушением оттока панкреатического сока в duodenum
Хронический паренхиматозно-фибриозный панкреатит
|
Патогенетические типы панкреатита п о Кузину | ||
|
Первичный |
Постравматический |
Вторичный |
|
Алкогольный На почве наруше-ния питания "Лекарственный панкреатит" На почве обменных нарушений. Неустановленной этиологии |
На почве открытой травмы поджелудочной железы На почве тупой травмы После интраоперационных повреждений На почве ЭРПХГ |
Холангиогенный, в том числе: лимфогенный холецистопанкреатит, на почве холедохолитиаза, при папиллостенозе. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта, в том числе: при первичном и вторичном дуоденостазе, при дуоденальных дивертикулах, при язвенной болезни, при хроническом колите При окклюзии ветвей брюшной аорты При эндокринопатиях На почве других этиологических факторов |
Схема патогенеза хронического первичного панкреатита
1)Алкоголь и другие причины
2) Нарушение обмена веществ
в ацинарных клетках
3) Первично - ацинарная
недостаточность
4) Нарушение внешней секреции
5) Повышение вязкости панкреатического сока
6) Затруднение оттока секрета
7) Внутрипротоковый стаз
8) Внутрипротоковая
гипертензия
9) Обострение панкреатита
10) Атрофия и склероз ацинарных клеток, метаплазия эпителия протоков
11) Деформация протоков - вирсунголитиаз
Стадии течения хронического панкреатита
1стадия – легкой степени (начальная) - обострения 1 – 2 раза в год; без признаков нарушения функции поджелудочной железы
2 стадия – средней тяжести - обострения 3 – 4 раза в год;
нарушение функции – вторичный сахарный диабет
3стадия – тяжелой степени (терминальная, кахектическая)
частые и длительные обострения, упорные поносы,
прогрессирующее истощение, полигипоавитаминозы
Клиника:
Боль (92 – 95%) – ведущая жалоба. Боли в эпигастрии, подреберье – сильные, постоянные, сверлящие, колющие, схваткообразные, опоясывающие, усиливающиеся после приема жирной, обильной холодной или горячей пищи, при длительном лежании на спине
Диспептические расстройства (30 – 40%) – тошнота, рвота, метеоризм, чередование запоров и поносов, отсутствие аппетита
Диарея – стеаторея (выделение жира с калом), реже креаторея ( выделение с калом непереваренных мышечных волокон), потеря массы тела, слабость, похудание, астенизация.
Сахарный диабет (25 – 40%) – при выраженном ХП часто в латентной форме, потребность в больших дозах инсулина, редкость кетоацидоза
В анамнезе - частые приступы о. панкреатита, заболевания желчных путей или 12-ти перстной кишки, перемежающаяся иктеричность склер или явная желтуха
При осмотре – болезненность и резистентность при пальпации поджелудочной железы, при обследовании лабораторно улавливается уклонение ферментов (гиперамилазурия, гиперамилаземия, гиперлипаземия
Исследуется внешняя и внутренняя функция поджелудочной железы
Диагностика: обзорная рентгенография брюшной полости: обызвествление паренхимы, возможны камни вирсунгова протока; рентгеноскопия желудка и 12-ти перстной кишки с гипотонией: выправление подковы 12-ти перстной кишки, дивертикулы, рефлюкс контраста в протоки, расширение позадидиафрагмального пространства, симптом Фройберга – перевернутой «3», ирригоскопия: опущение ободочной кишки
УЗИ, МРТ, СКТ, ФГДС, ЭРХПГ, ЧПХГ, фистулография
Селективная ангиография с артериосканированием с селенометионином лапароскопия с оментобурсоскопией и биопсией железы
Дифференцировать: рак поджелудочной железы, хр. абдоминальную ишемию, «солярный» синдром (солярит), хр. колит и др.
Осложнения ХП
Образование кист (истинных и ложных)
Заболевания ЖКТ
Серозиты (плевриты, перикардиты)
Суставной синдром (боли в суставах, костях, моно – или полиартриты, в связи с локализацией жировых некрозов в костях, синовиальных оболочках и отложением солей кальция)
Основные показания к оперативному лечению:
выраженные болевой синдром
неэффективность консервативной терапии
наличие осложнений
Цель оперативного вмешательства:
1 – устранение болевого синдрома
2 – коррекция осложнений панкреатита
3 – возможно максимальное сохранение функции поджелудочной железы и ее островкового аппарата
4 – устранение первоначальной причины ХП
Операции на поджелудочной железе
Резекция всей или части железы: тотальная панкреатэктомия; панкреато-дуоденальная резекция; левосторонняя резекция железы с энтероанастомозом или без него
Панкреато-дигестивные анастомозы (при расширении вирсунгова протока до 15 – 20 мм)
Дренаж кисты: наружный или внутренний
Литотомия
Перевязка главного панкреатического протока
Пломбировка протоков поджелудочной железы силиконовым эластомером через устье панкреатического протока
Операции на органах, связанных с поджелудочной железой:
Холецистэктомия
Наружный дренаж желчных путей: холецистостомия и холедохостомия
Внутренний дренаж желчных путей: холедоходуоденоанастомоз, холидехоеюноанастомоз, холецисто-еюноанастомоз, гепатохолангиоеюноанастомоз, диссоциация протоков по В.А.Тарасову
Операции на большом дуоденальном сосочке: эндоскопическая папиллосфинктеротомия, трансдуоденальная сфинктеропластика, транспапиллярный дренаж
Операции на желудочно-кишечном тракте:
Гастроэнтероанастомоз
Гастроэктомия
Выключение привратника
Резекция желудка с анастомозом по Ру, для выключения двенадцатиперстной кишки
Классификация оперативных вмешательств на поджелудочной железе и органах, связанных с ней (по поводу хронического панкреатита)
Операции на вегетативной нервной систем (при паренхиматозно – фиброзной форме ХП)
Тораколюмбальная
Резекция чревных нервов
Резекция полулунных узлов (двусторонняя или односторонняя)
Спланхникэктомия с резекцией полулунного узла
Постганглионарная невротомия по Joshioka – Wakabayashi
Периартериальная невротомия печеночного ствола по Lataryet
Маргинальная невротомия
Ваготомия
Лапароскопическая лазеротерапия
Кисты поджелудочной железы – это ограниченные организованными стенками скопления жидкости, образующиеся в паренхиме железы или в окружающих ее тканях и имеющие вид мешотчатых опухолей
Врожденные кисты (чаще истинные, стенка из плотного слоя фиброзной соединитель-ной ткани с кровеносными сосудами и эпителиальной выстилкой)
Дермоидные кисты
Тератомные кисты
Фиброкистозная дегенерация
Врожденные аденомы
Поликистозная дегенерация
Воспалительные кисты
Псевдокисты в результате перенесенного деструктивного панкреатита
Ретенционные кисты: при хроническом панкреатите, при закупорке протока,
при сдавливании поджелудочной железы извне.
Травматические кисты
В результате непосредственного повреждения железы
В результате индиректного повреждения железы
Паразитарные кисты
Эхинококкоз железы
Цистицеркоз железы
Неопластические кисты
Кистаденомы
Кистаденокарциномы
Кавернозные гемангиомы
Саркома
Кистозные эпителиомы
6. Лимфангиомы
По клиническому течению:
Острые ( до 2 – 3 месяцев)
Подострые ( от 3 до 6 месяцев)
Хронические ( от 6 месяцев до нескольких лет)
По тяжести течения:
Простые
Осложненные (нагноением, перфорацией с перитонитом, кровотечение, свищи, злокачественное перерождение)
Болевой синдром (80%) – сначала неопределенные, потом постоянные, тянущие, давящие в эпигастральной области, правом и левом подреберье, иррадиируют в спину, лопатку, могут быть в виде колик
Диспептические явления (20 – 30%) – нарушение функции кишечника, потеря аппетита, чувство тяжести в эпигастральной области, тошнота, рвота, отрыжка, изжога, запор или понос
Изменение общего состояния (40 – 60%) – слабость, быстрая утомляемость, похудание, лихорадка (чаще при больших кистах и злокачественном перерождении)
Симптомы, зависящие от давления кисты на другие органы брюшной полости
Наличие пальпируемой опухоли (60%) – опухоль имеет четкие границы, форма округлая или овоидная, гладкая поверхность, может быть плотной и бугристой, может быть зыбление, перкуторно – наличие тупости, окруженной зоной тимпанита
Признаки осложненного течения кисты:
Перфорация – внезапные острые боли, коллапс, симптомы раздражения брюшины, исчезновение или уменьшение опухоли
Образование внутренних свищей – боли уменьшаются, температура снижается, киста уменьшается в размерах, возможно самоизлечение или формирование гнойников в брюшной полости, перитонит
Нагноение кисты – боли усиливаются, температура нарастает, опухоль увеличивается, нарастает гнойная интоксикация
Кровотечение в полость кисты – сильные боли, явления внутреннего кровотечения, быстрое увеличение кисты, может быть прорыв в брюшную полость
Явления кишечной непроходимости – возникает в результате сдавления кишечника кистой, спайками
Злокачественное перерождение – ухудшение общего состояния, рост инфильтрата, свищи
Диагностика кист теми же инструментальными методами, что и при ХП
Лечение:
Виды операций:
Полное удаление кист: а – экстирпация; б – резекция части железы с кистой; в – панкреатодуоденальная резекция (ПДР)
Неполное удаление кист: а – вскрытие и ушивание полости кисты; б – цистотомия с частичной резекцией и ушиванием оставшейся части поджелудочной железы; в - внутренне дренирование кисты: цистоеюноанастомоз, цистогастроанастомоз, цистодуоденоанастомоз
Наружное дренирование при нагноении или несформировавшейся стенке кисты, что в 35 – 40% случаев приводит к формированию свища: а – лапаротомия, опорожнение и дренирование; б – наружное дренирование с тампонированием кисты по А.В.Вишневскому; в – внебрюшинное дренирование кисты через люмботомию; г – марсупиализация – подшивание стенок кисты к передней брюшной стенке
Чрезкожное, трансперитонеальное дренирование кисты под контролем УЗИ, КТ, возможно со склерозированием кисты 96% этиловым спиртом.
Свищи поджелудочной железы
Свищи поджелудочной железы, как и кисты, являются осложнением воспалительного процесса в поджелудочной железе или травмы этого органа
Образованию свищей способствуют: затруднение оттока панкреатического сока по главному панкреатическому протоку и непрекращающаяся соковыделительная функция железы. Вследствие потерь панкреатических ферментов развиваются анемия, гипопротеинемия, инсулиновая недостаточность, хроническая интоксикация больного вплоть до развития амилоидоза почек и других органов
ДИАГНОСТИКА: фистулография, ЭРХПГ, ФГДС УЗИ, КТ, лабораторные исследования содержимого, выделяющегося по свищу
Классификация свищей поджелудочной железы
По этиологии: после деструктивного панкреатита, травмы поджелудочной железы, наружного дренирования поджелудочной железы
По связи с протоковой системой:
а) имеется связь свища с протоком (панкреатические)
б) проходимость протока нарушена; свищ не связан с протоком (парапанкреатические)
По локализации:
исходящие из головки, тела, хвоста поджелудочной железы, смешанные
По сообщение с внешней средой:
- наружные; 2. - внутренние; 3. - наружно-внутренние
По сочетанию свища поджелудочной железы:
с желчным и кишечным свищами
А– неосложненные; Б - осложненные
А – первичные; Б - рецидивирующие
Лечение свищей поджелудочной железы
Консервативной терапии подлежат неполные и неосложненные свищи:
диета (исключить жирную пищу);
секретопонижающие препараты (атропин, квамател, октриатид);
ингибиторы протеаз ( контрикал, гордокс);
местно – введение р. йода, ляписа, рентгенотерапия, облучение радием
окклюзия свища РАБРОМ – рассасывающийся, антибактериальный, биологический рентгеноконтрастный окклюзионный материал, создан на основе белков плазмы крови с регулируемым временем отвердения и рассасывания. Длительность лечения более 10 суток. Рецидив до 13,7%.
Оперативное лечение:
анастомоз свища с ЖКТ (панкреатоеюно -, фистулогастро -, фистуло-еюноанастомозы подкожно по Смирнову);
панкератофистулотомия;
резекция поджелудочной железы со свищем;
коррекция с помощью ЭПСТ
пластика протока железы
Тема: Средостение
Средостение – это топографо – анатомическое пространство, в котором находятся ряд органов и нервно-сосудистых образований, окруженных клетчаткой.
Сердечная сумка делит нижнее средостение на передний, средний и задние отделы. Средний отдел содержит: перикард, сердце, внутриперикардиальные отделы крупных кровеносных сосудов, бифуркацию трахеи, главные бронхи, легочные артерии и вены, нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы.
Условно средостение делят на 4 квадранта с помощью 2-х плоскостей:
1-я – фронтальная, проходящая по задней стенки трахеи;
2 –я – горизонтальная, проходящая от нижнего края 5 грудного позвонка через бифуркацию трахеи и сочленение между рукояткой и телом грудины.
Квадранты:
1 - передне-верхнее;
2 - задне-верхнее;
3 - передне-нижнее;
4 - задне-нижнее.
Классификация заболеваний и повреждений органов средостения
Опухоли и кисты средостения
Первичные опухоли и кисты средостения (из тканей собственносредостения и тканей дистопированных в средостение)
Опухоли и кисты органов средостения (соединительно – тканевые, лимфогенные, нейрогенные и тимусные)
Опухоли и кисты из тканей, ограничивающих средостение
(перикардиальные, бронхогенные, гастрогенные)
Метастазы рака других органов
Псевдоопухолевые заболевания
(поражения лимфатических узлов при туберкулезе, эхинококкозе,
лимфатические, менингеальные и другие образования)
Медиастиниты
Острые
Хронические
Повреждения средостения
Закрытая травма
Открытая травма
Инородные тела средостения
Клиника заболеваний органов средостения
В клинической практике наиболее часто встречаются первичные опухоли и кисты (90% новообразований средостения).
Различают три периода течения заболеваний органов средостения:
1 – бессимптомный (встречается от 44 до 82% больных);
2 – клинических проявлений;
3 – период осложнений.
Первый период обусловливает определенные трудности в диагностике и позднюю госпитализацию заболевших ( ½ поступает через 1 – 6 месяцев после начала заболевания; ¼ через год и более).
Доброкачественные заболевания чаще встречаются у женщин, злокачественные – одинаково у мужчин и женщин. Клиническая картина опухолей и кист средостения зависит от величины, локализации, скорости роста и воздействия на те или иные органы средостения.
Классификация синдромов при заболеваниях органов средостения
Неврологический:
боли с иррадиацией, осиплость голоса, (поражение возвратного нерва)
Высокое состояние диафрагмы (поражение диафрагмального нерва)
Симптом Горнера (поражение пограничного симпатического узла)
Расстройство функции спинного мозга (парезы, параличи, нарушение мочеиспускания и дефекации
Синдром сдавления трахеи, главных бронхов, пищевода
Синдром верхней полой вены (кава – синдром) чаще при при опухолях передне-верхнего средостения
Синдром нарушения общего состояния: слабость, разбитость, понижение аппетиты, исхудание, повышение температуры тела, потливость, угнетенное сознание.
Синдром поражения грудной клетки:
асимметрия и деформация грудной клетки, деформация и узурпация ребер, грудины и позвоночника
Прочие:
тахикардия, выпот в плевральной полости и перикарде, узурация ребер и т.п
Диагностика заболеваний органов средостения
У больных злокачественными опухолями начало заболевания чаще острое с бур-ным нарастанием клинических проявлений, бессимптомный период гораздо короче. При доброкачественных поражениях наблюдаются длительное нарастание симптома-тики и более позднее обращение к врачу. При этом успевают развиться ассиметрия грудной клетки, деформация позвоночника, узурация ребер, позвонков, грудины. Бессимптомный период длится месяцы, годы, десятилетия.
Методы инструментальной диагностики:
рентгеновские – скрининговый методы – флюорография. Обнаружение объема, даже без симптомов, определяет необходимость многоосевой рентгеноскопии и рентгено-графии, возможна электрорентгенография, у ряда больных - обычная томография;
в настоящее время УЗИ, КТ, МРТ, СКТ;
пункция образований под контролем УЗИ, КТ;
ФБС с биопсией, бронхография;
медиастиноскопия, торакоскопия с биопсией;
радиоизотопные методы;
прескаленная биопсия, биопсия через грудную стенку, пункция бифуркационных л/у, парастернальная пункция;
диагностическая медиастинотомия;
пневмомедиастинография, диагностический пневмоторакс, пневмоперитонеум, пневмоперикардиум;
рентгеноскопия пищевода, ФГДС;
ангиография, медиастинальная флебография, каваграфия, лимфография.
Диагностическая проба Минора в распознавании неврогенных опухолей
За 20 минут до исследования больному дают 2 грамма аспирина и 2 стакана горячего с сахаром чая. За тем равномерно смазывают лицо, руки и грудную клетку йодно-касторовой смесью. Через несколько минут смазанную поверхность присыпают тонким слоем крахмала. Далее исследуемого усаживают под каркас суховоздушной электрической ванны. Пациент начинает потеть через 15 -20 минут. При нормальной регуляции потоотделения вся смазанная и присыпанная поверхность принимает буровато-черный цвет. В участках отсутствия потоотделения (нарушение симпатической иннервации вследствие патологии) обработанная поверхность не изменяет цвет.
Лечение заболеваний органов средостения
Большинство хирургов придерживаются мнения о более раннем удалении новообразований средостения, т.к. и доброкачественные опухоли подвергаются малигнизации у 17 – 41% больных.
Противопоказания к операции: отдаленные метастазы, геморрагический плеврит, обширное распространение опухоли на трахею, пищевод, крупные сосуды средостения, обширные прорастания опухоли в грудную клетку, позвоночник; декомпенсация сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени, почек, полиорганная недостаточность.
Список противопоказаний постоянно ссужается.
До операции важна точная топическая диагностика с морфологической верификацией.
ОПЕРАЦИОННЫЕ ДОСТУПЫ: чрезплевральные, внеплевральные, чрездвуплевральные с поперечным рассечением грудины. В настоящее время все шире используются торакоскопические с использованием видеоэндоскопической техники.
Методы операций
1 – радикальное удаление опухолей и кист (операбельность злокачественных опухолей 30 – 40%);
2 – паллиативные операции – из-за тяжелого состояния больного, выраженного спаечного процесса при инфильтративном росте. Выполняются: вскрытие и опорожнение кист с частичным иссечением ее стенок; резекция опухоли; декомпрессионная медиастинотомия;
3 – пробная торакотомия с биопсией;
4 – комбинированные операции (радикальные и нерадикальные с резекцией других органов)
Осложнения: пневмонии, нагноение операционной раны, остеомиелиты, острая сердечная и острая дыхательная недостаточность, перикардиты, медиастиниты.
Комбинированное лечение: оперативное лечение + химиотерапия + лучевая терапия (например, лимфогранулематоз и др.)
Опухоли и кисты средостения
Самые частые опухоли средостения (1 место). Возникают в процессе нарушения эмбриогенеза и содержат ткани, которые совершенно не-свойственны средостению:
дермоидные кисты – образуются из эктодермы и состоят из соединительной ткани, эпителия, сальных желез – это органоидные образования, изнутри покрыты кожей, грануляциями, содержат бурую сальниковую жидкость и волосы. В 30% случаев прорываются в бронхи;
тератомы – возникают из второго и третьего зародышевых листков (экто-эндо-мезодермы). Состоят из различных тканей и органов, могут включать участки желез, зубы, кости, иногда частично развитый плод. Чаще всего вызывают синдром сдавления органов средостения. Диагностика – рентгенография (точная диагностика).
Радикальное удаление дермоидных кист и тератом нередко затруднительно. Используют резекцию кисты с электрокоагуляцией внутренней поверхности образования.
неврогенные опухоли – занимают 2 место, встречаются в 20 – 30% случаев опухолей и кист средостения.
Возникают: из оболочек нервов (невриномы, неврофибриномы, неврогенные саркомы. Чаще исходят из симпатических нервных стволов, межреберных нервов, нервных корешков спинного мозга); нервных клеток (ганглионевромы, ганглионевробластомы – из симпатических ганглиев; симпатогониомы – из симпатической нервной системы; параганглионевромы (феохромоцитома) – из хромофитной ткани и не выделяет адреналин; хемодектомы – из клеток хеморецеп-торов и чаще вокруг дуги аорты.
В основном неврогенные опухоли располагаются в заднем средостении. Характеризуются гомогенной овальной или округлой тенью, тесно прилегающей к позвоночнику.
Симптомы – неврологический синдром в основном, но и синдром сдавления трахеи, бронхов, пищевода. Возможна деформация грудной клетки.
Лечение – своевременное хирургическое вмешательство очень эффективно, минимальная летальность, полное и стойкое выздоровление.
ОПУХОЛИ МЕЗЕНХИМАЛЬНЫХ ТКАНЕЙ – из соединительной, жировой, мышечной ткани (липомы, липосаркомы, гемангиомы, лимфангиомы, фибромы, фибросаркомы, остеомы, хондромы, лейомиомы, рабдоми-омы, синовиомы, мезенхимомы).
ОПУХОЛИ ЛИМФОРЕТИКУЛЯРНОЙ ТКАНИ – ЛГМ, лимфосаркома, гигантофолликулярная лимфома (б-нь Брилля-Симмерса), ретикулосаркома. Лечение комбинированное.
Опухоли и кисты вилочковой железы (тимомы)
Опухоли составляют 5 – 17% новообразований средостения. Все они потенциально злокачественные. От истинных тимом необходимо отличать гиперплазию вилочковой железы, не требующей лечения.
У взрослых часто в сочетании с миастенией – тяжелое прогрессирующее заболевание, связанное с нарушением иммунных механизмов и характеризуется поражением нейроэндокринных и мышечных систем.
Симптомы – патологическая мышечная утомляемость, глазодвигательные расстройства, расстройства жевания, глотания, речи, афония, поражение мышц туловища, конечностей, дыхательных мышц, маскообразное лицо, слюнотечение.
В распознавании помогает прозериновая проба – улучшение состояния после инъекции 1,0 – 1,5 мл 0,05% раствора прозерина подкожно. Действует 2 – 3 часа.
Лечение – комплексная терапия. Ведущее - тимэктомия + кортикостероидная терапия, детоксикация (гемосорбция, плазмаферез).
Кисты – чаще встречаются у детей (врожденные, воспалительные, опухолевидные). Подлежать возможно раннему удалению. В н.в. с помощью видеоэндохирургического метода.
Кисты средостения, опухоли эктопированных тканей и органов
1 – гастрогенные (развиваются из зачатков эпителия первичной кишки. Делят на пищеводные, желудочные, кишечные. Чаще располагаются в задне-нижнем средостении);
2 – перикардиальные (возникают из целома перикарда – целомические кисты перикарда. Тонкостенные и возникают в результате нарушения процесса его развития. Обычно доброкачественные. Проявляются нарастающей болью. Диагностируются с помощью ЭКС, КТ, СКТ, рентгенографией. Лечение – хирургическое иссечение кисты);
3 – бронхогенные (смещаются в связи с наличием ножки, связывающей кисту с трахеей или бронхом. Могут иметь уровень жидкости, а при бронхоскопии в просвет кисты может попасть контраст. Лечение – удаление кисты или пункция ее под контролем УЗИ.
Все врожденные кисты средостения являются истинными и располагаются в заднем средостении.
Опухоли эктопированных тканей – загрудинный зоб – пальпируется верхний полюс железы; внутригрудной зоб – пальпаторно не выявляется. Возможно сдавление трахеи, пищевода, крупных венозных сосудов, малигнизация. Диагностика – УЗИ, сцинтиграфия йод -131. Лечение – обязательное удаление из шейного доступа или через стернотомию.
Паразитарные кисты средостения, редкие кисты и опухоли средостения
Эхинококк – довольно редко. Имеет 3 периода течения. Может проявляться болью, одышкой, дисфагией, кава-синдромом, прорывом в бронхи, нагноением, которое может привести к медиастиниту. Диагностика как при эхинококкозе печени.
Лечение – при живом паразите – одномоментная закрытая эхинококкэктомия. При сращении с крупными сосудами допустима частичная резекция фиброзной капсулы с последующей обработкой ее остатков формалином, лазером, жидким азотом.
Внутригрудное менингоцеле – редко. Выпячивание оболочек спинного мозга, заполненного цереброспинальной жидкостью, при этом спинной мозг не изменен. Диагностика - МРТ, пневмомиелография, контрастная миелография, УЗИ. Лечение – нейрохирургические операции.
Хорионэпителиома – длительное время считалась метастатической опухолью, исходящей у мужчин из яичек, у женщин – из ворсин хориона плода. Некоторые авторы считают хорионэпителиому разновидностью тератобластомы,т.к. в семиномах обнаруживаются элементы тератобластомы, а в тератобластомах – ткань семиномы. Это связано с первичными незрелыми половыми клетками, оседающими в различных областях организма, где они в зрелом состоянии не встречаются. Эта опухоль обладает высокой злокачественностью. Лечение – комбинированное.
Воспалительные заболевания средостения
Острый медиастинит:
1 – первичный (ранения); 2 – вторичный (инфекция из глубоких флегмон шеи, остеомиелитах, гнойные заболевания л/у, пищевода)
Инфицирование происходит – контактно, гематогенно, лимфогенно.
Воспаление протекает чаще диффузно, реже в виде абсцессов.
Клиника – тяжелое общее состояние, септические явления, положение больного вынужденное, полусидячее, боли усиливаются при запрокидывании головы назад, осиплость голоса и потеря голоса, температура более 39 гр., озноб, одышка, цианоз, тахикардия, отек, расширение вен плеч и лица, нарушение психики, токсические изменения в крови, перкуторно притупление, аускультативно шум трения перикарда, Рентгенологически – расширение тени средостения, уровень жидкости, смещение трахеи, пищевода, может быть плеврит.
Лечение - массивная антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, экстракорпоральная детоксикация. Экстренная операция для устранения источника медиастинита и дренирование средостения:
чрезшейным доступом (Разумовского);
чрезбрюшинным (Савиных-Розанова);
Заканчивать операцию – герметичным дренированием средостения 2-х просветным силиконовым дренажом для промывания и аспирации.
Инородные тела средостения опасны пролежнем – требует операции.
Повреждения средостения: 1-открытые; 2 – закрытые.
Тема: Хирургические заболевания ободочной кишки.
Основные клинические проявления заболеваний ободочной кишки
Боли в животе – постоянные или схваткообразные с иррадиацией в поясничную область, редко – в надключичную область. Постоянные боли более характерны для воспалительного процесса, схваткообразные – при сужении просвета.
Выделения слизи и гноя – может отмечаться только при дефекации или носит постоянный характер. Примесь слизи и гноя к каловым массам обычно наблюдается при хр. и о. проктосигмоидите, неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, ворсинчатых опухолях, раке сигмовидной кишки.
Кровотечение – явное или в виде примеси к испражнениям – часто встречающийся симптом при заболеваниях ободочной кишки. Чем проксимальнее расположен источник кровотечения, тем однороднее примесь крови к каловым массам и тем темнее ее цвет. Профузные кровотечения редки и чаще при дивертикулезе, реже при неспецефическом язвенном колите и болезни Крона.
Анемия – носит гипохромный характер, чаще при поражении опухолями правых отделов ободочной кишки
Запор – задержка стула от нескольких дней и недель как симптом функциональных, так и органических поражений. Если функциональный запор, то выделяют атонический и спастический запоры и они протекают с менее и более выраженным болевым синдромом. При органических сужениях толстой кишки – запор предшествует боли и является одним из симптомов частичной кишечной непроходимости
Непроходимость толстой кишки – симптом нарушения пассажа содержимого по толстой кишке. Формируется частичная или полная кишечная непроходимость
Вздутие живота – возможно при запоре, а также при врожденной или приобретенной ферментативной недостаточности, дисбактериозе
Понос – симптом ряда неинфекционных заболеваний толстой кишки (колиты, диффузный полипоз)
Тенезмы – частые ложные позывы к дефекации, изнуряющие больных, могут сопровождаться мацерацией перианальной кожи, трещинами, эрозиями. Это ответ на воспаление сенсорной зоны слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки
Критерии синдрома раздраженного кишечника (А.Н.Окороков, 1999):
боль или дискомфорт в животе (боли уменьшаются после дефекации, сопровождаются изменениями частоты и консистенции стула)
изменение частоты стула (1 и более 3 раз в день или меньше 3 раз в неделю)
изменение формы стула
нарушение пассажа стула (напряжение, императивные позывы, ощущение неполного опорожнения кишечника)
выделение слизи
вздутие живота
Полное проктологическое исследование
Положение для исследования проктологического больного – стандартное – литотомическое
Внешний осмотр
Пальцевое исследование прямой кишки
Исследование на ректальных зеркалах
Ректороманоскопия (предложена в 1897 году С.П.Федоровым)
Ирригоскопия
Фиброколоноскопия (ФКС)
Биопсия и цитология
Классификация колитов
По характеру течения:
1) Острый
2) Хронический
По этиологии:
Причинно-обусловленные
Первичные
а) Инфекционные
б) Паразитарные
в) Токсические
г) Аллергические
Вторичные
Неспецифические
Неспецифический язвенный
Гранулематозный (б. Крона)
Ишемический
Функциональные поражения толстой кишки
Синдром раздраженной толстой кишки
Спастический запор
Атонический запор
Функциональная диарея
По распространенности поражения
Тотальный
Правосторонний
Левосторонний
Проктит, проктосигмоидит
По характеру морфологических изменений
Катаральный
Эрозивный
Язвенный
Атрофический
Смешанный
По тяжести заболевания
Легкая форма
Среднетяжелая форма
Тяжелая форма
По стадии заболевания
Обострение
Ремиссия
а) частичная;
б) полная
По характеру течения