- •Патогенез
- •Классификация
- •Клиническая картина (симптомы) и диагностика геморрагического шока у беременных
- •Лечение геморрагического шока при беременности
- •Мониторинг инфузионной терапии
- •Восстановление кислородотранспортной функции крови
- •Коррекция свёртывающей системы крови
- •Поддержание температурного, кислотно-основного и электролитного баланса
Классификация
Акушерские кровотечения подразделяют на четыре класса в зависимости от величины кровопотери (табл. 53-3).
Таблица 53-3. Классификация кровотечения и клинические стадии геморрагического шока во время беременности (для беременной массой 60 кг и при объёме циркулирующей крови 6000 мл)
Показатели |
Класс кровотечения |
|||
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Кровопотеря, мл |
1000 |
1000–1500 |
1500–2100 |
2100 |
% ОЦК* |
£15 |
15–25 |
25–35 |
³35 |
% массы тела |
£1,5 |
1,5–2,5 |
2,5–3,5 |
³3,5 |
ЧСС/мин |
N |
£100 |
100–120 |
120–160 |
Систолическое АД, мм рт.ст.** |
N |
³100 |
80–100 |
£60–80 |
Пульсовое давление, мм рт.ст. |
³30 |
£30 |
£30 |
Значительно снижено |
ШИ*** |
0,5-0,7 |
0,85-1,0 |
1,0-1,5 |
³1,5 |
Заполнение капилляров, с |
£2 |
³2 |
³2 |
Не определяется |
Частота дыхания в минуту |
N |
³20 |
30–50 |
|
Диурез |
N |
Снижен |
Олигурия |
Анурия |
Сознание |
N |
N |
Беспокойство, возбуждение |
Заторможенность, сопор |
Тяжесть/стадия шока |
Нет |
Лёгкий/I |
Умеренный/II |
Тяжёлый/III |
Примечание: * % массы тела ´ 10 = %ОЦК, если ОЦК пациентки составляет 1/10 массы тела. ** При исходном АД более 100 мм рт.ст. *** Шоковый индекс (ШИ) — ЧСС/систолическое АД.
Клиническая картина (симптомы) и диагностика геморрагического шока у беременных
Изменения гемодинамики, дыхательной системы и газообмена, происходящие к концу беременности, оказывают влияние на диагностику геморрагического шока.
Во время беременности ОЦК и сердечный выброс возрастают на 30–50%. ЦВД и давление заклинивания в легочной артерии существенно не меняются, несмотря на значительное увеличение внутрисосудистого объёма. Это происходит в результате снижения общего периферического сосудистого сопротивления и лёгочного сосудистого сопротивления.
Коллоидное онкотическое давление в среднем снижено до 18 мм рт.ст. (на 14%). Риск отёка лёгких при проведении инфузионной терапии высок из-за снижения градиента коллоидное онкотическое давление/давление заклинивания лёгочной артерии.
В системе органов дыхания также происходят изменения. В результате повышения метаболических потребностей матери и плода потребление кислорода возрастает на 20%. Увеличение минутной вентиляции и дыхательного объёма на 40% приводит к компенсированному дыхательному алкалозу со снижением paCO2 до 27–32 мм рт.ст. Вследствие снижения концентрации бикарбоната в плазме до 18–21 мэкв/л существенного изменения pH не происходит. Эти изменения необходимо учитывать при интерпретации данных КОС крови у пациентки с шоком.
Для определения величины кровопотери применяют визуальную оценку, использование мерной ёмкости, гравиметрический и кислотно-гематиновый методы.
Определение выраженности геморрагического шока во время беременности и в раннем послеродовом периоде часто затруднено, так как пациентки вследствие увеличения ОЦК и сердечного выброса, молодого возраста и хорошей физической формы способны переносить существенную кровопотерю с минимальными изменениями гемодинамики.
Помимо учёта теряемой крови, следует обращать внимание на косвенные признаки гиповолемии.
У пациенток с кровотечением 1 класса (см. классификацию) редко встречается дефицит ОЦК, признаков шока нет.
При кровотечении 2 класса часто присутствуют жалобы на необъяснимое беспокойство, чувство холода, ощущение нехватки воздуха или плохое самочувствие. Отмечают признаки лёгкого или компенсированного геморрагического шока: умеренная тахикардия, тахипноэ. Возможны ортостатические изменения АД, нарушения периферического кровообращения в виде положительного теста заполнения капилляров, пульсовое АД £30 мм рт.ст. Тест заполнения капилляров проводят прижатием ногтевого ложа, возвышения большого пальца в течение 3 с до появления белого окрашивания. В норме после окончания давления розовая окраска восстанавливается менее чем за 2 с.
Кровотечение 3 класса характеризуется проявлениями умеренного геморрагического шока: выраженная гипотензия, тахикардия и тахипноэ. Нарушения периферического кровообращения выражены. Кожные покровы холодные и влажные.
При кровотечении 4 класса пациентка находится в тяжёлом или декомпенсированном геморрагическом шоке: возможно отсутствие пульсации на периферических артериях, АД определить не удаётся, олигурия — диурез £0,5 мл/(кг´ч) — или анурия. В отсутствие адекватной объёмозамещающей инфузионной терапии не исключено развитие циркуляторного коллапса и остановки сердечной деятельности.