1.4. Участники обязательного медицинского страхования

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

1. Застрахованные лица;

2. Страхователи;

3. Федеральный фонд.

Участниками обязательного медицинского страхования являются:

1. Территориальные фонды;

2. Страховые медицинские организации;

3. Медицинские организации.

Согласно статье 9 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» застрахованными лицами являются граждане РФ, постоянно или временно проживающие на территории РФ, иностранные граждане, лица без гражданства ( за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей ), а так же лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с ФЗ «О беженцах» ( работающие по трудовому договору, самостоятельно обеспечивающие себя работой, являющиеся членами фермерский хозяйств, не работающие граждане ).

Страхователями для работающих граждан являются:

1. Лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам;

   1. Организации;

   2. Индивидуальные предприниматели;

   3. Физические лица, не признаваемые себя индивидуальными предпринимателями;

2. Индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой ( адвокаты, нотариусы )

Страхователем для не работающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшим исполнительным органом государственной власти субъектов РФ. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) — это самостоятельное некоммерческое учреждение, осуществляющее свою деятельность в соответствии с положениями Конституции РФ, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента РФ, постановлениями и распоряжениями Правительства РФ, а также Уставом Фонда¹⁰.

Основными задачами ФФОМС являются:

1. финансовое обеспечение установленных российским законодательством прав граждан на медицинскую помощь счет средств обязательного медицинского страхования;

2. обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС и создание условий для выравнивания объема и повышения качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории страны в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

3. аккумулирование финансовых средств ФФОМС для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

Финансовые средства ФФОМС образуются за счет следующих поступлений:

1. единого социального налога хозяйствующих субъектов и иных организаций на ОМС в размерах согласно части второй Налогового кодекса РФ,

2. ассигнований из федерального бюджета на выполнение федеральных целевых программ в рамках ОМС:

1. добровольных взносов юридических и физических лиц

2. доходов от использования временно свободных финансовых средств

3. доходов из иных источников, не запрещенных законодательством,

4. нормированного страхового запаса ФФОМС.

Территориальные фонды – это некоммерческие организации, созданные субъектами РФ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъектов РФ.

В настоящее время реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда обязательного медицинского страхования, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования, из них 2 созданы в Крымском федеральном округе.

Страховая медицинская организация – это страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функцию по контролю и надзору в сфере страховой деятельности.

К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенное в реестр медицинских организаций, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования:

1. Организации любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы;

2. Индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской помощью.

Численность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, на 1 апреля 2015 года составила 143,8 млн. человек; в том числе 60 млн. работающих и 83,8 млн. неработающих граждан.¹¹

Объектом обязательного медицинского страхования являются страховой риск, который связан с возникновением страхового случая.

Страховой риск – это предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи¹².

Событие, рассматривающиеся в качестве страхового риска, должно обладать признаком вероятности и случайности его наступления. Вероятность наступления болезни или травмы у человека имеется в силу того, что физическим повреждениям или болезням подвержены все живые существа.

Случайность наступления события, при наступлении которого возникает необходимость осуществлять застрахованному лицу расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи, связана с тем, что такие события возникают все зависимости от воли, сознания и действий людей.

Страховой случай – это совершившееся событие, при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию¹³.

В страховом случае рисковые события являются «отправной точной» возникновения правоотношений по обязательному медицинскому страхованию, в конечном итоге – предоставления страхового обеспечения застрахованному лицу. Произошедшие события подлежат рассмотрению в качестве юридических фактов.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию осуществляется при наступление страхового случая. Обеспечение, само по себе, заключается в использование ряда обязательств по предоставлению нуждающемуся застрахованному лицу необходимой медицинской помощи.

1Основы страховой деятельности: Учебник / Отв. ред. проф. Т.А. Фёдорова. – М.: Издательство БЕК, 2002.

2 ФЗ от 29.11.10 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (в редакции от 01.01.15) URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=171752

3«Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации» //Научно-практический журнал. - 2013 - № 6. - 22 с.

4Конституция Российской Федерации // «Собрание законодательства РФ», 04.08.2014, N 31, ст. 4398.

5 Приказ Министерства здравоохранения России N 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» от 28.02.2011 (ред. от 06.08.2015) URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?SEARCHPLUS=Oб%утверждении%20правио%20обязательного%20медицинского%20страхования&SRD=true&red=home#doc/LAW/187123/4294967296/0

6 ФЗ от 29.11.10 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (в редакции от 01.01.15) URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=171752

7 Постановление ВС РСФСР N 1920-1 «О Декларации прав и свобод человека и гражданина» ст. 25 // «Ведомости СНД РСФСР и ВС РСФСР» - 26.12.1991

8 Сайт МФОМС URL: http://www.mgfoms.ru/sistema-oms/polis/

9 Андреева Е.Н. «Особенности внедрения и развития ОМС»/ В.А. Линд, В.В.Петухова. — Медицинское страхование №2,-М.:2005 — 89с.

10 Сайт ФФОМС URL: http://ora.ffoms.ru/portal/page/portal/top/about/general/

11 Сайт ФФОМС URL: http://ora.ffoms.ru/portal/page/portal/top/about/

12 ФЗ от 29.11.10 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (в редакции от 01.01.15) URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=171752

13 ФЗ от 29.11.10 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (в редакции от 01.01.15) URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=171752