Главный государственный

санитарный врач

______________________ ________________

наименование административной территории (Ф.И.О)

II. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда

Производственные факторы	Основные производственные операции
	Разгрузка	Фасовка	Приготовление	Протравливание	Очистка тары, оборудования	Применение пестицидов
Химические вещества
Источники выделения в воздух
Вещества 1-го класса опасности (перечислить)
Концентрация, мг/м^3
Прочие (перечислить остальные)
Вещества, загрязняющие кожу (перечислить)
Температура воздуха, ^0С
Теплый период года
Холодный период года
Наличие сквозняков (да, нет)
Субъективная оценка
Тяжесть труда
Вес поднимаемых грузов: однократно, кг
суммарно за смену, кг

Приложение 4

Образец требования на получение пестицидов со складов

Требование на получение пестицидов со складов

Заведующему складом пестицидов выдать_________________

(должность, ф.и.о. представителя Заказчика)

для проведения работ__________________________________

(указать, каких именно)

следующее количество пестицидов______________________

(указать, каких и сколько, в кг)

Руководитель хозяйства ("Заказчик")_____________________

(подпись, дата)

Приложение 5

Образец книги учета прихода-расхода пестицидов по складу

Книга учета прихода-расхода пестицидов по складу

хозяйств за _____ год

Наименование пестицида______________________________

Дата приема	По какому документу и откуда поступил пестицид или кому передан (выдан)	Приход	Расход	Остаток на день учета	Подпись получателя
		масса (кг), число тарных единиц

Книга учета должна быть с пронумерованными страницами, прошнурована, скреплена печатью, с подписью руководителя хозяйства.

По мере поступления разнообразных пестицидов им отводятся соответствующие страницы для учета.

Приложение 6

Образец наряда-допуска на выполнение работ повышенной опасности

Утверждаю

______________________________

должность, подпись руководителя

______________________________

дата утверждения

НАРЯД-ДОПУСК

на выполнение работ повышенной опасности

____________________________________________________________

(адрес места производства работы, наименование участка)

Начало работы ____ч. ____мин. ____число _____месяц _______ год.

Окончание работы ____ч ____ мин. ____число ____месяц _____год

Ответственный руководитель работы__________________________

(должность, ф.и.о.)

с бригадой в составе ________________, чел _________________________________________________________

(профессия, ф.и.о. всех работников)

Поручается выполнить следующее____________________________

(конкретное содержание, место, условия работы)

Меры безопасности _________________________________________

Инструктаж по технике безопасности провел ___________________

(должность, ф.и.о., дата, подпись)

Наряд выдал_______________________________________________

(должность, ф.и.о., дата, подпись)

Наряд и инструктаж получил _________________________________

(должность, ф.и.о., дата, час, подпись)

Приложение 7