Реакции личности на болезнь

Реакции личности на соматическую болезнь у ряда боль­ных могут носить патологический характер и проявляться в виде психогенных невротических тревожно-депрессивных реакций. У других больных эти реакции выражаются пси­хологически адекватными переживаниями факта болезни. Нервно-психические нарушения при соматических заболе­ваниях обычно складываются из психических соматоген­ных расстройств и из реакции личности на болезнь.

В этой сложной структуре психических нарушений вы­раженность этих факторов различна. Например: при со­судистых заболеваниях, особенно при гипертонической болезни, атеросклерозе, эндокринных заболеваниях, ре­шающая роль принадлежит именно соматогенным фак­торам. При других заболеваниях главная роль принад­лежит личностным реакциям, это такие болезни и след­ствия их как обезображивающие операции, дефекты лица, потеря зрения, слуха и др.

Реакция личности на болезнь находится в прямой за­висимости от многих факторов: от характера заболевания, остроты его и темпа развития; представления об этом заболевании у самого больного; характера лечения и пси­хотерапевтической обстановки; личности больного; от­ношения к болезни дома родственников, сослуживцев по работе, знакомых, друзей.

Существуют различные варианты отношения к болез­ни, в основном определяемые особенностями личности больного человека. В качестве примера можно привести некоторые из них: астено- депрессивный, психастеничес­кий, ипохондрический, истерический и эйфорически-анозогнозический.

1. Депрессивно-астенический (астено-депрессивный).

Наиболее частый, так как астенизация сопровождает большинство существующих заболеваний. Она проявляется в ослаблении побуждений к деятельности, эмоциональной не выносливости, ощущении общей разбитости, подав­ленности, беспредметной удрученности. Астенизированный больной не может активно бороться со своей болезнью, он повышенно чувствителен к ощущениям, идущим от внут­ренних органов, склонен к печали и длительным расслаб­ляющим раздумьям о своих несчастьях. Астенизация пси­хики очень способствует формированию неправильного от­ношения к болезни, а это, в свою очередь, негативно влия­ет на течение заболевания и снижает эффект от лечения.

2. Психастенический.

Больной полон тревоги и страхов за будущее, он уверен в ее неблагоприятном исходе, полон навязчивых страхов — фобий, вопреки реально существующему положению дел и предсказаниям врача.

2. Ипохондрический.

Проявляется мрачной углублен­ностью в мельчайшие детали проявления своего заболевания с изучением соответствующей медицинской литерату­ры. А также самостоятельным толкованием своих «симпто­мов», настойчивым обращением за помощью к врачам раз­ных специальностей и требованием непрерывного лечения.

4. Истерический.

Связан с преувеличенной оценкой своей болезни, стремлением так сказать «жить» болез­нью, поставить ее в центр внимания своего и окружаю­щих людей. Связан с требованием особой заботы, возму­щением «недооценкой», «недопониманием» страданий больного со стороны медперсонала и родных. Внешнее поведение таких больных характеризуется чрезмерной эмо­циональностью, театральностью и сверхтрагичностью.

4. Эйфорически-анозогнозический.

Больной игнорирует имеющийся недуг, не выполняет назначений врача, грубо нарушает режим и часто наносит ущерб своему здоровью.

Приходится встречаться и с отрицанием больным са­мого факта болезни (анозогнозия). Отрицание или, при­менительно к психоаналитической терминологии — «вы­теснение» болезни, чаще всего бывает при тяжелых опас­ных заболеваниях, таких как онкологические заболева­ния, туберкулез, СПИД, психические заболевания и др. Такого рода больные либо вообще игнорируют заболева­ние, либо придают значение менее тяжелым симптомам и ими же объясняют свое состояние. Лечатся от той болез­ни, которой сами придают значение.

Причиной возникновения реакции отрицания болезни в большинстве случаев является психологическая невы­носимость действительного положения вещей. Невозмож­ность больному поверить в тяжелую и опасную болезнь. Реакция отрицания болезни может также наблюдаться у близких родственников больного.

Наибольшее число людей правильно оценивает за­болевание, выполняет назначение врача и соблюдает ре­жим. А сильные, уравновешенные, психически зрелые личности обычно правильно реагируют и адекватно оце­нивают заболевание, стремятся найти выход из ситуа­ции, созданной болезнью, преодолеть ее или приспосо­биться к ней. Но в этих случаях решающая роль при­надлежит психотерапевтическим беседам.

Бывает, что иногда наблюдается сознательное стрем­ление человека скрыть свои болезненные расстройства, называемое диссимуляцией. Диссимуляция наблюдается в основном при заболеваниях, которые сопряжены для человека с некоторыми объективно или субъективно не­выгодными ситуациями. Чаще встречается при психозах.

Диссимуляция противоположна симуляции — поведе­нию, направленному на имитацию болезни или ее отдель­ных симптомов, При этом мотивами могут быть — дости­жение льгот, уклонение от обязанностей, стремление об­ратить на себя внимание, потребность в помощи, опеке. Личностный смысл симуляции и цели могут быть осоз­нанными и неосознанными. В последнем случае наблюда­ется у лиц с истерическими неврозами.

Трагическое переживание болезни (гипернозогнозия). Это бывает чаще в тех случаях, когда заболевание воз­никло внезапно, резко нарушилась трудоспособность и весь жизненный стереотип. Когда происходит коренное изменение в жизненных, общественных, любовных, про­фессиональных и производственных планах человека. Чаще такая реакция может наблюдаться у спортсменов или у людей, ранее физически здоровых.

Тяжелые депрессивные реакции. Возникают обычно у тяжело больных людей, соматические заболевания кото­рых приводят к выраженным изменениям внешнего вида. Нередки суицидальные мысли и даже попытки. В течение этих состояний большую роль играют психотера­певтические беседы с разъяснением причин состояния и перспектив лечения.

Такие реакции наблюдаются при ранениях и ожогах лица, обезображивающих рубцах, при тяжелых экземах, нейродермитах и др. При этом у такого рода больных мо­гут появиться патологические черты характера, такие, как взрывчатость, шизоидность, ранимость и сензитивность.

Паранойяльные переживания (бред). Возникает при значительном снижении слуха, реже зрения.

Ипохондрическая фиксация на своем состоянии и ощущениях. Возникает у больных с затяжными хрони­ческими тяжелыми заболеваниями на фоне астенических расстройств. У них появляется много различных жалоб, которые не соответствуют соматическому страданию. Боль­ной становится хмурым, мрачным, депрессивно-раздра­жительным. Часто вид здоровых людей, их улыбки, смех, заботы вызывают у него раздражение. Такие больные мо­гут также вступать в конфликт с персоналом.

Истерические реакции. Проявляются иногда у выше­названных больных. Выражаются истерическими форма­ми поведения, когда своими жалобами больные стремят­ся привлечь внимание окружающих их людей. При этом, утешения и убеждения в том, что болезнь неопасная, лег­кая, нестрашная, нередко могут вызвать утяжеление ис­терических реакций.

При некоторых заболеваниях личностная реакция на болезнь проявляется в заострении преморбидных осо­бенностей личности.

Многие авторы считают, что адекватность реакции на болезнь зависит от степени зрелости личности и интел­лектуальных ее возможностей. Так, например, у инфан­тильных незрелых личностей с чертами детскости часто наблюдаются вытеснения или отрицания болезни или, на­оборот, «ухода в болезнь». У людей астенических, тре­вожно-мнительных, например, часто не очень серьезное заболевание вызывает бурную реакцию тревоги. Заболева­ние вызывает и реакцию беспокойства с последующими депрессивно-ипохондрическими и стойкими расстройствами.

Как отмечалось, реакция личности на болезнь зависит от возраста больного. На одну и ту же болезнь с одинако­вым исходом у больных отмечается различная реакция. У молодых болезнь ведет к нарушению планов на будущее, у больных среднего возраста препятствует выполнению за­мыслов, пожилыми воспринимается как неизбежный ко­нец. В соответствии с реакцией личности врач в беседе должен создать для больного новую жизненную установку обязательно с учетом его возможностей.

Личностные реакции зависят также от нарушений психической деятельности, которые вызваны соматичес­ким заболеванием.

Психологами выделяются тринадцать типов психоло­гического реагирования на заболевание.

Типология реагирования на заболевание создана А.Е. Личко и Н.Я. Ивановым на основе оценки влияния трех факторов:

1. Природы соматического заболевания.

2. Типа личности, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера.

3. Отношение к данному заболеванию в референтной для больного груп­пе. Эти типы объединены по блокам.

Первый блок включает типы отношения к болезни, при которых социальная адаптация существенно не нарушает­ся, гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы.

Во второй и третий блок включаются типы реагирова­ния на болезнь, характеризующиеся наличием пси­хической дезадаптации в связи с заболеванием.

Второй блок включает типы реагирования преимуще­ственно с интрапсихической направленностью, то есть это тревожный, ипохондрический, неврастенический, ме­ланхолический и апатический тип. Эмоционально-аффек­тивная сфера отношений у больных с этими типами реа­гирования клинически проявляется в дезадантивном по­ведении и реакциях по типу раздражительной слабости, а также в тревожном, подавленном, угнетенном состоя­нии. Характеризуется «уходом в болезнь», отказом от борьбы за здоровье, выздоровление.

Третий блок — типы реагирования с интерпсихичес­кой направленностью. Включает типы с таким сенсиби­лизированным отношением к болезни. Оно в большей сте­пени зависит от преморбидных особенностей личности больных — это сензитивный, эгоцентрический, параной­яльный и дисфорический. Пациенты с этими типами от­ношения к болезни при различных эмоционально-аффек­тивных реакциях на болезнь характеризуются и дезадаптивным поведением, которое может приводить к наруше­нию их социального функционирования.

Следует отметить, что отношение к болезни, обладая характеристиками, присущими психологическим отноше­ниям, содержит в себе когнитивный, эмоциональный и по­веденческий компоненты. Когнитивный включает знание о болезни, ее осознание, понимание роли болезни и влияния на жизненное функционирование больного и предполагаемый прогноз. Эмоциональный — ощущение и переживание бо­лезни и всей ситуации, связанной с ней. Поведенческий — это связанные с болезнью реакции, способствующие адапта­ции или дезадаптации к ней, а также выработку определен­ной стратегии поведения в жизненных ситуациях в связи с болезнью. Принятие роли больного, активная борьба с бо­лезнью, игнорирование, пессимистические установки в пр.

Тринадцать типов психологического реагирования на заболевание по А.Е. Личко.

Гармоничный. Свойственна трезвая оценка своего со­стояния без склонности преувеличивать его тяжесть, без оснований видеть все в мрачном свете. Однако, и без не­дооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае не­благоприятного прогноза в смысле инвалидизации — пе­реключение интересов на те области жизни, которые ос­танутся доступными больному. При неблагоприятном про­гнозе — сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбу близких, своего дела.

При гармоничном типе психического реагирования важным является реализм в восприятии симптомов и по­нимании тяжести заболевания. Пациент должен опираться в своих реакциях на известные науке факты о возможно­сти излечения от конкретной болезни, о происхождении симптомов и пр.

Активности человека противостоит при дисгармоничных типах психического реагирования пассивность, при кото­рой пациент не прилагает собственных усилий для оздоров­ления. Пациент при пассивном отношении расценивает свой организм как некий аппарат, машину, механизм, вещь, которую он сдает в ремонт и ожидает починки. Значимым является и нежелание заболевшего обременять других тя­готами ухода за собой, что вытекает из принципиальных положений гармоничного характера и личности. Гармонич­ный пациент понимает, что с появлением у него болезни близкие ему люди обрели новую дополнительную заботу. И как гармоничный человек, он не вправе требовать от них этой заботы. Он может лишь ожидать ее и принимать в том объеме, который они готовы ему предоставить.

Тревожный. Свойственно непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения бо­лезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Присущ поиск новых способов лече­ния, жажда дополнительной информации о болезни, веро­ятных осложнениях, методах терапии, поиск неких авто­ритетов. В отличие от ипохондрии более интересуют объек­тивные данные о болезни — результаты анализов, заключения специалистов, нежели собственные ощущения. Пред­почитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение — тревож­ное, угнетенность — вследствие этой тревоги.

Тревожный тип психического реагирования на заболе­вания базируется на появляющейся в связи с заболева­нием тревоге, также изменением обыденного течения жиз­ни. Тревога проецируется в будущее, вызвана опасения­ми, что болезнь может надолго и существенно изменить привычный стереотип жизни. Проявлением тревоги мо­жет быть повышенный интерес пациента к медицинской литературе, придирчивость к медицинскому персоналу, перепроверка получаемых от врачей сведений о болезни.

Ипохондрический. Он сосредоточен на субъективных бо­лезненных и других неприятных ощущениях. Характери­зуется стремлением постоянно рассказывать о них окружа­ющим. Преувеличение действительных и выискивание не­существующих болезней и страданий. Также преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, при требовании тщательного обследова­ния, боязни вреда и болезненности процедур.

Склонен к эгоцентризму. Не способен сдержаться при беседе с любым человеком и обращает внимание собесед­ника на необычность и тяжесть имеющихся болезненных признаков. Ипохондрик испытывает облегчение, если его собеседник относится к нему участливо и сочувственно. Кроме того, при таком типе реагирования появляется склонность к детализации своего самочувствия при его описании. Мотивом изложения собственных жалоб явля­ется страх упустить что-то важное, существенное для понимания врачом его состояния и правильной диагнос­тики. Негативную реакцию ипохондрика вызывает недо­верие к его жалобам со стороны окружающих, а также их упреки в симуляции и преувеличении тяжести рас­стройства с целью извлечь из этого выгоду.

Меланхолический. Характеризуется удрученностью болезнью, неверием в выздоровление, в возможное улуч­шение, в эффект лечения. Депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистический взгляд на все окружающее. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.

Меланхолический, или депрессивный тип реагирова­ния на болезнь обусловлен имеющейся у пациента нега­тивной информацией о возможности излечения от недуга. Он встречается и у медицинских работников в силу их разнообразных знаний, полученных в процессе обуче­ния и практики. Нацеленность на худший исход приво­дит к пессимистической оценке будущего, неверию в воз­можность излечения и суицидальным намерениям.

Апатический. Характерен полным безразличием к своей судьбе, к исходу болезни я результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настой­чивом побуждении со стороны. Часто происходит утрата интереса ко всему, что ранее волновало.

Полного безразличия у пациента не отмечается. Как правило, безразличие обусловлено депрессией и фиксаци­ей на собственном состоянии. Пропадает интерес и ак­тивность в отношении всех сторон жизни за исключени­ем здоровья. Собственно апатический — с утратой инте­реса ко всему встречается крайне редко.

Неврастенический. Это поведение по типу «раздра­жительной слабости». Раздражение, особенно при болях, при неприятных ощущениях, неудачах лечения и небла­гоприятных данных обследования. Раздражение часто направленно изливается на первого попавшегося и завер­шается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем — раскаяние за беспокой­ство и несдержанность.

Неврастенический — астенический тип реагирования является наиболее распространенным и неспецифическим ответом организма и личности на различные заболева­ния. Его основой является раздражительность, которая охватывает — яркий свет, громкие звуки, резкие запахи, а также отношение окружающих. Пациент становится капризным, требовательным. Он ищет ласки, участия, успокоения. Склонен к вспышкам гнева, если его ожида­ния в отношении поведения окружающих не оправдыва­ются.

Обсессивна-фобическип. Характерна тревожная мни­тельность, прежде всего, касается опасений нереальных. Маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных, но малообоснованных неудач в жиз­ни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Вооб­ражаемые опасности волнуют более, чем реальные. За­щитой от тревог часто становятся приметы и ритуалы.

При обсессивно-фобическом реагировании на болезнь доминируют навязчивые мысли, опасения и, особенно, ритуалы. Пациент становится суеверным. Он придает осо­бое значение мелочам, которые превращаются для него в своеобразные символы. Например, расценивает шансы своего излечения в зависимости от того, в каком порядке войдут в его палату врач и медицинская сестра; от того, троллейбус какого маршрута подойдет к остановке рань­ше. Невротические ритуалы связаны с повышенной тревожностью пациента и направлены на защиту от них.

Сензитивный. Высокая озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое могут произве­сти на окружающих сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноцен­ным, пренебрежительно относиться, распускать сплетни, неблагоприятные сведения о причинах и природе его бо­лезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни или неблагожелательного отношения с их стороны в свя­зи с этим.

Основой сензитивного отношения к болезни является рефлексивный стиль мышления. Кроме того, это ориен­тация на мнение и оценку окружающих. В связи с этим существенным становятся не собственные болезненные или неприятные ощущения вследствие болезни, а реакция на информацию о его болезни со стороны так называемой референтной группы. Пациенты склонны к извиняюще­муся стилю поведения. Часто в ущерб своему здоровью стесняются обращаться к врачу или медицинской сестре, даже в случаях угрожающего для жизни состояния. От­мечается робость, застенчивость, повышенная скромность.

Эгоцентрический. Можно сказать — *уход в болезнь». Это выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы о себе. Разговоры окружающих быстро переводятся на себя, свои страдания. В других людях, также требующих внимания и заботы, видят только неких конкурентов, относятся к ним неприязненно. Постоянно желание показать свое осо­бое положение, исключительность в болезни.

Этот тип реагирования иногда обозначают истери­ческим, поскольку основным мотивом поведения челове­ка становится привлечение к собственной персоне внима­ния окружающих. «Бегство в болезнь» или «уход в бо­лезнь» используется для упреков и шантажа окружаю­щих. Жалобы описываются больными очень красочно и сопровождаются манерной жестикуляцией, а также раз­нообразной и выраженной мимикой. Эмоции носят часто гротескный характер.

Эйфорический. Необоснованно повышенное настроение, часто наигранное. Пренебрежение, легкомысленное от­ношение к болезни и лечению. Присутствует надежда на то, что «само все пройдет». Наличествует желание полу­чать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нару­шений режима, при том, что эти нарушения могут небла­гоприятно сказываться на течении болезни.

Эйфорический тип отражает беспечность человека в отношении собственного здоровья. Пациент становится наигранно весел, болтлив, суетлив. Подобное реагирова­ние может носить защитный характер, отражать харак­терологические особенности.

Анозогнозическип. Характерно активное отбрасыва­ние мыслей о болезни, о возможных ее последствиях. Непризнание себя больным. Отрицание очевидного в про­явлениях болезни, приписывание их случайным обстоятельствам, другим несерьезным заболеваниям. От­каз от обследования и лечения.

Непризнание себя больным и отрицание наличия у себя симптомов болезни. Анозогнозия встречается часто. Пациенты могут отражать внутреннее неприятие статуса больного, нежелание считаться с реальным положением вещей. Они могут отражать заблуждение человека по по­воду значимости признаков болезни. Непризнание себя больным встречается, например, при алкоголизме, по­скольку способствует уклонению от лечения.

Эргопатический. «Уход от болезни в работу». При тяжести болезни и страданиях стараются ва чиибы то ни стало продолжать работу. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время. Пациенты стараются лечиться и подвергаться об­следованиям так, чтобы это оставляло возможность про­должения работы.

Некоторые пациенты расценивают любой недуг как вызов своему «Я». Стараются не поддаваться болезни, активно перебарывают себя, преодолевают недомогание и боли. Позиция заключена в том, что нет такого заболе­вания, которого нельзя было бы преодолеть своими сила­ми. Такие пациенты часто являются принципиальными противниками лекарств.

Паранойяльный. У пациента присутствует уверенность в том, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла. Подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лече­нию, побочные действия лекарств халатности и даже злому умыслу врачей и персонала. Часты обвинения и требования наказаний в связи с этим.

Паранойяльный (бредоподобный) тип реагирования часто отражает мировоззренческую позицию заболевше­го. Пациент усматривает тайный смысл болезни и при­чин ее возникновения. Этот тип возникает преимуществен­но на базе личностных особенностей.

Среди множества причин, определяющих тип реаги­рования на болезнь, ЛЛ. Рохлин считает основными три:

а) особенности личности и нервной системы боль­ного;

б) специфику заболевания;

в) социальные факто­ры, действующие в момент заболевания (повышенная зависимость от отношения окружающих, вынужденная изоляция от деятельности, переживание ответствен­ности за судьбу других членов семьи и т.д.).

По В.В. Ковалеву влияние соматической болезни на личность складывается из двух факторов — реакции лич­ности на болезнь и соматогенных изменений личности.

На реакцию личности оказывает влияние:

1. харак­тер диагноза,

2. изменение физической полноценности и внешности,

3. изменение положения в семье и обществе,

4. жизненные ограничения и лишения, связанные с бо­лезнью,

5. необходимость лечения (амбулаторного, ста­ционарного), операции и т.д.