анатомия мышц
.pdf
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра нормальной анатомии
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МЫШЦ
Учебно-методическое пособие для студентов, обучающихся по дисциплине «Функциональная
анатомия» по специальности «Лечебное дело»
Казань, 2013
ББК 28.706.Я 73 УДК 611. 72(075)
Печатается по решению Центрального координационнометодического совета Казанского государственного медицинского университета
Авторы-составители:
кандидат медицинских наук, ассист. кафедры нормальной анатомии
КАДЫРОВ Ренат Каримович;
доктор биологических наук, доцент кафедры нормальной анатомии
ЕРЕМЕЕВА Ольга Николаевна
Рецензенты:
доцент кафедры нормальной физиологии с курсом физиологических основ традиционной медицины, кандидат биологических наук
Земскова Светлана Николаевна;
доцент кафедры неврологии и мануальной терапии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, кандидат медицинских наук
Хайбуллина Дина Хамитовна
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МЫШЦ: Учебно-методическое пособие для студентов, обучающихся по дисциплине «Функциональная анатомия» по специальности «Лечебное дело» / Р.К. Кадыров, О.Н. Еремеева. – Казань: КГМУ, 2013. – 127 с.
Пособие предназначено для студентов лечебного факультета медицинских вузов, изучающих дисциплину «Функциональная анатомия» и, безусловно, будет способствовать актуализации преподавания раздела миологии. Пособие содержит краткие сведения об основных принципах современных способов лечения миалгий.
Казанский государственный медицинский университет, 2013
СОДЕРЖАНИЕ |
|
Введение ……………………………………………………… |
4 |
Двигательная единица ……………………………………… |
7 |
Мимические мышцы ………………………………………… |
11 |
Жевательные мышцы ……………………………………….. |
14 |
Мышцы спины ………………………………………………. |
19 |
Мышцы шеи …………………………………………………. |
32 |
Мышцы пояса верхней конечности ……………………….. |
36 |
Мышцы плеча ………………………………………………. |
42 |
Мышцы предплечья ………………………………………… |
47 |
Мышцы кисти ………………………………………………. |
52 |
Мышцы груди ………………………………………………. |
58 |
Мышцы таза ………………………………………………… |
62 |
Мышцы бедра ………………………………………………. |
69 |
Мышцы голени ……………………………………………… |
81 |
Мышцы стопы ………………………………………………. |
89 |
Заключение ………………………………………………….. |
94 |
Вопросы для самоконтроля ………………………………… |
95 |
Тестовые вопросы …………………………………………… |
97 |
Ответы к тестам ……………………………………………… |
123 |
Программное обеспечение и Интернет-ресурсы. ………… |
124 |
Литература …………………………………………………… |
124 |
4
Введение
Пособие предназначено для студентов лечебного факультета медицинских вузов, изучающих дисциплину «Функциональная анатомия» и посвящено детализации сведений о макро- и микроскопической анатомии мышц, особенностям регуляции их функции, а также изложению общих закономерностей возникновения спастических состояний при различных видах патологии. Целью учебно-методического пособия является: приблизить традиционно анатомические подходы изучения миологии к потребностям клинической практики.
Учебно-методическое пособие подготовлено в соответствии с учебной программой по дисциплине «Функциональная анатомия», для специальности «Лечебное дело» и в соответствии с требованиями Федерального государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования.
В связи с ориентацией новой учебной программы на профильное преподавание классической анатомии, данное пособие в определенной степени увязывает традиционные анатомические сведения с наиболее часто встречаемыми в клинике реактивными изменениями мышц, сопровождаемыми болью. В учебниках, рекомендуемых для студентов, представленные в методическом пособии материалы отсутствуют.
Боль – интегративная функция организма, являющаяся
отрицательной |
биологической |
потребностью, формирующая |
||
функциональную |
систему сохранения |
внутренней |
среды и |
|
покровных тканей. Условиями |
появления |
боли |
являются |
|
восприятие (рецепция), обработка (перцепция). Результатом боли могут быть эмоциональные, соматические, вегетативные расстройства, которые подробно изучаются на клинических кафедрах.
В происхождении клинических болевых симтомов важное значение имеет феномен отраженной боли. Происхождение отражѐнной боли объясняется просто. При избытке интероцептивной болевой (от внутренних органов) импульсации возникает перегрузка нейронов заднего рога. Часть этих импульсов
5
«перетекает» в расположенные рядом группы нейронов, ответственных за проведение чувствительности из соответствующих участков кожи, фасции, мышцы. Так возникают боли в зонах Захарьина-Геда. Похожий механизм работает и при возникновении отражѐнной боли от триггерных миофасциальных уплотнений, только боль отражается в кожу и мышцы, а иногда на значительном удалении от источника боли.
Процесс изучения дисциплины «Функциональная анатомия» направлен на формирование у студентов следующих компетенций:
- Способность и готовность к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3).
- Способность и готовность анализировать закономерности функционирования отдельных органов и систем, использовать знания анатомо-физиологических основ (ПК-16).
- Способность и готовность выявлять и анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях и патологических процессах (ПК-17).
- Способность и готовность выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях и патологических процессах, использовать алгоритм постановки диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) с учетом Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний (ПК-17).
- Способность и готовность изучать научно-медицинскую информацию, отечественный и зарубежный опыт по тематике исследования (ПК-31).
6
Мышцы – наиболее важный и массивный отдел опорнодвигательного аппарата. В клинической медицине (неврологии, ортопедии, нейрофизиологии, стоматологии) они являются объектом пристального внимания, так как в них довольно часто возникают боли и нарушения функции.
До клинических проявлений очень часто в мышцах возникают болезненные мышечные уплотнения. Распространѐнность данной проблемы весьма велика. Среди 200 произвольно выбранных, не испытывающих каких-либо болевых ощущений молодых людей были обнаружены мышечные уплотнения у 54% женщин и у 45%
мужчин (Sola A.E., 1990).
Сами мышечные уплотнения очень часто вызывают отражѐнные боли, которые проявляются в клинических болевых симтомах. Происхождение отраженной боли объясняется просто.
При избытке болевой афферентации от мышечных уплотнений возникает перегрузка нейронов заднего рога ноцицептивными (болевыми) сигналами. Часть этих импульсов «перетекает» в расположенные рядом группы нейронов, ответственных за проведение чувствительности из соответствующих участков кожи, фасции, мышцы.
Чтобы понять природу мышечных уплотнений, необходимо вспомнить некоторые базисные аспекты строения и функции мышц.
Поперечно-полосатая (скелетная) мышца – это совокупность отдельных пучков, каждый из которых насчитывает до 100 мышечных волокон (рис.1, верхняя часть).
Каждое мышечное волокно состоит из 1000-2000 миофибрилл. Каждая миофибрилла состоит из цепи саркомеров, последовательно соединенных «конец в конец». Основная сократительная (контрактильная) единица скелетной мышцы – это и есть саркомер. Саркомеры соединены друг с другом с помощью Z- линий, подобно связующему звену в цепях.
Каждый саркомер содержит множество филаментов, состоящих из молекул актина и миозина, в результате взаимодействия которых и образуется сократительная сила.
На рисунках 1 показаны саркомеры в состоянии сокращения (средняя часть) и покоя (нижняя часть). Миозиновые головки
7
миозинового филамента представляют собой определѐнную форму аденозинтрифосфата (АТФ), которая сокращается и взаимодействует с актином, чтобы вызвать сократительную силу. Ионизированный кальций запускает взаимодействие между филаментами, а АТФ обеспечивает знергию.
Во время этого процесса АТФ превращается в АДФ. Ионы кальция немедленно запускают следующий цикл. В присутствии кальция и АТФ актин и миозин продолжают взаимодействовать, при этом затрачивается энергия и используется сила, чтобы сократить саркомер. Такое взаимодействие актина и миозина не может происходить, если саркомеры удлинены, то есть пока сохраняется перекрытие между актиновыми и миозиновыми головками. Это изображено в нижней части рисунка 1, где актиновые филаменты располагаются вне пределов досягаемости половины миозиновых головок (перекрестные мостики).
Сила сокращения, которую какому-либо саркомеру может обеспечивать напряжение при активации, зависит от его фактической длины. Сократительная сила снижается очень быстро, когда саркомер достигает максимума или минимума длины.
Поэтому каждый саркомер мышцы может генерировать максимальную силу только в промежуточном диапазоне своей длины, но он может затрачивать энергию в состоянии полного укорочения, стараясь укоротиться еще больше.
В норме кальций секвестрируется в канальцевой сети саркоплазматического ретикулума (рис.1, верхняя часть), окружающего каждую миофибриллу. Кальций высвобождается из саркоплазматического ретикулума, когда распространяющийся потенциал действия достигает его с поверхности клеток через Т- канальцы (рис.2).
В норме после высвобождения свободный кальций быстро всасывается обратно в саркоплазматический ретикулум. В отсутствие свободного кальция сократительная способность саркомеров прекращается.
При отсутствии АТФ миозиновые головки остаются прочно соединенными, а мышца становится туго напряжѐнной, как при трупном окоченении.
8 |
9 |
Двигательная единица
Двигательная единица – это конечный путь, по которому центральная нервная система контролирует произвольную активность мышцы. На рисунке 3 схематически проиллюстрированы двигательная единица. В него входит тело мотонейрона, аксон и мышечные волокна. Ветвящийся аксон и мышечные волокна называются концевой двигательной пластинкой. Любое мышечное волокно получает мышечное обеспечение только из одной двигательной концевой пластинки и поэтому только из одного мотонейрона. В мышцах конечностей одна двигательная единица обеспечивает от 300 до 1500 мышечных волокон. Чем меньше число волокон, которые контролируются индивидуальными мотонейронами, тем лучше двигательный контроль в этой мышце.
Рис.1. Структура сокращенной и расслабленной мышцы
Рис.2 Схематическое изображение саркомера |
Рис.3. Двигательная единица |
|
10
Когда тело клетки мотонейрона переднего рога спинного мозга начинает вырабатывать потенциал действия, этот потенциал передается вдоль нервного волокна специализированному нервному окончанию, которое участвует в формировании нервно-мышечного соединения на каждом мышечном волокне. При почти синхронном включении всех мышечных волокон, иннервируемых одним мотонейроном, вырабатывается потенциал действия двигательной единицы.
Одна такая двигательная единица в мышцах конечностей человека обычно ограничивается участком 5-10 мм. Плотность мышечных волокон, обеспечиваемых одним нейроном, выше в центре территории, определяемой двигательной единицей, чем по еѐ периферии.
Концевая двигательная пластинка – функциональноанатомическая структура, представляет собой окончание двигательного нерва, где терминальная ветвь аксона мотонейрона образует синаптический контакт с мышечным волокном. Она состоит из синапса, где электрический сигнал, исходящий из нервного волокна, переходящий на ацетилхолин (химический мессенджер), который в свою очередь вызывает другой электрический сигнал в клеточной мембране мышечного волокна (сарколемма).
Точное представление о месторасположении концевых двигательных пластинок очень важно для объяснения появления триггерных точек, то есть болезненных мышечных уплотнений.
Триггерные точки располагаются только там, где находятся концевые двигательные пластинки. Почти во всех скелетных мышцах концевые двигательные пластинки располагаются посередине каждого волокна. Этот принцип, характеризующий мышцы человека, схематически представлен на рисунке 4.
Оценку триггерной точки можно провести двумя способами: электродиагностическим и гистологическим. С точки зрения последнего триггерная точка представляет собой скопление сократившихся участков мышечных волокон (узлов) на фоне сохранившихся нормальных мышечных волокон (рис.5). Очевидно, что сократившиеся мышечные узлы находятся в состоянии
11
Рис.4. Расположение концевых двигательных пластинок в скелетных мышцах различной структуры
12
длительного сокращения и следствием этого является механическая перегрузка соединительнотканных структур сухожильномышечного волокна. При длительной перегрузке высвобождается большое количество биологически активных агентов, способных повысить чувствительность болевых рецепторов, вызвав тем самым появление болезненности в мышце.
Рис.5 Схема строения триггерной точки
13
Итак, наличие сократившихся узлов в мышечных волокнах на месте концевых пластинок - характерный признак триггерной точки.
Далее проведѐм обзор региональных групп скелетных мышц с обсуждением локализации часто встречаемых в клинике триггерных точек и направлений отражѐнных болей от них.
Мимические мышцы
Располагаются под кожей, преимущественно вокруг естественных отверстий черепа, не покрыты фасцией.
Триггерные точки могут сформироваться в любой мимической мышце, но наиболее значимыми в клиническом плане являются круговая мышца глаза, большая скуловая мышца, щѐчная мышца. В этом же разделе рассмотрим подкожную мышцу шеи.
Круговая мышца глаза, m.orbicularis oculi, состоит из трѐх частей. Глазничная часть, pars orbitalis, начинается от pars nasalis
лобной кости, processus frontalis верхней челюсти и ligamentum palpebrale mediale, часть пучков заканчивается в коже бровей, щѐк или переходит в ближайшие мышцы (venter frontalis m.occipitofrontalis, m.levator labii superioris). Вековая часть, pars palpebralis, начинается от lig. palpebrale mediale, идѐт к латеральному углу глаза, где пучки верхнего и нижнего века встречаются друг с другом. Слезная часть, pars lacrimalis, берѐт начало от crista lacrimalis posterior, прикрепляется к слѐзному мешку и, проходя позади него, соединяется с pars palpebralis.
Функция круговой мышцы глаза состоит в закрывании глаза, большая скуловая мышца смещает угол рта в сторону при улыбке, щечная мышца сдавливает содержимое преддверия рта. Подкожная мышца шеи напрягает кожу передней области шеи и низводит угол рта вниз.
Триггерная точка, расположенная в круговой мышце глаза, отражает боль в область носа (рис.6 а).
Большая и малая скуловые мышцы, mm. zygomaticus major et minor, начинаются от os zygomaticus, вблизи ее шва с processus zygomaticus височной кости, идут в вниз и вперед к коже угла рта и отчасти слизистой оболочке щеки, часть пучков переходит в
14 |
15 |
области губы в m.orbicularis oris. Триггерные точки, расположенные в скуловых мышцах, отражают боль в скуловую дугу, охватывают боковую поверхность носа и достигают поверхности лба (рис.6 б).
Подкожная мышца, m. platysma, начинается в подключичной области от собственной фасции, покрывающей m. pectoralis major и m. deltoideus, в области лица мышца задними пучками оканчивается в fascia parotidea et fascia masseterica, передними прикрепляется к углу рта, частично – к краю нижней челюсти, частично продолжается в некоторые мышцы лица. Триггерные точки, расположенные в подкожной мышце шеи, отражают боль в область грудино-ключично-сосцевидной мышцы и кожу над нижней челюстью (рис.6 в,6 г).
Щечная мышца, m.buccinator, начинается от crista buccinatoria mandibulae. Мышечные волокна идут к углу рта, где часть их заканчивается в слизистой оболочке остальные продолжаются в верхнюю и нижнюю губу, переходя в глубокий слой m.orbicularis oris. Из триггерных точек щѐчной мышцы исходит боль в щѐку (рис.7), в еѐ глубину.
Рис.6. Триггерные точки мимических мышц |
Рис.7. Триггерные точки щѐчной мышцы |
16
Жевательные мышцы
Жевательная мышца, m. Masseterr, cостоит из двух частей. Поверхностная часть начинается от передних 2/3 скуловой дуги, прикрепляется к углу нижней челюсти. Глубокая часть начинается от задних 2/3 скуловой дуги, прикрепляется к нижней челюсти.
Функция поверхностных волокон состоит в поднятии нижней челюсти, а глубоких волокон в выдвижении ее вперед. Триггерные точки вызывают не только отражѐнную боль, но и нарушение функции, поскольку они увеличивают напряжение мышц. В зависимости от места расположения триггерных точек жевательной мышцы боли отражаются по разным направлениям.
На рисунке 8а показаны триггерные точки, расположенные в верхней части поверхностного слоя. Боли отражаются в область верхней челюсти, верхние моляры, премоляры, прилегающую часть десны.
На рисунке 8б показаны триггерные точки, расположенные в средней части поверхностного слоя. Отражѐнная боль локализуется в нижних молярах нижней челюсти.
На рисунке 8в показаны триггерные точки, расположенные в нижней части поверхностного слоя. Боль располагается вдоль края нижней челюсти, отражается в висок и надбровье.
На рисунке 8г показаны триггерные точки, расположенные в глубоком слое. Боль отражается в область наружного уха и проекции височно-нижнечелюстного сустава.
Височная мышца, m. temporalis начинается от всей поверхности fossa temporalis височной ямки и от глубокой пластинки одноимѐнной фасции, прикрепляются к верхушке и медиальной поверхности processus coronoideus mandibulae.
Функция височной мышцы состоит в поднятии нижней челюсти, закрытии рта. Задние пучки оттягивают выдвинутую вперед челюсть кзади.
Триггерные точки, расположенные в височной мышце, приводят к возникновению головных болей.
Первая точка (рис.9а) локализуется в передней части мышцы и отражает боль вперѐд вдоль надбровного края глазницы и
17
Рис.8. Триггерные точки жевательной мышцы
18 |
19 |
верхних резцов.
Вторая и третья точки располагаются в средних частях мышцы и отражают боль в височную область и зубы верхней челюсти
(рис.9б).
От третьей точки боль отражается также в область височнонижнечелюстного сустава и жевательной мышцы (рис.9в).
Четвертая триггерная точка располагается в задней части височной мышцы и отражает боль вверх и кзади (рис.9г).
Медиальная крыловидная мышца, m. pterygoideus medialis, начинается в области fossa pterygoidea крыловидного отростка клиновидной кости, прикрепляется к внутренней поверхности ramus mandibulae от foramen mandibulae до еѐ угла. При одностороннем сокращении смещает нижнюю челюсть в противоположную сторону, при двухстороннем – поднимает нижнюю челюсть и выдвигает еѐ вперед.
Триггерные точки медиальной крыловидной мышцы отражают боль в нечѐтко отграниченные районы, относящиеся к полости рта (язык, глотка, нѐбо), в области, расположенные ниже и позади височно-нижнечелюстного сустава, наружное ухо, но не зубы. Установлено также, что отражѐнная боль, распространяясь в ухо, может привести к снижению слуха (рис. 10).
Латеральная крыловидная мышца, m. pterygoideus lateralis, начинается на латеральной пластинке крыловидного отростка и нижней поверхности большого крыла клиновидной кости. Прикрепляется двумя головками к внутрисуставному диску височно-нижнечелюстного сустава и крыловидной ямке мыщелкового отростка нижней челюсти.
Вытяжение, оказываемое верхней головкой во время закрывания рта, противодействует смещению диска назад. Нижняя головка выдвигает вперед и опускает нижнюю челюсть при одностороннем сокращении, вызывая отклонение нижней челюсти в противоположную сторону (рис. 11).
Рис. 9. Триггерные точки височной мышцы