Лечение.

Задачи лечения – замедление патологического процесса, устранение болевого синдрома, восстановление трудоспособности, предотвращение потери конечности и инвалидизации пациента.

Лечебная тактика зависит от стадии хронической артериальной недостаточности.

• I и IIА стадии – показано только консервативное лечение.

• IIБ, III стадии – хирургическое лечение (реконструктивные операции).

• IV стадия – хирургическое лечение (реконструктивная операция в сочетании с некрэктомией или малой ампутацией). При невозможности реваскуляризации у больных с критической ишемией выполняют ампутацию конечности.

Консервативное лечение.

Консервативное лечение необходимо всем больным независимо от стадии заболевания, оно должно быть непрерывным и пожизненным. Лечение включает амбулаторный, стационарный и санаторно-курортный этапы. Первые рекомендации пациентам с перемежающейся хромотой включают полное прекращение курения, контроль массы тела, регулярное выполнение программы упражнений продолжительностью не менее 1 часа в день (ходьба до появления болей, отдых, затем вновь продолжение ходьбы). Соблюдение этих рекомендаций часто приводит к удвоению или даже большему увеличению проходимой дистанции. Медикаментозное лечение включает следующие пункты.

• Средства, улучшающие реологические свойства крови, и антиагреганты (низкомолекулярные декстраны, аспирин, дипиридамол, различные производные пентоксифиллина, тиклопедин, клопидогред).

• Лечение дислипопротеинемии при атеросклерозе – диета, гиполипидемическая терапия (правастин, ловастин, симвастин, клофибрат, никотиновая кислота).

• Средства, активирующие метаболические процессы в тканях пораженной конечности (солкосерил, актовегин, танакан, витамины).

• Препараты простагландина Е1 (вазапростан, алпростан).

• Физиотерапевтическое лечение лечение (диатермия на область поясницы, диадинамические токи, магнитные поля).

• Санаторно-курортное лечение (сероводородные, радоновые, нарзанные, хвойные, жемчужно-кислородные ванны; грязевые аппликации на поясничную область, лечебная физкультура).

Оперативное лечение.

Оперативное лечение включает эндоваскулярные вмешательства, открытые реконструктивные операции и ампутации конечностей.

Эндоваскулярные вмешательства.

В настоящее время широко используют бужирование стенозированных (окклюзированных) артерий и баллонную ангиопластику. Методика заключается в чрескожном пункционном введении внутрь пораженной артерии двухпросветного баллонного катетера Грюнцига и раздувании баллона внутри просвета пораженной артерии. Это приводит к увеличению просвета посредством разрыва интимы, «запрессовывания» атеросклеротической бляшки и растягивания сосудистой стенки. Метод успешен при стенозах и даже при окклюзиях протяженностью до 10 см. Дополнительное внутрипросветное стентирование улучшает результаты баллонной ангиопластики и снижает риск развития повторного стеноза зоны дилатации.

Открытые операции.

Эндартерэктомия.

Эндартерэктомию используют при локализованных поражениях бедренной артерии. После удаления атеросклеротически измененного участка интимы и восстановления кровотока выполняют боковую пластику сосуда аутовенозной заплатой.

Шунтирование.

Это наиболее распространенный вид прямого оперативного восстановления магистрального кровотока путем наложения искусственного обходного пути с использованием различных материалов (аутовены, синтетического протеза). При вмешательствах выше паховой складки для этой цели обычно применяют синтетический трансплантат.

Если вмешательство выполняют на артериях ниже паховой складки, предпочтение отдают шунтированию с помощью аутовены, что обеспечивает лучший долгосрочный прогноз.

Существуют две альтернативные методики аутовенозного шунтирования: реверсированной веной или веной in situ. Первая методика предусматривает выделение вены на всем протяжении, ее реверсию, то есть, поворот на 180º, чтобы венозные клапаны не мешали артериальному кровотоку, и вшивание выше и ниже зоны окклюзии артериального сосуда. При второй методике подкожная вена остается на своем месте, мобилизуют только проксимальные и дистальные ее сегменты для наложения анастомозов. Венозные клапаны разрушают специальным инструментом (вальвулотомом), вводимым через конец трансплантата или через его ветви. Притоки вены необходимо перевязать для предотвращения послеоперационного артериовенозного сброса крови. Преимущества этой техники – возможность использования вены меньшего диаметра и лучшая геометрия шунта. Синтетические материалы при реконструкциях на нижних конечностях рекомендуют применять только в том случае, если нет адекватной аутовены или предполагаемая продолжительность жизни пациента не превышает 2 лет.

Протезирование.

Это замещение участка пораженного сосуда искусственным протезом с помещением трансплантата в ложе иссеченной артерии. Эту операцию используют редко из-за ее травматичности.

Непрямые методы реваскуляризации.

Эти методы предусматривают трансплантацию большого сальника на голень (она может быть свободной или на сосудистой ножке) в расчете на образование нового коллатерального русла.

Ампутация конечности.

Наиболее частая операция в IVстадии заболевания – ампутация конечности. При этом выбирают оптимальный уровень ампутации с учетом зоны адекватного кровоснабжения и границ ишемических расстройств.

Операции обычно проводят под общей или регионарной анестезией. Эпидуральную блокаду предпочитают многие хирурги и анестезиологи, так как этот метод позволяет добиться эффективной аналгезии с минимальным сердечно-сосудистым риском. Продолжительное (в течение нескольких дней) введение анестетиков через катетер, установленный в эпидуральном пространстве, обеспечивает в послеоперационном периоде эффективную аналгезию и дистальную вазодилатацию.

После операции больные нетрудоспособны в течение 1-3 месяцев. Курсы консервативного лечения необходимо проводить не реже 2 раз в год.

Осложнения.

Раневые гнойные осложнения развиваются у 1-2% больных, подвергшихся артериальному шунтированию. Частота ранних послеоперационных тромбозов при реконструкциях аорто-подвздошного сегмента составляет не более 3%, бедренно-подколенного – 8%.

Летальность после плановых сосудистых операций не превышает 3%.

Прогноз.

У пациентов в первой стадии хронической артериальной недостаточности при проведении только консервативного лечения в 75% случаев ишемические расстройства не прогрессируют. Частота ампутаций в сроки до 8 лет составляет менее 7%.

Результаты реконструктивных операций во многом зависят от зоны (уровня) вмешательства. После реконструктивных операций на аорто-подвздош-ном сегменте проходимость синтетических протезов в сроки до 10 лет достигает 80-90%. Через 2 года после баллонной ангиопластики остаются проходимыми 85% подвздошных артерий, подвергшихся вмешательству, и 50% бедренных.

Наиболее частая причина летальности пациентов с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей – прогрессирование атеросклеротического поражения других сосудистых бассейнов и сопровождающие его осложнения. Риск развития летального исхода от ИБС достигает примерно 60% всех летальных исходов у этой группы больных. Летальность от ишемического инсульта составляет 10-15%. Другие сосудистые причины, такие как висцеральный инфаркт и разрыв аневризмы аорты, приводят к летальным исходам в 10% наблюдений.

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ

Таблицы, слайды.

ЗАДАНИЯ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ К КАЖДОЙ ЧАСТИ ТЕМЫ

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1

У больного 45 лет в течение 7 лет отмечаются боли в левой нижней конечности при ходьбе. В последнее время может пройти без остановки 60-70 м. Кожные покровы левой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в полном объеме. Пульсация бедренной артерии под паховой складкой отчетливая, дистальнее – не определяется. Произведена артериография, при этом установлено, что начиная со средней трети бедра артериальное русло не контрастируется.

Каков Ваш диагноз ?

Какой объем операции показан больному ?

ОТВЕТ.

У больного клинико-ангиографическая картина атеросклеротической окклюзии левой бедренной артерии.

Для решения вопроса об объеме операции необходима дополнительная информация о состоянии дистального сосудистого русла.

2

Больного 54 лет в течение 5 лет беспокоят боли в левой стопе и голени при ходьбе. В последнее время может пройти без остановки 40-50 м. Общее состояние больного удовлетворительное. Пульс – 72 в минуту, ритмичный. АД – 150/90 мм рт.ст. Кожные покровы левой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме, пульсация артерий не определяется на всем протяжении конечности. Пульсация правых бедренной и подколенной артерий, а также артерий стопы ослаблена. Произведена аортография, при этом установлено, что контрастный препарат не поступает в левую подвздошную артерию.

Каков Ваш диагноз ?

Какова лечебная тактика ?

ОТВЕТ.

У больного атеросклеротическая окклюзия левой подвздошной артерии.

Оптимальным методом лечения является аорто-бедренное шунтирование аллопротезом.

3

Больной 42 лет в течение 6 лет отмечает боли в обеих нижних конечностях при ходьбе. В последнее время боли в мышцах голени и бедра стали появляться при прохождении каждых 150-200 м. Наряду с этим больной стал замечать снижение половой потенции.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении обеих нижних конечностей. Больному произведена аортография, при этом выявлено, что контрастный препарат не поступает в левую общую подвздошную артерию, внутренние подвздошные артерии не контрастируются.

Поставьте диагноз.

Какова лечебная тактика ?

ОТВЕТ.

У больного клинико-ангиографическая картина синдрома Лериша. Снижение половой потенции обусловлено окклюзией внутренних подвздошных артерий.

Оптимальным методом лечения является бифуркационное аорто-бедрен-ное шунтирование аллопротезом.

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ПО ВСЕМУ МАТЕРИАЛУ ТЕМЫ

1. ЛУЧШИМ МЕТОДОМ ЛЕЧЕНИЯ АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ ЯВЛЯЕТСЯ:

а) гомотрансплантация (аллотрансплантация)

б) гетеротрансплантация (ксенотрансплантация)

в) аутовенозный трансплантант

г) иссечение с анастомозом конец в конец

д) замещение пораженного участка аорты синтетическим протезом

2. АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИЕ АНЕВРИЗМЫ ЧАЩЕ ВСЕГО

РАСПОЛАГАЮТСЯ В:

а) подколенной артерии

б) лучевой артерии

в) бедренной артерии

г) плечевой артерии

д) дистальной части брюшной аорты

3. АРТЕРИО-ВЕНОЗНЫЙ СВИЩ ОБРАЗУЕТСЯ ЧАЩЕ ВСЕГО

В РЕЗУЛЬТАТЕ:

а) ранения

б) инфекции

в) новообразования

г) все верно

д) все неверно

4. СИНДРОМ РЕЙНО НЕ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ:

а) болезни Бюргера

б) склеродермии

в) стенозе подключичной артерии

г) шейном ребре

д) артерио-венозном свище

5. ХАРАКТЕРНЫМ ЭФФЕКТОМ ДЕЙСТВИЯ АНГИОТЕНЗИНА-2

ЯВЛЯЕТСЯ:

а) увеличение продукции альдостерона

б) увеличение продукции ренина

в) резкое изменение тонуса сосудов

г) все верно

д) все неверно

6. НА МЫСЛЬ О МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОМ ТРОМБОЗЕ МОЖЕТ НАВЕСТИ:

а) коликообразные боли в животе

б) схваткообразные боли в животе

в) периодически пропадающая боль в животе

г) боль в животе, не соответствующая клиническим находкам,

позволявшим бы объяснить ее большую интенсивность

д) все перечисленное верно

7. СОВРЕМЕННАЯ ТЕОРИЯ ЭТИОЛОГИИ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО

ТРОМБАНГИТА:

а) никотиновая

б) эндокринная

в) инфекционно-аллергическая

г) кортикостероидная

д) тромбогенная

8. В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОМ ДИАГНОЗЕ МЕЖДУ ОСТРЫМ

ВЕНОЗНЫМ И АРТЕРИАЛЬНЫМ ТРОМБОЗОМ УЧИТЫВАЕТСЯ ВСЕ,

КРОМЕ:

а) характера отека

б) окраски кожи

в) состояния поверхностных вен

г) пульсации артерий

д) пола больного

9. КЛИНИЧЕСКИМИ СИМПТОМАМИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ

АРТЕРИИ ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ, КРОМЕ:

а) боли за грудиной

б) коллапса

в) удушья

г) цианоза лица и верхней половины туловища

д) ослабления дыхания

10. СУЩНОСТЬ ПРОБЫ ОППЕЛЯ СОСТОИТ В:

а) утомлении ног

б) реактивной гиперемии

в) побледнении подошвенной поверхности стопы

г) побледнении пальцев

д) боли в икроножных мышцах

11. СИНДРОМ ЛЕРИША МОЖЕТ БЫТЬ ПРИЧИНОЙ ТРОМБОЗА:

а) бедренной артерии

б) подколенной артерии

в) бифуркации аорты и подвздошной артерии

г) почечных артерий

д) тромбоэмболии легочной артерии

12. В 1-й СТАДИИ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО ТРОМБАНГИТА ПОКАЗАНА:

а) консервативная терапия

б) поясничная симпатэктомия

в) восстановительная сосудистая операция

г) первичная ампутация

д) периартериальная симпатэктомия

13. ПРИ ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ,

ПРОЯВЛЯЮЩЕЙСЯ ПЛЕГИЕЙ И ТОТАЛЬНОЙ МЫШЕЧНОЙ

КОНТРАКТУРОЙ, УСТАНАВЛИВАЕТСЯ:

а) И1Б

б) И2Б

в) И3А

г) И3Б

д) И3В

14. ДЛЯ ОСТРОЙ ИШЕМИИ КОНЕЧНОСТИ 1б СТЕПЕНИ НЕ

ХАРАКТЕРНЫ:

а) чувство онемения и похолодания в конечности

б) парастезии

в) боли в покое

г) бледность кожи

д) субфасциальный отек

15. ПРИ ЭМБОЛИИ БИФУРКАЦИИ АОРТЫ ЧАЩЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ:

а) нижнесрединная лапаротомия

б) забрюшинный доступ по Робу

в) односторонний бедренный

г) двусторонний бедренный

д) торакофренолапаротомия

16. СОВРЕМЕННЫМ ИНСТРУМЕНТОМ, ИСПОЛЬЗУЕМЫМ ДЛЯ

ЭМБОЛ-ЭКТОМИИ, ЯВЛЯЕТСЯ:

а) сосудистое кольцо Вольмера

б) вакуум-отсос

в) баллонный катетер Фогарти

г) петля Дормиа

д) окончатые щипцы Люэра

17. НАИБОЛЕЕ ЧАСТОЙ ПРИЧИНОЙ ОСТРОГО АРТЕРИАЛЬНОГО

ТРОМБОЗА ЯВЛЯЕТСЯ:

а) облитерирующий тромбангит

б) облитерирующий атеросклероз

в) пункция и катетеризация артерий

г) экстравазальная компрессия артерий

д) полицитемия

18. ДЛЯ ОСТРОЙ ИШЕМИИ КОНЕЧНОСТИ 2б СТЕПЕНИ

НЕ ХАРАКТЕРНО:

а) боль в конечности

б) "мраморный" рисунок кожных покровов

в) похолодание конечности

г) отсутствие активных движений в суставах конечности

д) мышечная контрактура

19. СИНДРОМ ЛЕРИША - ЭТО:

а) брахиоцефальный неспецифический артериит

б) атеросклеротическая окклюзия бифуркации брюшной аорты

в) капилляропатия дистальных отделов конечности

г) мигрирующий тромбангиит

д) окклюзия нижней полой вены

20. НАИБОЛЕЕ ТОЧНЫМ МЕТОДОМ ДИАГНОСТИКИ

ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ЯВЛЯЕТСЯ:

а) обзорная рентгенография грудной клетки

б) ЭКГ

в) радиокардиография

г) фонокардиография

д) перфузионное сканирование легких

21. НАЛИЧИЕ У БОЛЬНОГО С ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ КОНЕЧНОСТИ ОНЕМЕНИЯ,

ПОХОЛОДАНИЯ И БОЛИ СООТВЕТСТВУЕТ:

а) ИН

б) И1А

в) И1Б

г) И2А

д) И2Б

22. ОСНОВНЫМ ФАКТОРОМ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИМ ЛЕЧЕБНУЮ

ТАКТИКУ ПРИ ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ,

ЯВЛЯЕТСЯ:

а) возраст больного

б) тяжесть общего состояния

в) степень ишемии конечности

г) наличие сопутстсвующего атеросклеротического стеноза

или окклюзии пораженной артерии

д) локализация тромбоза или эмболии

23. ДЛЯ ЭМБОЛИИ ПОВЕРХНОСТНОЙ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ НЕ

ХАРАКТЕРНО:

а) отсутствие пульсации под пупартовой связкой

б) отсутствие пульсации бедренной артерии в гунтеровом канале

в) отсутствие пульсации подколенной артерии

г) усиление пульсации (по сравнению с другой конечностью)

бедренной артерии тотчас под пупартовой связкой

д) бледность конечности

24. ДЛЯ ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

КОНЕЧНОСТЕЙ НЕ ХАРАКТЕРНО:

а) отсутствие пульса

б) парастезии

в) трофические язвы голени

г) паралич конечностей

д) бледность кожи и боли

25. ДЛЯ ОСТРОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

КОНЕЧНОСТИ НЕ ХАРАКТЕРНО:

а) бледность

б) боли

в) парастезии

г) исчезновение пульса

д) эпидуральный отек

26. ПРИ БЫСТРО ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ ГАНГРЕНЕ СТОПЫ

НЕОБХОДИМО:

а) сделать множественные разрезы кожи стопы

б) срочно выполнить ампутацию

в) произвести шунтирование артерий

г) пытаться перевести влажную гангрену в сухую

д) проводить массивную антибиотикотерапию