Именная заявка

на участие в зональных (финальных) соревнованиях

Спартакиады Дона 2016 года

от________________________________________________________________

по________________________________________________________________

(Вид спорта)

№№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рожд.	Место работы	Место жительства	Виза врача	Мандатная комиссия (допущен/ не допущен)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Допущено (человек)______________________________________________________________

Наименование учреждения здравоохранения (подпись и печать)

______________________________________________________________

Глава (зам. главы) муниципального образования

М.П.