- •1.Выдать профессиональный больничный лист.
- •1. Мсэк имеет право на установление клинического и трудового прогноза, на определяет группы и причины инвалидности.
- •I и II группы инвалидности определяются лицам, полностью утратившим трудоспособность.В данных условиях производства, а III группа – лицам, частично утратившим трудоспособность.
- •3. Кроме определения группы инвалидности и процента утраты профессиональной трудоспособности мсэк имеет право на определение нуждаемости потерпевшего в дополнительных видах помощи:
- •Iy. Консультации узких специалистов:
- •Iy. Консультации узких специалистов:
- •7. Патогенез профессиональной бронхиальной астмы.
- •11. Течение профессиональной бронхиальной астмы.
- •Iy. Данные консультаций узких специалистов:
- •15. Дифференциальная диагностика
- •16. Лечение пРофессиональной бронхиальной астмы.
- •18. Медико-социальная экспертиза
- •9. Клиника хронических нейротоксикозов.
- •I стадия - функциональная, проявляется: а) астеническим,
- •2. Патогенетическое лечение.
- •5. Пути поступления свинца в организм.
- •Iy. Данные консультаций узких специалистов (невролога, гематолога, хирурга, акушер-гинеколога и др.).
- •16. Медико-социальная экспертиза
- •Iy. Консультации узких специалистов (невролога, ангиолога, кардиолога и др.).
- •Iy. Консультации узких специалистов (оториноларинголога, сурдолога, при необходимости - невролога, кардиолога, гастроэнтеролога, эндокринолога и др.).
- •6. Патогенез.
- •Iy. Данные консультаций узких специалистов (невролога, кардиолога, акушера-гинеколога, офтальмолога, эндокринолога и др.).
- •14. Медико-социальная экспертиза
- •1) Большое количество стереотипных движений; 2) величина усилий; 3) предельное сгибание или разгибание в суставах.
- •3. Плексопатии.
- •4. Полиневропатии.
- •II. Професссиональные заболевания мышц.
- •III. Профессиональные заболевания
Iy. Консультации узких специалистов (невролога, ангиолога, кардиолога и др.).
Y. Данные документов:
копии трудовой книжки,
санитарно-гигиенической характеристики условий труда,
амбулаторной карты.
Дифференциальная диагностика
вибрационной болезни
от локальной вибрации.
Проводится с:
с миалгиями. Сходство – наличие боли. Различия – при миалгии (миозитах) боль усиливается при пальпации и выполнении движений. Нет расстройств чувствительности;
с болезнью Рейно. Сходство – приступы побеления участков кожи. Различия – нет болевых нарушений, побеление наступает и при волнениях, белеют все симметричные участки тела, в том числе и не соприкасающиеся с генератором вибрации.
с сирингомиелией. Сходство – нарушения чувствительности. Различия – нарушения чувствительности носят сегментарный (куртка, жилет, полукуртка) и диссоциированный характер (одни виды чувствительности выпадают – болевая и температурная), а другие сохраняются (тактильная и вибрационная) на одних и тех же участках тела.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ Диагностика
вибрационной болезни
от воздействия общей вибрации.
Проводится посиндромно с поражением нижних конечностей и позвоночника другой этиологии. Исключаются также другие причины поражения сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной и нервной системы, специфических функций женского и мужского организма.
Лечение вибрационной болезни.
Лечение вибрационной болезни должно быть: а) комплексным (этиологическим, патогенетическим и симптоматическим), б) индивидуальным (с учетом формы, степени тяжести, скорости развития, осложнений и сопутствующих заболеваний, возраста, пола, массы тела, типа высшей нервной деятельности, акцентуации личности, материального состояния, образовательного и социального ценза, семейного статуса, в) местным и общим.
Упор делается на этиологическое (прекращение контакта с вибрацией) и патогенетическое лечение. Лечение направлено на устранение местных и общих проявлений вибрационной болезни посредством улучшения или нормализации обменных процессов через улучшение или нормализацию локального и общего кровотока, микроциркуляции и транскапиллярного обмена (ангиотрофин, пиридоксин, АТФ, аскорбиновая кислота).
Локально: растирание, массаж, теплые 2 или 4-х камерные ванны, аппликации парафина, озокерита, лечебной грязи, фонофорез средств, нормализующих тонус капилляров (при спазме – вазодилятаторы – галидор, никотиновая кислота, при атонии - вазоконстрикторы), средства, избирательно улучшающие периферический кровоток – андекалин, тропафен и др. Витаминотерапия (группа В, витамин С), биогенные стимуляторы (стекловидное тело, пеллоид дистилят, экстракт плаценты, продигизон, гумизоль и др.), адаптогены (элеутерококк, китайский лимонник, женьшень, пантокрин, апилак и др.).
При выраженном болевом синдроме – витамины группы В, индометацин, ортофен, новокаиновые блокады.
Физиотерапевтическое лечение включает 2 – 4-камерные ванны, амплипульсотерапию, УФО на воротниковую зону, ультразвук с гидрокортизоном, а также суховоздушные ванны с набором трав, локальную баротерапию, рефлексотерапию и лазеротерапию, массаж плечевого пояса, лечебную гимнастику, сероводородные, йодобромные, азотно-термальные ванны, грязевые аппликации в сочетании с рапой.
Лечение общих проявлений вибрационной болезни проводится соответствующими специалистами (кардиолог, невролог, акушер-гинеколог, гастроэнтеролог и др.) с использованием средств, избирательно улучшающих гемодинамику в соответствующих органах и тканях, метаболитов этих органов и тканей, протекторов, репарантов и других средств.
С учетом того, что действие вибрации на организм работающего практически всегда комбинируется с воздействие других неблагоприятных опасных и вредных производственных факторов (шум, пыль, раздражающие вещества, физическое перенапряжение, неблагоприятный микро- и макроклимат и др.) к лечению могут привлекаться другие соответствующие специалисты.
ПРОФИЛАКТИКА ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ.
Профилактике вибрационной болезни служит:
Совершенствование генераторов вибрации и технологических процессов.
Качественное проведение предварительного при поступлении на работу профилактического медицинского осмотра согласно приказу № 90 от 14 марта 1996 года, приложение 1, 2, 4, основная цель которого – определение профессиональной пригодности к работе в контакте с вибрацией.
Обязательный состав врачебной комиссии:
при воздействии локальной вибрации – невропатолог,
оториноларинголог,
терапевт;
при водействии общей вибрации – невропатолог,
оториноларинголог,
терапевт,
хирург,
офтальмолог.
Обязательные исследования при медосмотре:
при воздействии локальной вибрации: холодовая проба,
вибрационная чувствительность,
УЗДГ сосудов верхних конечностей,
рентгенография кистей;
при воздействии общей вибрации: вибрационная чувствительность,
УЗДГ периферических сосудов,
вестибулярные пробы,
аудиометрия,
ЭКГ,
рентгенография стоп и кистей.
Дополнительными противопоказаниями к приему на работу в контакте с вибрацией (и к продолжению работы в контакте с вибрацией) являются:
облитетрирующие заболевания артерий, периферический ангиоспазм;
хронические заболевания перифернической нервной системы;
аномалии расположения женских половых органов;
хронические воспалительные заболевания женских половых органов;
высокая близорукость (более 8 D).
Регулярное использование индивидуальных средств защиты (виброгасящие перчатки, виброгасящие ботинки).
Качественное и регулярное проведение периодических медицинских осмотров согласно приказу № 90 от 14 марта 1996 года, приложение 1, 2, 4, основная цель которых выявление ранних, начальных признаков вибрационной болезни и начальных признаков общих заболеваний, которые препятствуют продолжению работы в условиях контакта с вибрацией.
Частота периодических медицинских осмотров.
При контакте с локальной вибрацией: в ЛПУ – 1 раз в год, в центре профпатологии – 1 раз в 3 года.
При контакте с общей вибрацией: в ЛПУ – 1 раз в 2 года, в центре профпатологии – 1 раз в 5 лет.
Оздоровление лиц, контактирующих с вибрацией (здоровых) в условиях профилактория, дома отдыха, пансионата и групп здоровья, производственная гимнастика, ежедневные гидропроцедуры или сухое тепло с массажем рук, витаминотерапия.
Использование защиты временем – исключение чрезмерно длительного стажа работы в контакте с вибрацией и исключение сверхурочных работ.
Наличие и регулярное использование дополнительных к обеденному узаконенных оплачиваемых перерывов для посещения гидропроцедурной (теплые ванночки, самомассаж и растирание полотенцем рук).
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА
ПРИ ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ.
Проводится с учетом формы, степени тяжести и осложнений вибрационной болезни, сопутствующих заболеваний и возраста больного.
При первой степени тяжести вибрационной болезни (компенсированная, стадия функциональных, обменных, обратимых изменений) после стационарного, амбулаторного и (при возможности) санаторно-курортного лечения возможное временное (до 2 мес) рациональное трудоустройство вне контакта с вибрацией, физическим перенапряжением, без воздействия неблагоприятных факторов микро- и макроклимата. При регрессе клинических проявлений больной может продолжать работу в своей профессии с ужесточением мер профилактики, динамическим наблюдением и оздоровлением. В противном случае больной признается стойко частично утратившим общую и профессиональную трудоспособность, стойко нетрудоспособным в своей профессии, нуждающимся в постоянном рациональном трудоустройстве.
При второй и третьей степени тяжести вибрационной болезни больной признается стойко частично (при третьей степени возможно стойко полно) утратившим общую и профессиональную трудоспособность, нетрудоспособным в своей профессии, нуждающимся в постоянном рациональном трудоустройстве. Если трудоустройство связано со снижением квалификации и заработной платы, больной направляется на МСЭК для определения процента (степени) утраты общей и профессиональной трудоспособности и определения III группы инвалидности на время переквалификации.
При стойкой полной потере общей и профессиональной трудоспособности больной направляется на МСЭК для определения II и реже I группы инвалидности по профессиональному заболеванию и/или процента утраты общей и профессиональной трудоспособности.
Трудовые рекомендации при вибрационной болезни
Больному противопоказан труд с воздействием:
вибрации,
физического перенапряжения,
неблагоприятных факторов микро- и макроклимата,
вынужденной неудобной рабочей позы.
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНЬЮ.
Осуществляется согласно Приказу МЗ РФ №555 от 29 сентября 1989 года Приложение 7, схема № 18.
Диспансерному ведению подлежат все больные вибрационной болезнью, в том числе, с начальными проявлениями (первая степень, компенсированная)
Больные вибрационной болезнью находятся на диспансерном учете пожизненно.
Больные вибрационной болезнью пожизненно находятся на диспансерном учете в ЛПУ, обслуживающем работодателя (а не по месту жительства).
Больные вибрационной болезнью должные ежегодно проходить курс стационарного лечения в отделении профессиональных заболеваний (или профцентрах) для профилактики прогрессирования, обострения и осложнений.
ЛЕКЦИЯ
«ВОЗДЕЙСТВИЕ ШУМА
НА ОРГАНИЗМ РАБОТАЮЩИХ»
(«ШУМОВАЯ БОЛЕЗНЬ»)
Определение понятия.
Так называемая «шумовая болезнь» – это истинно профессиональное заболевание, развивающееся вследствие длительного воздействия производственного шума на организм работающего, характеризующееся специфическим поражением слухового анализатора и неспецифическим поражением нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и эндокринной систем и полиморфностью клинической картины.
Актуальность вопроса.
Воздействие шума сочетается с воздействием вибрации. Вибрационная болезнь в структуре профессиональных заболеваний занимает I-II место.
«ШУМООПАСНЫЕ» ПРОИЗВОДСТВА:
добывающая, дерево-, металло-, камнеобрабатывающая промышленность, ткацкое производство, машино-, авиа- и судостроение и др.
«ШУМООПАСНЫЕ» ПРОФЕССИИ:
горнорабочие, проходчики, шахтеры, клепальщики, шлифовщики, полировщики, бетонщики, наждачники, заточники, слесари, испытатели моторов, котельщики, чеканщики, молотобойцы, кузнецы, жестянщики, медники, листоправы и др.
Этиология «ШУМОВОЙ болезни».
Основной причиной «шумовой болезни» является воздействие производственного шума. Действие шума сочетается с воздействием вибрации, пыли, токсических и раздражающих веществ, неблагоприятных факторов микро- и макроклимата, с вынужденным неудобным положением тела, физическим перенапряжением, повышенным вниманием, нервно-эмоциональным перенапряжением, что ускоряет развитие патологии и обусловливает полиморфизм клинической картины. Источниками шума являются двигатели, насосы, компрессоры, турбины, пневматические инструменты, молоты, дробилки, станки и др.
Различают:
по частоте низко – 200-2000 Гц, средне – 2000-4000 Гц и высокочастотные шумы – 4000-8000 Гц;
по временным характеристикам – стабильные с колебанием интенсивности не более 5 дБ и импульсные – с резкими изменениями интенсивности;
по длительности воздействия – кратковременные и продолжительно действующие шумы.
ПДУ шума – 80 дБ в октавной полосе со среднегеометрической частотой 1000 Гц.
ПАТОГЕНЕЗ «ШУМОВОЙ БОЛЕЗНИ».
Индустриальный шум, превышающий ПДУ, оказывает на организм работающего двоякое специфическое и неспецифическое действие.
1. Специфическое действие шума сказывается на слуховом анализаторе, его звуковоспринимающей части, начиная с волосковых клеток спирального органа, являющихся рецепторами для нейронов спирального ганглия и, заканчивая нейронами коры извилины Гешли височной доли, где расположен корковый конец слухового анализатора, что приводит к развитию профессиональной тугоухости. Дистрофические (обменные, обратимые), а затем деструктивные (структурные, мало или необратимые) изменения в слуховом анализаторе развиваются по причине длительной работы органа слуха в режиме повышенной шумовой нагрузки, повышенной афферентной импульсации, в истощающем режиме. Определенный вклад в развитие профессиональной тугоухости вносит 1) механический, 2) центральные нарушения трофики слухового анализатора, 3) сосудистые нарушения.
Морфологической основой профессиональной тугоухости в основном являются некротические изменения в кортиевом органе и спиральном ганглии. Комбинированное действие шума и вибрации вызывает дегенеративные изменения в вестибулярном анализаторе – отолитовом аппарате и ампулах полукружных каналов, что обусловливает вестибулярный синдром.
2. Неспецифическое действие шума сказывается на функции:
ЦНС – вплоть до эпилептиформных припадков;
пищеварительной системы – вплоть до язвенных дефектов;
сердца – вплоть до инфаркта миокарда;
4) сосудов – вплоть до острого нарушения кровообращения в миокарде, мозге, поджелудочной железе и других органах по ишемическому или геморрагическому типу. Изменения в вышеперечисленных и других органах и системах развиваются по нейро-гуморальному механизму. Превышающий ПДУ производственный шум является стрессорным фактором. В ответную реакцию на длительное воздействие шума, вовлекается неспецифическая гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система с выбросом и попаданием в циркулирующую кровь биологически активных веществ, воздействием их на гладкомышечные клетки стенок кровеносных сосудов (за исключением вен и капилляров), что приводит к повышению тонуса кровеносных сосудов, их спастическому состоянию, ишемии тканей и органов, гипоксии, ацидозу, дистрофическим, а в дальнейшем деструктивным изменениям в различных тканях и органах, в большей мере в органах и системах с генотипически и/или фенотипически детерминированной повышенной слабостью и уязвимостью к «испытанию на прочность», через многократное и длительное нарушение кровообращения в них.
КЛАССИФИКАЦИЯ «ШУМОВОЙ БОЛЕЗНИ».
Классифицируются только изменения, обусловленные специфическим действием шума на слуховой анализатор, а именно – профессиональная тугоухость. Существует 4-х и 5-и степенная классификация профессиональной тугоухости по В.Е.Остапкович и Н.И.Пономаревой, основанная на выраженности снижения остроты слуха на низкие частоты (диапазона разговорной речи), на высокие частоты и на восприятии шепотной речи.
В последнее время выделяют:
начальные признаки воздействия шума на орган слуха (I и II степень тугоухости по В.Е.Остапкович и др.);
легкое снижение слуха (III степень тугоухости по В.Е.Остапкович);
умеренное снижение слуха (IIY степень тугоухости по В.Е.Остапкович);
значительное снижение слуха (Y степень тугоухости по В.Е.Остапкович).
Примерный диагноз ”шумовой болезни”: Двусторонний кохлеарный неврит, двусторонняя тугоухость с умеренным снижением слуха, астено-невротический синдром (заболевание профессиональное).
Клиника «ШУМОВОЙ БОЛЕЗНИ».
Больные в первую очередь предъявляют неспецифические жалобы на:
со стороны нервной системы – раздражительность, плаксивость, обидчивость, лабильность настроения, повышенную физическую и умственную утомляемость, нарушение сна, снижение памяти, внимания, невозможность сосредоточиться, головные боли к концу рабочего дня, несистемные головокружения, что укладывается в клиническую картину астенического, а затем астено-вегетативного и астено-невротического синдромов;
со стороны сердечно-сосудистой системы – вначале колющие, затем сжимающие боли в области сердца, лабильность пульса, лабильность АД, повышенную потливость, зябкость и мерзнутие рук и ног;
со стороны пищеварительной системы – диспептические нарушения.
Специфические жалобы: на шум, звон, писк в ушах, снижение слуха на оба уха, непостоянной головокружение, неустойчивую походку.
Снижение слуха происходит вначале на высокие частоты от 4 до 8 тыс Гц, которые в основном составляют спектр частот индустриального шума, и не затрагивают частоты от 200 до 2000 Гц, входящие в диапазон частот разговорной речи. В дальнейшем слух снижается и на эти частоты, больной начинает плохо различать слова, затем плохо слышать разговорную речь и начинает предъявлять жалобы на снижение слуха.
Раньше по времени, чем нарушение слуха, появляются признаки поражения нервной, пищеварительной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем.
Изменяется функциональное состояние вестибулярного, зрительного и кожного анализаторов, снижается статическая выносливость мышц, появляется тремор пальцев вытянутых рук, неустойчивость в позе Ромберга, установочный горизонтальный нистагм, красный , быстрый, стойкий, разлитой рефлекторный дермографизм, гипестезии с дистальных участков тела.
Угнетается пиломоторный рефлекс, ответ на внутрикожное введение адреналина, снижается суточное содержание катехоламинов в моче, появляются функциональные сердечные шумы, замедляется внутрижелудочковая проводимость, повышается артериальное давление (кардио-васкулярный синдром).
ТЕЧЕНИЕ «ШУМОВОЙ БОЛЕЗНИ».
При продолжении контакта с шумом – прогрессирующее.
Прекращение контакта с шумом при начальных признаках воздействия шума на орган слуха (I и II степень тугоухости) приводит к стабилизации процесса и частичному восстановлению остроты слуха, реже - к обратному развитию неспецифических изменений со стороны нервной, сердечно-сосудистой и других систем. Рациональное трудоустройство в более поздние сроки (тугоухость III-Y степени) является запоздалой мерой и не восстанавливает здоровье и трудоспособность больного, так как к этому времени имеет место значительный возраст больного, нарастание инволютивных (возрастных) изменений, прогрессирование сопутствующих заболеваний и развитие новых.
ОСЛОЖНЕНИЯ «ШУМОВОЙ БОЛЕЗНИ».
С определенной долей условности к осложнениям «шумовой болезни» можно отнести преходящие, хронические и острые цереброваскулярные нарушения, геморрагический или ишемический инсульт, дисциркуляторную энцефалопатию, эпилептиформные припадки, преходящие, хронические и острые кардиоваскулярные нарушения, инфаркт миокарда,, гипер- и гипотоническую болезнь, острые и хронические гастроэнтерологические нарушения, нарушения секреторной, моторной и эвакуаторной функции, эрозивные и язвенные дефекты.
ИСХОДЫ «ШУМОВОЙ БОЛЕЗНИ».
При рациональном трудоустройстве в стадию функциональных нарушений (I-II степень тугоухости) и относительно молодом возрасте больного возможно частичное выздоровление и стабилизация процесса. В остальных случаях ( III-Y степень тугоухости, нерациональное или позднее трудоустройство больного) заболевание приводит к снижению общей и профессиональной трудоспособности. Острые кардио- и цереброваскулярные нарушения (инфаркты, инсульты) представляют угрозу для жизни больного.
Диагностика «ШУМОВОЙ болезни».
В диагностике «шумовой болезни» используются:
I. Субъективные данные (характерные жалобы).
II. Данные объективного обследования.
III. Данные лабораторных, инструментальных и функциональных исследований
а) общих (общий анализ крови, общий анализ мочи, кал на яйца глистов, ЭКГ, кровь на RW, рентгенография органов грудной полости) ,
б) специальных:
определение остроты слуха на разговорную речь;
определение остроты слуха на шепотную речь;
камертональные пробы Ринне, Вебера, Швабаха для разграничения поражения звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата слухового анализатора;
пороговая и надпороговая тональная аудиометрия для определения остроты слуха на разные частоты от 200 до 8000 Гц.
ЭЭГ.
Вегетативно-вестибулярные пробы (кресло и барабан Барани, спонтанный и рефлекторный нистагм и др.).