Лечение.

Больные с острыми серозными бурситами (нет температуры, гиперемии, болезненность над сумкой умеренная) должны быть срочно направлены на консультацию к хирургу. При гнойных бурситах необходима экстренная госпитализация. Больные с хроническими гнойными бурститами вне обострения (гнойный свищ) направляются на хирургическое лечение в плановом порядке.

При остром серозном бурсите возможен пункционный метод лечения: полость сумки пунктируется, содержимое эвакуируется, в полость вводятся растворы антибиотиков и антисептиков, после чего накладывается давящая повязка. В некоторых случаях (проводится только хирургом), в небольшие сумки можно вводить препараты склерозирующего действия – 5% раствор йода, 2% карболовую кислоту. После этого развивается острое воспаление сумки с последующим ее склерозированием и облитерацией. Необходимо учитывать, что этот метод лечения весьма болезненный. Глюкокортикоидные препараты, применяющиеся для лечения хронических серозных бурситов, при остром воспалении применять не следует, так как при наличии инфекции в полости сустава это спровоцирует нагноение.

При гнойном бурсите производится вскрытие гнойника. По возможности иссекается капсула сумки. В запущенных случаях это сделать невозможно из-за воспалительной инфильтрации тканей, при этом в последующем возможно формирование хронического гнойного бурсита.

При гнойном парапателлярном бурситевскрытие гнойника производится двумя продольными разрезами по краям надколенника.При локтевом бурсите– по краям локтевого отростка. Следует беречь толстую «опорную» кожу над этими образованьями и не производить над ними разрезов.При нагноении кисты Бэкерапервым этапом производится вскрытие гнойника продольным разрезом над кистой, а после стихания острого воспаления, не раньше чем через 1,5-2 месяца производится второй этап – иссечение кисты.При нагноении околовертельной сумкиразрез производится позади большого вертела по краю большой ягодичной мышцы, которая отсекается от большого вертела, после чего вскрывается параоссальный гнойник. Следует постараться максимально иссечь синовиальную сумку и выскоблить синовиальную оболочку на кости по внутренней поверхности задней поверхности большого вертела. Рана обязательно ведется открыто, поскольку по мере стихания воспаления нередко приходится дополнительно иссекать оставшиеся участки синовиальной оболочки. При бурсите, сопровождающимhalluxvalgusцелесообразно одномоментное иссечение сумки без ее вскрытия и первичный шов раны.

Панариции и флегмоны кисти

Слово «панариций» в современном понимании обозначает не отдельную нозологическую форму, а группу заболеваний, основной сущностью которых является острое или хроническое воспаление различных анатомических структур пальцев кисти, вызванное гноеродными микробами.

Этиология и патогенез

Возникновение панариция почти всегда связано с различного рода микротравмами кисти, среди которых наиболее опасными являются мелкие колотые раны и занозы.

Наиболее частыми возбудителями панариция является высокопатогенный стафилококк в монокультуре (90%) и значительно реже в ассоциациях с другими микробами (5%). Лишь в отдельных случаях возбудителями являются стрептококк, кишечная и синегнойная палочка, вульгарный протей (5%).

Клиническое течение панариция в значительной степени определяется топографо-анатомическими особенностями строения кожи, подкожной жировой клетчатки и других структур кисти и пальцев.

Кожа на ладонной поверхности кисти толстая, малоподвижная. Поверхностная фасция тяжами вплетается в кожу и апоневроз, придавая подкожной клетчатке ячеистое строение. В области фаланг тяжи поверхностной фасции вплетаются в надкостницу или сухожильное влагалище. Такое строение клетчатки не дает возможности гнойному процессу распространяться вширь. Поэтому на ладонной поверхности кисти гнойные процессы распространяются преимущественно вглубь. При таком строении подкожной жировой клетчатки создаются благоприятные условия для проникновения инфекции в поднадкостничное пространство и костную ткань. Развитие воспалительного процесса, особенно в области ногтевой фаланги, в короткий срок приводит к острому нарушению кровообращения, тромбозу сосудов и некрозу участков подкожной клетчатки.

Особенностью строения ногтевой фаланги является наличие на ее тыльной стороне ногтевого валика. Кожа ногтевого валика тоньше, чем на других участках пальца и нередко подвергается травматизации (в т.ч. при выполнении маникюра), что способствует проникновению инфекции в глубжележащие ткани (подногтевое пространство и костную ткань) фаланги. Наличие плотной соединительной ткани, прочно фиксирующей ноготь к кости, также благоприятствует распространению гнойно-воспалительного процесса на ногтевую фалангу.

В развитии осложненных форм панариция большая роль отводится сухожильным влагалищам и синовиальным сумкам. На ладонной поверхности кисти сухожильные влагалища находятся непосредственно под кожей. Поэтому в случае прокола кожи в этой области инфекция заносится в просвет сухожильного влагалища. Сухожилия сгибателей пальцев покрыты синовиальной оболочкой. В запястном канале сухожилие длинного сгибателя большого пальца заключено в лучевой синовиальный мешок, слепо заканчивающийся в пространстве Пирогова-Парона. Сухожилия сгибателей II–V пальцев находятся в локтевом синовиальном мешке, состоящим из наружного фиброзного слоя, тесно связанного с суставной капсулой и надкостницей и внутреннего синовиального листка, обеспечивающих кровоснабжение (мезотенон) и иннервацию их. Вдоль сухожилия сгибателя V пальца локтевой мешок переходит в синовиальное влагалище этого пальца. В 10–15% случаев локтевой и лучевой мешки сообщаются, что создает анатомическую основу для развития U-образной флегмоны кисти при воспалении одного из них. В некоторых случаях сухожильные влагалища сообщаются с полостью лучезапястного сустава. При этом гнойное воспаление их может переходить в полость сустава.

Проникновение и развитие инфекции в сухожильном влагалище при несвоевременном оперативном вмешательстве может привести к острому нарушению кровообращения в брыжейке сухожилия и гибели последнего.

Распространение гнойного процесса на ладони также определяется анатомическими особенностями. От ладонного апоневроза вглубь отходят две фасциальные межмышечные перегородки – латеральная и медиальная. Латеральная перегородка направляется вначале вертикально вглубь, а затем принимает горизонтальное направление и прикрепляется к IIIпястной кости. Медиальная перегородка прикрепляется к V пястной кости. При этом в области ладони образуется три фасциальных ложа: латеральное (тенар), медиальное (гипотенар) и срединное.

В проксимальном направлении латеральное ложе по синовиальному влагалищу длинного разгибателя большого пальца сообщается с глубоким клетчаточным пространством переднего фасциального ложа предплечья (Пирогова-Парона).

Располагающиеся в срединном ложе сухожилия II–IV пальцев делят его на две клетчаточные щели – поверхностную (подапоневротическую) и глубокую (подсухожильную). Глубокая клетчаточная щель проксимально сообщается с запястным каналом и глубоким клетчаточным пространством Пирогова-Парона, дистально – по ходу червеобразных мышц – с подкожной клетчаткой тыла пальцев.

На уровне головок пястных костей а ладонном апоневрозе имеются комиссуральные отверстия, через которые гной с ладонной поверхности кисти может попасть на тыльную.