Гнойный артрит коленного сустава (гнойный гонит)

Коленный сустав является самым большим и сложно устроенным сочленением человеческого организма, что определяет тяжесть его гнойного поражения. Он имеет обширные завороты, где первоначально скапливается воспалительный экссудат, вследствие чего болевая контрактура и вынужденное положение (умеренное сгибание) развиваются не сразу, а через несколько дней от начала заболевания. Кроме того, крестообразные связки, мениски и крыловидные складки разделяют полость коленного сустава на переднюю часть и два изолированных задних заворота, которые за счет отека синовиальной оболочки отграничиваются от передних отделов и могут не вовлекаться в воспалительный процесс.

Сначала в проекции верхних заворотов сустава появляется припухлость и может определяться флюктуация, затем начинает определяться баллотирование надколенника. В первые дни заболевания болезненность определяется только по передней поверхности сустава, затем она появляется и в подколенной ямке. Это плохой прогностический признак, говорящий о распространении воспаления на задние отделы сустава и возможном образовании околосуставных затеков.

Наиболее частые гнойные околосуставные затеки при гнойном гоните развиваются под мышцами на передней, и передне-наружной и передне-внутренней поверхностях бедра, откуда возможно дальнейшее распространение гноя в полость таза и в ягодичную область. Кроме того, могут быть затеки на голень, чаще по перене-наружной поверхности. Затеки по задней поверхности конечности бывают реже, при поражении задних заворотов, но отличаются значительной сложностью диагностики, так как гной распространяется под мощными фасциями и мышцам, быстро продвигается вниз по глубокому фасциальному пространству голени и может через лодыжковый канал достигнуть стопы. Распространение гноя вверх идет по ходу седалищного нерва так же под мощными мышцами и может привести к затекам в ягодичной области и в таз.

Гнойные артриты после инъекций кортиростероидов

Инъекции кортикостероидов и некоторых нестероидных противовоспалительных препаратов в настоящее время широко используются в комплексе лечения ревматоидных заболеваний (ревматоидный артрит, деформирующий артроз и пр.). Сопутствующий любой ревматологической патологии иммунодефицит и не всегда строгое соблюдение правил асептики приводят к ятрогенному инфицированию и развитию гнойного артрита. В целях профилактики данного вида осложнений считаем необходимым:

• К внутрисуставным инъекциям следует прибегать только по строгим показаниям, когда все меры консервативного лечения исчерпаны.

• Инъекции должны выполняться только хирургами в условиях чистой перевязочной или операционной, со всеми необходимыми мерами асептики (обработка рук хирурга и операционного поля, обкладывание стерильным бельем, помощь квалифицированной медсестры).

• Инъекции должны производиться только в крупные суставы. Не следует пытаться делать инъекции в мелкие суставы стопы и кисти.

• Не следует делать одномоментно более 2–3 инъекций, поскольку суммарная доза препарата при этом возрастает, и иммунодефицит за счет его резорбтивного действия усиливается.

• Следует избегать околосуставного введения препаратов, хотя оно и рекомендуется производителями. Эффект от такого введения значительно ниже, чем от внутрисуставного, а риск осложнений – выше.

После инъекции на область сустава должна накладываться умеренно тугая (профилактика гематом и гемартроза) асептическая повязка. Больной после инъекции в течение 2–3 часов должен соблюдать постельный режим (с той же целью). На 3–4 день после инъекции необходим осмотр хирурга для ранней диагностики возможных осложнений.

Гнойный артрит на фоне ревматоидных заболеваний, после инъекции кортикостероидов протекает атипично, смазанно. На 3–4 день после инъекции начинает подниматься температура, усиливаются боли в суставе. Жидкость в заворотах сустава может не определяться (противовоспалительное действие введенных препаратов). Развернутая клиника гнойного артрита разворачивается только через 10–12 суток, а иногда и позднее. К этому времени обычно уже имеются околосуставные затеки и поражение суставных поверхностей (остеоартрит).