- •Общие сведения о больном
- •Жалобы больного
- •История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
- •История жизни больного (anamnesis vitae)
- •Объективное (физическое) исследование.
- •Система дыхания.
- •Сердечно-сосудистая система.
- •Органы пищеварения.
- •Эндокринная система.
- •Нервно-психическая сфера.
- •План обследования.
- •Данные лабораторных и дополнительных методов исследования.
- •Клинический диагноз.
- •Обоснование диагноза.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Лечение данного заболевания.
- •Прогноз.
История жизни больного (anamnesis vitae)
Родилась в срок, доношенной. Является вторым ребенком в семье (есть младшая сестра). Родители на момент рождения были здоровы. Вскармливалась молоком матери. Ходить и говорить начала в срок. Росла и развивалась нормально, без отставаний. В школу пошла в возрасте семи лет. Окончила десять классов. Имеет высшее образование по специальности инженер железнодорожного транспорта. Трудовую деятельность начала в возрасте 20 лет, работала на руководящей должности сельскохозяйственного предприятия. По месту работы профессиональные вредности отсутствовали, условия труда удовлетворительные. По достижении пенсионного возраста (55 лет) вышла на пенсию. С этого момента и до настоящего времени не работает. На данный момент проживает с мужем. Имеет ребенка: дочь, 48 лет.
Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные. Питается дома, регулярно, четыре раза в день с соблюдением диеты (из рациона исключены: жареное, острое, соленое, жирное).
Личную гигиену соблюдает. На воздухе бывает ежедневно (вечерние прогулки, дача).
Спортом занималась в юности, когда училась в институте (фигурное катание, лыжи, легкая атлетика). Занятия спортом прекратила в возрасте 22 лет, после рождения ребенка.
Вредные привычки.
Не курит. Алкоголь употребляет в незначительных количествах («по праздникам»).
Крепким чаем, кофе не злоупотребляет.
Перенесенные заболевания.
Ветряная оспа в детском возрасте.
1975 г. – левая сальпингоэктомия по причине левосторонней трубной беременности.
1988 г. – экстирпация матки с придатками по поводу миомы матки
2007 г. – резекция сигмовидной кишки по поводу рака
2008 г. сегменэктомия (VII) печени по поводу метастазов
28.02.2011 – химиоэмболизация ветвей правой печеночной артерии по поводу метастазов в печень
31.09.2011 – эмболизация правой ветви воротной вены по поводу метастазов в печень
25.05.2011 – химиоэмболизация ветвей левой печеночной артерии по поводу метастазов в печень
Ноябрь 2011 – химиоэмболизация ветвей левой печеночной артерии по поводу метастазов в печень
Март 2012 - радиочастотная аблация метастатической опухоли печени
Наследственность.
Мать умерла в 1982 г. (заболевания сердечно-сосудистой системы, точный диагноз пациентка не помнит). Отец погиб на войне в 1944 г.
Со стороны отца: сестра отца умерла от рака печени и желудка. Дети сестры отца так же страдали онкологическими заболеваниями. Со стороны матери: сестра матери умерла от рака желудка.
Данных о состоянии здоровья деда и бабки со стороны отца и со стороны матери больная не имеет.
Аллергологический анамнез.
Аллергическая реакция на пыль, пищевые продукты, шерсть животных, растения, лекарственные средства отсутствует.
Гинекологический анамнез.
Менструации с 14 лет, установились сразу, регулярность 28 дней, продолжительность 6-7 дней. Первые менструации сопровождались болезненностью, обильными кровотечениями. Впоследствии состояние нормализовалась.
Было 3 беременности: первая (1964 г.) закончилась нормальными родами, без осложнений, вторая (1966 г.) завершилась абортом при сроке беременности 14-16 недель, третья (1969 г.) завершилась абортом при сроке беременности 12-14 недель.
1975 г. – левая сальпингоэктомия по причине левосторонней трубной беременности. Август 1988 г. поставлен диагноз миома матки. Менструации закончились в октябре 1988 г., после операции по экстирпации матки с придатками.