Эндокринная система.

Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади – 41 см.

Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штелльвага – отрицательные.

Нервно-психическая сфера.

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способен долго сосредоточиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное.

Головных болей, головокружения, обмороков нет.

Расстройства сна отсутствуют.

При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается. Дермографизм красный, нестойкий.

Комментарии ко второму этапу диагностического поиска.

Выявлено нарушение носового дыхания, что позволяет подтвердить наличие у больного ринита, а так же является основанием заподозрить гайморит/синуситы, которые представляют собой очаговые инфекции.

На втором этапе диагностического поиска подтверждается наличие у больного бронхообструктивного синдрома – при аускультации в нижних отделах легких выслушиваются единичные сухие жужжащие хрипы. При перкуссии легких определяется коробочный звук, что может свидетельствовать о развившейся у больного эмфиземы, как легочного осложнения бронхиальной астмы.

Признаков внелегочных осложнений бронхиальной астмы (гипертрофии правых отделов сердца) не выявлено, о чем свидетельствует отсутствие признаков нарушения гемодинамики при осмотре (отеков нет), перкуторного расшрения границ сердца, изменения аускультативной картины сердца (ослабления сердечных тонов, патологических шумов).

Таким образом, второй этап диагностического поиска подтвердил предположения, высказанные после первого этапа, и не обнаружил клинических признаков других заболеваний дыхательной системы, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом.

Предварительный диагноз:

Бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая с преобладанием атопического компонента. Среднетяжелого течения, в фазе обострения. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность второй степени. Аллергическая риносинусопатия.

План обследования.

1. Обязательные исследования:

• Общий анализ крови

• Общий анализ мочи

• Общий анализ кала

• Биохимический анализ крови

• Иммунологические пробы: КСР на сифилис, спектр маркеров гепатита В и HCV ab, антитела к ВИЧ

• ЭКГ

• Рентген органов грудной клетки

2. Дополнительные исследования:

• ФВД

• ФВД с фармакологическими пробами

• Анализ мокроты

• Имммунологические пробы: определение уровня IgE в сыворотке крови

• Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа

• Эхо-КГ

3. Консультация специалистов:

• ЛОР-врача

• Стоматолога

• Аллерголога

• Физиотерапевта

Комментарии к плану обследования:

1. Общий анализ крови.

Помогает решить вопрос о наличие активного воспалительного процесса в организме, в пользу которого будут свидетельствовать такие результаты, как лейкоцитоз и повышенная СОЭ. Помимо этого, если в общем анализе крови имеются признаки эозинофильного лейкоцитоза – это является неспецифическим признаком общей аллергической реакции организма.

2. Биохимический анализ крови.

Так же помогает решить вопрос о наличии активного воспалительного процесса, если будут обнаружены острофазовые показатели (повышен уровень С-реактивного белка, α2-глобулин, фибриноген).

3. Иммунологический анализ крови.

Обнаружение повышенного уровня общего IgE в сыворотке крови позволит сделать вывод об атопическом механизме развития бронхиальной астмы.

4. ЭКГ

На ЭКГ могут быть выявлены признаки развившегося осложнения бронхиальной астмы – компенсированного легочного сердца (гипертрофия правых отелов сердца).

5. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки

Позволяет установит наличие/отсутсвие острого воспалительного процессе (пневмония) или обострения хронического воспалительного процесса (очаги инфекции). Помимо этого, позволяет выявить легочные осложнения бронхиальной астмы в виде эмфиземы легких.

6. Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа

Позволяет выявить наличие очагов инфекции в придаточных пазухах.

7. УЗИ исследование органов брюшной полости

Устанавливается наличие/отсутствие воспалительных процессов, выявление очагов инфекции (холецистит).

8. ФВД

Снижение ОФВ1, уменьшение коэффициента Тиффно и процентного соотношения ОФВ1 к ФЖЕЛ (модифицированный индекс Тиффно) – характерные признаки нарушения бронхиальной проходимости по обструктивному типу. При проведении ФВД с фармакологическимим пробами (ингаляция бронхолитических препаратов) определяется роль бронхоспазма в нарушении бронхиальной проходимости и степень его выраженности.

9. Анализ мокроты

Наличие эозинофилов в мокроте является одним из основных критериев при диагностике бронхиальной астмы. Помимо этого, диагностическое значение имеет обнаружение в мокроте спиралей Куршмана и кристаллов Шарко-Лейдена (как признаки аллергической реакции). Так же может быть обнаружено повышенное количество лейкоцитов в мокроте, что свидетельствует об активном воспалительном процессе.

10. Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа

Позволяет выявить наличие воспалительного процесса в придаточных пазухах (гайморит).

11. Эхокардиографическое исследование.

Для выявления признаков развившегося осложнения бронхиальной астмы - компенсированного легочного сердца (гипертрофия правых отелов сердца).

12. Консультация ЛОР-врача

Для выявления очагов инфекции ЛОР-органов.

13. Консультация аллерголога.

Осуществляется вне обострения заболевания. Позволяет установить точную природу аллергена и уточнить его провоцирующее действие. (Прямое доказательство аллергической природы бронхиальной астмы).

14. Консультация стоматолога

Выявление очагов инфекции ротовой полости (зубы).