Эпикриз

Маркевич Анатолий Сергеевич, 35 лет

Находится в клинике с 26.09.2012

Диагноз: Бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая с преобладанием атопического компонента. Среднетяжелого течения, в фазе обострения. Аллергическая риносинусопатия. Левосторонний гайморит.

Поступил с жалобами на:

• на приступы удушья до нескольких раз в день, возникающих как в дневное, так и в ночное время

• на одышку смешанного характера, возникающую при физической нагрузке (подъем по лестнице) и при эмоциональном напряжении

• на периодический кашель с отхождением малого количества мокроты слизистого характера

• на постоянную заложенность носа

• на слезотечение, выделения из носа, заложенность носа, затруднение дыхания, возникающие при контакте с аллергеном (кошачья шерсть, пыльца растений).

Анамнестические данные:

Родился 22.05.1977г. в срок.

В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал.

На данный момент работает на строительном предприятии в качестве руководителя. Условия труда связывает с профессиональными вредностями (холод, влажность, строительная пыль).

Жилищные условия хорошие, семейная обстановка благоприятная. Женат, имеет сына.

Спортом не занимается.

Курил с 16 лет не более, чем по пачке сигарет в день на протяжении пяти лет, затем бросил т.к. посчитал, что это может ухудшить проявления имеющейся у него аллергии на пыльцу и шерсть животных.

Перенесенные заболевания:

Краснуха в детском возрасте.

2002 г. – ветряная оспа.

2002 г. – удаление паховой грыжи

Отмечает аллергию на пыльцу растений и кошачью шерсть, проявляющуюся заложенностью носа, слезотечением, вазомоторным ринитом, затруднением дыхания, появлением сыпи по типу крапивницы в месте контакта с аллергеном. Непереносимости медикаментов и других лечебных средств, пищевых продуктов, пыль нет. Аллергических реакций на переливание крови и кровезаменителей нет.

Считает себя больным с десятилетнего возраста (1987 г), когда впервые отметил аллергические реакции на пыльцу растений в виде слезотечения, вазомоторного ринита, затруднения дыхания. На коже больного в месте контакта с данными аллергенами появлялись высыпания по типу крапивницы. После прекращения контакта с аллергеном все проявления, за исключением приступов удушья, исчезали. Для борьбы с приступами удушья врач прописал больному Теофедрин в таблетках. С этого же времени больной отмечает постоянное чувство заложенности носа. Пять лет назад, в возрасте тридцати лет по совету знакомого заменил Теофедрин на Сальбутамол по 1-2 ингаляции.

Осенью 2011 года перенес ОРВИ. Лечился самостоятельно, с тех пор отметил, что при физической нагрузке (подъем по лестнице) у него стали возникать приступы удушья, никак не связанные с контактом с аллергенами. Для купирования приступов так же принимал Сальбутамол. Спустя несколько недель к имеющимся проявлениям присоединилась одышка смешанного характера, так же возникающая при физической нагрузке и эмоциональном напряжении. В течение года состояние пациента ухудшалось. Приступы удушья стали возникать чаще (2-3 раза в сутки), на фоне полного благополучия без предшествующей физической нагрузки, эмоционального напряжения; учащение приступов пациент отмечал в холодное время года, особенно при переходе с улицы в теплое помещение. Купировал приступы Сальбутамолом, но уже в больших дозах по 2-3 ингаляции.

Осенью 2012 года больной после перенесенного ОРВИ однако приступы удушья участились (около одного раза в 2 часа) на фоне полного в отсутствие контакта с аллергеном, эмоционального напряжения, физической нагрузки. Для борьбы с этими проявлениями принимал Сальбутамол при каждом приступе (т.е. примерно 10-12 раз в сутки по 2-3 ингаляции).

При физическом исследовании больного:

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица без болезненных проявлений, телосложение гиперстеническое. Походка не изменена; кожные покровы бледно-розовые, сухие. Форма ногтевых пластинок без патологических изменений.

Отёков нет. В легких дыхание жесткое во всех отделах, в нижних отделах легких слева и справа выслушиваются единичные сухие жужжащие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. Побочные дыхательные шумы в виде крепитации и шума трения плевры не выслушиваются. Бронхофония не изменена. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные. Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, симметричен на обеих лучевых артериях; АД 120/80 мм рт. ст.

Язык влажный, не обложен.

Живот округлой формы, симметричен, участвует в дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается.

При перкуссии живота определяется тимпанит различной степени выраженности.

При пальпации живот мягкий, безболезненный.

Перкуссия печени: размеры печени по Курлову- 10х8х7,5(см).

Печень не пальпируется.

Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в области желчного пузыря безболезненна. Симптом Грекова-Ортнера отрицательный.

Симптомов раздражения брюшины нет.

Поджелудочная железа: при пальпации безболезненна, отсутствуют инфильтраты, опухолевидные образования. Симптомы Керте, Мейо-Робсона отрицательные.

Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Среди показателей лабораторного исследования на себя обращают внимание:

Иммунологический анализ крови: IgE- 500 МЕ/мл; Б/Х анализ крови: альбумин 18,2 г/л,мочевая кислота 477,4 мкмоль/л; Исследование мокроты: эозинофилы 30- 50 ед. в п.зр., лейкоциты 20-30-40 ед. в п. зр.

За время пребывания в клинике в состоянии больного была отмечена следующая динамика:

Положительная динамика в виде уменьшения кашля, одышка и приступы удушья не беспокоят.

Среди показателей лабораторного исследования на себя обращают внимание:

Иммунологический анализ крови: IgE- 500 МЕ/мл; Б/Х анализ крови: альбумин 18,2 г/л,мочевая кислота 477,4 мкмоль/л; Исследование мокроты: эозинофилы 30- 50 ед. в п.зр., лейкоциты 20-30-40 ед. в п. зр.

При инструментальном исследовании обнаружены:

При ФВД (вентолин) - бронхиальная обструкция значительно выражена. Реакция на вентолин положительна. Вентиляционные нарушения обструктивного типа.

ФВД (атровент) - реакция на атровент положительная.

Рентген придаточных пазух носа - левосторонний гайморит.

УЗ-признаки увеличения и диффузных изменений печени, поджелудочной железы, дискинезии желчного пузыря.

Больной консультирован:

• ЛОРом

• Стоматологом

• Аллергологом

• Физиотерапевтом

Проводимое лечение:

• Симбикорт (160+4.5 мкг/доза) по 1 вд 2 раза в сутки

• Клацид (250 мг) по 2 табл. 2 раза в сутки

• Авамис-спрей по 2 впрыскивания в каждый носовой ход 2 раза в сутки

• Беродуал по 1 ингаляции в случае приступа

• Лазолван по 30 мг 3 раза в сутки

• Назонекс по 2 ингаляции по 50 мкг в каждый носовой ход

• Дыхательная гимнастика

• Массаж грудной клетки

Рекомендации: продолжить проводимую терапию в том же объеме