Влагалищное исследование.

Наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище не рожавшей женщины. При осмотре влагалища в зеркалах слизистая влагалища чистая.

Двуручно.

Шейка матки расположена в центре м/таза, укорочена, длиной 1,5 - 2 см. Цервикальный канал проходим для одного пальца, мягкая, края податливые.

Баллы по шкале Бишопа: 6

Плодный пузырь цел.

Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз.

Мыс не достигается.

Экзостозов в малом тазу нет.

Выделения светлые, слизистые, умеренные.

Воды целы.

План обследования.

1. Иммунологические пробы: КСР на сифилис, спектр маркеров гепатита В и HCV ab, антитела к ВИЧ

2. Определение группы крови, резус-фактора

3. Общий анализ крови

4. Биохимический анализ крови

5. Общий анализ мочи

6. Анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко

7. Коагулогромма

8. ЭКГ

9. УЗИ почек

10. УЗИ, допплерография

11. КТГ

12. Консультация терапевта

13. Консультация окулиста

Лабораторные данные.

Спектр маркеров гепатита В и HCV ab.

08.02.2013

Параметр	значение	норма
HBs Ag	отр.	Отр.
HBs Ab	отр.	Отр.
Сумм.	Отр.	Отр.

КСР на сифилис.

08.02.2013

Параметр	Значение	Норма
РПР	отрицательный	отрицательный
ИФА	отрицательный	отрицательный

Антитела к ВИЧ не обнаружены (08.02.2013).

Определение группы крови, резус-фактора

08.02.2013

Группа крови	0 (I – первая)
Резус-фактор	положительный
Определение антигена Келл	отрицательный

Клинический анализ крови.

08.02.2013

Наименование			Значения		Нормы		Ед. измерения
RBC	эритроциты	4,23		3,5 – 5 х 10^12/л		10^12/л
HGB	гемоглобин	119		110 – 140 г/л		г/л
НСТ	гематокрит	34,4		32 – 45 %		%
МСV	сред объем эритроцита	81,3		81 – 100 фл		фл
МСН	сред содержание HGB в RBC	28,1		пг		пг
МСНС	сред концентрация HGB в RBC	346		г/л		г/л
RDW	Показатель гетерогенности эритроцитов по объему	12,5
WBC	лейкоциты	8		4 – 15 х 10^9/л		10^9/л
NE	нейтрофилы абс.	5,8		1,8 – 7,7 х 10^9/л		10^9/л
NE %	нейтрофилы %	71,7		47 – 78 %		%
	нейтрофилы миелоциты %			%		%
	нейтрофилы метамиелоциты %			%		%
BAND	нейтрофилы ПЯ абс
BAND %	нейтрофилы ПЯ %	1		0 – 6 %		%
SEG	нейтрофилы СЯ абс
SEG %	нейтрофилы СЯ %	72		30 – 72 %		%
ЕО	эозинофилы абс			0 – 0,6 х 10^9/л		10^9/л
ЕО %	эозинофилы %			0 – 5 %		%
ВА	базофилы абс			10^9/л		10^9/л
ВА %	базофилы %			0 – 1 %		%
МО	моноциты абс	0,5		0,09 – 0,8 х 10^9/л		10^9/л
МО %	моноциты %	4		3 – 11 %		%
LY	лимфоциты абс	1,7		1 – 4,8 х 10^9/л		10^9/л
LY %	лимфоциты %	23		18 – 37 %		%
PLT	тромбоциты	198		150 - 400 х 10^9/л		10^9/л
PCT	тромбокрит	0,14
MPV	средний объем тромбоцита	7,2		5 – 10 фл		фл
PDW	показатель гетерогенности тромбоцитов по объему	17,7
СОЭ	скорость оседания эритроцитов	15		III триместр 10 – 50 мм/ч		мм/ч

Биохимический анализ крови.

08.02.2013

Показатель	Результат	Норма
Железо	14,29	5 - 26 ммоль/л
Щелочная фосфатаза	393,5	30-150 Е/л
Креатинин	73	44 – 97 мкмоль/л
Общ. билирубин	14,6	1 – 21 мкмоль/л
Глюкоза	5,07	4 – 6,1 ммоль/л
Белок	74,1	61 – 87 г/л
АСТ	13,19	0 – 40 Е/л
Мочевина	2,71	1,7 – 8,3 ммоль/л
Мочевая кислота	422,59	142 – 339 мкмоль/л
АЛТ	7,96	0 – 40 Е/л

Коагулограмма.

Показатели	Результат
протромбин	88
фибриноген	4,0

Общий анализ мочи.

Показатель	Результат	Норма
Глюкоза	В пределах нормы	0 – 1,7 ммоль/л
Белок	Отсутствует	0 – 0,1 г/л
Билирубин	Отсутствует	Отсутствует
Уробилиноген	Нормальное значение	В норме
Ph мочи	5,5	5 – 7,5
Эритроциты	Отсутствуют	Отсутствуют
Кетоновые тела	150	Отсутствуют
Нитриты	Отсутствуют	Отсутствуют
Лейкоциты	Отсутствуют	Отсутствуют
Мутность	Прозрачн	Отсутствуют
Относительная плотность	1,002	1,008 – 1,029
Цвет	Желтый
Эпителий		Единичн
Лейкоциты		0 -1 в п/з
Эритроциты		0 – 1 в препарате
Цилиндры гиалиновые		Не обнаружены
Цилиндры зернистые		Не обнаружены
Цилиндры восковидные		Не обнаружены
Слизь		Отсутствует
Соли аморфных фосфатов		Отсутствует
Соли мочевой кислоты		Отсутствует
Соли оксалата кальция		Отсутствует
Соли ураты		Отсутствует
Бактерии		Отсутствует

Анализ мочи по Нечипоренко.

Реакция – кислая

Белок - следы

Анализ мочи по Зимницкому.

№ порции	Объем порции, мл	Плотность
I	200	1020
II	180	1010
III	140	1007
IV	250	1010
Итого	770
V	110	1025
VI	130	1020
VII	370	1005
VIII	180	1010
Итого	1480

ЭКГ заключение.

Ритм правильный. Вертикальная ЭОС. Синусовая тахикардия. ЧСС – 100 уд/мин.

УЗИ почек.

Заключение: Гиперплазия паренхимы левой почки

КТГ в динамике.

Нормальное состояние плода

Протокол ультразвукового исследования во II-III триместре беременности.

07.02.2013

Первый день последней менструации: 16.05.2012

Менструальный срок: 38 недель 1 дней

Имеется один живой плод в головном предлежании.

Размеры плода пропорциональны и соответствуют сроку беременности 37 недель. Вес плода: 2950г. Сердцебиение (ЧСС) 140 уд/мин.

Плацента, пуповина, околоплодные воды.

Плацента расположена по передней стенки матки. Нижний край плаценты от внутреннего зева – норма 6- мм. Толщина плаценты – нормальная 32 см. Структура плаценты – однородная. Степень зрелости III, что соответствует сроку беременности.

Количество околоплодных вод нормальное. Индекс амниотической жидкости 95 мм

Пуповина – визуализируется 3 сосуда.

Тонус миометрия отсутствует.

Визуализация удовлетворительная.

Стенки матки без особенностей.

Данные допплерографии:

артерия пуповины IR = 0,62 Норма.

маточная артерия правая IR = 0,73 Выше нормы.

Маточная артерия левая IR = 0,48 Норма.

Заключение и рекомендации: Беременность соответствует сроку 37 недель, плод в головном предлежании. Гемодинамические нарушения: МПК IA степени.

Заключение врача терапевта.

Артериальная гипертензия I степени. Синусовая тахикардия. Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов. Дискинезия желчевыводящих путей. Гестоз.

Заключение врача офтальмолога.

Миопия средней степени. Родоразрешение по зрению – через естественные родовые пути.

Диагноз.

Беременность 37 – 38 недель. Головное предлежание.

Гестоз средней степени тяжести.

Артериальная гипертензия I тяжести.

Ожирение первой степени.

Дискинезия желчевыводящих путей.

Миопия средней степени.

Обоснование.

Обоснования срока беременности:

По дню последней менструации 16.05.2012г. – 38 нед 2 дня

По первой явке в женскую консультацию 06.07.2012 на сроке 6 недель – 37 недель

По УЗИ:

1. 16.07.2012г. (срок 8 недель) – 37 недель 4 дня

2. 14.09.2012г. (срок 17 недель) – 37 недель

3. 07.02.2012 г. – 37 недель

Головное предлежание:

На основании наружного исследования и данных УЗИ.

Диагноз гестоз поставлен на основании:

1. жалоб больной на периодические подъемы артериального давления до 130-140 и 95-100 мм рт столба, начиная с 35 недели беременности (при нормальном давлении 110-120 и 70-80 мм рт ст), сопровождающимися ощущением слабости, головной болью.

2. семейного анамнеза: по словам пациентки, у ее матери во время первой беременности отмечались частые подъемы артериального давления до 130-140 и 100 мм рт ст, отеки (что так же позволяет подозревать диагноз гестоз во время беременности матери).

3. анамнеза: с 2001 года отмечает периодические подъемы артериального давления до 130 и 90 мм рт ст при нормальном артериальном давлении 110 и 70 мм рт столба. Подъемы АД сопровождаются слабостью, головной болью, носовыми кровотечениями. При подъемах АД принимает Папазол по рекомендации врача. Эффект от препарата наступает в течение 15-20 минут: нормализуется давление, проходит слабость и головная боль. Поставлен диагноз гипертоническая болезнь I степени, синусовая тахикардия (пульс 120-130 уд/мин).

4. осмотра: отеки I степени ( на запастях, голенях)

5. лабораторных данных:

• имеется нарушение концентрационной и азотвыделительной функции почек (в крови повышено содержание мочевой кислоты, щелочной фосфатазы;снижена относительная плотность мочи)

• согласно результатам УЗИ, имеется гиперплазия паренхимы левой почки

• согласно данным допплерографии имеется нарушение гемодинамики: МПК IA степени – признаки фетоплацентарной недостаточности в виде умеренно сниженного маточно-плацентарного кровотока.

Средняя степень тяжести присвоена на основании следующих данных:

• Повышение артериального давления до 140 и 100 мм рт ст

• Начало гестоза, его первые клинические проявления относятся к 34 неделе

• Длительность течения гестоза не превышает 3-4 недели

• Отеки носят локальный характер (кисти рук, голени), скрытых отеков нет, о чем свидетельствует значение массоростового показателя

МРП = (начальная масса тела/рост) х 100

МРП = 78/168 х 100 = 46,4

У женщин гиперстенического телосложения МРП, находящийся в пределах 45±4,5%, свидетельствует об отсутствии скрытых отеков.

• Повышено содержание мочевой кислоты, снижена относительная плотность мочи, что свидетельствует о нарушении концентрационной и азотвыделительной функции почек

• Согласно данным допплерографии имеется нарушение гемодинамики: МПК IA степени – признаки фетоплацентарной недостаточности в виде умеренно сниженного маточно-плацентарного кровотока.

• Отсутствуют снижение диуреза, диспротеинемия

• Общий анализ крови и коагулограмма без изменений: без признаков гемоконцентрации, синдрома ниперкоагуляцции, тромбоцитопении

• Отсутствуют признаки поражения печени, дыхательной системы