Ocenochnye_sredstva._Zadachi_i_testy_2013
.pdf2.Можно ли заключить, что у Ж., помимо других форм патологии, имеется артериальная гипертензия? Какие дополнительные исследования необходимо провести для определения её патогенеза?
3.Есть ли основания утверждать, что у Ж. есть сердечная недостаточность? Какие данные необходимы Вам для однозначного заключения?
4. Возможна ли патогенетическая связь между повышенным уровнем АД и имеющимися изменениями в крови в данном случае? Ответ обоснуйте.
117
Пациент М. 36 лет на приёме у врача предъявил жалобы на эпизоды сильной головной боли, мелькание «мушек» и появление «сетки» перед глазами, приливы крови к лицу, повышенную потливость, головокружение, выраженное сердцебиение и боль в области сердца, крупную дрожь тела, чувство немотивированной тревоги при выполнении им тяжёлой физической работы или во время психоэмоционального перенапряжения. В покое: АД 136/85 мм рт.ст., ЧСС 80, данные анализов крови и мочи без изменений. При физической нагрузке: АД 230/165 мм рт.ст., ЧСС 188; в анализе крови ГПК 190 мг%; в анализе мочи, собранной после этого эпизода нагрузки, повышен уровень катехоламинов и их метаболитов. Для уточнения диагноза сделана рентгенография поясничной области, выявившая существенное увеличение размеров правого надпочечника.
ВОПРОСЫ
1.Какие формы патологии имеются у М.? Ответ обоснуйте.
2.Каковы причины и патогенез повышений уровня АД у М.? Ответ аргументируйте.
3.Каковы механизмы развития каждого из симптомов?
118
В клинику поступил мужчина П. 46 лет с жалобами на сердцебиение, головную боль, плохой сон, лёгкую возбудимость, раздражительность, быструю утомляемость. При обследовании в стационаре: АД 160/100 мм рт.ст., пульс 80, сердечный выброс повышен, сосуды глазного дна сужены, стенки их утолщены; на ЭКГ смещение электрической оси сердца влево, ангиограмма почек и надпочечников в норме, содержание катехоламинов и кортикостероидов в моче увеличено.
ВОПРОСЫ
1. Какие формы патологии развились у П.? Ответ обоснуйте.
81
2.Какой из этих процессов является основным в настоящее время? Каковы его наиболее вероятная причина и механизмы развития? Ответ аргументируйте данными из задачи.
3.Каковы принципы терапии основной формы патологии у П.?
119
Мужчина Р. 25 лет обратился к врачу с жалобами на появившиеся около 3 нед назад мышечную слабость, головную боль, головокружение; увеличившуюся частоту и объём мочеиспускания, жажду. При обследовании: гемограмма в пределах нормы, гипернатриемия, гипокалиемия, АД 165/110 мм рт.ст., суточный диурез 3500 мл, на рентгенограмме расширение границ сердца.
ВОПРОСЫ
1.Развитие каких форм патологии можно допускать у Р.? Ответ обоснуйте.
2.Какие дополнительные данные необходимы Вам для однозначного заключения? Назовите их, обоснуйте их необходимость в данном случае и информативность.
3.Каковы механизмы развития имеющихся у Р. симптомов? Патогномоничны ли они для названной Вами формы патологии?
120
Женщина Е. 38 лет, поступила в отделение терапии с жалобами на головокружение, слабость, головную боль, «мелькание мушек» перед глазами, периодическую тошноту и рвоту. Е. страдает артериальной гипертензией в течение 5 лет, лечилась β-адреноблокаторами и мочегонными не регулярно. Отмечает периодические повышения артериального давления до 200-220 мм.рт.ст., которые сопровождались тошнотой, рвотой, болями в животе, судорогами без потери сознания. Полиурия после приступа. При осмотре: кожные покровы бледные, влажные. Расширение границ сердца влево. Акцент второго тона над аортой, систолический шум над аортой и над сонными артериями. Артериальное давление 180/110 мм.рт.ст.на обеих руках. ЧСС 110 в мин, дефицита пульса нет, одинаков на обеих руках. Во время глубокой пальпации живота у Е. развилось резкое ухудшение состояния, которое сопровождалось побледнением, обильным потоотделением, тошнотой и рвотой. Приступ самостоятельно купировался и сопровождался полиурией.
На ЭКГ левограмма. Общий анализ крови без особенности, в анализе мочи снижение удельной плотности. Общее содержание холестерина
82
при двукратном определении колебалось в пределах 150-200 мг%
(норма 150-250 мг%), активность ренина снижена, содержание натрия 160 ммоль/л плазмы (норма - 130-156 ммоль/л плазмы), концентрация [К+] - 2.6 ммоль/л (норма 3.5 – 5.0 ммоль/л), мочевина сыворотки крови 20 мг%
(норма 15-20 мг%) в суточной моче 25 г (норма 20-35 г). При проведении компьютерной томографии в в правом надпочечнике выявлено объемное образование размером до 7 мм в диаметре, округлой формы. На основании результатов обследования больного лечащий врач поставил предварительный диагноз артериальной гипертензии.
Вопросы:
1.Какая форма артериальной гипертензии предположительно развилась у пациентки? Ответ обоснуйте.
2.Какие дополнительные данные необходимы Вам для уточнения диагноза?
3. Каковы основные звенья патогенеза артериальной гипертензии у Е.?
121
Пациент К. 48 лет обратился к врачу с жалобами на повторяющиеся после продолжительных периодов психоэмоционального возбуждения эпизоды сильной головной боли в области затылка, нарушения зрения («мелькание мушек» и «пелену» перед глазами), сопровождающиеся ознобом, тошнотой и, как правило, рвотой. Во время последнего эпизода (2 нед назад) врач машины «Скорой медицинской помощи» зафиксировал повышение АД (на правой руке 195/110 мм рт.ст., на левой — 200/115 мм рт.ст.), признаки коронарной недостаточности и пароксизмы желудочковой тахикардии. На приёме у врача АД 195/115 мм рт.ст. Дома К. почувствовал сильную слабость, головокружение, тошноту, дискоординированность движений (слабость правой ноги и руки), на вопросы родственников стал отвечать не сразу и невпопад, речь его стала невнятной.
ВОПРОСЫ
1.Какие формы патологии развились у К.? Ответ аргументируйте.
2.Какая из них, по Вашему мнению, является первичной формой патологии? Каковы её наиболее вероятная причина и механизм развития?
3.Имеется ли патогенетическая связь между названными Вами формами патологии? Если да, то в чём она заключается? Ответ обоснуйте.
122
83
Пациент А. 57 лет, руководитель крупного предприятия, госпитализирован по результатам профилактического осмотра, в ходе которого выявлено: АД 170/100 мм рт.ст., ЧСС 89, пульс ритмичный, ОЦК на 20% больше нормального, расширение границ сердца влево, усиление верхушечного толчка, на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка; сужение артериол и повышенная извитость сосудистого
рисунка глазного дна; дыхание 21 в минуту. Анализ крови: эритроциты 6,0 1012/л, Hb 158 г/л, лейкоциты 4 109/л, тромбоциты 330 109/л,
гипернатриемия, уровень альдостерона в пределах нормы, гиперхолестеринемия. Пациент эмоционален, возбуждён, не курит.
ВОПРОСЫ
1.Какие формаы патологии развились у А. и какова между ними патогенетическая свяь? Ответ аргументируйте данными из задачи.
2.Какова наиболее вероятная причина и основные звенья патогенеза этой патологии? Ответ обоснуйте.
3.Как Вы объясните факт развития гипернатриемии и гиперволемии при нормальном содержании в крови альдостерона?
4.О чём может свидетельствовать тахикардия, учащённое дыхание и эритроцитоз в данном случае? Какова (каковы) их причина (причины) и значение?
123*
На обследование в клинику поступил мужчина В. 40 лет с артериальной гипертензией неясной этиологии. АД 175/115 мм рт.ст. Жалуется на мышечную слабость, головные боли. Выявлены: полиурия, значительная гипокалиемия, повышенное содержание 17-оксикортикостероидов в моче.
ВОПРОСЫ
1.Какова предполагаемая причина повышения АД у В.?
2.Каковы возможные механизмы развития гипертензии? Ответ обоснуйте.
3.Какие дополнительные данные необходимы Вам для окончательного заключения? Назовите результаты, которые могут подтвердить Ваше заключение.
124
Пациентка В. 61 года, в течение многих лет страдающая артериальной гипертензией, стала отмечать в последние два года зябкость в ногах, онемение и боли в икроножных мышцах при ходьбе, а затем и в покое (преимущественно в ночное время, вследствие чего нарушился сон).
84
Полгода назад на правой голени образовалась эрозия, а затем язва, безболезненная и не поддающаяся лечению.
На приёме у врача пациентка предъявила жалобы на сухость во рту, постоянную жажду, частое мочеиспускание. При осмотре: кожа на голенях сухая, бледная, холодная наощупь. Пульсация на артериях стопы пальпаторно не обнаруживается.
В повторных анализах крови: повышены уровни холестерина и фибриногена; ГПК 190–210 мг%; реакции на глюкозу и кетоновые тела в моче положительные.
ВОПРОСЫ
1.Какая(ие) форма(ы) нарушения регионарного кровообращения имеется у В.? Ответ аргументируйте.
2.Что могло явиться причиной нарушения кровообращения у В. в области голеней? Ответ аргументируйте.
3.Каково присхождение эрозии и язвы на правой голени?
4.Какие формы расстройств микроциркуляции в сосудах правой голени возможны у В.? Каковы их причины?
125
Мужчина С. обратился к врачу с жалобами на постоянное ощущение холода в кистях. Чувство холода резко усиливалось и иногда сопровождалось болями при охлаждении конечностей или стрессе. При обследовании кистей С. обнаружено: бледность и сухость кожи, её истончение и понижение температуры, отсутствие волос на кистях и деформация ногтей. Снижения пульсации на артериях запястья не выявлено. При проведении холодовой пробы (погружение кистей рук в воду с температурой 10 °С) пациент жаловался на сильные боли и резкое чувство холода. В начале пробы кисти бледнели, а затем приобретали синюшный оттенок. При согревании кожа быстро приобретала яркокрасный цвет, ощущение холода и боли исчезали, появлялось лёгкое покалывание и чувство пульсации.
Больному была назначена комбинация препаратов: T3 и резерпин (блокатор захвата норадреналина). Терапия этими препаратами устранила чувство холода в кистях, уменьшила частоту и интенсивность приступов, повысила влажность и температуру кожи. Через полтора года больному была произведена локальная симпатэктомия, которая совместно с ЛС, принимаемыми больным до операции, полностью устранила развитие приступов.
ВОПРОСЫ
85
1.Какой патологический процесс развивался у С.? Ответ обоснуйте данными из задачи.
2.Какие изменения регионарного кровообращения наблюдались у С. при проведении холодовой пробы и сразу после неё? Каковы механизмы этих изменений?
3.Почему терапия T3 и резерпином уменьшила частоту и интенсивность приступов, повысила влажность и температуру кожи? С какой целью пациенту была проведена локальная симпатэктомия?
126*
Пациент Ц. 35 лет, поступил в клинику с жалобами на эпизоды общей слабости, головной боли, повышением АД до 180/100 мм рт.ст., на давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левое надплечье, возникающие при ходьбе. Страдает артериальной гипертензией в течение 15 лет (максимальные подъемы АД - до 200/ 120 мм рт.ст. При повышении давления принимает капотен. Последние два года появились давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левое надплечье, проходящие после приема нитроглицерина. В течение последних 10 лет отмечает повышение уровня глюкозы в крови, принимает пероральные сахароснижающие препараты. На протяжении многих лет Ц. жалуется на приступы болей в мелких суставах, особенно в первых плюснефаланговых суставах обеих ног, которые развиваются при нарушении диеты (употреблении мяса и алкоголя), преимущественно в весенне-осеннее время. Эпизодически принимал аллопуринол.
При осмотре: кожные покровы влажные, на шее и локтях участки потемнения. Пациент гиперстенического телосложения, избыточного питания, масса тела 115 кг, рост 175 см, объем талии 115 см. На ногах отеки. Расширение границ относительной тупости сердца влево. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс ритмичный, 70 уд в мин. АД 170/100 мм рт.ст. В остальном без особенностей.
Биохимический анализ крови: глюкоза 7,5 ммоль/л, креатинин 1,6 мг%, азот мочевины 5,2 ммоль/л, мочевая кислота 524.6 мкмоль/л, К+ 4,5 мэкв/л, триглицериды 242 мг%. В моче следы белка. При электрокардиографии – горизонтальное положение электрической оси, признаки гипертрофии левого желудочка.
Вопросы:
86
1.Какими формами патологии страдает Ц.? Могут ли они быть объединены в рамках одного синдрома? Если да, то какого? Если нет, то почему?
2.Какова хронологическая патогенетическая связь между формами патологии у Ц.?
3.Каковы принципы лечения Ц.?
127
Врач «Скорой помощи» прибыл к месту автомобильной аварии через 10 мин. Для предотвращения шока пострадавшему с закрытой травмой грудной клетки и открытым переломом правой нижней конечности был наложен жгут на конечность, введены п/к обезболивающее средство (морфин) и стимуляторы сердечной деятельности. Однако, несмотря на инъекцию морфина интенсивность болей не уменьшилась, появилось нарастающее чувство нехватки воздуха; АД 60/35 мм рт.ст., пульс 126; при аускультации лёгких: в левой половине грудной клетки дыхание частое, ослабленное, справа не прослушивается; сознание стало спутанным; кожа и слизистые цианотичны. Для активации дыхания врач ввёл п/к стимулятор нейронов дыхательного центра цититон. Но и после этого состояние пострадавшего не улучшилось, он потерял сознание.
ВОПРОСЫ
1.Какие патологические процессы развились у пострадавшего в результате автомобильной аварии? Имеются ли у него признаки нарушения микроциркуляции? Ответ обоснуйте данными из задачи.
2.Какой из названных Вами патологических процессов можно назвать ведущим (по критерию патогенности)? Какова его причина?
3.Каковы основные звенья патогенеза нарушения микроциркуляции у пострадавшего?
4.Почему оказалось неэффективным введение: - большой дозы морфина? - цититона? - стимуляторов сердечной деятельности?
128*
Пациентка В. 36 лет, более 13 лет болеющая СД, обратилась к врачу с жалобами на быстрое ухудшение зрения, мелькание «мушек» и «прозрачных мелких предметов» перед глазами, резь в глазах при чтении мелкого шрифта. При обследовании установлено: значительное снижение остроты зрения, сужение латеральных полей зрения обоих глаз; неравномерное утолщение стенок микрососудов глазного дна, наличие в них микроаневризм и пристеночных микротромбов, отёк ткани сетчатки, наличие в ней новообразованных сосудов и микрогеморрагий.
87
В беседе с В. врач сообщил, что ухудшение зрения у неё является результатом диабетической микроангиопатии — патологических изменений в стенках микрососудов глазного яблока, дал необходимые рекомендации и назначил соответствующее лечение.
ВОПРОСЫ
1.Какие виды расстройств микроциркуляции в тканях сетчатки глаза имеются у В.? Ответ обоснуйте.
2.К каким нарушениям микроциркуляции и каким образом могут привести микроаневризмы, утолщение стенок и пристеночные микротромбы сосудов?
3.О наличии какой формы (или форм) расстройств микроциркуляции свидетельствует отёк сетчатки глаза?
129
Пациент К. 38 лет курит более 1,5 пачек сигарет в день в течение последних 12 лет. Жалуется на частые бронхиты и трахеиты, постоянный кашель с мокротой, одышку во время физической нагрузки. При осмотре: пациент астенического типа телосложения, грудная клетка бочкообразная, выдох осуществляется активно с участием мышц плечевого пояса. На рентгенограмме грудной клетки ослабление сосудистого рисунка лёгких, уплощённый купол диафрагмы, утолщение стенок бронхов.
Результаты анализа крови:
раО2 |
83 мм рт.ст. |
раСО2 |
49 мм рт.ст. |
Кислородная ёмкость |
19,0 объёмных % |
крови |
|
SaO2 |
96,1% |
Результаты спирометрии (% от должных величин):
ОЁЛ |
119 |
ЖЁЛ |
80 |
Резервный объём |
86 |
вдоха |
|
Резервный объём |
88 |
выдоха |
|
ФОЁ |
112 |
ООЛ |
114 |
Коэффициент |
85 |
Тиффно |
|
88
Снижение диффузионной способности лёгких. Частота дыхания 20.
Введение бронхолитического препарата (салбутамола) привело к увеличению индекса Тиффно на 7%.
ВОПРОСЫ
1.Есть ли у пациента признаки нарушений альвеолярной вентиляции? Если да, то преимущественно какого (обструктивного или рестриктивного) типа? Какова причина этого? Ответ аргументируйте.
2.Имеются ли в данном случае расстройства перфузии лёгких? Если да, то назовите возможную причину и механизмы их развития. Ответ обоснуйте.
3.Есть ли у пациента признаки увеличения «объёма закрытия»? Если да, то чем это вызвано? Если нет, то докажите это.
4.Каково Ваше общее заключение о состоянии системы внешнего дыхания у пациента?
130
Пациент Ч. 36 лет, рабочий горнорудной промышленности, поступил в клинику с подозрением на силикоз. Жалуется на одышку, особенно выраженную при ходьбе и физическом напряжении, постоянный кашель (сухой, иногда с небольшим количеством мокроты), боли в грудной клетке.
Данные газового состава артериальной крови и спирометрии:
Газовый состав артериальной крови
раО2 |
85 мм рт.ст. |
После пробы с произвольной |
88 мм рт.ст. |
гипервентиляцией лёгких |
|
раСО2 |
40 мм рт.ст. |
Кислородная ёмкость |
19,2 |
|
объёмных % |
SaO2 |
94,3% |
Спирометрия |
|
ЖЁЛ |
4,2 л |
ФЖЁЛ1 |
2,6 л |
ЖЁЛ (% от должной величины) |
92 |
Коэффициент Тиффно |
? |
|
(рассчитать) |
89
МОД (% от должной величины) |
124 |
Дополнительные данные |
|
Частота дыхания |
19 в 1 минуту |
|
|
ВОПРОСЫ
1.Имеются ли у Ч. признаки расстройства газообменной функции лёгких? Если да, то укажите их. Ответ аргументируйте.
2.Есть ли у Ч. признаки расстройства альвеолярной вентиляции? Если да, то определите его тип (обструктивный или рестриктивный).
3.Учитывая возможность развития пневмокониоза, как Вы предлагаете оценить диффузионную способность лёгких?
4.Каков Ваш общий вывод о возможном характере нарушений газообменной функции системы внешнего дыхания?
131
У пациента К. 56 лет через 4 нед после перенесённого инфаркта миокарда усилилась одышка, во время которой возникал кашель с небольшим количеством мокроты и примесью крови. На ЭКГ, помимо признаков, характерных для инфаркта миокарда, дополнительных изменений не выявлено.
Данные о функции системы внешнего дыхания:
Частота дыхания |
26 |
ЖЁЛ (% от должной |
76 |
величины) |
|
ОЁЛ (% от должной |
70 |
величины) |
|
МОД (% от должной |
140 |
величины) |
|
ФЖЁЛ1/ЖЁЛ (%) |
76 |
ВОПРОСЫ
1.Имеются ли у К. признаки нарушения альвеолярной вентиляции: обструктивного типа? рестриктивного типа? Ответ аргументируйте.
2.Есть ли у К. проявления расстройств перфузии лёгких? Если да, то каковы их причины и механизмы развития? Ответ обоснуйте.
3.Имеется ли у К. признаки нарушения диффузионной способности альвеоло-капиллярного барьера лёгких? Если да, то приведите доказательства. С помощью каких проб можно оценить состояние диффузии газов в лёгких?
90